Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной по-
лости. СИЦ полноценно твердеют и обеспечивают адгезию к твёрдым тканям зуба даже в тех случаях, когда не удаётся добиться полноценного высушивания. Поэтому при применении СИЦ к высушиванию полости не предъявляются такие жёсткие требования, как при
пломбировании композитами. И, следовательно, в таких клинических ситуациях именно СИЦ следует отдавать предпочтение.
6. Наложение прокладки. Несмотря на высокую биосовместимость СИЦ, наиболее глубокие участки полости покрываются
лечебной прокладкой на основе гидроокиси кальция. После этого
СИЦ восстанавливается дентин с таким расчётом, чтобы толщина
слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух
миллиметров.
Существует два варианта наложения прокладки из СИЦ:
• закрытый вариант «сэндвич»-техники – прокладка не доходит до краёв кариозной полости и после наложения композита не
контактирует со средой полости рта;
• открытый вариант «сэндвич»-техники – прокладка перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после
наложения композита со средой полости рта.
При наличии глубокой полости II класса, расположенной под
десной и при невозможности выполнить всю полость композитным
материалом из-за высокой влажности и плохих условий засвечивания участок полости до уровня десны или контактного пункта восстанавливается СИЦ. Для этого лучше использовать гибридные
СИЦ, желательно тройного отверждения, учитывая их влагоустойчивость и относительную прочность. Затем на выполненную часть
реставрации наносят композит. При этом следует учитывать, что
контактный пункт должен восстанавливаться композитом.
7. После того как СИЦ затвердеет, на поверхность эмали и
прокладки наносится протравливающий гель. Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ – не более 30 секунд. После
этого полость промывается водой и высушивается воздухом.
181
Далее пломбирование осуществляется по обычной методике
применения композитов.
8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
9. Внесение в полость и отверждение композита.
10. Окончательная обработка пломбы.
11. Постбондинг и флюоризация участков эмали, прилежащих
к пломбе.
При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ
пломбирование методом «сэндвич»-техники следует проводить в
два посещения:
1 посещение – вся полость пломбируется СИЦ;
2 посещение – производится удаление части стеклоиономер-
ной пломбы, соответствующей эмали, протравливание и пломбирование композитом.
При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счёт полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна
полости, что приводит к созданию под пломбой отрицательного
давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы,
повреждению и гибели этих клеток, постоперативной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных
осложнений – пульпита или периодонтита.
Произвести пломбирование кариозной полости методом
«сэндвич»-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения.
Тоннельная реставрация
При кариозных полостях II класса по Блэку препарирование
их на контактных поверхностях предусматривает обширное удаление зубных тканей с созданием формы с вертикальными стенками
и дополнительной площадкой по жевательной поверхности. Восстановление контактного пункта проводится с помощью установки
182
контурных матриц, расклинивания зубов, направленной полимеризации.
При стандартной технике препарирования для создания оперативного доступа в кариозную полость на контактных поверхностях приходилось формировать обширный доступ через жевательную поверхность и удалять всю эмалевую стенку на контактной поверхности.
Тоннельная реставрация предусматривает удаление очага кариозного поражения на контактной поверхности зуба путём оперативного доступа через жевательную поверхность при сохранении
краевой эмали. При такой методике уменьшается риск краевого
расслоения реставрации, сокращается продолжительность реставрации.
Показаниями для применения тоннельного препарирования
являются кариозные полости средней глубины с минимальным поражением проксимальной эмали.
Диагноз ставится на основании клинических признаков и
рентгенологического исследования. Контактный пункт осматривается после очистки контактных поверхностей флоссом и профессиональной пастой, межзубной сосочек отодвигается воздушной струёй. Определяются светлый оттенок контактной поверхности коронки – это деминерализация, тёмный оттенок – пигментация пище-
выми красителями деминерализованных тканей; при просвечивании контакта полимеризационной лампой можно увидеть тень.
На рентгенограмме линия наружной краевой эмали прерывается ниже контактного пункта, и в этом же месте наблюдается расширение линии эмалево-дентинного соединения. Обширное просветление в области дентина говорит о среднем или глубоком кариесе, тогда уже нет возможности применить тоннельное препарирование.
183
Классическая техника тоннельной реставрации
В данном случае диагностируются очаги кариозного поражения на контактных поверхностях в области «треугольника риска».
Это пространство образуется проксимальными поверхностями коронок и межзубным сосочком.
Особенностями поражения являются точечные «входные ворота», через которые был преодолён эмалевый барьер, и очаг обширной деминерализации в прилегающем дентине. При выборе
тоннельной реставрации необходимо, чтобы была интактная краевая эмаль и подлежащий дентин.
Оперативный доступ осуществляется через межбугорковую
фиссуру на окклюзионной поверхности. Резекции подлежит размягчённый дентин и деминерализованная эмаль в области «входных ворот». При таком оперативном доступе возможно случайное
вскрытие полости зуба.
Восстановление тканей зуба начинается с изоляции контактной поверхности реставрируемого зуба тонкой металлической матрицей с фиксацией клином, затем восстанавливают стеклоиономерным цементом до уровня эмалево-дентинного соединения по
жевательной поверхности.
Эмаль восстанавливают композитным материалом в традиционной технике. Для пломбирования можно также использовать
универсальные микрогибридные или пакуемые композиты.
Модифицированная техника тоннельной реставрации
Наложение коффердама перед препарированием является
обязательным условием сохранения целостности краевой эмали.
Оперативный доступ осуществляется вертикально через триангулярную ямку на окклюзионной поверхности.
Проводится резекция только размягчённого дентина и деминерализованной эмали на внутренней поверхности «входных ворот». Сохраняется контактная поверхность эмали и отсутствует
опасность случайного вскрытия полости зуба. После окончания
184
препарирования между зубами вводится прозрачная матрица для
предупреждения неконтролируемого выхода пломбировочного материала в межзубное пространство.
Восстановление зубных тканей после кондиционирования и
адгезивной подготовки начинается с укрепления краевой эмали оттенками композита обычной прозрачности с помощью направленной полимеризации через контактный пункт. Восстановление дентина проводится опаковым оттенком композита, компомером или
текучим компомером. Реставрация эмали проводится композитным
материалом двумя слоями: основная и поверхностная эмаль с помощью направленной полимеризации.
Преимущества тоннельной реставрации:
• сохранение интактной краевой эмали на проксимальной
поверхности;
• сокращение продолжительности реставрации (I класс вме-
сто II класса);
• уменьшение риска краевого расслоения реставрации.
Недостатки стандартной тоннельной реставрации:
• опасность случайного вскрытия полости зуба при формиро-
вании доступа через тоннель;
• ограничение показаний минимальным размером эмали,
оставшейся после тоннельного препарирования – 2 мм;
• наличие или образование трещин в проксимальной эмали
после тоннельного препарирования.
Модификация техники тоннельной реставрации позволяет
избежать случайного вскрытия полости зуба и снижает риск скола
краевой эмали на проксимальной контактной поверхности.
Тоннельная реставрация может применяться при восстановлении зубов с очагами поражения средней глубины на проксимальных поверхностях, в основном у лиц молодого возраста и является техникой выбора.
185
«Слоеная» реставрация
Композитные материалы обладают полимеризационной усадкой, составляющей примерно 3% объёма и 1% длины, приводящие
к неудачам: разгерметизации и вторичному кариесу в области десневого и полостного поверхностного края, послеоперационной боли различного характера и интенсивности, полной потере связи с
зубом и выпадению пломбы.
Усадка светополимеризующихся композитов происходит из
отдалённых слоёв к поверхностным по направлению источника
света. Она протекает быстрее во времени, и межрадикальные связи
образующего полимера подвергаются быстрому стрессу, оставаясь в
напряжённом состоянии. Клинически это приводит к послеоперационной чувствительности, когда пациент жалуется на резкую боль
при накусывании, характерной для отрыва композита, увлекающего за собой гибридный слой и оставляющего дентинные канальцы
открытыми.
Техника «слоеной» реставрации предусматривает комбинированное применение адгезивной системы, текучего композита, пакуемого композита и «традиционного» композита. Из-за высокой смачивающей способности низкомодульные материалы хорошо адаптируются к поверхности полости и компенсируют, благодаря текучести, полимеризационную усадку.
Показания к технике «слоеной» реставрации:
• обширные кариозные полости I, II класса по Блэку;
• полости сложной конфигурации;
• наличии в полостях «проблемных» участков: острых углов,
неровностей рельефа и т.д.
Этапы «слоеной» реставрации.
1. Очищение поверхности зуба.
2. Планирование построения реставрации и выбор оттенка
пломбировочного материала.
186
3. Препарирование кариозной полости проводят как для ком-
позитных материалов.
4. Изоляция операционного поля коффердамом.
5. Применение адгезивной системы.
6. Создание начального суперадаптивного слоя. На стенки кариозной полости наносят тонкий слой текучего композита. Обращают внимание на «проблемные» зоны: придесневая стенка, углы,
неровности рельефа, фотополимеризуют.
7. Пломбирование конденсируемым композитом. При необходимости восстанавливаются контактные пункты. Полость остаётся недопломбированной на 1–1,5 мм до окклюзионного контакта с
зубами-антагонистами.
8. Нанесение микрогибридного композита, фотополимеризация.
9. Окончательная отделка пломбы.
10. Постбондинг и герметизация реставрации.
Реставрация зубов техникой силиконового ключа
Силиконовый ключ – метод восстановления анатомической
формы зуба с помощью силиконового слепка. Ключ изготавливают
на гипсовой модели при помощи восстановления дефекта воском.
Ключ разрезают в горизонтальных и вертикальных плоскостях. Для
точности он должен покрывать десну и соседние зубы. Ключ используется как на фронтальных, так и на боковых группах зубов.
Ключ накладывается на зуб, и получается «руководство к действию». На область режущего края и на апроксимальные поверхности силиконовой матрицы наносится композит эмалевого оттенка,
на нёбную поверхность – дентинный оттенок. Структура зуба вос-
станавливается последовательно от оральной поверхности к вестибулярной.
Данный способ позволяет получить оптимальный рельеф
нёбной и окклюзионной поверхности, практически полное отсутствие необходимости окклюзионно-артикуляционной коррекции.
187
Основные этапы работы
1. Определение цвета твёрдых тканей зуба.
2. Прямое (mock-up) или непрямое (wax-up) моделирование
формы зуба.
Техника Wax-up (воспроизведение на модели формы зубов с
помощью воска) с обязательной проверкой окклюзионных взаимоотношений. На основании Wax-up изготовляется силиконовый
ключ, позволяющий воспроизвести небную поверхность зубов в соответствии с окклюзией.
Техника Mock-up – техника моделирования анатомической
формы зуба непосредственно в полости рта пациента. Она осуществляется для определения оптимальной формы с учётом необходимости увеличения их размеров и уменьшения ширины межзубных промежутков. Рекомендуется наносить композитный материал, цвет которого отличается от исходного цвета зубов. Необходимо обращать особое внимание на моделирование формы нёбной
поверхности, без которой невозможно изготовить соответствующий
слепок.
3. Снятие нёбного силиконового оттиска и изготовление силиконового шаблона нёбной поверхности реставрации. Если зуб ранее был реставрирован, то данный этап проводится перед удалением имеющейся реставрации.
4. Удаление реставрации и композитных материалов, которые
были использованы для процедуры mock-up. Препарирование кариозной полости. По эстетическим требованиям проводится удаление пигментированных тканей. Формируется скос вестибулярной
поверхности эмали для незаметного перехода цвета от материала
реставрации к тканям зуба.
5. Очищение зуба с помощью вращающихся щёточек и абразивных паст.
6. Повторное определение цвета твёрдых тканей зуба.
7. Изоляция зуба от слюны, протравливание, нанесение адгезива.
188
8. На область режущего края силиконовой матрицы наносится
композит эмалевого оттенка. Подготовленный силиконовый шаблон фиксируется на нёбной поверхности зуба. Создаётся базисный
слой эмалевого оттенка вначале на нёбной поверхности. Таким образом, нёбный шаблон создаёт основу для нанесения последующих
слоёв композитного материала.
9. Для формирования апроксимальной поверхности зуба при
помощи клиньев устанавливается матрица и наносится базисный
оттенок эмали.
10. На сформированную нёбную поверхность слоями апплицируется дентинный оттенок. Структура зуба восстанавливается
последовательно от оральной поверхности к вестибулярной.
На этом этапе начинается формирование специфических анатомических деталей, например, мамелонов.
11. Восстановление завершается аппликацией эмалевого оттенка, имеющего такой же тон, что и нёбный и апроксимальный
слои.
12. Финишная механическая обработка осуществляется после
высушивания поверхности реставрации. Без изоляции, из-за эффекта увеличения объекта в капле воды, значительно затрудняется
визуальный контроль за качеством шлифования.
13. Полирование высушенной поверхности проводится осторожно при помощи специальных силиконовых головок различных
форм на небольшой частоте.
Финишная отделка реставрации
Одним из важнейших этапов реставрации зуба является его
финишная отделка. Одной из целей полировки реставрированного
зуба является максимальная приближенность его к естественному.
При неправильно восстановленной форме коронки и микроформе
поверхности реставрируемого зуба оценка цвета и прозрачности
будет негативной.
189
Некачественно проведенная полировка зуба приводит реставрированный зуб к биологической несовместимости, так как нависание краёв пломбы над десневым краем; очень сильный контакт
или его отсутствие, расслоения, шероховатость, ступеньки, отсутствие окклюзионных контактов или их завышение грозит развитием таких осложнений, как краевое окрашивание, деминерализация
и вторичный кариес, папиллит и гингивит. Такая реставрация может нанести вред пациенту.
Финишная отделка реставрации довольно кропотлива, является одним из важных моментов в восстановлении, и занимает
большую часть рабочего времени.
На внешний вид коронки зуба влияют: форма, цвет, прозрачность и микроформа поверхности. Совокупность этих параметров
образует естественный вид коронки зуба, на которую влияют и особенности реставрационной конструкции, и топография фрагментов реставрационного материала, и отражающая способность поверхности. Результатом отделки является достижение идентичности внешнего вида реставрируемого зуба и естественной эмали по
макроформе, микроформе и блеску поверхности.
Только при одинаково хорошей финишной отделке всех поверхностей коронки зуба (вестибулярной, оральной, проксимальной, окклюзионной или режущего края) реставрацию можно считать качественной и биологически совместимой.
Финишная отделка реставрации включает в себя: моделировку, шлифовку и полировку.
Моделировка реставрации
Цель моделировки – придание реставрационной заготовке
правильную форму, удаление излишков материала, ступенек,
нависающих краёв.
Для моделировки реставрации применяются финишные боры
или головки. В основном используются алмазные боры, которые отличаются по форме и абразивности.
190