Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
Необходимые инструменты: зеркало, зонд, пинцет, экскаватор,
эмалевый нож, гладилка.
Принципы препарирования. Сначала экскаватором удаляют размягчённый дентин, затем эмалевым ножом скалываются нависающие края эмали, после чего маленьким экскаватором обрабатывают
дентинно-эмалевую границу. Этим метод ART отличается от традиционного препарирования, при котором сначала обрабатывают
эмаль, а потом дентин.
После того как полость обработана, промыта и высушена,
смешивают СИЦ. Материал вносится в полость маленькими порциями, используя тупой конец гладилки, чтобы внутри материала не
оставались воздушные пузырьки. Далее утрамбовывается круглой
поверхностью среднего экскаватора. Нужно поместить дополнительный материал по смежным ямкам и фиссурам. На перчатке
указательного пальца растирается небольшое количество вазелина
и подушечкой пальца вдавливается полимеризующийся материал
вглубь полости. Этот приём называют «техника давления пальцем»
(press-finger technique). Палец удаляется боком через несколько секунд. Время от начала смешивания до удаления пальца должно
быть не больше одной минуты.
Излишки материала перемещаются надавливанием пальца к
склонам бугров. Быстро и тщательно удаляются излишки средним
или большим экскаватором. Необходимо поддерживать сухость выполненной реставрации. Через 1–2 минуты (в зависимости от климатических условий) проверяют окклюзию. На восстановленном
зубе помещают артикуляционную бумагу. Высота пломбы может
быть скорректирована по прикусу с помощью острого конца гладилки. Пломба покрывается новым слоем вазелина, удаляются ватные валики. После процедуры пациенту не следует принимать пищу в течение 1 часа.
171
§ 2. Реставрация зубов при кариесе и других заболеваниях твёрдых тканей зубов
Основным показанием к проведению реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба или наличие дефекта твёрдых тканей зуба.
Противопоказания для проведения реставрации делятся на
абсолютные и относительные.
К абсолютным относятся:
1) наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так
как фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата, и вызвать остановку сердца;
2) аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной
системы или композита;
3) приём пациентом фотосенсибилизирующих препаратов;
4) невозможность изолировать полость или зуб от влаги.
К относительным противопоказаниям относятся:
1) сочетание патологической стираемости и прямого прикуса
(повышенная окклюзионная нагрузка); в таких случаях реставрацию следует проводить после коррекции прикуса врачомортопедом;
2) глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным
контактом между верхними и нижними зубами;
3) бруксизм (повышенная окклюзионная нагрузка);
4) ситуация, при которой все окклюзионные контакты будут
расположены только на композите;
5) поддесневое распространение кариеса;
6) заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта.
172
Подготовительные процедуры
Перед проведением реставрации зубы, которые будут подвергнуты лечению, должны быть очищены от налёта и пелликулы абразивной пастой, не содержащей фтор. Гигиеническая подготовка
должна быть достаточно быстрой (2–3 минуты) для того, чтобы не
допустить изменения внешнего вида зубов вследствие пересыхания.
Следующим этапом проводится определение цвета зуба с помощью стандартной расцветки. Для определения цвета восстанавливаемого зуба используют цветовые шаблоны, имеющиеся в комплектах пломбировочных материалов, или стандартные шкалы
цветовых оттенков пломбировочных и других стоматологических
материалов Vita Lumin Vacuum, Chromascop, 3Д-Мастер. Наиболее
используемой является шкала VITA.
Стандартная шкала оттенков VITA разделена на индексы A, B,
C, D и по степени непрозрачности (опаковости) различных частей
зубов на эмалевые и дентинные оттенки. Эмалевые оттенки более
прозрачные, а дентинные – менее прозрачные. Индекс A обозначает красно-коричневые оттенки A1, A2, A3, A3,5, А4; B – красножёлтые оттенки B1, B2, B3, В4; С – серые оттенки С1, С2, С3, С4; D –
красно-серые оттенки D2, D3, D4.
Определив основной цвет поверхности зуба (тела), можно на
его основании выбрать необходимые оттенки для пришеечной части и режущего (жевательного) края. При определении цвета пломбировочного материала, необходимого для восстановления небольшого дефекта коронки зуба, ориентируются на оттенок интактного участка соответствующего зуба на противоположной стороне челюсти или (при его отсутствии) интактного соседнего зуба.
При выборе цвета цветовую шкалу нужно держать у рта пациента на расстоянии вытянутой руки.
Для сравнения зубов с эталонами шкалы VITA необходимо
увлажнить и коронки зубов, и эталоны. Идентификацию лучше
проводить под неярким, но достаточным освещением для исключения напряжения или ослепления глаз (светильник стоматологиче-
173
ской установки на минимальном уровне яркости, бестеневой светильник поля), привлекая к участию пациента.
Наиболее близкий эталон необходимо выбрать в течение
30–40 секунд, пока сохраняется достаточный потенциал цветоощущения. Если за это время с эталоном не удалось определиться, нужен 3–4 минутный перерыв для отдыха глаз. Для снятия усталости
необходимо некоторое время смотреть на нейтральный фон и затем
продолжить выбор цвета.
Существуют приборы для определения цвета зуба.
После определения цвета зуб высушивается и проводится
пробная полимеризация эталонных порций применяемого реставрационного материала. Затем снова увлажняются идентифицируемые зубы, и сравнивается внешний вид полимеризованного материала с центральной частью коронки.
Цвет зуба зависит от особенностей его анатомического строения и возрастных изменений. У молодых пациентов зубы более яркие, имеют ярко выраженный рельеф, голубовато-молочный режущий край. У людей среднего и старшего возраста надо учитывать заместительный дентин при стираемости зубов, более гладкую
поверхность зубов вследствие абразии, обызвествление эмали,
наличие окрашенных и неокрашенных трещин.
Режущий край зуба в силу своего анатомического строения
имеет такие включения, как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда бывают
окрашены в цвет, отличающийся от дентина, также они имеют различную длину и направленность. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску.
По степени прозрачности зубы делятся:
1. Непрозрачные зубы (более опаковые) теряют в значительной мере способность менять внешний вид с изменением освещения и недостаточно светлеют при ярком или недостаточно темнеют
174
при слабом освещении (диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности низкий). Во внешнем виде малопрозрачных коронок превалирует жёлтый оттенок за счёт большего отражения. Режущий край отсутствует вследствие индивидуального строения зуба или как результат естественной или патологической стираемости
(не видно краевой тёмной полосы).
2. Зубы высокой прозрачности. В более прозрачных коронках
свет проникает глубже, больше рассеивается и меньше отражается,
чем в зубах, обладающих меньшей прозрачностью. Поэтому во
внешнем виде прозрачных коронок превалирует серый оттенок.
Широкая полоса прозрачного режущего края и тёмные апроксимальные поверхности. Диапазон изменения цвета на вестибулярной поверхности значителен.
3. Зубы обычной прозрачности. Это зубы жёлто-серых оттенков, диапазон изменения цвета вестибулярной поверхности незначителен. Прозрачный режущий край.
Варианты реставрационной конструкции для коронок зубов
различной прозрачности предусматриваются объёмом оттенков реставрационного материала различной опаковости.
Задача стоматолога состоит в том, чтобы внешний вид реставрированного зуба был идентичен изменчивому внешнему виду
естественных зубов при любых условиях освещения.
Решение этой задачи возможно, если врач восстановит коронку зуба материалами, оптически в точности имитирующими зубные ткани: эмаль, поверхностную эмаль, эмалево-дентинное соединение, дентин, околопульпарный дентин.
Искусственные зубные ткани необходимо включать в реставрационную конструкцию в топографических границах естественных зубных тканей: центр (полость) зуба, дентин, эмаль.
Основные этапы проведения реставрации
1. Местная анестезия.
2. Установка коффердама.
175
3. Препарирование кариозной полости.
4. Протравливание и адгезивная подготовка кариозной полости.
5. Внесение композита.
6. Фотополимеризация.
7. Послойное построение реставрации
8. Финишная отделка реставрации.
9. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.
После анестезии осуществляется наложение коффердама перед препарированием.
С помощью коффердама достигается безопасность, облегчается работа стоматолога с пациентом, соблюдается технологическая
дисциплина.
Безопасность достигается:
• предотвращением аспирации или проглатывания мелких
инструментов;
• контролем над мягкими тканями и их защитой от повре-
ждения вращающимися инструментами;
• исключением воздействия химических агентов, применя-
ющихся при лечении;
• устранением отрицательного влияния компонентов адге-
зивной системы на слизистую оболочку и кожу приротовой области
в момент нанесения, а также на пародонт после её полимеризации;
• отсутствием вредного воздействия света от фотополимери-
затора на слизистую оболочку полости рта;
• коффердам, как химический барьер, между врачом и рото-
вой жидкостью пациента, является одним из способов контроля над
перекрёстной инфекцией.
Под облегчением работы стоматолога с пациентом и сокращением рабочего времени понимается:
• спокойная, свободная от стресса работа за счёт контрастно-
го, хорошо обозримого рабочего поля и улучшения подхода к нему;
• язык, щёки и губы отодвинуты;
176
• ретракция десны и контроль над десневым кровотечением;
• отсутствие необходимости полоскания ротовой полости,
сплевывания, замены абсорбирующих средств;
• сухие, не скользкие от слюны инструменты.
С использованием коффердама достигается один из главных
принципов технологической дисциплины при работе с композитами и компомерами – идеальная сухость рабочего поля.
Дополнительная польза для пациента достигается:
• предупреждением пересушивания ротовой полости при
использовании аспираторов,
• возможностью длительного открывания рта,
• отсутствием неприятного вкуса и жжения от применяю-
щихся медикаментов.
Протравливание и адгезивная подготовка
После препарирования проводят адгезивную подготовку с
протравливанием или без него в зависимости от применяемой адгезивной системы.
Адгезивные системы IV поколения предусматривают трёхэтапную технику применения.
1. Протравливание. Протравочный гель наносится и выдерживается на эмали не менее 15 секунд, на дентине – не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой 20–30 секунд и слегка просушивается воздухом. Высушивание полости
лучше проводить пылесосом или отраженной струёй воздуха из
воздушного пистолета во избежание пересушивания дентина (дезориентации коллагеновых волокон).
2. Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15–30 секунд для проникновения
вглубь. Некоторые фирмы рекомендуют втирать праймер в поверхность дентина «скребущими» движениями. Затем праймер высушивается слабой струёй воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на силу адгезии
177
не влияет. При протравливании только эмали использование праймера не обязательно.
3. Нанесение адгезива. Тонкий слой адгезива наносится на
протравленные и обработанные праймером поверхности эмали,
дентина и изолирующей прокладки. Чтобы уменьшить толщину
слоя, используют воздушную струю или кисточку. Распределение
адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при
«раздувании» его воздушной струёй, существует опасность насыщения адгезива кислородом, что приведёт к нарушению процесса
полимеризации. С другой стороны, «раздувание» адгезива воздухом
позволяет получить более тонкий и равномерный слой.
Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом.
Адгезивные системы V поколения предусматривают двухэтапную
технику применения.
1. Протравливание эмали и дентина осуществляется также,
как и при применении адгезивных систем IV поколения.
2. Нанесение однокомпонентного адгезива проводится на
протравленные дентин, эмаль, прокладку. Адгезив выдерживается
15–30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы для
улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями,
другие – производить двукратную аппликацию адгезива.
Затем адгезив высушивается слабой струёй воздуха и полиме-
ризуется.
Самопротравливающиеся адгезивные системы VI поколения преду-
сматривают одноэтапную технику применения.
Адгезивная подготовка кариозной полости проводится согласно инструкции фирмы-производителя. Широко рекламируемые «спиртовой адгезивный протокол» и «хлоргексидиновый адгезивный протокол» в настоящее время не имеют достаточного количества научных исследований и не могут рекомендоваться с позиций доказательной медицины.
178
Внесение композита
Адгезивная техника – это, главным образом, построение ре-
ставрации зуба путём склеивания фрагментов композита.
Результат пластической обработки внесённой порции композита определяется тестом: при попытке отделить инструментом
порцию композита от склеиваемой поверхности она деформируется, но не отделяется. Тогда порции композита следует придать
нужную форму и приступить к полимеризации.
Если порция композита отделяется от склеиваемой поверхности, это значит, что между ними всё ещё остаётся поверхностный
слой, ингибированный кислородом. Пластическую обработку в таком случае следует продолжить до получения полного склеивания.
Фотополимеризация
Полное отверждение большинства композитов в один приём
вызывает резкое увеличение давления внутри реставрации. Наиболее распространённым способом компенсации усадки считается
направленная полимеризация, которая осуществляется в два этапа.
I этап. Начальное отверждение порции композита проводят
при направлении луча через твёрдые ткани зуба в течение 10 секунд для компенсации возможной дальнейшей усадки. Проверяя
отвержденный слой зондом, необходимо убедиться в том, что поверхность композита твёрдая.
II этап. Окончательная полимеризация. После основной усадки полимеризуемой порции композита проводят облучение, располагая световод на минимально возможном расстоянии и по перпендикуляру к поверхности, для достижения максимально возможной
степени полимеризации в течение оставшегося времени облучения.
Требуемое время полимеризации в целом определяется только инструкцией фирмы-производителя применяемого композита.
179
Пломбирование кариозных полостей
«Сэндвич»-техника
Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость
к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости композитные пломбы имеют ряд недостатков. В первую очередь
это полимеризационная усадка и деформация пломб большого
объёма с течением времени. Следует также отметить недостаточную биосовместимость композитов. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана «сэндвич»-техника. В её основе лежит наложение двухслойной пломбы, при этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.
«Сэндвич»-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. Её можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана:
• при пломбировании дефектов в области шейки или корня
зуба;
• больших объёмах кариозной полости;
• восстановлении депульпированных зубов;
• при некариозных поражениях твёрдых тканей зуба, когда
эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы,
рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы;
• при невозможности добиться полноценного высушивания
кариозной полости.
Этапы «сэндвич»-техники:
1. Очищение зубов от налёта.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости. При формировании
полости руководствуются принципом «профилактического пломбирования». Создание опорных пунктов и дополнительных ретенционных нарезок не обязательно. Необходимо создание скоса под
углом 45°.
4. Изоляция зуба от слюны.
180