Офтальмология. Учебное пособие

1.3. Вспомогательный аппарат глаза

ные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки.

Втканях век расположены две мышцы: круговая (при со- кращении которой веки смыкаются) и мышца, поднимающая верхнее веко. Круговую мышцу иннервирует лицевой нерв, при его повреждении развивается лагофтальм (неполное смыкание глазной щели). Мышца, поднимающая верхнее веко, иннервиру- ется частично волокнами от шейной части симпатического ство- ла, частично – от глазодвигательного нерва. При нарушении ее иннервации развивается птоз – опущение верхнего века. Крово­ снабжение век осуществляется ветвями глазной артерии.

Слезные органы по выполняемой функции и топографическо-

му расположению делятся на слезосекреторный отдел и слезоот-

водящие пути. К первому относятся слезная железа и добавочные слезные железки в верхнем конъюнктивальном своде; ко второ- му – слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носо­ слезный канал (рис. 2 вклейки).

Основная слезная железа располагается в слезной ямке в верх- ненаружном отделе орбиты (под верхним веком). Ее можно уви- деть, если приподнять веко, а пациента попросить смотреть на кончик своего носа. В верхний конъюнктивальный свод выходят протоки слезной железы (около 10).

Поступающая в конъюнктивальный свод слезная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распреде- ляется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается

вузком пространстве между нижним веком и глазным яблоком –

вслезном ручье, который направляется к слезному озеру в меди- альном углу глаза. Через верхнюю и нижнюю слезные точки слеза поступает в слезные канальцы, которые впадают в слезный мешок.

Слезный мешок располагается вне полости орбиты, у ее внутрен- него угла в костной ямке. Далее слеза поступает в носослезный проток, который открывается в нижний носовой ход. Таким об- разом, воспалительные процессы конъюнктивальной полости могут распространяться в полость носа и наоборот.

Вобычных условиях для увлажнения роговицы и конъюн- ктивы достаточно функции добавочных слезных желез. Основная слезная железа начинает функционировать при неблагоприятных внешних воздействиях и некоторых эмоциональных состояниях,

11

1. Анатомия органа зрения

что проявляется слезотечением. Кроме того, белок лизоцим, со- держащийся в слезе, обладает бактерицидным действием.

Мышцы глазного яблока обеспечивают его хорошую подвиж- ность во всех направлениях. Их всего шесть (рис. 3 вклейки).

Внутренняя и наружная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в горизонтальном направлении в одноименные стороны,

верхняя прямая мышца – кверху и кнутри, а нижняя прямая –

книзу и кнутри. Косые мышцы поворачивают глаз в сторону, про- тивоположную названию мышцы: верхняя – книзу и кнаружи,

анижняя – кверху и кнаружи.

Вслучае нарушения функций мышц (например, при парезе или параличе одной из них) возникает косоглазие и, как след- ствие отклонения одного глаза от общей точки фиксации, по- является двоение, или же подавляется зрительная функция хуже видящего глаза.

Наружная прямая мышца иннервируется отводящим нервом (VI пара черепно-мозговых нервов), верхняя косая мышца – блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов). Верхняя, внутренняя и нижняя прямые, а также нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (III пара черепномозговых нервов). Кровоснабжение глазодвигательных мышц осуществляется мышечными ветвями глазной артерии.

Конъюнктива, или слизистая оболочка, покрывает внутрен- нюю поверхность век и видимую часть глазного яблока до рого- вицы. Она образует замкнутую полость – конъюнктивальный ме- шок – узкое пространство между веками и глазом. Конъюнктива богата сосудами, на раздражение и воспаление она реагирует уси- ленной инъекцией сосудов (конъюнктивальный тип инъекции).

Место перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко назы- вают верхней и нижней переходными складками. В верхней име- ется большое количество добавочных слезных железок Краузе.

Одна из функций конъюнктивы – защита глаза. При попа- дании инородного тела появляется ее раздражение, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения век, в ре- зультате чего инородные тела механически удаляются. Секрет добавочных слезных желез конъюнктивы постоянно смачивает поверхность роговицы, выполняя трофическую функцию и со- храняя ее прозрачность. Секрет конъюнктивы также богат за- щитными элементами (лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины).

12

1.3. Вспомогательный аппарат глаза

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Где располагается глазное яблоко?

2.Какие отделы имеют наружная и средняя оболочки глаза?

3.Назовите основные признаки здоровой роговицы.

4.Опишите содержимое глазного яблока.

5.Перечислите основные функции цилиарного тела.

6.Какие фоторецепторы содержатся и как они расположены в сетчатке?

7.Перечислите мышцы, обеспечивающие подвижность глаза.

8.Где образуется и как оттекает слеза?

9.Что такое конъюнктива? Поясните ее значение.

13

2.ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

ИМЕТОДЫ ИХ ИСЛЕДОВАНИЯ

Зрение человека обеспечивается работой зрительного анали- затора, который состоит из воспринимающей части (глазное ябло- ко и вспомогательный аппарат), проводящих путей и зрительных центров в коре головного мозга (затылочная доля). Функции ор- гана зрения реализуются не только за счет восприятия, но также путем синтеза и анализа зрительных ощущений, через тесную связь органов зрения с корой головного мозга.

Сетчатка глаза воспринимает свет с помощью фоторецепто- ров – колбочек и палочек. Все остальные структурные элементы глаза нужны, чтобы пропустить к сетчатке световые лучи и сфо- кусировать на ней изображение.

Выделяют следующие основные зрительные функции:

–центральное зрение;

–периферическое зрение;

–сумеречное зрение;

–бинокулярное зрение.

2.1. Центральное зрение

иметоды его исследования

Центральное зрение – это способность глаза четко различать детали предметов и их цвет. Данная функция физиологически обеспечивается колбочками и характеризуется двумя параметра- ми: остротой зрения и цветоощущением.

Под остротой зрения (visus) понимают способность глаза вос- принимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии.

Самая высокая острота зрения обеспечивается только цен- тральной зоной сетчатки (область желтого пятна и центральной ямки), где имеется максимальная плотность колбочек.

С возрастом острота зрения меняется. Предметное зрение появляется в возрасте 2–3 мес. Острота зрения у детей в воз-

14

2.1. Центральное зрение и методы его исследования

расте 4 мес. составляет около 0,01. К году острота зрения дости- гает 0,1–0,3. Острота зрения, равная 1,0, считается нормальной и формируется к 5–7 годам.

Острота зрения определяется количеством строк по специ- альной таблице, на расстоянии 5 м от нее. Исследования про- водят для каждого глаза отдельно: сначала определяют остроту зрения правого, а затем левого глаза. Используют таблицы Го- ловина – Сивцева (буквы, кольца Ландольта) (рис. 4 вклейки) и Орловой (картинки для определения остроты зрения у детей). Определить остроту зрения можно с трехлетнего возраста. При этом ребенок должен разговаривать и знать названия картинок, изображенных на таблице.

Таблицы имеют 12 рядов однотипных знаков, счет идет сверху вниз. В интервале с первого по десятый ряд таблица составле- на по десятичному принципу: разница в остроте зрения между предыдущим и последующим рядом составляет 0,1. Нормальным зрением считается зрение, при котором пациент читает десятый ряд таблицы – Visus = 1,0. Если пациент видит только первую строчку, то острота зрения Visus = 0,1. Разница в остроте зрения между десятым и одиннадцатым, одиннадцатым и двенадцатым рядами составляет 0,5.

При остроте зрения меньше 0,1 выясняем расстояние, с ко- торого виден первый ряд. Пациент подходит к таблице и оста- навливается, когда его увидит. Исследование можно упростить, если показывать пациенту с различных расстояний пальцы сво- ей руки. Остроту зрения в этом случае определяем по формуле Снеллена: Visus = d / D. В данной формуле d – это расстояние, с которого пациент читает первый ряд, D (величина постоян- ная) – расстояние, с которого пациент с нормальным зрением читает первый ряд таблицы, оно составляет 5 м. Например, па- циент видит правым глазом первый ряд только с расстояния 1 м от таблицы, а левым глазом – с 4 м. Получаем Visus OD = d / D = = 1 / 5 = 0,2. Visus OS = 4 / 5 = 0,8.

Если пациент не видит первый ряд таблицы уже на рассто- янии 0,5 м, формула Снеллена не используется. Самое низкое предметное зрение – это счет пальцев у лица. Если нет пред- метного зрения, то проверяем светоощущение. Если обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения считают равной светоощущению с правильной проекцией

15

2. Функции зрительного анализатора и методы их иследования

света. Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то остроту зрения оценивают как светоощущение с неправильной проекцией света. Visus = 0 – это отсутствие всех зрительных функций.

Цветоощущение – способность глаза воспринимать и разли - чать цвета и их оттенки.

В1756 г. великий русский ученый М.В. Ломоносов выдвинул трехкомпонентную теорию цветового зрения, которой пользу- ются до сих пор. Согласно этой теории в сетчатке глаза чело- века имеется три вида колбочек, которые содержат различные цветочувствительные пигменты. Одни колбочки чувствительны

ккрасному цвету, другие – к зеленому, третьи – к синему. Вся многообразная гамма цветов создается из смешения красного, зе- леного и синего цветов.

Для исследования цветоощущения используют ориентировоч- ный метод, заключающийся в предъявлении пациенту предметов красного, зеленого и синего цветов; диагностические полихрома- тические таблицы, основанные на принципе уравнивания ярко- сти и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры (рис. 5 вклейки); сложные спектральные приборы – аномалоскопы.

При использовании таблиц пациент сидит спиной к ис- точнику освещения (окну или лампе дневного света). Таблицы предъявляют с расстояния 0,5 м, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 2–3 с (не более 5 с). Если пациент пользуется оч- ками, он должен рассматривать таблицы в очках.

Всоответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения восприятие всех трех цветов называется нормальной трихромазией, а люди, их воспринимающие, – нормальными трихроматами.

Цветоаномалия (аномальная трихромазия) – аномальное восприятие цветов. Она может быть врожденная и приобретен- ная. Аномальное восприятие красного цвета называется прота- номалией, зеленого – дейтераномалией, синего – тританомали- ей, восприятие только двух цветов – дихромазией, только одного цвета – монохромазией (встречается исключительно редко и со- четается с низкой остротой зрения).

Дальтонизм, или цветовая слепота, – врожденная наслед- ственная патология зрения человека. Выражается в снижении

16

2.2. Периферическое зрение и методы его исследования

или полном отсутствии способности различать все или некото- рые цвета. Данная патология названа в честь Джона Дальтона, который впервые описал один из видов цветовой слепоты на ос- новании собственных ощущений в 1794 г.

Наиболее распространенной причиной дальтонизма являет- ся наследственность. Передача дальтонизма по наследству свя- зана с X-хромосомой и практически всегда передается от матери (носителя гена) к сыну. Мужчины имеют набор половых хромо - сом XY. Дефект в единственной X-хромосоме не компенсирует- ся, так как «запасной» X-хромосомы у них нет. Разной степенью дальтонизма страдают около 8 % мужчин в мире и 0,8 % женщин.

Приобретенное нарушение цветовосприятия развивается при поражении сетчатки глаза или зрительного нерва, и для него свойственно прогрессирующее ухудшение. Причинами появле- ния приобретенных цветоаномалий могут быть возрастные из- менения, нарушения, вызванные приемом различных медика- ментов, травмы глаза, воспалительные заболевания сетчатки или зрительного нерва (неврит).

2.2. Периферическое зрение и методы его исследования

Периферическое зрение физиологически обеспечивается де- ятельностью палочек. Данная функция позволяет человеку ори- ентироваться в окружающей обстановке.

Периферическое зрение характеризуется полем зрения – это часть пространства, которая воспринимается неподвижным глазом.

Размеры поля зрения определяются границей оптически де- ятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спин- кой носа, верхним краем глазницы, щеками. При исследовании поля зрения определяют его границы и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещенности, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самые узкие – на зеленый цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции и имеет большое значение (особенно в динамике) для диагно - стики заболеваний головного мозга и патологии органа зрения – глаукомы, поражений сосудистой оболочки, сетчатки, зритель- ного нерва, прогрессирующей близорукости.

17

2. Функции зрительного анализатора и методы их иследования

Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный), периметрия с помощью на- стольного периметра Ферстера, электрического проекционно-ре- гистрационного периметра (ПРП), кампиметра и компьютерного периметра.

Контрольный метод используется в амбулаторной практике и у тяжелобольных, особенно лежачих. Пациент и врач находятся напротив друг друга на расстоянии 1 м и закрывают поочеред- но разноименные глаза (открытые служат неподвижной точкой фиксации). Врач медленно передвигает кисть своей руки от пе- риферии поля зрения к его центру. Если исследуемый видит руку в тот же момент, когда и врач, то можно предположить, что границы его поля зрения в пределах нормы. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача. Исследо- вание повторяют со всех сторон: сверху, снизу и в боковых на- правлениях.

Периметрия – метод исследования поля зрения на сфери - ческой поверхности. Светящийся объект избранного диаметра (от 1 до 5 мм) медленно передвигается по дуге периметра от пе- риферии к центру. Пациент, фиксирующий исследуемым глазом центральную метку периметра, должен определить момент по- явления объекта в поле зрения.

Поле зрения измеряется в градусах и в норме, при двух от- крытых глазах, составляет 180°. У детей дошкольного возраста границы поля зрения на 10 % уˊже, чем у взрослых, и расширя- ются до нормы к школьному возрасту. Поля зрения на цветные объекты значительно уˊже, чем на белый цвет.

Односторонние изменения поля зрения (только в одном гла- зу на стороне поражения) обусловлены повреждением сетчатки или зрительного нерва.

Двусторонние изменения поля зрения выявляют при локали- зации патологического процесса в хиазме и коре головного мозга. Существует три вида изменений поля зрения: сужения перифе- рических границ поля зрения (при глаукоме), выпадение полови- ны поля зрения (гемианопсии), очаговые дефекты в поле зрения (скотомы).

В нормальном поле зрения всегда существует физиологи- ческая скотома, что соответствует проекции диска зрительного нерва.

18

2.4.Бинокулярное зрение и методы его исследования

2.3.Сумеречное зрение

иметоды его исследования

Под сумеречным зрением понимают способность глаза вос- принимать различные степени освещенности предметов. Это наиболее ранняя функция органа зрения.

Светоощущение обусловлено функцией палочек, они во много раз чувствительнее к свету, чем колбочки. Процесс при- способления глаза к различным условиям освещения называется

адаптацией.

Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической практи- ке используют приборы – адаптометры.

Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемненном помещении. Пациенту предлагают обнаружить какой-нибудь предмет на полу или столе. Критерием оценки слу- жит время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.

Гемералопия – нарушение адаптации глаза к темноте. Геме- ралопия проявляется снижением сумеречного зрения, в то время как дневное зрение обычно сохранено. Выделяют гемералопию:

–симптоматическую (наблюдается при различных офталь- мологических заболеваниях, таких как пигментная абиотрофия сетчатки, миопия высокой степени с выраженными изменения- ми глазного дна);

–эссенциальную (обусловлена гиповитаминозом A);

–врожденную (генетическое заболевание, офтальмоскопи- ческих изменений при этом не выявляют).

2.4.Бинокулярное зрение

иметоды его исследования

Под бинокулярным зрением понимается способность к сли- янию в единое целое изображения объектов, воспринимаемых каждым глазом отдельно. Бинокулярное зрение формируется у человека приблизительно к 7 годам.

Такая функция осуществима, если острота зрения хуже ви- дящего глаза не ниже 0,4, а объект фиксируется обоими глазами и его изображения находятся на симметричных участках глазного

19

2. Функции зрительного анализатора и методы их иследования

дна. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз. Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения, вследствие чего характер зрения будет либо монокуляр- ным (зрение одним глазом), либо одновременным, при котором

вкорковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза.

Наличие бинокулярного зрения дает возможность формиро- вания и развития стереоскопического зрения, которое обеспечи- вает восприятие окружающего мира в трех измерениях: объемно- сти, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.

Существует много способов проверки бинокулярного зрения. Простейшим является проба «с промахиванием». Бинокулярное зрение исследуют с помощью двух карандашей. Исследующий держит карандаш в вертикальном положении. Пациент держит второй карандаш и пытается попасть им в кончик карандаша исследующего. При бинокулярном зрении это легко выполнимо,

впротивном случае пациент промахивается.

При опыте с «дырой» в ладони пациент правой рукой держит перед правым глазом трубку (свернутый лист бумаги длиной не менее 30 см), раскрытую ладонь левой руки прижимает к боковой поверхности дистального конца трубки. Обоими глазами обсле- дуемый смотрит прямо, фиксируя любой предмет, расположен- ный на расстоянии 4–5 м. При наличии бинокулярного зрения пациент видит «дыру» в ладони левой руки, сквозь которую ви- ден фиксируемый взглядом предмет.

Для более точного определения характера зрения используют аппараты: четырехточечный цветовой прибор, проектор знаков, синоптофор.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Назовите функции органа зрения.

2.Что такое острота зрения и как она исследуется?

3.Перечислите виды патологий центрального зрения.

20