Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
2. Пациентка А., 12 лет, обратилась к врачу по поводу эстети-
ческого дефекта зубов верхней челюсти. Из анамнеза (у матери) выяснено, что на первом году жизни ребёнок перенёс токсическую
диспепсию, рахит. При осмотре зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.6 на вестибулярной и жевательной поверхностях углубления различной
величины и формы с гладкой, блестящей и плотной поверхностью
светло-жёлтого цвета. Зондирование дефектов и реакция на температурные раздражители безболезненная.
Вопросы. Поставьте диагноз. Укажите возможную причину за-
болевания. Составьте план лечения.
51
ТЕМА № 3
ФЛЮОРОЗ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, основные и до-
полнительные методы диагностики флюороза, научиться диагностировать, проводить дифференциальную диагностику флюороза с
другими заболеваниями, изучить методы лечения и профилактики
флюороза
В результате освоения темы занятия обучающийся должен:
знать: методику сбора анамнеза, жалоб, методику осмотра и
физикального обследования пациентов с флюорозом, клиническую
картину, методы диагностики;
уметь: осуществлять сбор жалоб, анамнеза, интерпретировать
информацию, полученную от пациента, применять методы осмотра и физикального обследования, интерпретировать их результаты,
диагностировать флюороз, составлять план, обосновывать необходимость и объём проведения дополнительных исследований, формулировать диагноз с учётом мкб, разрабатывать план лечения;
владеть: сбором жалоб, анамнеза, осмотром и физикальным
обследованием, диагностикой флюороза, составлением плана проведения дополнительных исследований, разработкой плана лечения пациентов, назначением медикаментозного и немедикаментозного лечения.
Контроль исходного уровня знаний
1. Флюороз: этиология, патогенез, патологическая анатомия.
2. Эпидемиология флюороза.
3. Классификация флюороза.
4. Клинические проявления отдельных форм флюороза.
52
5. Дифференциальная диагностика флюороза.
6. Методы профилактики и лечения флюороза.
Флюороз зубов – некариозное поражение твёрдых тканей зу-
бов, развивающееся при избыточном поступлении соединений
фтора в организм в период формирования и минерализации зубных тканей. Выражается в образовании на поверхности эмали пятен
и дефектов различной величины и цвета, в тяжёлых случаях поражаются кости скелета.
По МКБ-10 подраздел болезней полости рта представлен ко-
дом К00.3 «Крапчатые зубы», в состав которого и входит «Эндемический флюороз эмали» К00.30.
Во многих источниках даётся определение данной патологии
как гипоплазии специфического происхождения, возникающей в
условиях повышенного содержания фторидов в питьевой воде.
Эндемический флюороз зубов распространён повсеместно. По
последним данным Всемирной Организации Здравоохранения
(ВОЗ) во всём мире насчитывается более 300 очагов эндемического
флюороза.
В России более 21 региона с повышенным содержанием фтора
в питьевой воде. К районам эндемического флюороза относят Московскую, Кировскую, Владимирскую, Рязанскую, Тверскую, Иркутскую, Ярославскую, Калужскую, Кемеровскую области, Карелию,
Республику Мордовию.
Кроме эндемического флюороза выделяют промышленный и
ятрогенный флюороз зубов.
Промышленный флюороз развивается у работников криолито-
вых и алюминиевых производств, стекольных заводов, заводов по
производству фосфорорганических удобрений, а также у жителей,
прилежащих к ним территорий.
Ятрогенный флюороз обусловлен дополнительным поступле-
нием фторидов в организм ребёнка. В последнее время отмечают
случаи возникновения лёгких форм флюороза зубов среди детского
53
населения, проживающего на территориях с оптимальным и даже
низким содержанием фторида в питьевой воде, что обусловлено
расширением спектра источников поступления фтора. Особенно
напряженная ситуация в тех регионах, где реализуют программы
кариеса с системным применением препаратов фтора в виде фторирования питьевой воды, соли, молока, хлеба.
Важный дополнительный источник поступления фтора – ин-
дивидуальные средства для ухода за полостью рта. Большинство
зубных паст содержат фториды в той или иной концентрации. Во
время чистки зубов дети дошкольного возраста проглатывают часть
зубной пасты (до 60%), что в условиях оптимального содержания
фторида в питьевой воде может приводить к возникновению лёгких
форм флюороза, а в очагах эндемии флюороза – утяжелять его
клиническую картину. Даже при надлежащем использовании фторидных зубных паст до 5% поступающего в полость рта фторида
абсорбируется слизистой оболочкой, что расценивается рядом авторов значимым механизмом его общего воздействия на организм.
Оптимальное содержание фтора в воде 0,7–1,2 мг/л. Предельно
допустимая концентрация (ПДК) – 1,5 мг/л. При высокой климатической температуре воздуха повышается уровень водопотребления.
Порог показателя ПДК, при котором возникает риск поражения
флюорозом, для районов с наиболее теплым климатом снижен до
1,0–1,2 мг/л.
Третье национальное эпидемиологическое стоматологическое
обследование, проведённое в 2018 году, показало, что при содержании фторида в питьевой воде менее 0,7 мг/л флюороз определяется
у 2% населения, при оптимальном содержании фторида в питьевой
воде от 0,7 до 1,2 мг/л у 33%, при содержании фторида более
1,2 мг/л – у 53% населения определяются признаки флюороза.
Возраст наибольшей опасности развития флюороза от 0 до
10 лет. В это время происходит формирование зубных тканей, костной ткани, в которых аккумулируются соединения фтора в большом количестве.
54
От 0 до 4 лет. Считается, что младенцы и дети в возрасте
до 4 лет подвержены риску флюороза постоянных резцов и первых
моляров, поскольку минерализация и созревание этих зубов происходят в этот период жизни. Именно в этот период необходимо тщательно контролировать использование фторидов и балансировать с
необходимостью предотвратить возникновение кариеса в раннем
детстве. Особое внимание следует уделять местному применению
фторидов в этот период жизни из-за недостаточного контроля над
глотательным рефлексом.
От 4 до 6 лет. Премоляры и вторые моляры минерализуются и
созревают в этот период и подвержены риску флюороза. Тем не менее, когда это происходит, это меньшие эстетические проблемы.
Необходимо учитывать значительную пользу фторпрофилактики
кариеса.
6 лет и старше. Риск флюороза в этот период незначителен, за
исключением третьих моляров.
Эмаль не меняет цвет в уже сформированных зубах и не зави-
сит от периода потребления воды с избыточным содержанием фторида. При увеличении концентрации соединений фтора свыше
6 мг/л возникает вероятность появления изменений в уже сформированных тканях зуба.
Патогенез флюороза
Концепция патогенеза флюороза зубов основана на данных, что
в период фазы созревания повышенное содержание фторидов может
оказывать токсическое действие на эмаль зубов. Действие фторида на
не сформировавшуюся эмаль заключается в изменении ферментативных процессов, что способствует нарушению протеиновой матрицы эмали и связи белкового и минеральных компонентов.
Овруцкий Г.Д. утверждает, что в результате непосредственно-
го токсического воздействия фторидов на клетки амелобласты происходит их дегенерация. Это, в свою очередь, останавливает формирование эмалевых призм и нарушает развитие эмали. Фториды
влияют на амелобласты негативным образом, вмешиваясь в фер-
55
ментативные процессы, лишают амелобласты возможности вырабатывать протеолитические ферменты, способствующие распаду амелогенина, нарушают возможность выведения белка и воды из созревающей эмали.
В 1981 г. Fejerskov О. была предложена схема патогенеза флю-
ороза, в соответствии с которой в секреторной фазе отмечается выраженное цитотоксическое действие на амелобласты, количество и
(или) состав синтезируемых белков эмали; таким образом, реализуется прямое воздействие на рост кристаллов. Во время фазы созревания отмечается цитотоксический эффект в отношении амелобластов с действием на ферментативную систему и эмалевый орган.
Таким образом, реализуется прямое влияние на минеральный обмен веществ.
Многие авторы связывают патогенез флюороза с тем, что при
большом количестве фторидов, фтор может напрямую взаимодействовать со структурными белками и ферментами, отрицательно
воздействуя на обмен веществ, белков и аминокислот. Длительное
поступление в организм избытков фтора подавляет активность
фосфатазы, что отрицательно сказывается на процессе минерализации эмали.
Факторы, влияющие на тяжесть флюороза зубов:
• концентрация фторида в питьевой воде и количество выпи-
той воды;
• общее состояние ребёнка, его возраст;
• длительность поступления фторида в организм;
• искусственное вскармливание, ранний прикорм;
• степень чувствительности организма к фтористой интокси-
кации и его способность противостоять этому воздействию (биовосприимчивость организма);
• употребление продуктов, содержащих фторид;
• степень минерализации зубов.
56
Согласно классификации И.О. Новика и Г.Д. Овруцкого (1962 г.)
различают 3 степени поражения зубов флюорозом:
1. лёгкая – на поверхности эмали появляются единичные мо-
лочно-белые пятна или полосы, занимающие не более 1/2 части
коронки зуба;
2. средней тяжести – появляются пигментированные пятна,
поражается половина коронки зуба;
3. тяжёлая форма поражения – поражается большая часть ко-
ронки. Выраженная пигментация сочетается со структурными
нарушениями твёрдых тканей зуба. При тяжёлых формах флюороза отмечается поражение костного скелета (чаще позвоночника и
бедренных костей).
Критерии оценки флюороза по индексу Дина
Норма (0). Поверхность эмали гладкая, блестящая, бледного
кремово-белого цвета.
Сомнительный флюороз зубов (1). Обнаруживаются слабые
очаги помутнения, варьируя от нескольких беловатых прожилок до
хаотично расположенных белых пятнышек. К этому типу изменений эмали относят также состояния поверхности эмали, когда
очень слабая форма флюороза уверенно не диагностируется. В то
же время эмаль не может характеризоваться как нормальная.
Очень слабый флюороз (2). Маленькие непрозрачные белые
пятна, разбросанные нерегулярно по поверхности зуба, занимая
менее 25% зубной поверхности. Как правило, этим обозначаются
белые тусклые участки (1-2 мм) верхушек бугорков моляров и премоляров.
Слабый флюороз (3). Участки с белыми пятнами в эмали более
обширны, чем в коде 2, но занимают менее 50% поверхности зуба.
Умеренный флюороз (4). Поражена вся коронка зуба, поверх-
ности зубов подвержены заметному стиранию, часто отмечаются
коричневые пятна неправильной формы.
57
Тяжёлый флюороз (5). Поражена вся поверхность эмали. Ги-
поплазия столь выражена, что может измениться даже общая форма
зуба. Основным критерием этой формы является наличие сливающихся эрозий. Коронка зуба коричневого цвета, внешне выглядит
как изъеденная.
Клинические формы флюороза зубов (М.И. Грошиков,
В.К. Патрикеев, 1973, М.И. Грошиков, 1985)
Штриховая – слабозаметные полоски на эмали.
Пятнистая – меловидные пятна, поверхность эмали в области
пятна гладкая, блестящая.
Меловидно-крапчатая – белые блестящие и матовые пятна с
участками их пигментации и небольшими округлыми дефектами
эмали
Эрозивная – дефекты-эрозии в области меловидно изменён-
ной или пятнистой эмали, истирание эмали.
Деструктивная – постепенное разрушение эмали зубов и их
истирание.
Дифференциальный диагноз флюороза проводят с кариесом
в стадии пятна, клиновидным дефектом, гипоплазией.
Флюороз временных зубов
Флюорозом поражаются не только постоянные, но и времен-
ные зубы. Исходя из наблюдений, флюороз на временных зубах
встречается реже. Этот факт объясняется тем, что за счёт наличия
гемато-плацентарного барьера обеспечивается защита плода от попадания соединений фтора в его ткани из крови матери.
Кроме того, продолжительность воздействия фтора на эмаль
во время формирования временных зубов короче. Другими причинами являются более тонкая эмаль временных зубов по сравнению с
постоянными зубами и быстрое всасывание фтора растущим плодом, что делает его менее доступным для временных зубов.
58
Однако при проведении обследования в отдельных эндемиче-
ских районах с высоким содержанием фторида в питьевой воде, выявлен высокий показатель распространения флюороза временных
зубов – он составляет от 11,6 до 23%. Клинические признаки флюо-
роза при содержании в воде 2,3 мг/л фторида, наблюдаются у 24%
детей с временным прикусом.
Медикаментозное лечение флюороза
Общая реминерализующая терапия. Согласованное с педиат-
ром применение фосфорно-кальциевых препаратов и витаминноминеральных комплексов. Курс 1 месяц. Количество курсов – 1–3 в
год, определяется клинической формой флюороза.
Местная реминерализующая терапия. Местные реминерали-
зующие препараты в виде растворов, гелей, паст могут выступать в
качестве самостоятельной лечебной программы (вместе с общей терапией) либо в виде предварительного месячного курса перед абразией, реставрацией и пр. Проводятся аппликации кальциевых гелей, электрофорез глюконата кальция.
Немедикаментозное лечение флюороза: пломбирование, мик-
роабразия, инфильтрация, отбеливание, изготовление виниров,
покрытие поражённых зубов искусственными коронками, комбинация методов.
Профилактика эндемического флюороза.
Коллективная: замена водоисточника, смешение водоисточ-
ников, очистка воды от избытка фтора.
Индивидуальная: применение фильтров, естественное груд-
ное вскармливание ребёнка, замена воды соками и молоком, назначение витаминов D и C, назначение препаратов кальция и фосфора
двухнедельными курсами, ограничение приема продуктов, содержащих фтор, вывоз детей на летнее время из эндемического района.
59
Для профилактики повышенного поступления фторида со
средствами индивидуальной гигиены полости рта у детей необходимо:
• использование соответствующей возрасту дозировки зуб-
ной пасты на детской зубной щётке;
• наблюдение за детьми во время чистки зубов, чтобы убе-
диться, что они сплевывают, а не глотают, зубную пасту или ополаскиватель, содержащие фторид;
• хранение зубной пасты и ополаскивателя в недоступном
для детей месте.
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациентка М., 16 лет, обратилась к стоматологу с жалобами
на появление тёмных пятен на зубах. Пациентка постоянно проживает в районе с содержанием фтора в питьевой воде до 3 мг/л.
При осмотре: эмаль на всех зубах потеряла прозрачность и по-
крыта множеством пятен жёлто-коричневого цвета.
Микроскопически: множественные эрозии эмали, выражен-
ные расстройства минерализации в виде гипоминерализации, разрушение не только эмали, но и дентина.
Вопросы. Какой патологический процесс твёрдых тканей зуба
определяется в данном случае? Какая это стадия описанного патологического процесса? Назовите лекарственные препараты, применяемые для лечения. Подберите индивидуальные средства гигиены
полости рта при данной патологии.
2. Пациентка Б., 26 лет, предъявляет жалобы на изменение
цвета коронки фронтальных зубов верхней челюсти. Из анамнеза
выяснено, что пигментация появилась с момента прорезывания зубов, пациентка росла в местности с повышенным содержанием
фтора в питьевой воде. При осмотре 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 зубов на
вестибулярной поверхности эмали имеются хорошо выраженные
60