Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
- удаление зубного камня проводить с аппликационным обез-
боливанием;
- провести антисептическую обработку полости рта раствором
антисептика (0,06 % раствором хлоргексидина);
- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент,
должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних
зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения – рычагообразные и соскабли-
вающие – должны быть плавными, не травмирующими.
В области металлокерамических, керамических, композитных
реставраций, имплантатов (при обработке последних используются
пластиковые инструменты) применяется ручной способ удаления
зубных отложений.
Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными, инфекционными заболеваниями, а также у
пациентов с кардиостимулятором.
Для удаления налёта и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных
поверхностей – вращающиеся щёточки, контактных поверхностей –
флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей
имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.
Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению
зубного налёта: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.
Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов,
141
состояния тканей пародонта, наличия несъёмной ортодонтической
аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены – 2 раза в год.
После обучения гигиене полости рта целесообразно проводить контролируемую чистку зубов.
Алгоритм обучения гигиене полости рта
Первое посещение
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику
чистки зубов зубной щёткой и зубными нитями, используя модели
зубных рядов, или другие демонстрационные средства.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых
жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щётки
следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие
движения от десны к зубу, одновременно удаляя налёт с зубов и дёсен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными
(возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щётки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щётки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом
волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щётки при
сомкнутых челюстях, осуществляя массаж дёсен, справа налево.
Длительность чистки составляет 3 мин.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов
необходимо использовать зубные нити.
142
Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учётом стоматологического статуса пациента (состояния твёрдых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съёмных и несъёмных ортодонтических и ортопедических конструкций).
Второе посещение
С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.
Алгоритм контролируемой чистки зубов
Первое посещение
- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налёта.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка
эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью
зеркала окрашенных участков, где зубной налёт не был удален при
чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях,
рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического
ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ёршиков, монопучковых щёток, ирригаторов – по показаниям).
Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетвори-
тельном уровне гигиены полости рта – повторение процедуры.
143
§ 2. Методы лечения кариеса эмали
Кратность
Согласно
Согласно
Согласно
Согласно
Согласно
A16.07.061
Запечатывание фиссуры зуба герметиком
По потребности
Назначение лекарственной терапии при заболе-
Согласно
Назначение диетической терапии при заболе-
Согласно
Реминерализующая терапия – это комплекс мероприятий по
созданию условий для полноценного формирования и минерализации твёрдых тканей зубов для предотвращения или устранения
кариесогенной ситуации.
Реминерализующая терапия применяется как в профилакти-
ческих, так и в лечебных целях.
Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому согласно
клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе кариес эмали
Код Название
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов
А16.07.089 Сошлифовывание твёрдых тканей зуба
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
A11.07.013 Глубокое фторирование твёрдых тканей зубов
выполнения
алгоритму
алгоритму
алгоритму
алгоритму
алгоритму
А25.07.001
А25.07.002
«1» – если 1 раз;
«согласно алгоритму» – если обязательно несколько раз (2 и более);
«по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).
ваниях полости рта и зубов
ваниях полости рта и зубов
алгоритму
алгоритму
144
Основными методами лечения кариеса эмали в стадии пятна
является реминерализирующая терапия и фторирование.
Реминерализующая терапия
Курс реминерализующей терапии по методу Леуса – Боров-
ского состоит из 10-15 аппликаций (ежедневно или через день). Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят их сошлифовывание. Приступают к курсу реминерализирующей терапии. Перед каждой аппликацией поражённую поверхность зуба механически очищают от зубного налёта и высушивают
струёй воздуха.
Аппликации реминерализирующими средствами 10% глюконатом кальция проводят на обработанной поверхности зуба в течение 15–20 минут со сменой тампона каждые 4–5 минут. Аппликации
1–2 % раствором фторида натрия осуществляются в каждое 3-е посещение, после аппликации реминерализующим раствором на
очищенной и высушенной поверхности зуба в течение 2–3 минут.
После проведения процедуры больному рекомендуют не
принимать пищу в течение 2–3 часов.
Эффективность лечения определяют по исчезновению или
уменьшению очага деминерализации. Для объективной оценки лечения используется метод витального окрашивания участка 2% раствором метиленового синего. При этом, по мере реминерализации
поверхностного слоя поражённой эмали интенсивность её прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендуется
использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой
Доказана способность зубных тканей к восстановлению в
начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным образом
минеральным веществом зуба – кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов
кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путём диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. При этом может также проис-
145
ходить новообразование кристаллов гидроксиапатита из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата.
Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена,
то, в силу присущих ей свойств, она способна соединяться с ионами
кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы
гидроксиапатита. При кариесе эмали в стадия белого пятна, при
частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется
белковая матрица, способная к реминерализации.
Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:
1) перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;
2) из гидратного слоя на поверхность кристалла;
3) с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои
кристаллической решётки – внутрикристаллический обмен.
Если первый этап длится минуты, то третий – десятки дней.
Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль
зуба способствует восстановлению её структуры. Доказано, что не
только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор
способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма стойкой стабильностью. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными
методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя поражённой эмали. В настоящее время создан ряд
препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба.
Наиболее широкое распространение получили 10% раствор
глюконата кальция, 2% раствор фторида натрия, 3% раствор ремодента, фторсодержащие лаки и гели.
146
Препарат ремодент разработан в 1975 г. Г.Н. Пахомовым, Е.В.
Боровским, А.Я. Лусте. Порошок ремодента представляет собой высокоочищенную костную муку из челюстных костей молодняка
крупного рогатого скота, полученную методом лиофилизации или
вакуумной сушки. Состав ремодента: кальция – 4,35%, фосфора –
1,36%, магния – 0,15%, калия – 0,20%, натрия – 16%, хлора – 30%, органических веществ – 44%, марганца, железа, цинка, меди и других
микроэлементов – до 100%. Препарат выпускается в виде порошка
Ремодент используется в виде 3% раствора для аппликаций. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно очищают механически зубной щёткой с пастой, высушивают струёй воздуха. Далее на участки изменённой эмали
накладывают ватные тампоны, смоченные раствором ремодента на
20–25 минут, тампоны меняют через каждые 4–5 минут. Курс лечения 15–20 аппликаций.
Лекарственный электрофорез – сочетанное воздействие посто-
янного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с
его помощью. Этот метод связан со способностью сложных веществ
диссоциировать на положительные и отрицательные ионы, что при
помещении раствора на электрод позволяет ввести заряженные частицы в ткани. Накапливаясь в тканях, ионы создают депо.
При лечении кариеса эмали в стадии пятна необходимо
назначать домашнюю реминрализующую терапию. Эффективнее
всего она будет проводиться в индивидуальных каппах по 20 минут
после тщательной индивидуальной гигиены полости рта.
Препараты для домашней реминерализующей терапии Рокс
медикал минерал, Мусс для зубов GC.
Рокс медикал минерал содержит кальций, фосфор и магний
– источники структурных элементов эмали зуба, укрепляющих
эмаль, а также ксилит, который повышает реминерализующий потенциал комплекса и подавляет активность бактерий, вызывающих
кариес и болезни дёсен.
147
Мусс для зубов GC содержит рекальдент (Recaldent), который
вырабатывается из казеина коровьего молока. Мусс обладает высокой адгезией к тканям полости рта. Воздействие происходит благодаря части казеинового протеина под названием казеин фосфопептид (CCP), который содержит прикрепленные к нему ионы фосфата
и кальция в форме аморфного кальция фосфата (АСР). Обычно
кальций фосфат нерастворим, однако казеин фосфопептид сохраняет кальций и фосфат в аморфном, некристаллическом состоянии.
Таким образом, комплекс ССР-АСР (Recaldent) является хорошей системой обеспечения свободными ионами кальция и фосфата.
Фторирование твёрдых тканей зубов
Фторлак является самым высококонцентрированным препаратом для профессионального фторирования. 5% фторлак содержит фторид натрия дозировке 22500 ppm. Нанесение на зубы
фторлака проводится после профессиональной гигиены полости
рта на высушенную поверхность зуба. После аппликации пациенту
не рекомендуют принимать пищу в течение двух часов и чистить
зубы в течение 12 часов.
Ещё одним методом, который способствует реминерализации
эмали, является глубокое фторирование с использованием Эмальгерметизирующего ликвида (Humanhemi, Германия), состоящего из
комплекта двух жидкостей), отечественный аналог «Глуфторед»
(ВладМиВа, Россия). Термин «глубокое фторирование» и саму технологию предложил немецкий профессор А. Кнаппвост. Технология действует на уровне зубных кристаллов и учитывает химическую структуру зуба.
Глубокое фторирование – это последовательный комплекс
манипуляций: очищение зубов и межзубного пространства от зубных отложений, тщательное высушивание, нанесение жидкости
№ 1 (содержит фториды, соли магния и меди), снова высушивание,
затем обработка зубов жидкостью № 2 (высокодисперсная гидроокись кальция). В результате химической реакции между двумя
148
слоями образуются субмикроскопические кристаллы фтористого
кальция, фтористого магния, гидроксифтористой меди и гель
кремниевой кислоты. Кристаллы фторидов остаются в микропорах
эмали и, по заявлению производителей, в течение полутора-двух
лет и постепенно выделяют ионы фтора, что и обеспечивает эффективную реминерализацию. А благодаря ионам меди обеспечивается еще и бактерицидный эффект. Преимущества глубокого
фторирования: укрепление эмали, снижение гиперчувствительности зубов, уменьшение риска развития кариеса и увеличение срока
службы поставленных пломб.
Критерием эффективности курса реминерализующей терапии и фторирования является уменьшение размера очага деминерализации вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали или менее интенсивное окрашивание очага деминерализации
(по 10-балльной шкале окрашивания эмали) красителем 2 % раствором метиленового синего.
Технологически новым подходом в лечении начальных форм
кариеса является инфильтрационный метод лечения с помощью системы Icon (DMG, Германия). Icon – Infiltration concept – это инфильтрант, который заполняет систему пор в эмали и тем самым стабилизирует состояние твёрдых тканей, что позволяет отказаться от препарирования. Сущность метода заключается в том, что сначала с поверхности очага поражения удаляется плотный, плохо проницаемый
псевдоинтактный слой эмали с помощью протравливания. Затем
очаг поражения высушивается и инфильтрируется высокотекучим
светоотверждаемым полимерным материалом, который после отверждения закрывает поры в эмали. Кариозный очаг пропитывается
на всю глубину светоотверждаемым полимером и герметизируются.
По своим оптическим свойствам инфильтрат соответствует эмали и
маскирует область пигментированного поражения.
Показания: микроинвазивное лечение ранних стадий кариеса
на проксимальных и вестибулярных поверхностях зуба.
149
Противопоказания:
1. Наличие сформировавшейся полости.
2. Запрещается использовать материал для полостей при сред-
нем кариесе или дефектах эмали.
3. Не применяется в пришеечных областях с тонким слоем
эмали или открытым дентином.
Кариес эмали с образованием полости – поверхностный кариес – лечится путём пломбирования кариозного дефекта.
§ 3. Методы лечения кариеса дентина
Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение
развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены рта, пломбирование кариозного дефекта и при необходимости протезирование.
Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание,
раскрытие кариозной полости, удаление размягчённого и пигментированного дентина, формирование полости, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям) или протезирование вкладками, коронками или винирами.
Основные цели лечения:
- остановка патологического процесса;
- восстановление анатомической формы и функции зуба;
- предупреждение развития осложнений, в том числе преду-
преждение развития феномена Попова-Годона в области зубов антагонистов;
- восстановление эстетики зубного ряда.
Показаниями к протезированию являются:
- поражение твёрдых тканей коронковой части зуба после
препарирования: для группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)
150