Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
Существует ряд причин, по которым необходимо делать фо-
тоснимки в процессе стоматологического лечения:
- для фотодокументации ситуации до, в процессе и после
окончания лечения;
- для документации работы врача и его навыков. Фотодоку-
ментация является частью общего контроля качества стоматологической помощи. Она является богатым источником информации
для врача – от состояния дёсен пациента до оттенков виниров;
- для облегчения общения между врачами разных специали-
заций;
- для мотивации, просвещения пациентов. Фотографии до-
кументируют достижения современной стоматологии;
- для маркетинга. Фотографии до лечения и после лечения
позволяют продемонстрировать планируемое лечение пациенту.
Особенно убедительно, если врач демонстрирует свои собственные
клинические случаи;
- в рекламных целях. После окончания лечения фотографии
«до» и «после» выдаются пациенту на руки. С их помощью пациент,
удовлетворенный результатом лечения, может привлечь других пациентов. Это наилучшая реклама для стоматологической практики.
- для общения с работниками здравоохранения и страховыми
компаниями, а также для судебных разбирательств.
Следует отметить, что все технологии выявления кариеса иг-
рают лишь вспомогательную роль, диагноз ставит врач-стоматолог
по совокупности клинических симптомов, данных визуального
осмотра и дополнительных методов обследования.
31
§ 3. Психологические аспекты общения с пациентами, их родственниками и законными представителями
Исследования показывают, что от качества консультации зависят:
• количество клинически значимой информации, которую
получает врач;
• качество диагностики;
• комплаенс пациента – качество лечения и исход заболевания;
• удовлетворённость пациента полученной помощью –
уменьшение количества конфликтов и жалоб;
• удовлетворённость врача от работы – снижение риска
профессионального выгорания.
Навыки профессионального общения в медицине
Навык – коммуникативное действие (вербальное или невер-
бальное), осознанно совершаемое врачом для решения определённой задачи в общении с пациентом (родственником пациента). За
счёт использования навыков общения врач решает свои профессиональные задачи, связанные с диагностикой и лечением: владение
навыками общения, значительно повышает эффективность врача
при решении этих задач.
Навыки – то, чем специалист овладевает в ходе своего профес-
сионального развития. Изначально присущие конкретному врачу
как личности коммуникативные особенности не играют решающей
роли: коммуникативная компетентность повышается в ходе профессионального обучения и практики.
Модели взаимодействия врача и пациента
1. Техническая модель взаимоотношения врача и пациента
Предполагает, что пациент рассматривается специалистом
как обезличенный механизм.
Имеет следующие особенности: деятельность врача срав-
нивают с работой механика или инженера; при взаимодействии с
32
пациентом учитываются результаты проведённых исследований, а
права и интересы не принимаются во внимание.
Подходит для реализации в тех условиях, когда мнение
пациента является малозначимым. Например, при поточных операциях, при массовых скрининговых исследованиях и т.д.
Высок риск развития в современных условиях, у паракли-
нических специалистов.
2. Сакральная (патерналистская) модель
Предполагает, что пациент беспрекословно принимает
назначения врача, воспринимает без сомнений все его слова, «на
веру».
Сложилась данная модель благодаря традиционному от-
ношению к врачам, которые рассматривались как носители уникальных умений, навыков и знаний.
В отечественном здравоохранении ранее преобладала
именно эта модель.
В последние годы в глазах многих пациентов врач перестал
быть авторитетной фигурой, в том числе вследствие развития информационной глобализации.
При общении с молодыми пациентами из-за этого часто
возникают конфликты, поскольку не всегда современное поколение
готово полагаться на мнение врача.
3. Контрактная модель
В основе этой модели взаимоотношений врача и пациента
лежат договорные отношения. В данном случае не обязательно речь
идёт о бумажном договоре пациента с медучреждением.
Суть в том, что пациент и врач заранее берут на себя опре-
делённые взаимные обязательства, которые помогут им в достижении общей цели, например, в прохождении лечения. Такое сотрудничество предполагает неукоснительное соблюдение участниками
взятых на себя обязательств.
33
Основы взаимодействия врача и пациента изложены в ФЗ-
323 «Об охране здоровья…», котором подробно прописаны обязанности медработника, тогда как обязанностям пациента уделяется
гораздо меньше внимания (ст. 27), также законодательство не содержит механизмов, которые могли бы формировать у пациентов
персональную ответственность за небрежное отношение к своему
здоровью.
4. Коллегиальная (партнёрская) модель
При данной модели взаимоотношений врача и пациента
между сторонами устанавливается равноправие. Это значит, что
специалист добросовестно рассказывает пациенту о его диагнозе,
результатах обследований и лечения, и предлагает пациенту то или
иное медицинское вмешательство. Пациент же принимает решение
самостоятельно. Врач, уважая автономию пациента, выступает как
консультант, предлагающий, а не предписывающий, варианты
вмешательств и согласовывающий их с пациентом.
Эта модель является наиболее удобной и получает все
большее распространение, но она осуществима только тогда, когда
обе стороны готовы к равноправному общению: пациент ценит
мнение специалиста, как профессионала, доверяет ему, врач уверен
в достаточной комплаентности пациента.
На Первом национальном съезде врачей РФ 5 октября 2012 го-
да принят Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. В Статье 32 сказано, что взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнёрской основе и принципах информационной открытости.
Врач должен в доступной форме информировать пациента о
состоянии его здоровья, возможных изменениях, методах лечения,
включая те, с которыми связана определённая доля риска или неуверенность в результате. Врач должен убедиться в том, что пациент удовлетворён полученной информацией.
34
Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации
Разработана, чтобы систематизировать и представить в
наглядной форме результаты исследований по общению в медицине для последующего использованию медицинскими работниками. Впервые предложена в 1998 году. Используется во всём мире
при обучении медицинских работников навыкам профессионального общения.
В Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации
выделяется пять последовательно сменяющих друг друга этапов
медицинской консультации.
1. Начало приёма (консультации) →
2. Сбор информации →
3. Осмотр (физикальное исследование) →
4. Разъяснение (объяснение) и планирование →
5. Завершение приёма (консультации).
На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить вра-
чу, используя определённые коммуникативные навыки, обеспечивающие эффективность решения задач медицинской консультации.
Также есть два непрерывных процесса, идущих от начала до
конца консультации: структурирование врачом информации и выстраивание отношений с пациентом.
Основными задачами эффективного профессионального об-
щения врача с пациентом являются выстраивание с ним доверительных отношений при удерживании логики и контроле структуры консультации в ограниченное время её проведения; выслушивание пациента и разъяснение медицинской информации, исходя
из запроса пациента; совместное с пациентом принятие решения в
отношении характера и объёма медицинского вмешательства и
другие.
Процесс сообщения медицинской информации пациенту –
разъяснение – может быть организован с разной степенью эффективности. Зачастую необходимая информация либо вовсе не предоставляется пациенту, либо предоставляется в не понятной ему
35
форме. При разъяснении врачу важно учитывать исходный уровень информированности пациента и его отношение к этой информации.
Исследования показывают, что большинство современных па-
циентов предпочитают принимать активное участие в обсуждении
плана лечения, в то время как патерналистский подход врача приводит к неудовлетворённости пациентов.
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациентка Ж., 20 лет обратилась с профилактической це-
лью. Жалоб не предъявляет.
Вопросы. Определите алгоритм обследования пациентки. Ка-
кие основные методы обследования нужно провести?
2. Пациентка П., 23 лет обратилась с жалобами на боли, на
разрушение зуба 1.5.
Объективно: на жевательной поверхности имеется дефект
эмали.
Вопросы. Определите алгоритм обследования. Какие дополни-
тельные методы обследования необходимо провести?
3. Пациентка Д., 29 лет обратилась с целью профилактическо-
го осмотра. Жалоб не предъявляет.
Объективно: зуб 3.3 – на вестибулярной поверхности в прише-
ечной области определяется нечётко отграниченный участок серовато-белого цвета. Реакция на температурные раздражители незначительная, быстро проходящая после устранения раздражителя.
Потери эпителиального прикрепления нет, в пришеечной области
всех зубов определяется наличие мягкого зубного налёта.
Вопросы. Поставьте предварительный диагноз. Укажите необ-
ходимые дополнительные методы обследования.
36
4. Пациентка П., 23 года обратилась с жалобой на попадание
пищи между зубами верхней челюсти справа, периодически возникающую кратковременную боль при приёме холодной и сладкой
воды и пищи. Впервые ощущение возникли около 2 месяцев назад.
Объективно: зуб 2.6 – на окклюзионной и медиальной кон-
тактной поверхностях кариозная полость средней глубины, выполненная размягчённым и пигментированным дентином. Зондирование болезненное по стенкам кариозной полости. Перкуссия зуба
безболезненная. Реакция на холод кратковременная.
Вопросы. Поставьте окончательный диагноз. Укажите необхо-
димые дополнительные методы обследования.
37
ТЕМА № 2
ГИПОПЛАЗИЯ. ГИПЕРПЛАЗИЯ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, основные и до-
полнительные методы диагностики гипоплазии и гиперплазии
эмали, научиться диагностировать, проводить дифференциальную
диагностику гипоплазии и гиперплазии эмали с другими заболеваниями, изучить методы лечения гипоплазии и гиперплазии эмали
В результате освоения темы занятия обучающийся должен:
знать: методику сбора анамнеза, жалоб, методику осмотра и
физикального обследования пациентов с гипоплазией и гиперплазией эмали зубов, клиническую картину, методы диагностики;
уметь: осуществлять сбор жалоб, анамнеза, интерпретировать
информацию, полученную от пациента, применять методы осмотра и физикального обследования, интерпретировать их результаты,
диагностировать гипоплазию и гиперплазию эмали, составлять
план, обосновывать необходимость и объём проведения дополнительных исследований, формулировать диагноз с учётом МКБ, разрабатывать план лечения;
владеть: сбором жалоб, анамнеза, осмотром и физикальным
обследованием, диагностикой гипоплазии и гиперплазии эмали,
составлением плана проведения дополнительных исследований,
разработкой плана лечения пациентов, назначением медикаментозного и немедикаментозного лечения.
38
Контроль исходного уровня знаний:
1. Классификация некариозных поражений зубов.
2. Системная гипоплазия эмали: этиология, патогенез.
3. Клиника и диагностика системной гипоплазии эмали.
4. Молярно-резцовая гипоминерализаци. Клинические прояв-
ления.
5. Тетрациклиновые зубы. Клинические проявления.
6. Местная гипоплазия эмали: этиология, клиника.
7. Лечение гипоплазии эмали.
Гиперплазия зубов: этиология, патогенез, клиника, диагно-
8.
стика, лечение.
Классификации некариозных поражений
твёрдых тканей зуба
В.К. Патрикеев (1968) основным классификационным призна-
ком выделил время возникновения поражения зубов и разделил некариозные заболевания на две группы.
I. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного
развития их тканей, то есть до прорезывания зубов:
1) гипоплазия;
2) гиперплазия эмали;
3) эндемический флюороз зубов;
4) аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их
цвета;
5) наследственные нарушения развития зубов.
II. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
1) клиновидный дефект;
2) эрозия зубов;
3) некроз твёрдых тканей зубов;
4) стирание твёрдых тканей;
5) гиперестезия зубов;
6) травма зубов;
7) пигментация зубов и налёты.
39
Гипоплазия эмали – порок развития эмали зубов, возникаю-
щий при метаболических нарушениях в развивающихся зубах,
проявляющийся количественными и качественными изменениями
эмали.
Код по МКБ-10 K00.4. Нарушения формирования зубов.
Различают два вида гипоплазии эмали: системную и местную.
Системная гипоплазия эмали
Патогенез системной гипоплазии эмали
Эмаль является секреторным продуктом энамелобластов –
клеток эпителиального происхождения. Амелогенез протекает в
три стадии:
1 стадия секреции и первичной минерализации эмали – энамелоб-
ласты секретируют органическую основу эмали, которая почти сразу же подвергается первичной минерализации. Однако образовавшаяся таким образом эмаль – сравнительно мягкая ткань и содержит много органических веществ.
Во 2 стадии амелогенеза – стадии созревания (вторичной минера-
лизации) эмали – она претерпевает дальнейшее обызвествление, которое происходит в результате не только дополнительного включения в её состав минеральных солей, но и удаления большей части
органических компонентов матрикса.
1 и 2 стадии амелогенеза протекают до прорезывания зуба.
3 стадия амелогенеза – стадия окончательного созревания (тре-
тичной минерализации) эмали осуществляется уже после прорезывания зуба и характеризуется завершением минерализации эмали,
преимущественно путём поступления в неё ионов из слюны.
Развитие и формование эмали занимает около 1000 дней, из
которых фаза созревания занимает около 2/3 времени. Приблизительно с 4 месяца беременности появляются первые постоянные
моляры. Первая минерализация эмали происходит на буграх вскоре после рождения. В возрасте 6 месяцев 4 бугорка первых постоянных моляров соединяются вместе. Примерно в то же время в посто-
40