Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы патологии. Учебное пособие
.pdf
В терапии бронхиальной астмы используют глюкокортикоиды как про-
тивоаллергические средства, способствующие ликвидации аллергического воспалительного процесса.
При решении вопроса о трудоспособности и трудоустройстве боль-
ных бронхиальной астмой необходимо иметь в виду, что независимо от
степени тяжести заболевания им противопоказаны контакт с веществами, обладающими сенсибилизирующим и раздражающим действием,
пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях и большое физическое напряжение.
Для диагностики тяжести процесса в легких любой этиологии исполь-
зуют методы оценки внешнего дыхания. К числу распространенных методов относится определение общей емкости легких. Это количество воздуха, которое способны вместить легкие, т. е. содержащееся в легких в конце
максимального вдоха, называется общей емкостью легких (ОЕЛ). Оно состоит из остаточного объема (ОО), сохраняющегося в легких после максимального выдоха и жизненной емкости легких.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составляет собой объем воздуха,
который может быть выведен из легких при максимальном выдохе после
максимального вдоха. Величина ЖЕЛ зависит в основном от пола, возраста и роста. Снижение ЖЕЛ является результатом абсолютного уменьшения
количества функционирующей легочной ткани (отек легких, пневмонии,
фиброз и др.). Увеличение ЖЕЛ наблюдается у спортсменов, певцов и патологическим признаком не является.
Для исследования функции легких применяют спирограф. После мак-
симально глубокого вдоха через мундштук производят максимально глубокий выдох. Измерение производят с короткими перерывами несколько
раз, учитывают максимальный результат. Для оценки бронхиальной проходимости исследуют объем форсированного выдоха (ОФВ). Уменьшение
скорости воздушного потока при выдохе пропорционально степени сужения бронхиального просвета. После вдоха рассчитывают объем воздуха,
выдохнутого за первую секунду формированного выдоха. Делают несколько раз, берут наибольшее значение.
Исследование внешнего дыхания помогает подобрать адекватный
комплекс лечебных мероприятий, оценить их терапевтическую эффективность, сформулировать прогноз и заключение относительно трудоспособности больного.
12.3. Опухоли легких
Рак легкого – эпителиальная опухоль легкого, возникающая из покров-
ного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки основных бронхов (бронхогенный рак), или из альвеолярного
эпителия (собственно «легочной» рак).
191
Этиология остается неясной. Отмечен параллелизм между уровнем
индустриализации и заболеваемостью раком легкого. О значении профвредностей свидетельствует особенно высокая заболеваемость раком легкого среди рабочих газовой промышленности, а также среди занятых на
производстве асбеста, хромовых соединений. Рак легкого среди курящих
встречается во много раз чаще, чем среди некурящих.
В большинстве случаев рак легкого имеет бронхогенное происхождение. Поражает он чаще правое легкое. Рак главных, долевых и сегментарных
бронхов объединен в одну группу – центральный рак с преимущественно
эндобронхиальным ростом. Особое место занимает периферическая форма рака, развивающаяся из сегментарных бронхов и их более мелких ветвей, а также из альвеолярного эпителия.
Для рака легкого свойственно раннее метастазирование. Особенно
часто в печень, костный мозг. В начале заболевания симптомы скудные,
нередко отсутствуют. Для поздних стадий характерно большое разнообразие проявлений. Одним из ранних симптомов первичного рака легкого
– кашель, меняется в зависимости от стадии заболевания и степени поражения больного опухолью. Легкое покашливание в начале болезни переходит в мучительный сухой кашель. В дальнейшем он сопровождается
выделением слизистой мокроты без гнилостного запаха, как при абсцессе. Частым ранним симптомом является общая слабость, не исчезающая
после отдыха. Беспокоят боли в груди. Нередким проявлением болезни
служит одышка, возникающая при развитии ателектаза, смещении средостения, появление жидкости в плевральной полости. Наибольшую ценность для ранней диагностики рака представляют собой сухие хрипы,
которые выслушиваются с одной стороны, их причина – неполная закупорка бронха опухолью.
В периферической крови наиболее часто выявляется увеличение СОЭ,
реже лейкоцитоз. Рентгенологически при центральном раке находят расширение корня легкого, участок затемнения с нечеткими контурами в области
корня, от которого веерообразно расходятся линейные тени. При частичной
закупорке опухолью просвета бронха обнаруживается участок эмфиземы.
Продолжительность жизни после установления диагноза обычно
1–3 года, смерть наступает от раковой интоксикации, метастазов. Основное препятствие для своевременного раннего распознавания рака – длительный бессимптомный период. Существует классификация рака легкого:
1 стадия – небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндои перибронхиальной формой роста, а также небольшая опухоль мелких
бронхов без прорастания плевры и признаков метастазирования.
2-я стадия – такая же опухоль, как в 1 стадии, но также без прорастания
плевральных листков, с наличием одиночных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
192
3-я стадия – опухоль, вышедшая за пределы легких, врастающая в один
из соседних органов (перикард, диафрагма), с наличием множественных
метастазов в лимфатических узлах.
4-я стадия – опухоль с обширным распространением на грудную клет-
ку, средостение, с диссеминацией по плевре и обширные метастазы.
Большое диагностическое значение имеют различные примеси в мокро-
те. Для рака легкого более характерно небольшое количество мокроты. Чем
дальше распространяется опухоль, тем больше примесей появляется в мокроте. Сначала она мало отличается от обычной мокроты пожилого курильщика, но с течением времени при распаде может появиться кровохарканье.
Иногда больные не могут охарактеризовать свои ощущения как боль и говорят о неприятном чувстве тяжести, покалывании. Повышение температуры
тела может быть первым признаком рака легкого. Этот симптом отмечается в
50–60 % случаев и зависит от вторичных воспалительных процессов, сопровождающих рак легкого. Повторяющиеся пневмонии у пожилого человека
можно рассматривать как возможные проявления рака легкого.
Сроки проявления диагностических признаков зависят от локализации
и характера роста опухоли. Экзофитный (эндобронхиальный) рост рано
приводит к обструкции бронха и клиническим проявлениям заболевания.
Стелещая по стенке бронха опухоль с эндофитным ростом долго не нарушает его проходимость, симптомы бывают в далеко зашедших случаях.
Ткань опухоли при раке легкого может секретировать широкий спектр
биологически активных субстанций, по действию на организм напоминающих действие обычных гормонов или токсинов. Клинически это может
проявляться синдромом Кушинга, миастенией, остеопатией, сосудистыми
тромбозами, истощением, лихорадкой.
Основная проблема в диагностике рака легкого – поиски возможностей
выявления заболевания в доклинической стадии. Методами, пригодными
для массового применения среди практически здорового населения, является флюорография, профилактическое рентгенологическое обследование и цитологическое исследование мокроты. Для осуществления доклинической диагностики рака необходимо выявить среди населения «группу
повышенного риска», которая включает лиц старше 50 лет, особенно длительно курящих, с отягощенной наследственностью, страдающих хронической пневмонией. Обычно эту группу выявляют анкетным методом и
диспансеризируют. Профосмотры проводят ежегодно. Флюрограмма у них
является обязательным мероприятием.
Размеры и форма выявленных затемнений зависит от объема пора-
жения: при поражении ацинусов появляются очаги диаметром 0,2–0,3 см,
изменение дольки дает тени величиной до 2 см. В диагностике доброкачественных опухолей (аденома, гемангиома), локализующихся в просвете
крупного бронха, большое значение имеет бронхоскопическое исследование и биопсия. Некоторые инструменты, применяемые при данной мани-
пуляции, приведены на рис. 8.
193
Рис. 8. Комплект инструментов дыхательно-инжекционного
бронхоскопа фирмы «Storz» (ФРГ) (А. А. Кожин, 2006)
Диагноз рака легкого уточняется на основании комплексного обследования: клинического, рентгенологического, бронхологического, морфологического. Анамнез и симптоматика позволяют лишь заподозрить рак. Поэтому необходимы лабораторные исследования в динамике для сопоставления
получаемых данных в течение нескольких недель обследования.
Бронхоскопия позволяет осмотреть опухоль, ее границы, при этом
произвести биопсию для гистологических исследований. При периферическом раке, расположенном вблизи грудной клетки, широко применяется
трансторакальная диагностическая пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата. Этот метод может дать такие осложнения, как пневмоторакс, кровотечение.
В лечении рака легкого используют радио-, химиотерапию, обязательно хирургическое лечение с максимальным удалением периферических
лимфоузлов, в которых возможны метастазы.
Контрольные вопросы
1. Классификация пневмоний, их диагностика.
2. Этиология и патогенез пневмоний.
3. Диагностика абсцесса легкого.
4. Клиника и диагностика туберкулеза легких, его фазы.
5. Этиология и патогенез силикоза легких
6. Диагностика силикоза, его стадии.
7. Этиология и патогенез бронхиальной астмы.
8. Аллергические диагностические методы.
9. Симптомы рака легкого, его стадии развития.
10. Ранняя диагностика рака легкого.
194
Глава 13
ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ И ИХ ДИАГНОСТИКА
13.1. Гастрит, язвенная болезнь желудка
Гастрит – поражение слизистой оболочки желудка с преимуществен-
но воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями дисрегенерации, структурной перестройки с прогрессирующей
атрофией ее при хроническом течении. Этот процесс сопровождается нарушением функции желудка и других систем организма. Различают острый
и хронический гастрит.
Формы острого гастрита: простой, коррозивный, фибринозный, флег-
монозный. Патогенез острого гастрита сводится к развитию воспалительного процесса различной степени выраженности – от поверхностных изменений до глубоких некротических. Патогенез клинических изменений
обусловлен, с одной стороны, нарушением секреторной и моторной функции желудка, глубиной и выраженностью воспалительных изменений в желудке (боль в результате раздражения нервных окончаний в стенке желудка), с другой – вовлечением в патологический процесс других органов.
Хронический гастрит составляет большую часть заболеваний желудка.
Нередко он сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения. Для
него характерно уменьшение желудочного сокоотделения. Функция кислотообразования при хроническом гастрите нарушается раньше и чаще, чем
ферментообразовательная и экскреторная. Это полиэтиологическое заболевание является следствием несвоевременного и недостаточного лечения
острого гастрита, а также длительного нарушения питания, употребление в
пищу раздражающих слизистую желудка продуктов. Причиной может быть
прием некоторых медикаментов (салицилаты, преднизолон, антибиотики).
Нарушения эндокринной системы (диабет, подагра) также могут обусловить
развитие структурных изменений слизистой оболочки желудка. Хронические заболевания органов пищеварения – холецистит и другие имеют особенно большое значение для возникновения хронического гастрита.
Механизм развития отдельных форм хронического гастрита, этиологиче-
ски связанных с различными нарушениями питания и рефлекторными воздействиями на желудок, сводится к функциональным секреторно-двигательным расстройствам желудка с последующими структурными изменениями в
его железистом аппарате и развитием воспалительного процесса в строме.
Изменение секреторной деятельности желудка является, в свою очередь,
причиной нарушений других органов пищеварительной системы.
195
В зависимости от состояния секреторной функции желудка различают
хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецией и хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Хронический гастрит с
нормальной и повышенной секрецией чаще бывает у молодых, основные
симптомы – диспептические расстройства и боли, появляющиеся в период
обострения болезни, после погрешностей в диете, употребления алкоголя.
Больные жалуются на изжогу, жжение в надчревной области, запоры. Боли
тупые, их возникновение связано с приемом пищи.
При хроническом гастрите возможны массивные кровотечения на слизистой оболочке желудка, которые составляют в среднем половину неязвенных кровотечений. В этом случае говорят о так называемом гемморагическом гастрите. Кровотечение связано с развитием эрозий, но иногда
механизм кровотечения остается неясным. Определенное значение в возникновении желудочных кровотечений придают кислотности желудочного
сока (чем выше кислотность, тем чаще кровотечения). Причиной развития
кровотечений могут быть и аллергические реакции.
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью чаще встречается у лиц зрелого и пожилого возраста. У больных обычно снижается вес,
появляется адинамия, выявляются симптомы поливитаминной недостаточности – сухость кожи, кровоточивость десен, трещины на губах. Больной
отмечает неприятный вкус во рту, особенно по утрам, чувство распирания
в надчревной области. Диспептические явления возникают после приема
пищи, особенно плохо больные переносят молоко.
Осложнения – гипермоторная дискинезия кишечника или вовлечение
в патологический процесс поджелудочной железы (панкреатит) и желчного пузыря (холецистит). Желудочные кровотечения бывают редко. У части
больных обнаруживаются аллергические реакции к некоторым пищевым и
лекарственным веществам.
Диагноз основывается на анализе клинических проявлений болезни,
результатах исследования желудочной секреции, рентгенологических исследованиях, данных гастроскопии и гастробиопсии.
В диагностике хронического гастрита рентгеновский метод имеет значительную роль. Желудок и кишечник поглощают рентгеновское излучение
примерно в такой же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности на снимке брюшной полости без подготовки можно
обнаружить лишь газ и иногда жидкость, а также камни желчного пузыря,
сильно поглощающие излучение. Основную информацию получают при искусственном контрастировании пищеварительного тракта с помощью водной взвеси сульфата бария или газа. РГ-исследование проводят натощак,
перед исследованием путем клизмы убирают остатки пищи из кишечника.
Сначала исследуют пищевод, желудок и 12-перстную кишку, при этом пациент находится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.
196
Определяют рельеф слизистой, перистальтику. Исследование считается
законченным при достижении бария начала тонкой кишки.
Ведущим методом исследования толстой и прямой кишки являет-
ся ретроградное контрастирование – ирригоскопия. При этом барий
вводится в прямую кишку и выполняются снимки, фиксирующие тугое
заполнение. После опорожнения кишечника вводят воздух под давлением, это позволяет хорошо рассмотреть особенности слизистой. Этим
способом диагностируют наличие опухоли толстого кишечника, трещин
слизистой.
Для изучения как желчного пузыря, так и желчных протоков внутри-
венно вводят контрастное вещество (билигност). При этом можно судить о
наличии камней в желчном пузыре и протоках.
Учитывая развитие и широкое внедрение в практику таких взаимодо-
полняющих методов, как УЗИ и ЯМР, решение о выборе метода принимается с учетом получения оптимального результата и возможного уменьшения облучения больного.
УЗ-исследование брюшной полости проводится ультразвуковым «пуч-
ком» колебаний частотой 1,5–2 мГц, направленным внутрь ткани. Он поразному отражается от структур различной плотности. Анализируя отраженные сигналы (эхо), можно воссоздать картину расположения органов в
плоскости распространения колебаний.
Газ существенно замедляет распространение ультразвука, твердые
тела хорошо проводят и отражают. В связи с этим УЗИ применяют главным
образом при исследовании паренхиматозных образований (печень). Для
желудка УЗИ не получили распространения.
С другой стороны, в последние годы для исследования состояния же-
лудка и пищевода широко применяют методы эндоскопии. Фиброскопия,
использующая волоконную оптику, произвела переворот в эндоскопии,
которая позволяет осмотреть различные отделы пищеварительной трубки.
С ее помощью можно откачать жидкость или ввести газ, а также, используя
различные инструменты, взять биопсию, удалить инородное тело.
Исследование выполняют натощак и с различной медикаментозной
подготовкой, в зависимости от состояния больного и задач исследования.
Для анестезии слизистой оболочки ротоглотки используют ксикаин (лидокаин). Диагностическая ценность гастроскопии очень высока, а прицельная биопсия обеспечивает гистологическую верификацию любых гиперпластических образований в слизистой желудка.
Большое значение в диагностике хронического гастрита имеет опреде-
ление желудочного рН. Показатели рН после стимуляции пентагастрином
начинают регистрировать после 20–30 мин с момента введения. Существуют
критерии: рН 0,9–1,2 – гиперацидность; рН 1,2–2,0 – нормацидность; рН 2,0–
3,0 – умеренная гипоацидность; рН 3,0-5,0 – выраженная гипоацидность.
197
Внутрижелудочное рН-метрическое мониторирование стало возможным проводить с появлением тонких зондов, вводимых через носовые ходы
в пищевод, желудок, способных находиться там длительное время, не вызывая дискомфорт. Портативные программируемые устройства для записи
данных 24-часового исследования рН пищевода, желудка используют в стационарных условиях. Зонды имеют диаметр до 2 мм, снабжены 2–3 электродами, что позволяет одновременно регистрировать рН в нескольких зонах верхних отделов пищеварительного тракта, в зависимости от уровня установки
зонда. Цели многоканальной суточной рН-метрии: оценка индивидуального
суточного ритма желудочной секреции, определение адекватности проводимой терапии( реакции больного на стимуляторы желудочной секреции).
Принцип электрометрического определения концентрации свободных
ионов водорода у стенки желудка с помощью ионоселективных электродов
заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в
раствор, сопровождаются выделением электрической энергии так же, как
в гальванических элементах. Для измерения этого малого количества электрической энергии применяют усилители постоянного тока, к которым подключен показывающий и регистрирующий прибор. Обычно регистрирующие
электроды размещают в двух зонах желудка: кислотопродуцирующей (фундальный отдел) и нейтрализующей (антральный отдел). Стандартное среднее
расстояние между электродами 11 см. В качестве регистрирующих приборов
предложены цифровые или стрелочные иономеры, а также специальные рНметры с индикацией параметров на бумаге и фиксацией их в ЭВМ.
Иногда проводят рентгенконтроль места нахождения электрода во избежание скручивания его в полости желудка. Исследования больного проводят утром натощак, предварительно отсасывают скопившийся за ночь
секрет.
При обострении хронического гастрита, протекающего с повышенной
кислотообразующей функцией желудка, назначают антацид, гели – маалокс, фосфогель. Они снижают раздражающее действие кислоты. Назначают диету, которая обеспечивает механическое щажение желудка с химической стимуляцией секреторной активности. Целесообразны средства
растительного происхождения, оказывающие вяжущее, противовоспалительное действие. При нарушении функции проводится заместительная
терапия – ферментные препарата (мезим и др.).
Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, широко распространенное. Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. Предложено
несколько теорий развития язвенной болезни (ЯБ): сосудистая, травматическая, воспалительно-гастрическая, аллергическая, гормональная, кортиковисцеральная, стрессовой дезадаптации, инфекционная. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, выделяют наследственную предрас-
198
положенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, побочное воздействие некоторых лекарственных средств.
Наследственная предрасположенность играет важную роль в этиологии
ЯБ. Наследуется не само заболевание, а ряд генетических факторов, наличие
которых предрасполагает к возникновению ЯБ. Так, наследственный характер
имеют увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к
гастриту, повышение образования пепсиногена и расстройство гастродуоденальной моторики. Предрасположенность реализуется в клинических проявлениях при неблагоприятных воздействиях: стрессы, курение, кофе, длительный прием противовоспалительных препаратов (салицилаты).
Решающим звеном в патогенезе ЯБ стали считать нарушение равновесия
между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки
желудка и 12-перстной кишки. К факторам «агрессии» относятся усиление
воздействия ацидопептического фактора, обусловленного увеличением массы секреторных клеток и усилением продукции соляной кислоты и пепсина;
нарушение моторно-эвакуационной функции желудка и 12-перстной кишки.
Факторами «защиты» являются резистентность слизистой оболочки
к действию агрессивных факторов, желудочное слизеобразование, адекватная продукция гидрокарбонатов, хорошее кровоснабжение слизистой
оболочки, нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой
оболочки, иммунная система.
В настоящее время большое значение в патогенезе ЯБ придается инфек-
ционному агенту – гелиобактер пилори (ГП). Роль этой палочки в развитии
ЯБ двояка. С одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности, образуя
аммиак из мочевины, она постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции соляной кислоты, с другой – ряд штаммов
этой палочки выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку.
Равновесие между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболоч-
ки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях окружающей
и внутренней среды организма поддерживается с помощью регулирующей
нейроэндокринной системы, которая включает парасимпатическое звено
вегетативной нервной системы, систему гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы и, наконец, гастроинтестинальные гормоны.
В большинстве случаев характерна четкая связь возникновения боли
с приемом пищи. Различают раннюю боль, возникающую через 0,5–1 часа,
позднюю – через 1,5–2 часа после еды и «голодную» боль, появляющуюся
натощак и прекращающуюся после приема пищи. Близкой к «голодной»
является ночная боль.
Отличительной особенностью ЯБ является периодичность течения.
Периоды обострения, которые обычно продолжаются около 1 мес, сменяются фазой ремиссии. Обострения, как правило, имеют сезонный характер
199
(весна, осень). При обострении боли могут иррадиировать в левое плечо,
под левую лопатку и напомнить приступ стенокардии. В отличие от коронарных эти боли возникают после приема пищи и снимаются приемом антацидных препаратов.
У женщин молодого возраста с нормальной функциональной деятельностью половых желез течение отличается легкостью и маловыраженностью болевого синдрома при сохранении типичных черт заболевания. У
женщин в период менопаузы, а также у молодых женщин с нарушенным
менструальным циклом течение язвы обычно более тяжелое.
Диагностика данного патологического процесса складывается из рентгенологических и биохимических исследований. Значительное повышение
кислотопродукции, обнаруженное при зондировании, следует учитывать
как яркий диагностический признак ЯБ. Для этого применяют рН-метрию.
Если рН 5 и выше, то ЯБ исключается.
Рентгенологический метод выявляет прямые и косвенные симптомы
заболевания. Язвенная «ниша» является прямым признаком заболевания.
К наиболее важным косвенным симптомам относятся рубцовая деформация органа, функциональные нарушения в виде гиперсекреции, изменение
эвакуации (задержка или ускорение прохождения бария).
Эндоскопический метод является самым надежным. Он позволяет
обнаружить небольшие по размерам дефекты слизистой оболочки, установить доброкачественный или злокачественный характер изъязвлений,
контролировать динамику размеров язвы в процессе лечения. Для этого
используют различные виды гастроскопов (рис. 9).
Рис. 9. Схема отечественного гибкого волоконного гастроскопа в комплекте с
осветителем: 1 – гибкая трубка с волоконной оптикой для передачи изображения
и света; 2 – управляемый дистальный конец; 3 – соединительный волоконный ка-
бель (для передачи света от светового проектора); 4 – окуляр; 5 – рычаги управле-
ния изгибом; 6 – рычаги управления биопсийными щипцами (БМЭ, 1978. Т. 5)
Язва при осмотре представляет собой дефект слизистой овальной формы с четкими границами и воспалительным валом по окружности. Дно язвы
обычно заполнено фибринозными наложениями желтоватого цвета, наличие
темных вкраплений указывает на перенесенное кровотечение. В фазе рубце-
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]