Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы патологии. Учебное пособие
.pdf
симптомов заболеваний. Гиппократ первым описал симптомы некоторых
хронических заболеваний, характеризующиеся изменениями поведения,
цвета кожи, аппетита, цвета мочи, ее запахом.
В зависимости от способов выявления и диагностической значимости
все симптомы принято разделять на субъективные и объективные, явные
и скрытые, неспецифические, специфические и патогномоничные. К субъективным относят патологические ощущения, составляющие содержание
жалоб больного к объективным – патологические изменения, выявляемые
при физикальном или лабораторно-инструментальном исследованиях.
Явными называют симптомы, которые обнаруживаются непосредст-
венно органами чувств врача, а скрытыми – выявляемые лишь при лабораторных анализах.
В качестве неспецифических симптомов рассматриваются проявления,
общие для многих самых различных заболеваний, в частности проявления
функциональных расстройств наиболее реактивных нервной и сердечнососудистой систем (общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна и др.).
Специфическими считают такие симптомы болезни, которые наблюда-
ются при ней как правило или даже обязательно, однако могут наблюдаться и при других немногих заболеваниях, так, например, симптом дефекта
наполнения полости контрастной жидкостью, выявляющийся при рентгеноскопии желудка, считается специфичным для опухоли желудка, однако
встречается и при других поражениях последнего.
Особенно велико диагностическое значение так называемых патог-
номоничных симптомов, т. е. таких, которые характерны только для данного заболевания, не встречаются ни при каких других (например плазмодии, находящиеся в эритроцитах при малярии). Обнаружения этих
симптомов достаточно для установления достоверного диагноза. Число
патогномоничных симптомов ограничено, поэтому о диагнозе большинства заболеваний обычно ориентируются на совокупность специфических и неспецифических симптомов, составляющих характерную картину болезни.
Важное диагностическое значение имеет устойчиво наблюдаемая со-
вокупность, объединенных общим патогенезом, определяемая как синдром. В зависимости от соответствия симптомов, оставляющих синдром,
морфологическими или функциональными изменениями при болезни,
существует разделение синдромов на анатомические и функциональные.
К первым можно отнести совокупность симптомов уплотнения легкого
(перкуторное притупление, бронхиальное дыхание, усиление голосового
дрожания). Функциональными можно считать, например, синдром уремии. Однако условность такого разделения очевидна, так как изменения
121
структуры и функции взаимосвязаны и большинство синдромов нельзя определить в рамках только морфологических или только функциональных
изменений.
Исторически к наиболее ранним диагностическим методам обследования относятся способы врачебного исследования: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускальтация. Ведущим диагностическим инструментом того
времени был стетоскоп Лаэнекка (1819 г.). он же впервые применил аускальтацию, Траубе-ртутный термометр для диагностики лихорадки (1822 г.).
Особенно большим количеством новых методов для диагностики медицина обогатилась в конце XIX в. В этот период в клинику были введены
аппарат для измерения кровяного давления (И. Коротков, 1899 г.), желудочный зонд (Куссмауль, 1868 г.) уретроскоп (Нитце, 1879 г.), бронхоскоп (Киллиан, 1889 г.) и другие приборы. Особо ярким пятном в диагностике было
открытие Х-лучей Рентгеном (1895 г.). В первые годы ХХ в. Эйтховен изобрел
электрокардиограф (1903 г.), методика стала ведущей в кардиологической
клинике.
В этот же период для этиологической диагностики стали применять
б а к т е р и о л о г и ч е с к и е , б и о х и м и ч е с к и е м е т о д и к и , г е н е т и ч е с к и й а н а л и з
и др. В ряде случаев окончательный нозологический диагноз был возможен лишь при гистологическом исследовании, поэтому стали применять
прижизненную биопсию пораженных органов и тканей.
Наличие и степень функциональных расстройств объективизируются с помощью метода функциональной диагностики, которая основана
на использовании инструментальных и лабораторных методов исследований больных для объективной оценки функционального состояния различных систем, органов в покое и при нагрузках, а также для
наблюдения за динамикой функциональных изменений, происходящих
под влиянием лечения. Ее развитие связано с утверждением физиол о г и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я в м е д и ц и н е , а т а к ж е с р а б о т а м и К . Б е р н а р а ,
И. Гельмгольца, И. М. Сеченова и других ученых.
Тесты с дозируемой физической нагрузкой являются специфичными
для исследования функций систем кровообращения и дыхания и для диагностики коронарной недостаточности. Для количественного дозирования
нагрузки применяют специальные устройства – велоэргометр, «бегущая
дорожка», их использование позволяет осуществлять регистрацию во время нагрузки различных параметров кровообращения и дыхания и точно
определить тот уровень нагрузки, при котором наступают отклонения изучаемых параметров от физиологической нормы (толерантность к нагрузке).
Особенно важно применение методов функциональной диагностики для
ранней диагностики ряда хронических болезней, при которых морфологические признаки, часто вторичные по отношению к функциональным нарушениям, обнаруживаются сравнительно поздно. При нагрузочных пробах
122
обнаруживаются те патологические реакции, которые свидетельствуют об
ограничении резервов адаптации, о неустойчивости приспособительных
реакций, о преморбидном состоянии.
Для оптимизации обработки диагностической информации использу-
ют кибернетические методы анализа. Общий алгоритм диагноза включает
три основных этапа:
1. Сбор информации и ее хранение.
2. Ее анализ и отбор наиболее существенных данных, указывающих на
характер патологии.
3. Сопоставление данных с нормой и выдвижение гипотезы о диагнозе.
Кибернетический подход предполагает применение вычислительных
устройств для ускорения диагностического процесса. Ускорение времени
получения информации делает возможным слежение за динамикой состояния больного в процессе лечения.
Крупным достижением клинической диагностики в середине ХХ в.
было внедрение методов эндоскопии. Они позволяют визуально исследовать полые органы и полости организма с помощью оптических приборов,
снабженных осветительным устройством, а также компьютерной приставкой. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и
последующим морфологическим исследованием полученного материала,
а также УЗ-исследованием. Результаты, полученные при эндоскопии, могут быть зафиксированы с помощью киносъемки. Развитие эндоскопических методов имеет важное значение для улучшения ранней диагностики
предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.
В истории развития метода условно выделяют период применения же-
стких и гнущихся линзовых эндоскопов и период применения гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Жесткие и гнущиеся линзовые эндоскопы
начали применяться еще в начале ХХ в. для осмотра слизистой оболочки
прямой кишки и желудка. Исследования, проводившиеся с их помощью,
были чреваты опасностью возникновения у больных осложнений, вплоть
до травмы органа. Возможность развития осложнений во время исследований была обусловлена еще и тем, что источником света служила лампа
накаливания, расположенная на рабочем конце эндоскопа.
Широкие перспективы развития эндоскопии открылись благодаря ис-
пользованию в эндоскопах волоконной оптики. О первом опыте такого исследования (фиброскопии), совершенного Гиршовитц в 1960 г. при анализе
состояния слизистой желудка больного с язвенной болезнью, было сообщено как о новой странице в проблеме диагностики внутренних болезней.
В этом случае осветительная система была вынесена за пределы эндоскопа. Передача света осуществлялась по волоконному световоду, обеспечи-
123
вающему достаточное освещение наблюдаемого объекта без нагрева тканей – «холодный свет».
Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии (эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия и др.). При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы применяются такие эндоскопические методы, как ларингоскопия, бронхоскопия. В гинекологии используют гистероскопию, в
кардиологии – ангиоскопию, в урологии – цистоскопию.
Совершенствование оборудования и методов эндоскопии дало возможность выделить два основных направлениях: диагностическое и лечебное. Разработка оперативной эндоскопии позволяет избегать оперативных
вмешательств на внутренних органах, связанных с вскрытием брюшной
полости, что в ряде случаев бывает опасным для жизни больного. Через
эндоскопы осуществляют также оперативные вмешательства с помощью
электро- и криохирургических методов.
В настоящее время разрабатываются методы, в которых используется
комбинация эндоскопических с ультразвуковыми приемами, что облегчат
диагностику полостных образований.
Ультразвуковая диагностика занимает ведущее место среди диагностических методов современного периода развития медицины. Она основана
на принципе эхолокации (излучения зондирующего импульса ультразвука
и приеме сигналов, отраженных от поверхностей раздела тканевых сред,
обладающих различными акустическими свойствами). Методы УЗ дополняют рентгенодиагностику, компьютерную томографию при распознавании
заболеваний, дифференциальной диагностике, наблюдении за динамикой
патологического процесса и оценке результатов лечения.
Впервые ультразвук с диагностической целью использован в 1942 г. австрийским невропатологом Дуссиком при распознавании опухолей мозга.
В 1951–1959 гг. Уайлд и Хаури провели с помощью УЗ успешные исследования паренхиматозных органов человека.
Существует несколько основных методов эхографии – регистрация
эхосигнала, посылаемого преобразователем ультразвука через поверхность тела в глубину тканей. Одномерный метод, или А-метод, заключается
в регистрации на экране осциллографа отраженного сигнала в виде пика
на прямой линии развертки электронного луча.
Двумерный метод, или В-метод, основан на принципе сканирования
объекта ультразвуковым лучом (ультразвуковая томография), во время которого ультразвуковой луч движется по поверхности исследуемой области
тела. Отраженные от акустически неоднородных структур сигналы преобразуются на экране телевизионного дисплея в светящиеся точки, формирующиеся в пространственное двухмерное изображение.
124
Одной из разновидностей двухмерной эхографии является комбини-
рованный метод УЗ-диагностики, в котором УЗ-сканирование сочетается
с определением линейной скорости кровотока, основанный на эффекте
Допплера (допплеросонография). При этом методе исследования регистрируются эхосигналы, отраженные от структур сканируемых крупных
сосудов (сонных артерий, артерий, вен конечностей), а также изменения
частоты УЗ-сигналов, отраженных от движущихся в сосудах элементов крови. Созданные приборы позволяют регистрировать скорость кровотока в
сосудах, что позволяет устанавливать локализацию тромбов. УЗ-приборы
снабжены компьютерными приставками, позволяющими оперативно обрабатывать регистрируемые явления.
Профилактическая направленность здравоохранения делает актуаль-
ной проблему оздоровления населения, отдельных производственных
коллективов на основе результатов полипараметрических исследований.
В настоящее время сформировалась новая область знаний на грани между физиологией и патологией – донозологическая диагностика. Ее задачей
является оценка функционального состояния организма и его адаптационных возможностей в период, когда еще отсутствуют явные признаки заболеваний. Она занимается распознаванием состояний, пограничных между
нормой и патологией, которые можно назвать донозологическими.
Эти состояния возникают в результате напряжения механизмов регу-
ляции функций в тех случаях, когда организм должен затратить больше
усилий, чем обычно, чтобы обеспечить уравновешивание со средой. Если
воздействие вредных факторов на организм продолжается достаточно
длительное время или велико по интенсивности, постоянное или продолжительное чрезмерное напряжение регуляторных систем может привести
к истощению резервных возможностей и развитию состояния перенапряжения, а затем и к срыву адаптации. При этом могут возникнуть и развиться
специфические доклинические формы патологии. В состояниях напряжения, перенапряжения и в начальной фазе истощения регуляторных механизмов преобладают неспецифические изменения в организме. Эти состояния являются донозологическими и характеризуются недостаточной
адаптацией организма к условиям внешней среды.
Массовые прогностические обследования больших контингентов на-
селения являются одной из форм донозологической диагностики. Им становится задача оценки адаптации организма к окружающей среде, уровня
напряжения его регуляторных механизмов.
Разработана классификация донозологических состояний по степени
напряжения регуляторных систем организма.
1. Пограничные с нормой состояния с минимальным напряжением ре-
гуляторных механизмов, обусловленные полной или частичной адаптацией организма к неадекватным факторам среды.
125
2. Состояние напряжения, проявляющееся мобилизацией защитных
сил организма, в том числе повышением активности симпатико-адреналовой системы и других систем организма, в этом состоянии приспособление
к неадекватным условиям среды может быть только кратковременным.
3. Состояние перенапряжения, для которого характерна недостаточность адаптационных механизмов, их неспособность обеспечить оптимальную адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды.
4. Состояние предболезни, в котором выделяют 2 стадии: а) стадия истощения (астенизация) регуляторных механизмов с преобладанием неспецифических изменений над специфическими; б) стадию собственно преморбидных, специфических изменений. Предложенная классификация имеет
рабочий характер, она позволяет рубрифицировать обследуемый контингент населения на группы, среди которых можно выделить группу риска.
Донозологическая диагностика наиболее широко используется при
массовых обследованиях больших контингентов населения. Согласно рекомендациям ВОЗ рассматривают три вида массовых обследований: эпидемиологические исследования, эпидемиологический надзор, прескриптивный скрининг.
Эпидемиологические исследования, получившие уже значительное
распространение, направлены на выявление среди данной популяции лиц
с определенными видами патологии, например с ишемической болезнью
сердца, т. е. этот вид массовых обследований имеет своей целью выявление и детальное обследование лиц со срывом адаптации.
Эпидемиологический надзор направлен на оценку изменений, которые
происходят в состоянии здоровья данной популяции людей с тем, чтобы
своевременно разработать необходимые профилактические и санитарногигиенические мероприятия.
Прескриптивный скрининг – обследование контингентов практически
здоровых людей с целью выявления латентных и нераспознанных случаев
заболевания.
Исследование степени напряжения регуляторных механизмов в системе
массовых донозологических обследований представляет собой сложную задачу. Из-за своей трудоемкости непригодны биохимические методы, используемые в клинической диагностике, связанные с определением катехоламинов
и кортикостероидов в крови и моче, а также функциональные пробы с введением адреналина или инсулина, направленные на изучение соответствующих
систем регуляции. В связи с этим потребовалось изыскать косвенные подходы
к решению этой задачи, учитывая особенности массовых обследований.
В исследованиях применяют упрощенные методы оценки напряжения
регуляторных систем, для этой цели применяют математический анализ
126
сердечного ритма, позволяющий охарактеризовать соотношение активностей симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной
системы. Кроме того, по данным исследования содержания натрия и калия
в слюне удается косвенно оценить состояние симпатико-адреналовой системы и активность системы гипофиз-надпочечники.
Исследования высшей нервной деятельности и нервно-мышечной
системы при массовых донозологических обследованиях должны быть
направлены на определение психофизиологического состояния человека,
его способности к осуществлению операторской деятельности. Принято
ограничиваться изучением следующих вопросов: наличие и степень эмоционального напряжения; уровень снимания; наличие и выраженность умственного и мышечного утомления. Целесообразно обратить внимание на
способы интегральной оценки функционального состояния ЦНС, такой как
скорость простой двигательной реакции, корректурная проба. Для характеристики мышечной системы исследуют силу и тонус мышц.
При массовых осмотрах применяется антропометрическое обследова-
ние. Оно состоит в измерении роста, массы, окружающей грудной клетки,
температуры тела. Оценка состояния внешнего дыхания осуществляется
путем измерения жизненной емкости легких с помощью спирометра. Определяют частоту пульса и артериальное давление.
Анкетный опрос широко используется при профилактических осмот-
рах. Разработаны специализированные вопросники для обследования лиц
с подозрением на ревматизм, туберкулез, новообразования. Специальные
анкеты предложены для исследования состояния здоровья рабочих на
производстве. Используется сокращенный анкетный опрос, включающий,
кроме паспортной части, вопросы о самочувствии в день обследования, о
перенесенных заболеваниях в течение года и последних лет жизни. Учитываются такие факторы, как режим питания, занятия спортом, употребление
алкоголя, курение, жалобы на повышенную утомляемость.
Для донозологической диагностики развития ксеногенной интоксика-
ции необходимы анализы в динамике, их постоянная тенденция к ухудшению наиболее наглядно демонстрирует зависимость их изменений от степени техногенного загрязнения среды. Сочетание в программе исследований методов генетико-биохимического и морфологического мониторинга
позволяет оценить степень функционального «отклика» организма в целом.
Использование набора тестов, которые могут быть воспроизведены в выездных экспедиционных условиях, может способствовать унифицированию
медико-экологических исследований эпидемиологического характера.
Обнаружена взаимосвязь содержания токсических веществ в биосре-
дах человека со степенью их вредного действия на организм. Например,
выявлена зависимость между уровнем кадмия и свинца в волосах школь-
127
ников и их умственным развитием. Психофизическое отставание свидетельствует о нейротоксичности низких доз этих металлов. сложность внедрения данного метода заключается в необходимости иметь региональные стандарты нормы того или иного микроэлемента в волосах, знать их
сезонные колебания.
В условиях стационаров для суждения об адекватности функционального состояния организма человека возрастным, климато-географическим
критериям используются анализы формулы крови, последние чутко реагируют на наличие токсичного агента в биосредах. первичная реакция крови на любое повреждающее начало заключается в увеличении количества
лейкоцитов, в особенности лимфоцитов. Анализ показателей красной крови позволяет судить о наличии скрытой анемии, которая развивается на
начальных стадиях интоксикации.
У женщин наиболее четким признаком дезадаптированности любой
этиологии является нарушение менструального цикла. О них можно судить
на основании гормональных исследований, проводимых в динамике цикла,
а также цитологических исследований влагалищных мазков, которые меняются в зависимости от степени эстрогенной насыщенности организма.
Широко распространенным тестом «донозологической диагностики»,
позволяющим определить степень «износа» организма, является определение биологического возраста. Биологический возраст, определяемый
совокупностью обменных, структурных, функциональных, регуляторных
особенностей и приспособительных возможностей организма, является
обязательной функцией времени, но в отличие от календарного, характеризуется менее четкими интервалами времени, на протяжении которых
происходят необратимые возрастные биологические сдвиги в организме.
Последние используют как критерии возрастной периодизации жизни человека. Биологический возраст может не соответствовать хронологическому – опережать или отставать от него.
Понятие «биологический возраст» введено для оценки истинного
уровня возрастных изменений у конкретного человека. Оно базируется
на вычисление возрастных норм для группы физиологических показателей обследуемого и сравнении их со среднестатистическими показателями для популяции в целом. Например, при календарном возрасте, равном
40 годам, человек может иметь биологический возраст 35 и 45 лет. Эти различия характеризуют степень его сохранности или интенсивность отклонения от возрастных норм.
В определении биологического возраста у старых людей большое значение приобрели тесты на адаптацию, на утомляемость, стандартизированный «лестничный» тест, тест на толерантность к глюкозе и др. Старение
сопровождается накоплением собственно возрастных и компенсаторно-
128
приспособительных изменений, их соотношение в значительной степени
определяет сохранность гомеостаза до глубокой старости. Определение
показателей биологического возраста позволяет выявлять группы риска
для «прицельной» профилактики заболеваний того или иного типа, а также
для выявления лиц, нуждающихся в углубленном обследовании (например
кардиологическом). Исследования биологического возраста показали более высокие темпы старения мужчин по сравнению с женщинами.
Существуют специальные формулы расчета биологического возраста.
Они базируются на результатах физиологических обследований, которые
отличаются общедоступностью. К ним относятся измерение артериального давления, пульсового давления, жизненной емкости легких (на спирографе), продолжительность задержки дыхания, скорость распространения
пульсовой волны по артериальным сосудам (на ЭКГ), статистическая балансировка, слуховой порог (на аудиометре), индекс самооценки здоровья
определяется по методике анкетного опроса, измеряется масса тела, фиксируется календарный возраст. Результаты перечисленных тестов подставляются в формулы расчета (В. П. Войтенко, 1991).
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что состояние
«предболезни» соответствует превышению биологического возраста над
должной его величиной на 4,4+0,7 года, а в группе больных это превышение достигает 6,2+0,2 года.
Как указано выше, существенные особенности функционирования фи-
зиологических систем организма связаны с возрастным фактором. Известны
три стадии возрастных изменений исходного состояния. Каждая из этих стадий должна быть отнесена к диапазону соответствующей возрастной норме
и не требует специальных лечебных воздействий. Стадия гомеостатических
реакций характерна для людей в возрасте до 24 лет, исходное функциональное состояние в этом возрасте можно назвать оптимальным, ответы организма на воздействие факторов внешней среды адекватны, т. е. не искажаются включением в механизм адаптации каких-либо дополнительных звеньев.
Стадия компенсаторных реакций наблюдается в возрасте 25–40 лет, когда
исходный функциональный фон менее благоприятен для развертывания
адаптационных процессов и возможности (пределы) адаптации ограничены.
Наконец, в возрасте 40–50 лет наблюдается стадия обратимых изменений.
В этой стадии исходное функциональное состояние характеризуется относительной неустойчивостью. Уровень функционирования всех систем в той
или иной мере находится под контролем центральных механизмов. Даже небольшие воздействия могут привести к переходу системы на уровень гомеостатических нарушений, однако возникающие изменения обратимы, если
слишком интенсивные или слишком длительные воздействия отсутствуют.
После 50 лет развивается стадия повреждения, когда отмечаемые откло-
129
нения уже не компенсируется и не восполняются, а вслед за нарушениями
гомеостаза возникают и структурные необратимые изменения.
Понятно, что более благоприятными в прогностическом смысле являются те случаи, когда биологический возраст меньше хронологического. Важным условием установки определенного уровня функционирования, помимо рассмотренных выше условий, является неспецифическая устойчивость
организма, под которой следует понимать способность сохранять существующий уровень функционирования при тех или иных воздействиях.
В настоящее время разработаны организационные принципы систем
массовой донозологической диагностики. Последняя проводится с целью
выявления ранних или уже развитых форм заболевания, т. е. обследования
проводятся на лицах, которые не предъявляют каких-либо жалоб.
В результате массового донозологического обследования выделяются
три группы лиц: с удовлетворительной адаптацией, с недостаточной или
неудовлетворительной адаптацией, со срывом адаптационных механизмов
и преморбидным состоянием или хроническим заболеванием. Разделение
потока обследуемых лиц на три группы можно образно сравнить с регулированием уличного движения (В. Казначеев, Р. Баевский, 1980 г.). Медкарты лиц, не требующих проведения оздоровительных, профилактических
мероприятий, маркируются зеленым цветом, желтым – те случаи, когда
необходимо принимать профилактические мероприятия, чтобы избежать
вероятных неблагоприятных изменений. Если обследуемые нуждаются в
дальнейшем углубленном обследовании и лечении, то их документы отмечаются красным цветом.
По мнению указанных авторов, выделение среди потока обследуемых
условных групп «зеленых», «желтых», «красных» есть по существу постановка донозологического диагноза. При более тщательном обследовании группы «желтых» разделяют на две подгруппы: Ж-1 и Ж-2. В подгруппу
Ж-1 относят лиц, для которых характерны различные степени напряжения
адаптационных механизмов, но еще без явлений их истощения. Эти лица
подлежат контрольному наблюдению, периодическим повторным массовым обследованиям, но они относятся к категории практически здоровых
людей. В подгруппу Ж-2 следует отнести лиц, у которых выявляются признаки перенапряжения и истощения адаптационных механизмов. Они нуждаются в целенаправленных оздоровительных мероприятиях, хотя и не
относятся к категории больных. Эта подгруппа также требует повторных
периодических обследований.
Принято выделять два вида обследований: 1) врачебное диагностическое обследование – классическая медицинская процедура, которая применяется к лицам, активно обратившимся за помощью; 2) обследование на
заболеваемость, которое применяется к определенным категориям лиц,
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]