Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
Приостановившийся кариес не сопровождается никакими
ощущениями (протекает бессимптомно), то есть жалоб нет, а при
осмотре обнаруживается пигментированное пятно от светлокоричневого до чёрного цвета.
Исследования в поляризованном свете выявляют значитель-
ные изменения в очаге поражения при маловыраженных изменениях наружного слоя. Г.Н. Пахомов (1982), изучавший структурнодинамические изменения эмали в очаге деминерализации, считает,
что при белом пятне возможно восстановление структуры эмали
самопроизвольно или в процессе реминерализирующей терапии.
При пигментированном пятне, особенно тёмном, реминерализирующая терапия не обеспечивает восстановления структуры эмали.
На этом основании автор считает, что при наличии очага де-
2
минерализации – пигментированного пятна до 4 мм
– возможно
динамическое наблюдение. Если же площадь поражения занимает
2
4 мм
и более, особенно при обширных поражениях, необходимы
препарирование и пломбирование. На пигментированные пятна
следует обращать внимание при препарировании полостей II класса. Если на контактной поверхности соседнего зуба имеется пигментированное пятно значительных размеров, то необходимо препарирование и пломбирование. Это связано с тем, что при создании
межзубного промежутка могут возникнуть неблагоприятные условия, в результате которых пигментированное пятно быстро реализуется в кариозную полость.
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациентка А., 38 лет, обратилась в клинику с жалобами на
кратковременные боли от сладкого, солёного, кислого. При осмотре
обнаружен дефект неправильной формы, без блеска в области
нижнего шестого зуба слева. Зондирование болезненно по дентиноэмалевому соединению. Микроскопически: разрушение эмали в
пределах дентиноэмалевого соединения в месте дефекта, декаль-
131
цинация эмалевых призм, в призмах хорошо видна поперечная исчерченность, разрыхлённость межпризменного вещества, микроорганизмы в месте дефекта.
Вопросы. Какой патологический процесс твёрдых тканей зуба
имел место у данной пациентки? Какая это стадия описанного патологического процесса? Какие возможны исходы данного патологического процесса при активном и при стабилизированном течении заболевания?
2. Пациент А., 20 лет, жалуется на боли от сладкого и попада-
ние пищи в зуб.
Вопросы. Какие инструменты необходимы для обследования
данного пациента? Какие дополнительные методы исследования
необходимо провести для постановки диагноза?
3. Пациентка У., 23 лет, обратилась с жалобами на появлении
белых пятен на 1.1 и 2.1 зубах. При осмотре в пришеечной области
указанных зубов обнаружены белые пятна.
Вопросы. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки диагноза? Проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
4. У пациента К., 30 лет, на жевательной поверхности зуба 2.6
обнаружена кариозная полость, поставлен диагноз: глубокий кариес.
Вопрос. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
132
ТЕМА № 7
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Цель занятия: изучить методы лечения кариеса зубов в соот-
ветствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, с учётом стандартов медицинской помощи.
В результате освоения темы занятия обучающийся должен:
знать: клинические рекомендации по вопросам оказания меди-
цинской помощи пациентам со стоматологическими заболеваниями.
Методы медикаментозного и немедикаментозного лечения, медицинские показания к применению медицинских изделий при стоматологических заболеваниях. Материаловедение, технологии, оборудование и медицинские изделия, используемые в стоматологии;
уметь: разрабатывать план лечения, подбирать и назначать
лекарственные препараты, медицинские изделия (в том числе стоматологические материалы). Выполнять медицинские вмешательства: обучение гигиене полости рта, подбор средств и предметов гигиены полости рта, контролируемая чистка зубов, профессиональная гигиена полости рта и зубов, местное применение реминерализирующих препаратов в области зуба, глубокое фторирование эмали зуба, восстановление зуба пломбой с использованием стоматологических цементов, материалов химического отверждения, фотополимеров, восстановление зубов с нарушением контактного пункта;
владеть: разработкой плана лечения пациентов с кариесом
зубов с учётом диагноза, возраста и клинической картины. Подбором и назначением немедикаментозного лечения, лекарственных
препаратов, медицинских изделий (в том числе стоматологических
материалов), для лечения кариеса зубов в соответствии с действую-
133
щими порядками оказания медицинской помощи, клиническими
рекомендациями, с учётом стандартов медицинской помощи.
Контроль исходного уровня знаний
1. Методы выявления зубных отложений.
2. Методики определения гигиенических индексов ФёдороваВолодкиной, Пахомова, Грина- Вермиллиона, индекса эффективно-
сти гигиены полости рта (РНР).
3. Профессиональная гигиена полости рта. Этапы проведения.
4. Методы лечения кариеса эмали: реминерализующая тера-
пия, метод инфильтрации (ICON). Показания. Противопоказания.
Профилактика кариеса эмали.
5. Методы лечения кариеса дентина. Особенности препарирования кариозных полостей по Блэку.
6. Этапы лечения кариеса дентина.
7. Показания к лечению кариеса дентина вкладками, винирами, коронками.
8. Методы лечения кариеса цемента.
§ 1. Общие подходы к лечению кариеса зубов
Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматри-
вают одновременное решение нескольких задач:
- устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
- предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
- сохранение и восстановление анатомической формы поражённого кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и
осложнений;
- повышение качества жизни пациентов.
134
Лечение кариеса может включать:
- устранение микроорганизмов с поверхности зубов;
- реминерализирующую терапию на стадии «белого (мелово-
го) пятна»;
- фторирование твёрдых тканей зубов при приостановившемся кариесе;
- сохранение по мере возможности здоровых твёрдых тканей
зуба, при необходимости иссечение патологически изменённых
тканей с последующим восстановлением коронки зуба;
- выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.
Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по
срокам повторного обращения и профилактике.
При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
Немедикаментозная помощь при кариесе направлена на обеспечение надлежащей гигиены полости рта с целью предупреждения развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка
зубов и профессиональная гигиена полости рта и зубов.
С целью выработки у пациента навыков ухода за полостью рта
(чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого
зубного налёта с поверхностей зубов обучают пациента приёмам
гигиены полости рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях.
Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта.
Обучение навыкам гигиены полости рта способствует предупреждению развития кариеса зубов.
Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка,
которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в
стоматологическом кабинете или комнате гигиены полости рта,
135
при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий.
Цель данного мероприятия – контроль эффективности чистки зу-
бов пациентом, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта включает удаление
с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта.
Способы выявления над- и поддесневых назубных отло-
жений. Для выявления назубных отложений проводят окраску их
различными красителями. С этой целью применяют водный раствор Люголя, раствор Шиллера-Писарева, а также 1–2% водные растворы фуксина, метиленового синего. Также можно использовать
специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают
назубные отложения.
При обработке поверхности зуба препаратами йода зубной
налёт приобретает тёмно-коричневую окраску, при применении
фуксина – ярко-розовую, метиленового синего – синюю. Выпускают
средства, которые окрашивают налёт в два цвета старый налёт – синий, новый налёт – красный.
Учитывая важную роль назубных отложений в этиологии и
патогенезе кариеса и заболеваний пародонта, их выявление является важным этапом обследования пациента и его мотивации к индивидуальной гигиене полости рта.
Эффективная индикация зубного налёта и биоплёнки, позволяет не только оценить уровень гигиены полости рта, но и более
тщательно произвести удаление назубных отложений.
Гигиенические индексы
Индекс гигиены Фёдорова-Володкиной (1971 г.)
Рекомендован для оценки гигиенического состояния полости
рта у детей в возрасте до 5–6 лет. Окрашивают вестибулярную по-
136
верхность шести нижних фронтальных зубов 8.3, 8.2, 8.1, 7.1, 7.2, 7.3
раствором Шиллера-Писарева. Оценку интенсивности окрашивания зубного налёта оценивают баллами:
1 балл – отсутствие окрашивания;
2 балла – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 балла – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 балла – окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба;
5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба.
Для вычисления индекса делят сумму значений индекса у всех
окрашенных зубов на количество обследованных зубов (шесть). Результаты оценивают следующим образом:
• хороший индекс гигиены – 1,1–1,5 балла;
• удовлетворительный индекс гигиены – 1,6–2 балла;
• неудовлетворительный индекс гигиены – 2,1–2,5 балла;
• плохой индекс гигиены – 2,6–3,4 балла;
• очень плохой индекс гигиены – 3,5–5 баллов.
Индекс гигиены Пахомова
Окрашивают вестибулярную поверхность 1.1, 1.6, 2.1, 2.6, 3.6,
3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.6
Оценка интенсивности окрашивания зубного налёта:
1 балл – отсутствие окрашивания;
2 балла – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 балла – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 балла – окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;
5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба.
Для вычисления индекса Пахомова делят сумму значений индекса у всех окрашенных зубов на количество обследованных зубов
(12).
Критерии оценки индекса Пахомова:
1,1–1,5 – хорошая гигиена полости рта;
1,6–2,0 – удовлетворительная гигиена;
137
2,1–2,5 – неудовлетворительная гигиена;
2,6–3,4 – плохая гигиена;
3,5–5,0 – очень плохая гигиена.
Индекс гигиены Грина-Вермиллиона
Индекс Грина-Вермиллиона позволяет раздельно оценить количество зубного налёта и зубного камня (ИГР-У).
Для определения индекса обследуют 6 зубов:
1.6, 1.1, 2.6, 3.1 – вестибулярные поверхности
36, 46 – язычные поверхности
Оценка зубного налёта может проводиться визуально или с
помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина,
эритрозина).
Коды и критерии оценки зубного налёта
0 – зубной налёт не выявлен;
1 – мягкий зубной налёт, покрывающий не более 1/3 поверх-
ности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зелёных, коричневых и др.);
2 – мягкий зубной налёт, покрывающий более 1/3, но менее
2/3 поверхности зуба;
3 – мягкий зубной налёт, покрывающий более 2/3 поверхно-
сти зуба.
Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с
помощью стоматологического зонда.
Коды и критерии оценки зубного камня
0 – зубной камень не выявлен;
1 – наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3
поверхности зуба;
2 – наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но
менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных конгломератов
отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
138
3 – наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня
вокруг пришеечной области зуба.
Расчёт индекса складывается из значений, полученных для
каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей суммированием обоих значений.
Формула для расчёта:
ИГР-У = сумма значений налёта / количество зубов (6) + сумма значений зубного камня / количество зубов (6)
Интерпретация индекса:
Значения ИГР-У и уровень гигиены:
0,0–1,2 – хороший;
1,3–3,0 – удовлетворительный;
3,1–6,0 – плохой.
Значения показателей зубного налёта и уровень гигиены
0,0–0,6 – хороший;
0,7–1,8 – удовлетворительный;
1,9–3,0 – плохой.
Индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) Podshadley,
Haley, (1968)
Для количественной оценки зубного налёта окрашивают 6 зубов:
1.6, 2.6, 1.1, 3.1 – вестибулярные поверхности;
3.6, 4.6 – язычные поверхности.
В области каждого зуба осматривают 5 участков
1 – медиальный;
2 – дистальный;
3 – срединно-пришеечный;
4 – центральный;
5 – срединно-окклюзионный.
Коды и критерии оценки зубного налёта
0 – отсутствие окрашивания;
1 – выявлено окрашивание.
139
Расчёт индекса проводят, определяя код для каждого зуба путём сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды
для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число
зубов:
Индекс рассчитывается по следующей формуле:
РНР = сумма кодов всех зубов / количество обследованных зубов (6)
Оценочные критерии
Значение индекса и уровень гигиены
0 – отличный
0, 1–0,6 – хороший;
0,7–1,6 – удовлетворительный;
1,7 и более неудовлетворительный.
Профессиональная гигиена полости рта – комплекс меро-
приятий, который включает удаление с поверхности зуба над- и
поддесневых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта.
Этапы профессиональной гигиены
- обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- полировка поверхностей зубов, в том числе и поверхностей
корней;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного
налёта;
- аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих
средств (за исключением районов с высоким содержанием фтора в
питьевой воде);
- мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.
Процедура проводится в одно посещение.
При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной
камень, плотный и мягкий зубной налёт) следует соблюдать ряд
условий:
140