Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы патологии. Учебное пособие
.pdf
«дежурных» капилляров, легочных альвеол, нейронов и др. Дистрофические и компенсаторные изменения в процессе старения неодинаково выражены в различных органах, проявления старения в системах организма
имеют определенную специфику.
ЦНС и старение
С возрастом в ткани мозга формируются так называемые старческие
бляшки, появление которых связывают с изменениями нейрофибрилл.
Количество глиальных клеток в сером веществе увеличивается. Динамика
основных процессов (возбуждение, торможение) в ЦНС изменяется, однако часто сохраняется высокий уровень интеллектуальной деятельности,
способности к обобщениям и концентрации.
Нарастают изменения в деятельности анализаторов, ослабляется виб-
рационная, тактильная, температурная и болевая чувствительности, обоняние, уменьшается острота зрения, понижается граница слуха.
Среди психических изменений наиболее существенным является сни-
жение психической активности – замедление темпа психической деятельности, затруднение восприятия и сужение его объема, замедление психомоторных реакций.
Эндокринная система и старение
В процессе старения отмечаются атрофические и склеротические изме-
нения эндокринных желез. В инсулярном аппарате поджелудочной железы
уменьшается число крупных островков, увеличивается число мелких, нарушается соотношение альфа- и бета-клеток за счет уменьшения бета- клеток,
что способствует развитию сахарного диабета. В щитовидной железе отмечается уплощение клеток фолликулов, уменьшение в них содержания белка.
Важным приспособительным механизмом в эндокринной системе при
старении являются повышение чувствительности ряда эндокринных желез к действию гормонов, уменьшение содержания связанной формы ряда
гормонов при сохранении количества свободной формы, изменение интенсивности распада гормонов.
Сердечно-сосудистая система и старение
В старческом возрасте имеют место возрастные изменения сердечно-
сосудистой системы. После 60 лет уменьшается масса сердца, отмечается
расширение его полостей, смещение сосочковых мышц к верхушке сердца,
утолщение эндокарда, часть кардиомиоцитов атрофируется.
111
Внутренняя оболочка кровеносных сосудов эластичного типа утолщается, в мышечном слое увеличивается количество коллагеновых волокон. Повышается систолическое, пульсовое артериальное давление
и в меньшей степени диастолическое давление. Ритм сердечных сокращений несколько замедляется, создаются предпосылки для развития
нарушений сердечного ритма. Существенно изменяется гемодинамика,
уменьшаются минутный и ударный объем сердца, систолическое давление в левом желудочке. На ЭКГ уменьшается амплитуда зубцов QRS. В
сосудистом русле растет общее периферическое сопротивление, в связи
с повышением ригидности стенки сосудов увеличивается скорость пульсовой волны.
Дыхательная система и старение
Старение сопровождается атрофическими процессами в слизистой
оболочке органов дыхания, дистрофическими изменениями в хрящах,
склерозом стенок бронхов. Учащается ритм дыхания, чаще возникают дыхательные аритмии, уменьшается жизненная емкость легких и их максимальная вентиляция. Снижение жизненной емкости легких связано с ростом ригидности грудной клетки, уменьшением силы дыхательных мышц и
эластичности легких.
Пищеварительная система и старение
В процессе старения в органах желудочно-кишечного тракта нарастают атрофические изменения эпителия. Уменьшается количество обкладочных клеток и появляются признаки сниженной секреции желудочного сока.
Масса печени и размеры ее долей уменьшаются. Ослабление условно-безусловно-рефлекторного слюноотделения и выпадение зубов, затрудняющие механическую обработку пищи в ротовой полости, создают неблагоприятные условия для ее переваривания. Снижение моторной функции
желудка и кишечника приводит к ослаблению эвакуации остатков пищи,
что приводит к старческим запорам.
Выделительная система при старении
С возрастом существенно снижается почечное кровообращение, снижается почечный плазмо- и кровоток, скорость клубочковой фильтрации.
Благодаря мобилизации адаптационных механизмов могут длительно поддерживаться концентрационная и азотовыделительная функции.
112
Иммунная система при старении
Начало старения иммунной системы относится ко времени полового
созревания, когда наступают атрофические процессы в вилочковой железе.
Уровень гормонов тимуса в крови постоянен до 25–30 лет, затем постепенно снижается, достигая после 60 лет минимальных значений. Возрастное
ослабление иммунитета влечет за собой усиление восприимчивости к различным инфекционным и неинфекционным агентам. С этими процессами
связана предрасположенность пожилых людей к таким заболеваниям, как
грипп, воспаление легких.
В течение всей истории человечество, начиная с античных времен,
привлекала проблема продления жизни, феномен долголетия. В процессе
исследований в этом направлении было предложено различать три вида
старения: физиологическое, замедленное, преждевременное. Естественное (физиологические) характеризуется определенным темпом и последовательностью изменений соответствующих биологическим адаптационно-регуляторным возможностям данной человеческой популяции. Замедленное (ретардированное) старение отличается более медленным, чем у
всей популяции темпом возрастных изменений. Предельным проявлением
этого старения является долголетие.
В силу перечисленных изменений в функциональных системах у лиц
пожилого возраста могут возникать самые различные проблемы со здоровьем. Широко известны явления мужского и женского климакса, развивающегося вследствие угнетения функции половых желез, что сопровождается полиморфными нейроэндокринными изменениями. Фактором, способствующим последним, является прекращение трудовой деятельности.
Выход на пенсию многими воспринимается как определенная социальная
деградация. Расставание с работой, сокращение сферы деятельности принято называть социальным старением и связанное с ним уменьшение доходов и финансовых возможностей – старением экономическим. Эти два
вида старения могут сочетаться с биологическим старением с общим ухудшением состояния здоровья.
Как указывает статистика, наиболее распространенными заболевания-
ми, приводящими к смерти лиц пожилого возраста, являются: атеросклероз, гипертоническая болезнь, психические аномалии, диабет и рак.
Атеросклероз развивается с возрастом в результате нарушений об-
мена веществ. При этом внутренняя оболочка артерий инфильтруется
липидами, основную часть которых составляет холестерин. Липидная инфильтрация сменяется разрастанием соединительной ткани, что приводит
к сужению просвета артерий, нарушению трофики органа. В результате
прямыми причинами смерти чаще всего становятся инфаркты миокарда и
113
инсульты. Среди факторов риска их развития ведущими являются уровень
холестерина и глюкозы в крови, артериальное давление, масса тела, курение и наследственные факторы. Женщины, в силу особенностей гормонального статуса, менее подвержены риску возникновения атеросклероза
и инфаркта, чем мужчины, однако в пожилом возрасте, в постменопаузе,
эта особенность исчезает.
Инсульт возникает вследствие поражения мозговых сосудов. Атеросклеротические изменения сосудов мозга приводят к нарушениям психики, потере памяти.
Одним из наиболее тяжелых заболеваний ЦНС у лиц старческого возраста является болезнь Альцгеймера. Это заболевание характеризуется
распадом корковых функций и ведет к слабоумию в результате диффузной
атрофии головного мозга. Центральное место в развитии деменции занимают рано начинающиеся прогрессирующие нарушения памяти. Довольно
часто у стариков возникает паркинсонизм – синдром, характеризующийся
гипертонусом мышц, дрожательным гиперкинезом, возникающим вследствие поражения экстрапирамидной системы. Его возникновение связано с
нарушением обмена катехоламинов в головном мозгу.
При старении в ряде случаев отмечается развитие диабета, связанное
с изменением островкового аппарата поджелудочной железы, вырабатывающего инсулин. Его уровень в крови может быть достаточно высок, но
биологическая активность недостаточна из-за накопления в крови контринсулярных факторов, в частности глюкагона. Это способствует повышению содержания сахара в крови.
Для пожилых людей повышается риск развития опухолевых процессов.
В определенной степени это может быть связано с разнообразными нарушениями обменных процессов, гормональными перестройками климактерического периода, накоплением канцерогенов и других обстоятельств,
повышающих активность пролиферативных явлений.
Наибольший дискомфорт в образе жизни населения старших возрастов
вызывают нарушения двигательной функции (44 %), сна и отдыха (35 %).
Одной из довольно частых проблем пожилых людей являются падения.
Это происходит вследствие снижения зрения и слуха, недостаточной координации движений, слабости мышц ног, головокружения. Падения часто
сопровождаются переломами из-за возрастных изменений в костной ткани (остеопороз). Вынужденная длительная неподвижность, являющаяся
следствием этого инцидента, приводит к многочисленным осложнениям
(пролежни, нарушения функции дыхания, возникающие при застойных явлениях в легких).
Преждевременное (патологическое) старение характеризуется ранним
развитием возрастных изменений или более ярким их проявлением в тот
114
или иной возрастной период. Данный процесс обусловлен как влиянием
факторов внешней среды (климатических, профессиональных, экологических), так и выраженным воздействием различных хронических заболеваний. Устранение факторов, способствующих преждевременному старению,
выдвигается в качестве главной стратегической задачи здравоохранения и
социальной геронтологии.
Рассматриваемый процесс особенно наглядно выявляется в 4–5-м де-
сятилетии. Оно является одной из причин неудовлетворенности жизни,
дестабилизации личности. Самым значительным последствием преждевременного старения является резкое уменьшение численности работоспособного населения, которое принимает на себя все расходы на содержание нетрудоспособного, пожилого населения.
Определенному контингенту лиц в любой стране удается дожить до
преклонного возраста, более 90 лет. Их количество не превышает 2–3 % от
общего количества населения. Это социально-биологическое явление называется долголетие. В его основе лежит значительная выраженность приспособительных механизмов, обеспечивающих физиологический характер
старения. Снижение функции основных физиологических систем происходит плавно, их состояние по многим параметрам сходно с таковыми характерным для лиц среднего возраста. В большинстве случаев долгожители
имеют сильный уравновешенный тип высшей нервной деятельности. У них
сохранены умственные и физические силы, работоспособность, интерес к
событиям окружающего мира, определенная устойчивость к стрессовым
ситуациям. Большей частью они отличались в течение всей жизни плодовитостью, которая сохранялась до 60–70-летнего возраста. Данная категория лиц имеет ретардированное старение, т. е. возрастные изменения наступают значительно позже, чем в целом по популяции.
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что долгожители
представляют собой категорию людей со специфическими чертами не только здоровья, но и образа жизни. В основном это сельские жители, отличающиеся определенными чертами характера и стилем жизни, живущие в предгорьях. В течение всей жизни они занимались в основном одним и тем же
производственным процессом. При обследовании пожилых людей в популяции предложено использовать обобщенную схему оценки: 1) повседневная
деятельность; 2) психическое здоровье; 3) физическое здоровье; 4) социальное функционирование; 5) экономическое функционирование.
Повседневная деятельность определяется степенью подвижности и
объемом самообслуживания. Психическое здоровье характеризуется сохранностью познавательных способностей, эмоциональным благополучием в социальном контексте. Физическое здоровья оценивается по частоте
обращения за врачебной помощью. Социальное функционирование обу-
115
словливается наличием дружеских и семейных связей, участием в жизни
общества. Экономическое функционирование определяется достаточностью финансовых доходов для удовлетворения нужд старого человека.
По мнению геронтологов, феномен долгожительства в основном обусловлен генетическими особенностями, однако не менее важная роль в
обеспечении продолжительности жизни принадлежит образу жизни (около 50 % по данным ВОЗ), экологическому окружению (около 25 %).
Из двух возможных путей продления жизни человека – целенаправленного воздействия на генетический аппарат или лучшего использования уже
имеющегося наследственного потенциала – большинство геронтологов считает второй путь более реальным. Речь идет, в первую очередь, о широком
комплексе мер профилактики преждевременного старения, которое является пока основным типом старения и приводит к неполному использованию
видового предела жизни человека. К их числу относятся социально-гигиенические, медикаментозные, психологические и другие воздействия.
Факторами риска для людей пожилого возраста является малоподвижный образ жизни, неправильное, нерациональное питание, избыточный
вес, вредные привычки. Пагубно сказывается на здоровье внезапная перемена места жительства, так как у него снижены адаптационные возможности и он с трудом приспосабливается к новым условиям. Одиночество,
стремление к физическому покою способствует к переходу физиологического старения в патологическое.
На рубеже XIX–XX вв. толчком к развитию работ теории старения и
созданию способов продления жизни послужило сообщение Броун-Секара, который провел на самом себе курс инъекций вытяжки из семенников
молодых собак и описал наблюдаемые изменения. Было сообщено о выраженном омолаживающем эффекте, однако биостимулирующий эффект
не был продолжителен. Введение вытяжек приводит к подстегиванию организма, чрезмерная стимуляция которого в преклонном возрасте может
быть небезопасной для жизни.
Значительный вклад в проблему долголетия внес И. И. Мечников, который рассматривал одним из важных факторов, способствующих старению,
скопление гнилостных продуктов в толстом кишечнике. Для профилактики
старения развивающегося, по его мнению, вследствие аутоинтоксикации,
он предлагал использовать молочнокислые продукты, способствующие
эвакуации пищевых остатков из толстого кишечника.
Как отмечает Л. Х. Тель (2003), к настоящему времени в медицине среди методов борьбы со старением сформировалось преимущественно патогенетическое направление. Оно заключается в воздействии на ведущие
феномены старения, проявляющиеся в конкретном организме (сосудистые,
нейрогенные и др.). Для этого используются различные методы, которые
116
подразделяют на физические, онтогенетические, физиологические, фармакологические. Физическое базируется на рефлексотерапии, массаже. Онтогенетическое – к нему относится специальное калорийно-недостаточное питание. Физиологическое – к нему относят методы энтеросорбции, иммунологические воздействия, позволяющие повысить функциональные способности организма. Фармакологические – в него входят способы, позволяющие
осуществлять патогенетическую коррекцию старческих проявления. К ним
относят адаптогены, антиоксиданты, микроэлементные комплексы.
Качество жизни пожилых людей во многом зависит от отношения к ним
со стороны активных членов общества. Существует несколько геронтологических социальных стереотипов:
1. Геронтофилия – особое почитание стариков, предоставление им ис-
ключительных привилегий.
2. Геронтофобия – неприятие старых людей вообще и собственной ста-
рости в частности.
3. Агглютинативные модели поведения – геронтократия власти и ее по-
читание добровольное или принудительное, жестокое отношение к простым, не имеющим социального статуса старым людям.
Нашу цивилизацию рассматривают как геронтофобическую.
Ведущим моментом в профилактике старения является здоровый об-
раз жизни. Он представляет собой определенный тип жизнедеятельности,
включающий в себя совокупность самых разных видов деятельности и особенностей поведения людей. При этом выделяют трудовую, познавательную деятельность в быту, медицинскую активность.
Уровень здоровья долголетних в определенной мере зависит от доли
коренных жителей в их составе. Состояние здоровья и выживаемость хуже
у тех, кто многократно менял место жительства, и значительно лучше у коренных жителей той или иной территории. К ведущим биологическим факторам, влияющим на общий уровень здоровья, относят наследственность,
тип высшей нервной деятельности и последствия перенесенных заболеваний. Эти факторы оказывают значительное влияние на интенсивность
процесса старения.
Популярной является дискуссия о механизме и путях пролонгирова-
ния жизни путем использования ограниченного питания. Механизмы этого
связывают с активацией гипоталамо-гипофизарной системы при дозированном чувстве голода и в связи с этим, изменениями обмена, в частности
биосинтеза белка. В настоящее время отходят от стандартных рационов к
индивидуализированным, которые устанавливают исходя из биохимических показателей организма.
Лица пожилого возраста часто хронически больны различными забо-
леваниями и вследствие этого нуждаются в поддерживающей фармакоте-
117
рапии. В литературе известны несколько основных принципов фармакотерапии, которые следует применять в гериатрии:
1. Приспособление организма к токсическому воздействию фармпрепаратов снижено в старости, поэтому возрастает опасность их негативного
воздействия на физиологические функции при использовании ударных доз.
2. Для старых людей нежелательна множественная медикаментозная
терапия, при приеме препарата желателен пероральный способ введения,
как самый простой.
3. У пожилых длительный прием снотворных, обезболивающих обусловливает возникновение быстрого привыкания, в результате чего приходится увеличивать дозу. Это может быть причиной интоксикации, сопровождающейся центральными нарушениями.
Наблюдение за безнадежными старыми людьми во всем мире принято
осуществлять в хосписах. В этих медучреждениях паллиативная помощь
(обезболивание, уход, психологическая поддержка и др.) имеет цель обеспечить достойное человека умирание. Помощь умирающим сопряжена с
сильнейшими стрессовыми реакциями у медсестер и врачей. Основной
стрессовый фактор – планируемый неуспех медицинского лечения. Состояние эмоционального и физического истощения медперсонала, занятого помощью умирающим, получило название «синдрома выгорания».
Контрольные вопросы
1. Понятие о геронтологии, ее основные направления, их задачи.
2. История развития геронтологии. Демографические особенности со-
временного общества.
3. Возрастная периодизация онтогенегеза.
4. Гипотезы старения.
5. Понятие о «витаукте», его механизмы.
6. Характеристика основных свойств старения: гетерохронность, гете-
ротопность, гетерокинетичность.
7. Изменения в нервной, сосудистой, эндокринной системах при
старении.
8. Основные виды заболеваний, свойственных для старения.
9. Факторы, способствующие долгожительству. Факторы риска для
здоровья пожилых людей
10. Способы борьбы с процессом старения.
11. Понятие о хосписах, их назначение.
118
Глава 8
ДИАГНОСТИКА И ЕЕ РОЛЬ В МЕДИЦИНЕ
Влияние на организм различных неблагоприятных факторов обуслав-
ливает возникновение патологических состояний, для коррекции которых
необходимо их своевременное распознавание. Этот процесс называется
диагностикой. Он включает в себя целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза.
Диагноз – краткое заключение о природе болезни, осложнениях те-
чения, исходе, сформулированное врачом на основании его наблюдений,
жалоб больного, результатов объективных методов исследования и выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и
номенклатурой болезней. Тенденция выделения отдельных нозологических форм особенно усилилась в первой половине XIX в. в связи с интенсивным развитием патологической анатомии. Характерным для этого этапа развития нозологии было то, что идентификация различных болезней
происходила преимущественно на основании их клинико-анатомических
особенностей (симптоматика, морфологические особенности органов) и в
меньшей степени вследствие понимания причин их возникновения, а также механизмов развития болезней.
Мощный стимул для прогресса нозологии в конце XIX в. дало развитие
микробиологии. Именно в связи с этим диагноз во все большей степени
становился этиологическим, т. е. строящимся на информации о причинах
возникновения болезни, а о качестве которых часто выступали различные
микроорганизмы.
В соответствии с прогрессом нозологии как направления патофизио-
логии выработались правила составления диагноза. Они сводились к следующему: он должен отражать ту или иную нозологическую единицу, ее
этиологию, динамику развития во времени (патогенез), осложнения, возникшие по ходу болезни или в процессе ее лечения и, наконец, обнаруженные, кроме основной и другие болезни, обозначаемые как сопутствующие.
Таким образом, диагноз, в идеале, должен быть этиологическим, патогенетическим и «историческим», т. е. отражать картину болезни в виде последовательной причинно-обусловленной смены различных ее этапов.
В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания выявляется
нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, которые угрожают здоровью и жизни больного и требуют внимания и усилий врача. Во главе патологоанатомического диагноза в
качестве основного заболевания должна стоять нозологическая единица,
119
которая, сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения, привела больного к смерти.
После основного заболевания в клиническом и патологоанатомическом диагнозах отмечают осложнения, возникшие по ходу основного заболевания. Осложнение – патологический процесс, который является неблагоприятным отклонением от типичного (неосложненного) течения той
или иной болезни, связанным с патогенетическими и морфологическими
особенностями последней. Вслед за осложнениями основного заболевания в диагноз вносят сопутствующие болезни.
В современной медицине, в зависимости от целей диагностики, характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов, различают следующие основные виды диагнозов: клинический (прижизненный),
патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.
В установлении клинического диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому диагноз должен содержать название
определенной болезни, предусмотренное существующей номенклатурой.
В связи с этим учение о диагнозе тесно связано с учением о болезни – нозологией, уровень развития которой на каждом этапе развития медицины
базируется на основе знаний их этиологии, патогенезе, форм течения и др.
Патологоанатомический диагноз является итогом заключительного
этапа диагностического процесса (после смерти больного), уточняющего
прижизненный диагноз, в него вносятся дополнения и коррективы.
Эпидемиологический диагноз – заключение о причинах и особенностях возникновения эпидемиологического очага с характеристикой типа
эпидемии, ее развития, течения и угасания, с указанием пораженных контингентов населения с учетом их условий проживания. В процессе эпидемиологического обследования выявляют источник инфекции, пути и факторы распространения, устанавливают границы очага заражения.
Судебно-медицинский диагноз – специальное заключение о сущности
повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в процессе следствия.
Наиболее распространенным процессом в медицинской практике является установление клинического диагноза. Распознавание болезни осуществляется по ее симптомам как явным, так установленным с помощью специальных исследований. В связи с эти клиническая диагностика как научный
предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного; методологические основы диагностики,
определяющие методы диагноза.
Семиотика – учение о симптомах болезни и их диагностическом значении. Становление медицины было связано с наблюдением и изучением
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]