Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы патологии. Учебное пособие
.pdf
путей. Первый его нейрон находится в спинномозговом узле. Его аксоны, соединенные со свободными нервными окончаниями, проходят в задние рога
спинного мозга по задним спинномозговым корешкам. В заднем роге серого
вещества находится второй нейрон, аксоны которого переходят на противоположную сторону спинного мозга. Передний канатик белого вещества
спинного мозга, смещаясь более латерально восходящими волокнами этого
пути, заканчивается в ядрах ствола и зрительного бугра.
Кроме того, в общем процессе осознания боли принимают участие зри-
тельные, обонятельные, слуховые сенсорные зоны коры.
В недавнее время сформировано учение об антиноцицептивной систе-
ме организма. Пока она функционирует в достаточной мере, боль может не
развиваться даже при наличии повреждения. Активация противоболевой
системы происходит под влиянием болевых импульсов и не осуществляется
при тактильном, зрительном, слуховом и проприоцептивном воздействии.
Возникновение боли или, наоборот, включение антиноцицептивной
системы определяется не характером действующего на организм раздражителя, а его биологической значимостью. Следовательно, если антиноцицептивная система находится в состоянии постоянной активации, боль у человека на неопасное воздействие факторов внешней и внутренней среды не
возникает. В процессе эволюции животного мира для выживания организма
формировались механизмы, обеспечивающие возникновение боли только
на опасный, т. е. биологически значимый для организма раздражитель.
Антиноцицептивная система имеет свое морфологическое строение,
физиологические и биохимические механизмы. Для нормального ее функционирования необходим постоянный приток афферентной информации,
при ее дефиците функция антиноцицептивной системы ослабляется. Она
формируется на различных уровнях ЦНС и представлена сегментарными
и центральными уровнями контроля, а также гуморальными механизмами – опиоидной, моноаминоергической (дофамин, серотонин), холиноергическими системами.
Ведущим звеном в гуморальных механизмах являются опиатные ме-
ханизмы обезболивания. Было установлено избирательное накопление
веществ, выделенных из опия в структурах мозга. В них обнаружены специфические опиатные рецепторы. Наибольшее их количество находится в отделах мозга, передающих ноцицептивную информацию: задних рогах спинного мозга, ретикулярной формации, гипоталамусе, коре мозга. В опиатных
рецепторах образуются вещества – энкефалины, эндорфины. Они регулируют передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга, возбуждают
нейроны ядер клеток важнейших антиноцицептивных образований мозга.
Обнаруженные суточные колебания опиоидных пептидов обусловливают
суточные изменения порогов болевой чувствительности человека.
51
Каждая аналгетическая система – опиатная, моноаминергическая, гормональная, нервная – функционируют не изолированно, а в тесной связи и
зависимости друг с другом и другими системами, что позволяет как подавлять боль, так и избегать ее.
Выделяют три фазы течения боли: ближайшую, острую и хроническую.
Во время ближайшей боль не успевает сформироваться, начинается лишь
борьба с источником повреждения. И только в острой фазе, когда организм
сделал попытку обезопасить себя, возникает боль, которая информирует
организм о необходимости создать условия для выздоровления и установления последствий повреждения. В хронической фазе боль резко ограничивает движения, формируется состояние депрессии. При депрессии повышается чувствительность к боли. Обнаружена зависимость порога боли
от времени суток, болевая чувствительность повышается к вечеру.
Определенное влияние на болевые ощущения оказывает гормональный баланс, особенно женских половых гормонов. Их избыток уменьшает
аналгетический эффект таких веществ, как морфин. Резкое возбуждение
при стрессе также понижает болевую чувствительность, отсюда отсутствие
боли у раненных во время атаки.
Для оценки боли у больного врач использует прежде всего анамнез.
Больной описывает субъективную характеристику боли (ее локализацию,
интенсивность, время проявления). Одновременно с этим регистрируют клинические проявления боли – изменение температуры тела, частоту пульса,
дыхания, эмоциональные реакции, страх. Чаще всего методы определения
интенсивности боли касаются поверхностной и глубокой, но не висцеральной (например сердечной, почечной). Оценка боли, с точки зрения интенсивности, позволяет выделять слабую, умеренную и сильную боль. Возможно
использовать специальные шкалы категорий интенси в н о с т и : 1 – н е т б о л и ,
2 – чуть ощутима, 3 – очень слабая, 4 – слабая, 5 – умеренная, 6 – сильная,
7 – интенсивная, 8 – очень сильная, 9 – жестокая, 10 – невыносимая.
Для оценки висцеральной боли используют балонный метод. Помещая
баллон в полый орган (кишечник, пузырь) и раздувая, его можно моделировать боль и определять ее чувствительность.
В настоящее время используют тензоалгометры, поволяющие количественно определить изменение порога боли. Кроме этого применяют и алгозиметр, который измеряет электрический потенциал кожи.
В клинике необходимо знать степень уменьшения после приема лекарств, для чего применяют балльную оценку ощущений больного, его физической активности.
Биологическое значение боли неоднозначно. С одной стороны, она
сигнализирует о наличии повреждения, а с другой – о включении защитных
и репаративных процессов, являющихся основой для ее нивелирования.
52
Пока патогенное воздействие ограничено, нервная, эндокринная, антиноцицептивная системы обеспечивают адаптацию, и болевое ощущение не
возникает. Если воздействие превышает определенный предел (повреждение ткани), то возникает боль, что является сигналом для мобилизации антиноцицептивных механизмов. Хроническая боль характеризуется
дезорганизацией функционирования регуляторных механизмов, она уже
опасна, так как развивается шок, изменение психики. При ней превалируют
вегетативные расстройства. Для нее характерны дистрофические изменения во внутренних органах.
В медицинской практике для облегчения или снятия боли используют
следующие методы обезболивания: психологические, физические, хирургические, нейрохирургические, фармакологические.
Психологические методы направлены на снятие напряжения, чувства
страха. Для этого используются беседы, гипнотическое внушение. Эти простые процедуры усиливают выброс энкефалинов в спинно-мозговую жидкость и образование эндорфинов, которые, блокируя проведение болевых
импульсов, уменьшают или полностью прекращают болевое ощущение.
Самыми физиологическими методами обезболивания являются аку-
пунктура, массаж, электрофорез. При этом за счет длительного и слабого
раздражения низкопороговых рецепторов и проведения импульсов по
толстым миелиновым волокнам усиливается образование энкефалинов в
спинном мозге и эндорфинов в таламусе.
Снятие боли может осуществляться методом центральной анальгезии
помощью электронаркоза. Импульсные токи при центральной анальгезии
замедляют проведение нервных импульсов в лобных долях головного мозга,
уменьшают активность эмоциогенных зон лимбической системы. При хронических труднопереносимых болях для обезболивания начинают использовать
электростимуляцию через электроды, вживленные в таламическую область,
с включением серононинергического механизма аналгезии. В этих условиях
больной сам контролирует время проведения и интенсивность аналгезии.
Тепло и холод также обладают аналгетическим эффектом. Под влия-
нием тепла в болезненной области улучшается кровообращение, обмен
веществ, устраняется мышечный спазм. Для этой цели используются инфракрасное облучение, парафиновые ванны, диатермия. Холод показан
при острой боли в результате травмы. При этом уменьшаются сосудистая
реакция, отек, образование медиаторов и, таким образом, интенсивность
воспалительной реакции и, как следствие этого, боли.
Уменьшают боль хирургические вмешательства (вправление сустава,
шинирование конечности при переломе, удаление камня и др.). Это действие связано с устранением причин, приводящих к поступлению болевой
информации в головной мозг и формированию боли.
53
Нейрохирургическое обезболивание заключается в прекращении болевой информации или стимуляции нисходящих аналгетических влияний
через вживленные электроды. Например, при фантомных болях нейрохирургические стереотаксические операции по разрушению таламических
ядер, кроме этого проводят разрыв болевых путей на шейно-грудном
уровне – спинноталамическая хордотомия. Фармакологический способ
лечения является самым распространенным.
Фармакологические препараты могут влиять на боль, действуя на
различных уровнях нервной системы – рецепторном, проводниковом,
на уровне задних рогов спинного мозга, ствола мозга, коры больших полушарий. В основу выбора лечения, например острой боли, положен следующий принцип. При слабой боли рекомендуют использовать ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты,
вспомогательную терапию, при умеренной боли – слабые опиаты и также
вспомогательную терапию. И, наконец, при сильной боли – опиаты, вспомогательную и комбинированную терапию. Обычно используют опиоидные аналгетики с нестероидными противовоспалительными препаратами,
что уменьшает возможность развития наркотической зависимости.
Все обезболивающие (анестезирующие) средства разделены на три большие группы – средства общего, местного и комбинированного действия.
Для общего обезболивания используются средства для ингаляционного (эфир, закись азота, фторотан) и неингаляционного наркозов (типентал
натрия, кетамин). Указанные вещества выключают сознание путем влияния
на корковые и подкорковые центры. При этом исчезают все виды чувствительности и рефлексы, однако сохраняется деятельность жизненно важных центров, необходимых для сохранения жизни.
К группе веществ общего обезболивания относятся также наркотические и ненаркотические аналгетики, особенностью действия которых является уменьшение или устранение боли без выключения сознания и угнетения других видов чувствительности. Наркотические аналгетики группы
морфина или его аналогов – промедол, омномон, просидол и другие, особенно широко используются при сильных хронических болях, например
при болевых синдромах травматического, ишемического, опухолевого
происхождения и в послеоперационном периоде. Их существенным недостатком является лекарственная зависимость, что ограничивает применение этих препаратов.
Наркотические аналгетики вызывают обезболивание за счет связи
с опиатными рецепторами различных уровней ЦНС. Они усиливают нисходящие антиноцицептивные влияния и прямо угнетают синаптические
образования спинного мозга на уровне синаптических образований. При
этом уменьшается интенсивность болевой импульсации в спинальных от-
54
делах мозга, вследствие чего понижается болевой порог и подавляются
эмоциональные реакции на болевое воздействие.
Полным антагонистом наркотических аналгетиков является налоксон.
Он связывается с опиоидными рецепторами, блокирует их, устраняя таким
образом эффекты опиоидных аналгетиков. Поэтому этот препарат может
использоваться для прекращения действия опиоидов, особенно при их передозировке.
Ненаркотические аналгетики – это прежде всего так называемые несте-
роидные противовоспалительные препараты. К ним относят производные
пиразолона – аспирин, амидопирин, аналгин, диклофенак; салициловой кислоты – ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия; индола (индометацин), анилина-фенацитин, парацетамол. Все они обладают аналгезирующим,
жаропонижающим и противовоспалительным действием. Аналгезирующее
действие наиболее присуще барбитуратам, кодеину, салицилатам.
Средства местного обезболивания (местной анестезии) временно уст-
раняют боль за счет местного действия, не нарушая сознания и мышления.
Они обладают способностью понижать возбудимость афферентных нервных окончаний и блокируют проведение импульса по нервным волокнам.
К местным анестетикам относится анестезин, новокаин, ксикаин, совкаин и
многие др. Все они подавляют способность генерировать потенциал действия, угнетают ионную проницаемость. На уровне синапса местные анестетики тормозят транспорт нейромедиаторов через мембраны. Кроме того,
такие местные анестетики, как дикаин и кокаин, являются антагонистами
алкогенов типа гистамина и серотонина.
При анализе действия местных анестетиков обнаружено выключение в
первую очередь болевой, а затем тактильной, температурной, вкусовой и
обонятельной чувствительности.
Выделяют поверхностную или терминальную, инфильтрационную, про-
водниковую, спинно-мозговую местные анестезии.
Существует вспомогательная терапия боли, к ней относится примене-
ние кортикостероидов, спазмолитиков, которые уменьшают интенсивность
воспаления, отечность, уменьшают спазм гладкой мускулатуры и таким образом снижают интенсивность болевой информации.
Наиболее часто врач встречается с хронической болью при раке. Для
ее уменьшения разработаны специальные схемы. На первом этапе применяют терапию, состоящую из симптоматических средств и специфических
противоопухолевых. К первым относятся: нейролептики, слабые опиоиды
(кодеин), ненаркотические аналгетики, физическая терапия, психотерапия.
Наряду с этим выполняют радиотерапию, гормонотерапию, химиотерапию
или хирургические вмешательства.
В дальнейшем для уменьшения боли используют сильные опиоиды –
морфин в сочетании с противосудорожными веществами.
55
Контрольные вопросы
1. Факторы, вызывающие ощущение боли, их виды.
2. Классификация боли, ее фазы течения.
3. Биологическое значение боли.
4. Виды болевых рецепторов, их локализация.
5. Свойства болевых рецепторов.
6. Структура и механизмы антиноцицептивной системы.
7. Факторы, влияющие на восприимчивость организма к боли.
8. Локализация нейронов, участвующих в формировании боли. Нерв-
ные пути, участвующие в проведении боли в ЦНС.
9. Методы оценки боли, ее регистрация.
10. Виды способов обезболивания.
11. Основные группы фармакологических веществ, применяемых для
аналгезии.
12. Виды шока.
13. Клинические признаки воспаления.
14. Классификация гипоксии.
15. Виды канцерогенов.
16. Фазы воспалительной реакции.
17. Понятие о метастазах.
18. Тактика лечебных мероприятий при травматическом шоке.
19. Этиологические факторы повреждения клетки.
Глава 4
ТЕОРИИ ПИТАНИЯ И ВИДЫ ЕГО НАРУШЕНИЙ,
ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ. МИКРОЭЛЕМЕНТОЗЫ
Пищей называют совокупность неорганических и органических ве-
ществ, ежедневное использование которых позволяет человеку поддерживать необходимый энергетический баланс в организме. На основании
норм потребления организма в пищевых веществах, с одной стороны, и
различных пищевых продуктах, с другой, рассчитаны оптимальные суточные пищевые рационы, а также годовая потребность взрослых и детей в
продуктах питания. Под пищевым рационом подразумевают количество
пищевых продуктов, обеспечивающее суточную потребность человека в
пищевых веществах и энергии. Существует также понятие «фактический
пищевой рацион» - это количество пищевых веществ, фактически получаемое человеком за определенное время (за сутки) с пищевыми продуктами. Изучение пищевого рациона позволяет вскрыть дефицит питательных
веществ в питании населения. Оно должно быть разнообразным, так как
пищевые вещества, поступающие в организм, в различных сочетаниях,
способствуют физиологической адаптации, повышают устойчивость к экологической агрессии.
В течение исторического развития человечества было разработано не-
сколько теорий питания. К получившим наибольшее признание относятся:
античная сбалансированного питания, адекватного питания. Существуют
также альтернативные указанным теории питания.
Античная теория питания связана с именами Аристотеля и Галена и яв-
ляется частью их представлений о живом. Согласно этой теории питание
всех структур организма за счет крови, которая непрерывно образуется в
пищеварительной системе из пищевых веществ неизвестно каким путем. В
печени происходит очистка этой крови, после чего она используется для
питания всех органов и тканей.
Теория сбалансированного питания возникла более 200 лет назад и
преобладала в диетологии до последнего времени. Суть теории сбалансированного питания сводилась к следующим положениям. Идеальным
считается питание при котором приток пищевых веществ в организм соответствует их расходу. Пища состоит из нескольких компонентов, различных по физиологическому значению: полезных, балластных, вредных. В ней
содержатся и незаменимые вещества, которые не могут образовываться в
организме, но необходимы для его жизнедеятельности. Обмен веществ у
человека определяется уровнем концентрации аминокислот, моносахари-
57
дов, жирных кислот, витаминов и минеральных веществ. Утилизация пищи
осуществляется самим организмом.
На основе теории сбалансированного питания были разработаны различные пищевые рационы для всех групп населения с учетом физических
нагрузок, климатических и других условий. Классическая теория сбалансированного питания стимулировала развитие положений об идеальной пище
и парентеральном питании. Однако балансный подход и вытекающая из него
идея рафинированной, безбаластной пищи принесли определенный вред.
Возникли болезни цивилизации: атеросклероз, диабет, хондроз. Рафинированные продукты привели к желудочно-кишечным заболеваниям.
Теория сбалансированного питания была подвергнута переоценке.
Были открыты новые механизмы пищеварения. Установлено, что переваривание происходит не только в полости кишечника, но значительный
удельный вес занимает пищеварение непосредственно на стенке кишечника, на мембранах его клеток. Получены новые сведения о роли микробов, обитающих постоянно в кишечнике и об эндоэкологии.
На базе новых данных появилась теория адекватного питания. Согласно
ее положениям, необходимым компонентом пищи являются не только полезные, но и балластные вещества (пищевые волокна). Питательные вещества образуются из пищи при ферментативном расщеплении ее макромолекул
за счет полостного и мембранного пищеварения, а также формирования в
кишечнике новых химических компонентов, в том числе и незаменимых.
Таким образом, питание должно быть не только сбалансированным, но
и адекватным, т. е. соответствовать возможностям организма, на протяжении тысячелетий сформировавшимся процессам усвоения пищи.
Существуют законы адекватного питания:
Первый закон. Необходимо соблюдать равновесие между поступающей с пищей энергией (калорийность пищи) и энергетическими затратами
организма. Для людей, занятых малоподвижным трудом, энергозатраты составляют 2800–3000 ккал, если физическая работа – 4500 ккал. Зная химический состав пищи можно подсчитать калорийность диеты и сопоставить
с работой индивида.
Второй закон. Необходимо придерживаться сбалансированности между поступающими в организм белками, жирами, углеводами, витаминами, балластными веществами. Отсюда человек нуждается не в каких-либо
продуктах, а в определенном соотношении содержащихся в них пищевых
веществ. Каждый пищевой продукт может быть охарактеризован по показателю биологической ценности. В одних продуктах могут преобладать незаменимые (эссенциальные) аминокислоты (например в молочных), в других – незаменимые жирные кислоты (в растительных маслах).
Считается, что оптимальным в суточном рационе здорового человека
является соотношение белков, жиров и углеводов, близкое к 1:1, 2:4. Такое
58
соотношение наиболее благоприятно для максимального удовлетворения
энергетических и пластических потребностей организма. Белки должны
составлять около 12 %, жиры – 30–35 % общей калорийности пищи. На углеводы приходится 55 % общей калорийности пищевого рациона.
Третий закон. Необходимо соблюдать режим питания – регулярность
и оптимальное распределение пищи в течение дня. Наиболее полезным
является такой режим, при котором за завтраком и обедом употребление
пищи составляет 2/3 суточного рациона, за ужином – менее 1/3.
Четвертый закон. Следуя в питании возрастным потребностям орга-
низма и двигательной активности, необходимо учитывать необходимую
профилактическую направленность рациона питания.
Хотя существующие нормы питания разработаны с учетом энергетиче-
ских затрат, пола, возраста, они являются достаточно общими. Они могут
быть рекомендованы определенным сходным группам населения. Но нужно учитывать индивидуальные особенности. Индивидуализация питания
применительно к генетическим особенностям человека с целью профилактики заболеваний – задача XXI в.
К альтернативным теориям относится вегетарианство. Оно пошло со
времен Пифагора, имеет массу последователей, многие из которых долгожители. Согласно их представлениям, потребление животных продуктов
противоречит строению и функции пищеварительных органов, способствует образованию в организме токсичных веществ, отравляющих клетки,
засоряющих организм шлаками. Достоинством этого вида питания является уменьшение риска заболевания атеросклерозом, снижается вязкость
крови, улучшается отток желчи и функция печени.
Однако при этом виде питания возникают трудности в обеспечении ор-
ганизма полноценным белком, насыщенными жирными кислотами, железом. При соблюдении вегетарианства нужно есть очень много растительной пищи, чтобы восполнять энергию (горилла). Отсюда перегрузка пищеварительной системы, отсюда дисбактериоз, дефицит микроэлементов.
Поэтому этот вид диеты можно использовать для разгрузки, кратковременно. Целесообразно использовать молочные продукты, яйца на фоне вегетарианства. Это полезно для профилактики ИБС. При разгрузке используют
лечебное голодание – до суток, но может быть длительным – до 40 дней.
Это вызывает стресс и дозированную биостимуляцию.
Концепция раздельного питания. Родоначальник – Р. Шелтон. Он счита-
ет, что нельзя одновременно есть белковую и крахмалистую пищу – мясо,
яйца, рыба, молоко несовместимо с хлебом, кашей. Объясняется это тем,
что белки перевариваются в кислой среде в нижнем отделе желудка, а
крахмалы – в верхних его частях под действием фермента слюны и требуют щелочной среды. В кислой среде желудка активность ферментов слюны
угнетается и переваривание крахмала прекращается.
59
Кислые продукты нельзя сочетать с белковой и крахмалистой пищей,
поскольку они разрушают пепсин желудка. В результате белковая пища загнивает, а крахмалистая не усваивается.
Сторонники раздельного питания рекомендуют есть сахар и фрукты
отдельно от всего остального.
Однако в данной концепции доминируют механические представления. Пища в желудке задерживается несколько часов. Поэтому имеет значение, что съедено в начале еды или в конце. Эмпирически разработаны
сочетания пищевых продуктов: мясо и овощи, каша и масло.
При недостаточности питания возникают различные патологические
состояния, наиболее широко распространена белково-калорийная недостаточность, вызываемая нехваткой основных продуктов питания. При недостаточности общей калорийности питания в организме нарушаются процессы
обновления и синтеза белков. Прежде всего, это происходит в органах, где
наиболее быстро протекает физиологическое обновление клеток: костном
мозге, поджелудочной железе. Снижение энергетической ценности суточного рациона до 1000 ккал и ниже при содержании в нем 25 г белка и менее
приводит к быстрой физической и умственной утомляемости.
Наиболее резко при дефиците питания страдают дети. При недостаточном
количестве белка, особенно в первые годы жизни, развивается отсталость в
психическом развитии. Вегетарианство на первых годах жизни обусловливает
отрицательное воздействие на становление физиологических функций. В то
же время при малом содержании овощей в пище происходит снижение поступления в организм не только витаминов, но минеральных веществ.
Нарушение питания проявляется в случае:
1. Дефицита питательных веществ (голодание).
2. Избытка питательных веществ (ожирение).
Голодание представляет такое состояние организма, при котором нарушено поступление пищевых веществ из-за дефицита или нарушения
процессов расщепления и всасывания. Голодание может быть полным (не
поступают вещества ) и частичным (когда имеет место дефицит отдельных
питательных веществ, витаминов). В зависимости от происхождения голодание классифицируется на экзогенное и эндогенное.
Экзогенное голодание связано с недостаточным поступлением питательных веществ в организм, эндогенное – с затруднением поступления
питательных веществ в желудке при нарушениях всасывания, поражении
печени, воспалении кишечника и других патологиях. Оно может быть связано с несоответствием между поступлением пищи и ее потреблением при
беременности, лихорадке, гиперфункции щитовидной железы. Дефицит
пищевых веществ любого происхождения ведет к дефициту белков, жиров,
углеводов и, поскольку организм является саморегулирующей системой,
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]