Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
Функции пелликулы:
1. Смазка слизистой оболочки полости рта, зубов – пелликула
уменьшает коэффициент трения между зубом и другими структурами полости рта.
2. Поддержание минерального гомеостаза
• Пелликула поддерживает уровень концентрации кальция в
перенасыщенном состоянии на поверхности зуба. Это предотвращает растворение поверхности зуба.
• Белок, связывающий кальций, поддерживает баланс отло-
жения и растворения кристаллов гидроксиапатита на поверхности
эмали.
• Пелликула действует как барьерный слой для защиты
твёрдых тканей зуба от деминерализации во время кислотных воздействий в полости рта.
• Пористая сетчатая структура обеспечивает диффузию
ионов кальция, фосфата и фтора из полости рта на поверхность
эмали.
3. Определение исходных микробных колонизаторов
Начальная колонизация микроорганизмами происходит при
созревании пелликулы. Зрелая пелликула обеспечивает специфические рецепторы для прикрепления бактерий. Микроорганизмы
полости рта избирательно прикрепляются к пелликуле благодаря
наличию в ней специфических рецепторов и гидрофобных компонентов.
Первыми колонизаторами микроорганизмов, которые при-
крепляются к пелликуле, обычно являются виды Streptococcus и
Actinomyces.
4. Защита поверхности зубов от воздействия кислоты
Пелликула действуют как барьер, непосредственно препят-
ствующий контакту между поверхностью зуба и кислотами. Буферная ёмкость пелликулы помогает нейтрализовать кислотность среды полости рта.
91
Это селективная мембрана, которая может ограничивать дви-
жение ионов минералов. Кроме того, она содержит белки, связывающие кальций, такие как муцины, статерины, гистатины и белки,
богатые кислым пролином. Белки, связывающие кальций, регулируют концентрацию кальция на поверхности зуба до уровня перенасыщения, чтобы предотвратить дальнейшее растворение гидроксиапатита.
Мягкий зубной налёт
Мягкий зубной налёт – белое или жёлтое мягкое и липкое об-
разование, которое менее плотно прилегает к поверхности зуба, чем
зубная бляшка. Визуально хорошо виден, фиксируется на бляшку,
поверхность зубов, пломб и протезов, дёсен.
Налёт смывается водой, но для полного удаления необходима
чистка зубов. Состав: микроорганизмы, слущенные эпителиальные
клетки, лейкоциты, слюнные белки, липиды, частицы пищи. Не
имеет постоянной внутренней структуры в отличие от зубной
бляшки.
Зелёный налёт – чаще наблюдается у детей и молодых людей.
Располагается тонким слоем на губной поверхности преимущественно передней группы зубов. Цвет налёта определяется хромогенными микроорганизмами.
Коричневый налёт – чаще встречается у курильщиков, зло-
употребляющих кофе и чаем, у лиц, работающих над изготовлением латунных и бронзовых изделий, у детей может свидетельствовать о глистно-паразитарной инвазии или хроническом энтероколите.
Пищевые остатки – располагаются в ретенционных пунктах,
легко удаляются при движении губ, языка и полоскании. Липкие
компоненты (конфеты) сохраняются на зубах в течении 1 часа.
92
Зубная бляшка или биоплёнка
Зубная бляшка (биоплёнка) – второй слой поверхностных об-
разований. Располагается на пелликуле в над- и поддесневой обла-
сти. В ней активно размножаются микроорганизмы, происходит
кислотообразование. Это аморфное гранулированное отложение,
которое накапливается на поверхности зубов, пломб и протезов.
Бесцветна, в малых количествах не видна. Если она не пигментированная, для её обнаружения необходимо окрашивание. Не смывается при полоскании, так как поверхность покрыта слизистым гелем.
Не всегда удаляется при чистке зубов, но соскабливается инструментом.
Состав: микроорганизмы и межбактериальный матрикс, орга-
нический и неорганический твёрдый компонент 20% бляшки,
остальное вода. От твердого компонента 70% – микроорганизмы,
30% – межклеточный матрикс. Матрикс – комплекс полисахаридов
и липопротеинов. Неорганический компонент – Са, фосфор, К,
магний, фтор. Микробный состав изменяется по мере роста. Сначала она состоит преимущественно из кокков (Streptococcus mutans,
Streptococcus salivarius и др.) по мере утолщения бляшки в ней создаются анаэробные условия, появляются грам– кокки, фузобакте-
рии, актиномицеты, спирохеты. Питание для микробов – легко-
усваяемые углеводы. Во время сна образование бляшки увеличивается, за счёт уменьшения слюноотделения. Накапливается спустя 2
часа после чистки зубов.
В настоящее время зубная бляшка рассматривается как био-
плёнка.
Биоплёнка (Biofilms) – это специализированная бактериаль-
ная экосистема, обеспечивающая жизнеспособность и сохранение
составляющих её видов микроорганизмов и увеличение общей популяции.
Биоплёнка – это устойчивая общность высокоорганизованных,
взаимодействующих и взаимозависимых микроорганизмов. Будучи
93
объединёнными, микроорганизмы биоплёнки демонстрируют другой фенотип и иные качества обмена веществ, чем в классической
лабораторной микробиологической культуре.
Этапы образования биоплёнки:
1. Прикрепление и фиксация бактерий на пелликуле.
2. Образование внеклеточного межбактериального матрикса.
3. Рост бактерий, образование колоний, формирование трёх-
мерной структуры биоплёнки.
Взаимодействие микробного сообщества полости рта
Взаимодействие микробного сообщества полости рта начина-
ются с первых колонизаторов, которые прикрепляются к поверхности зуба, к пелликуле, а затем слипаются с другими микроорганизмами.
Взаимодействия могут быть как антагонистическими, так и
кооперативными, которые могут динамически меняться. Определённые взаимодействия полезны, поскольку S. gordonii /
S. salivarius и A. naeslundii взаимодействуют с кариесогенными микроорганизмами, такими как S. mutans путём выделения бактерио-
цинов, перекиси водорода и щёлочи препятствуя подкислению
среды.
Однако баланс между комменсалами и патогенами может
быть нарушен из-за частого употребления углеводов и плохой
гигиены полости рта.
При наличии сахарозы происходит рост биоплёнки, появля-
ются новые межвидовые взаимодействия и кластеризация микроорганизмов на поверхности зуба.
Полимерный матрикс обеспечивает защиту, механическую
стабильность и делает биоплёнку устойчивой к антимикробным
препаратам и трудной для удаления. Если биоплёнка остаётся на
зубах и сохраняется потребление богатой углеводами пищи, коли-
94
чество экзополисахариодов и степень подкисления матрикса возрастают. Создаётся очень кислая и всё более анаэробная среда.
Такие условия вызывают биохимические, экологические и
структурные изменения, которые способствуют выживанию и доминированию микроорганизмов с высокой устойчивостью к кислой
среде. Разнообразие микробов уменьшается в пользу кислотопродуцирующих и кислотоустойчивых микроорганизмов, тем самым
поддерживается подкисленная микросреда.
Состояние с низким pH на границе раздела зуб и биоплёнка
способствует деминерализации эмали, что приводит к возникновению и прогрессированию кариеса.
Согласно экологической теории кариеса зубов (Ф.Марш, 2003), со-
средоточение внимания на метаболической продукции микробных
сообществ может быть ключом к пониманию и контролю болезни,
независимо от микроорганизмов, вовлечённых в процесс.
В полости рта поддерживается разнообразная микробиота, ко-
торая существует в виде структурно организованных биоплёнок на
слизистых оболочках и зубах. Как правило, эти сообщества живут в
гармонии (симбиозе) с хозяином, но в некоторых случаях эти симбиотические отношения нарушаются и возникает болезнь (дисбиоз,
дисбактериоз).
Заболевание связано с изменениями баланса микробиоты по-
лости рта, вызванными изменениями в местной среде. Эти изменения включают более регулярные условия низкого pH в биоплёнке в
результате изменения рациона питания или уменьшения количества слюны, что способствует росту и метаболизму ацидогенных и
кислотоустойчивых бактерий за счёт полезных микроорганизмов
полости рта, и увеличению риска кариеса.
Есть основания полагать, что всё же самым началом кариеса
зуба, но без гарантии его развития, является возникновение «стрессовой» ситуации в биоплёнке на поверхности эмали. Таким «стрессом» являются сахара и другие углеводистые продукты, которые
95
поступают в биоплёнку и создают благоприятные условия для колонизации экзогенных бактерий, дисбаланса резидентной микрофлоры и других сдвигов, названных Ф. Марш «нарушением микробного гомеостаза».
Микробный гомеостаз может быть нарушен также различны-
ми сдвигами иммунных факторов (дефицит IgA, нарушение
нейтрофилов, иммуносупрессия, возрастные изменения), изменением гомеостаза ротовой жидкости и другими.
Биоплёнка защищает бактерии от антимикробных препаратов
1) происходит неполное проникновение противомикробных
средств, вследствие чего в глубине биоплёнки микроорганизмы
остаются нетронутыми;
2) антибактериальное средство может быть инактивировано в
биоплёнке;
3) в результате замедленного роста микроорганизмов в суще-
ствующих биоплёнках их резистентность выше, чем у быстрорастущих клеток;
4) в биоплёнках формируются фенотипы с усиленной рези-
стентностью.
Основные свойства биоплёнки:
1) сообщества микроорганизмов, такие как те, что встречают-
ся в биоплёнках в полости рта, обладают «эмерджентными свойствами», то есть их свойства – это не просто сумма составляющих
видов, и их характеристики не могут быть выведены из исследований отдельных организмов;
2) микробиота структурно и функционально организована,
поэтому такие микробные сообщества можно рассматривать как
примитивные многоклеточные организмы;
3) многочисленные взаимодействия способствуют стабильно-
сти и устойчивости экосистемы к изменениям окружающей среды;
96
4) если определённые ключевые факторы воздействия окру-
жающей среды превышают пороговые значения, которые варьируются от пациента к пациенту, то конкурентоспособность определённых бактерий изменяется, и может возникнуть дисбактериоз,
ведущий к кариесу или заболеваниям пародонта;
5) при кариесе и заболеваниях пародонта изменения в статусе
питательных веществ на участке из-за увеличения ферментируемых углеводов (и возникающих в результате кислых условий) и
белков хозяина (включая геминсодержащие молекулы), соответственно, нарушают микробные взаимодействия, которые контролируют баланс микробных сообществ в здоровье.
Именно биоплёнка минерализуется в зубной камень.
Минерализованные зубные отложения
Наддесневой зубной камень располагается над гребнем дес-
невого края, он обычно белого или беловато- жёлтого цвета, твёрдой
или глинообразной консистенции, отделяется от поверхности зуба
путём соскабливания. Цвет его часто зависит от воздействия табака
или пищевых пигментов.
Поддесневой зубной камень располагается под маргиналь-
ной десной и обычно в десневых карманах, выявляется при зондировании. Он плотный и твёрдый, тёмно-коричневого или зеленовато-чёрного цвета и плотно прикреплён к поверхности зуба.
В настоящее время доказано, что минералы для образования
наддесневого камня поступают из слюны, тогда как десневая жидкость, которая напоминает сыворотку, является источником минералов для поддесневого камня.
Наддесневой камень состоит из неорганических (70–90%) и ор-
ганических компонентов. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция – Са
(3,1%) и фосфатом магния – Mg
(РО4)2 (75,9%), карбонатом кальция – СаСО3
3
(PO4)3, а также микроколичествами
3
других металлов. Главными неорганическими компонентами явля-
97
ется кальций (39%), фосфор (19%), магний (0,8%) и карбонаты
(1,9%). В зубном камне находится большая группа микроэлементов:
натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото,
алюминий, железо, фтор.
Более чем 2/3 неорганического компонента – это кристалли-
ческие вещества. Четыре главные кристаллические формы являются апатитами: гидроксиапатит – Са
апатит Са
Р(РО4)3 ·2Н2О (по 21% каждого), брусит – СаНРО4·2Н2О (9%).
Са
4
(РО4)6 РО4Х (Х – магний или фтор) и октакальция фосфат
9
(ОН)2(РО4)6 (58%), магниевый
10
Органический компонент камня представлен протеин-
полисахаридным комплексом и различных микроорганизмов.
Большинство микроорганизмов в камне нежизнеспособны.
Состав поддесневого камня сходен с составом наддесневого.
Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита и меньше брусита и октакальция фосфата. Соотношение
кальция и фосфора выше в поддесневом камне. Содержание натрия
увеличивается пропорционально глубине патологических десневых
карманов. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне,
не обнаруживаются в поддесневом.
По своей структуре зубной камень – это минерализованная
биоплёнка. В основе механизма минерализации лежат процессы
связывания ионов кальция с протеин-полисахаридными комплексами органического матрикса и осаждения кристаллических солей
фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном
матриксе и на бактериальных поверхностях, а затем – и внутри бактерий.
Рассматривая зубной камень и биоплёнку с точки зрения
этиологии болезней пародонта, следует отметить, что биоплёнка
более агрессивна, чем зубной камень. Однако бывает трудно оценить действие камня и биоплёнки в отдельности на десну, потому
что камень всегда покрыт биоплёнкой.
Биоплёнка на поверхности камня является главным раздражи-
телем тканей пародонта, но лежащая под ней отвердевшая часть
98
является сильным фактором, стимулирующим воспаление. Она не
раздражает десну непосредственно, но обеспечивает определённый
очаг для постоянного накопления биоплёнки.
§ 3. Определение индивидуального риска развития кариеса
В настоящее время общепризнано, что профилактику и лече-
ние кариеса лучше всего проводить на основе оценки индивидуальных факторов риска развития заболевания конкретного пациента.
Риск развития кариеса – вероятность появления у пациента
новых кариозных поражений в ближайшем будущем. Оценка риска
развития кариеса необходима как основа для успешного лечения
кариеса зубов у пациентов всех возрастов.
Для определения риска развития кариеса определяют кисло-
тоустойчивость эмали и её способность к реминерализации.
ТЭР-ТЕСТ Тест эмалевой резистентности
Оценка функциональной резистентности эмали к действию
кислот.
В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, И.К. Луцкая, 1983 г.
Методика. Исследуемый зуб – верхний центральный резец –
изолируют от слюны, очищают от зубного налёта, высушивают.
На расстоянии 2 мм от режущего края на вестибулярную поверхность зуба по центральной линии наносится одна капля 1н НСl
диаметром 1–2 мм. Через 5 секунд каплю смывают дистиллированной водой, высушивают и наносят каплю 1% раствора метиленового
синего. Краситель снимают сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Протравленный участок прокрашивается в синий цвет, интенсивность прокрашивания оценивается по
10-балльной шкале (1–10 баллов).
Оценка. На основании оценки в баллах формируют группы
риска:
99
1-я группа: Окраска 1–3 балла – высокая структурно-
функциональная резистентность.
2-я группа: Окраска 4–5 баллов – умеренная (средняя) карие-
срезистентность.
3-я группа: Окраска 6–7 баллов – пониженная структурно-
функциональная резистентность эмали.
4-я группа: Окраска более 8 баллов – очень низкая кариесрези-
стентность, максимальный риск развития кариеса.
Отмечены сезонные колебания ТЭР-теста. Понижение кисло-
тоустойчивости происходило в феврале-марте, а наивысшие показатели регистрировались в мае.
Условной верхней границей оптимальной («нормальной»)
кислотоустойчивости эмали постоянных зубов можно принять: до
10 лет – 5 баллов; 10–20 лет – 4 балла; 20–40 лет – 3 балла; старше
40 лет – 2 балла.
КОСРЭ-ТЕСТ. Клиническая оценка скорости реминерализа-
ции эмали. Определение устойчивости зубов к кариесу. Рединова
Т.Л., Леонтьев В.К., Овруцкий Г.Д., 1982 г.
Метод применим при лечении детей любого возраста, начи-
ная с 6–7 лет. Этот способ основан на оценке состояния эмали зубов
(оценка растворимости) и реминерализующих свойств слюны.
Методика. Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно
очищают от налета, просушивают воздухом. Затем наносят на поверхность эмали каплю кислотного буфера с рН = 0,49.
Через 60 секунд раствор удаляют ватным тампоном. Промы-
вание водой не требуется. Затем на протравленный участок эмали
наносят на 60 с ватный тампон, пропитанный 2% раствором метиленового синего. После этого тщательно убирают излишки краски,
используя только сухие ватные тампоны.
Оценка. Податливость эмали к действию кислоты (процесс де-
минерализации) оценивают по интенсивности прокрашивания
протравленного участка эмали.
100