Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
ТЕМА № 6
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
Цель занятия: изучить основные и дополнительные методы ди-
агностики кариеса, научиться диагностировать кариес эмали, кариес
дентина, кариес цемента, приостановившийся кариес, проводить
дифференциальную диагностику кариеса с другими заболеваниями.
В результате освоения темы занятия обучающийся должен:
знать: методику сбора анамнеза, жалоб, методику осмотра и
физикального обследования пациентов с кариесом зубов, клиническую картину, методы диагностики, лабораторных и инструментальных исследований, правила интерпретации их результатов, медицинские показания и противопоказания к применению дополнительных методов обследования при кариесе зубов;
уметь: осуществлять сбор жалоб, анамнеза, интерпретировать
информацию, полученную от пациента с кариесом зубов, применять методы осмотра и физикального обследования, интерпретировать их результаты, диагностировать кариес зубов, формулировать предварительный диагноз, составлять план, обосновывать
необходимость и объём проведения дополнительных исследований
при кариесе в соответствии с порядками оказания медицинской
помощи, клиническими рекомендациями, с учётом стандартов медицинской помощи, интерпретировать и анализировать их результаты в том числе данных рентгенологических методов, проводить
дифференциальную диагностику кариеса зубов, формулировать
окончательный диагноз с учётом МКБ;
владеть: сбором жалоб, анамнеза, осмотром и физикальным
обследованием, диагностикой кариеса зубов, формулированием
предварительного диагноза, составлением плана проведения ин-
111
струментальных, лабораторных, дополнительных исследований,
консультаций врачей-специалистов, интерпретацией данных дополнительных обследований пациентов (включая рентгенологические методы), постановкой диагноза по МКБ, проведением дифференциальной диагностики кариеса зубов, постановкой окончательного диагноза с учётом действующей МКБ.
Контроль исходного уровня знаний
1. Основные методы обследования пациентов с кариесом зубов.
2. Дополнительные методы обследования пациентов с карие-
сом зубов (термометрическое исследование, витальное окрашивание, люминесцентное исследование, трансиллюминация, определение электропроводности твёрдых тканей зуба, электроодонтометрия, рентгенография, лазерная флюоресценция и др.).
3. Определение кариеса эмали в стадии белого пятна. Пато-
логическая анатомия кариеса эмали в стадии пятна.
4. Клиника кариеса эмали в стадии пятна. Методы диагно-
стики кариеса эмали в стадии пятна.
5. Дифференциальная диагностика кариеса эмали в стадии
пятна (с флюорозом, гипоплазией).
6. Определение кариеса эмали (поверхностного кариеса). Па-
тологическая анатомия кариеса эмали (поверхностного кариеса).
7. Клиника кариеса эмали (поверхностного кариеса). Методы
диагностики и дифференциальной диагностики кариеса эмали.
8. Определение кариеса дентина (среднего кариеса, глубоко-
го кариеса). Патологическая анатомия кариеса дентина.
9. Клиника кариеса дентина (среднего кариеса, глубокого ка-
риеса), Диагностика.
10. Дифференциальная диагностика кариеса дентина (средне-
го кариеса, глубокого кариеса)
11. Определение кариеса цемента. Клиника кариеса цемента.
12. Методы диагностики и дифференциальной диагностики
кариеса цемента.
112
§ 1. Методы диагностики кариеса зубов
Диагностика кариеса зубов производится путём сбора анамне-
за, клинического осмотра и дополнительных методов обследования.
Главная задача при диагностике заключается в определении стадии
развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода
лечения. При диагностике устанавливается локализация кариеса и
степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.
Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на
выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу
лечения. Такими факторами могут быть:
- наличие непереносимости лекарственных препаратов и ма-
териалов, используемых на данном этапе лечения;
- сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
- неадекватное психоэмоциональное состояние пациента пе-
ред лечением;
- острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы
губ;
- острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или
обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), развившиеся
менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью;
- заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
- неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;
- отказ от лечения.
С этой целью всем пациентам обязательно производят сбор
анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые
исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту
стоматологического больного (форма 043/у).
113
В диагностике кариеса применяются как основные, так и до-
Кратность
выполнения
Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости
рта
Визуальное исследование при патологии полости рта
А01.07.005
Внешний осмотр челюстно-лицевой области
1
Осмотр полости рта с помощью дополнительных
инструментов
А02.07.005
Термодиагностика зуба
1
А02.07.007
Перкуссия зубов
1
Согласно
алгоритму
полнительные методы обследования.
К основным методам обследования относятся: опрос пациента,
осмотр, зондирование, перкуссия и пальпация. Собирая анамнез,
выясняют жалобы: имеется ли боль в зубе, в какое время суток она
возникает, как быстро проходит, зависит ли от температуры и химических раздражителей. Устанавливают, как развивалось заболевание. Если поражено несколько зубов, уточняют, в течение какого
времени они заболели – на протяжении короткого отрезка времени
или длительного периода, выясняют, проводилось ли прежде лечение и в какой мере оно оказалось эффективным.
Дополнительные методы обследования при кариесе включают
методику витального окрашивания 2% раствором метиленового синего, термодиагностику, люминесцентную диагностику, трансиллюминацию, рентгенографию, электроодонтодиагностику, фотопротокол.
Дифференциальная диагностика кариеса зубов проводится на
основании данных, полученных с помощью основных и дополнительных методов исследования.
Требования к амбулаторно-поликлинической диагностике согласно
Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе кариес зубов
Код Название
А01.07.001
А01.07.002
1
1
А02.07.001
А02.07.008 Определение прикуса
1
114
Код Название
Кратность
выполнения
А03.07.001
Люминесцентная стоматоскопия
По потребности
Диагностика состояния зубочелюстной системы
зации
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
Согласно
алгоритму
Согласно
алгоритму
А12.07.004
Определение пародонтальных индексов
По потребности
А03.07.003
A06.07.003
А12.07.001 Витальное окрашивание твёрдых тканей зуба
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта
«1» – если 1 раз;
«согласно алгоритму» – если обязательно несколько раз (2 и более);
«по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)
с помощью методов и средств лучевой визуали-
По потребности
По потребности
§ 2. Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика
Кариес в стадии пятна – очаговая подповерхностная демине-
рализация эмали, которая характеризуется потерей естественного
блеска, изменением цвета в виде меловидно-матового (активное течение кариозного процесса или прогрессирующая деминерализация) или пигментированного пятна с коричневыми оттенками (стабилизированное или приостановившееся течение).
Это раннее проявление кариозного процесса, в связи с чем ка-
риозный дефект отсутствует.
Патологическая анатомия. Начальные изменения в тканях зу-
ба в стадии кариозного пятна, определяемые под световым микроскопом, проявляются набуханием и исчезновением органических
оболочек с поверхности эмали, утратой чёткости структуры призм
и межпризменных участков. Характерно, что при начальном карие-
115
се определяется подповерхностная деминерализация, а непрерывность поверхностного слоя эмали сохранена.
Выделяют четыре зоны в очаге поражения:
Зона 1-я – прозрачная, самая глубокая, располагается на гра-
нице с нормальной эмалью. Поры в ней формируются вдоль призм
эмали.
Зона 2-я – тёмная. Она располагается на границе с прозрачной
и неспособна пропускать поляризованный свет. Тёмная зона является следствием преобладания процессов реминерализации над
имевшей ранее место деминерализацией.
Зона 3-я – тело поражения. Она характеризуется увеличением
микропространств до 25%. В этой зоне хорошо видны линии Ретциуса, указывающие на процесс деминерализации.
Зона 4-я – поверхностная. Она выглядит наименее повреждён-
ной и имеет наименьший объём микропространств. Считают, что
это связано с повышенной минерализацией наружного слоя за счёт
контакта со слюной.
Тонкие изменения при начальном кариесе обнаружены при
поляризационной и электронной микроскопии, а также при гистохимическом исследовании (Синицын Р.Г., 1970; Пахомов Г.Н., 1976).
В этой стадии поражения изучение начального кариеса в поляризованном свете позволило выделить три зоны. В первой (центральной) зоне определяется понижение негативного двойного лучепреломления и изотропия на отдельных участках. Потеря эмалью анизотропных свойств и появление изотропии свидетельствуют о
структурных нарушениях и, в первую очередь, об изменении ориентации кристаллов гидроксиапатита. Вторая (тёмная) зона находится на периферии тела поражения и характеризуется усилением
позитивного двойного лучепреломления, причиной которого является образование мельчайших микропространств. Третья зона, расположенная вокруг второй, представляет собой участки гиперминерализованной эмали с выраженным негативным двойным луче-
116
преломлением. Эта зона хорошо заметна у самой поверхности эмали, где она представлена тонкой полоской.
Исследования Д. Рикуччи и Дж. Ф. Сикейра (2020) показали,
что бактериальные биоплёнки, связанные с кариесом в стадии белого пятна, могут пересекать эмаль и достигать лежащего под ней
дентина как в активных, так и в неактивных поражениях. В области
эмалево-дентинной границы были обнаружены структуры бактериальной биоплёнки, прилипшие к поверхности дентина. Эти биоплёнки были толстыми, с бактериальными клетками, проникающими в поверхностный конец подлежащих дентинных канальцев, а
иногда проникая в них на значительную глубину.
Реакция пульпы наблюдалась под дентинными канальцами,
связанными с начальным кариесом. Микроорганизмы при кариесе
в стадии пятна не проникают в пульпу, но патологические изменения различной интенсивности, наблюдаемые в пульпе, указывают
на то, что продукты жизнедеятельности бактерий, такие как метаболиты, ферменты, экзотоксины и компоненты клеточной стенки
диффундируют через эмаль и дентинные канальцы и достигают
ткани пульпы.
На скорость диффузии продуктов жизнедеятельности бакте-
рий из поверхностных биоплёнок и пульподентинную реакцию на
них влияют: состав, физиология и клеточная плотность бактериальной биоплёнки, толщина эмали и степень её дезорганизации,
проходимость, объём и количество дентинных канальцев и толщина дентина.
Увеличение пористости и проницаемости эмали позволяет
бактериальным продуктам диффундировать в дентин и пульпу
даже до образования кариозной полости. Как только они достигают
дентина, более высокая концентрация бактериальных продуктов
достигнет пульпы из-за повышенной проницаемости ткани, обеспечиваемой дентинными канальцами.
Реакция пульпы состоит в потере одонтобластов в ограничен-
ных областях и образования третичного дентина с редукцией слоя
117
одонтобластов. Одонтобласты являются первыми клетками, которые контактируют с бактериальными продуктами, диффундирующими через дентин, и организуют начальные фазы воспаления
пульпы на экзогенные угрозы.
Жалобы при кариесе в стадии пятна чаще отсутствуют. При
поражении фронтальных зубов пациенты жалуются на косметические дефекты.
У пациента с начальным кариесом в стадии белого меловид-
ного пятна зубы имеют обычный вид, иногда покрыты налётом,
главным образом в пришеечной области зуба. Очаг поражения
имеет вид пятна небольшого размера, грязно-серого или белесоватого цвета, нередко не лишённого прозрачности.
Контуры пятна неровные, но достаточно чёткие, особенно хо-
рошо видны после прокрашивания раствором метиленового синего. Как правило, таким путём кариес в стадии пятна удаётся обнаружить только на губной и щечной поверхностях зубов, ближе к
шейке зуба. Пигментации пятна при этом почти не наблюдается.
Острый зонд легко скользит по поверхности таких пятен. Обычно
такие поражения не сопряжены с неприятными или болевыми
ощущениями.
Диагностика кариеса эмали в стадии пятна
В диагностике кариеса эмали кроме основных методов обсле-
дования (осмотр, зондирование, перкуссия) широко используются и
дополнительные методы: термометрия, витальное окрашивание,
ультрафиолетовая люминесценция, трансиллюминация, определение электропроводности твёрдых тканей зубов, электроодонтометрия и др.
Метод витального окрашивания эмали. Очаг деминерализа-
ции эмали будет окрашиваться (от бледно-голубого до синего цвета). Окрашивание связано с повышением проницаемости эмали в
зоне кариозного поражения: чем глубже поражение, тем интенсив-
118
нее окрашивание. Результат оценивают в баллах с помощью
10-балльной шкалы.
Электровозбудимость пульпы в пределах нормы: 2–6 мкА.
Инструментальные методы диагностики начального кариеса
позволяют выявлять скрытые кариозные поражения (на контактных
поверхностях зубов, в фиссурах).
Диагностика начального кариеса с помощью источника уль-
трафиолетового излучения. Под действием ультрафиолетовых лучей интактная эмаль дает голубоватое свечение. При наличии кариеса наблюдается гашение люминесценции (тёмное пятно) на
фоне нормального свечения окружающей интактной эмали.
Лазерная диагностика с помощью аппарата DiagnoDENT ос-
нована на том, что интактная и поражённая эмаль по-разному отражают световые лучи. Луч подводится к поверхности эмали с помощью волоконно-оптического световода и насадки. Если ткань зуба изменена, она отражает световые волны большей длины (более
680 нм), при этом прибор издает звуковой сигнал и на табло появляются значения, отличные от нормальных (более 10). Чем выше
показания прибора, тем больше глубина поражения. Данный метод
удобно использовать для диагностики состояния фиссур перед
проведением герметизации.
Дифференциальная диагностика кариеса эмали
в стадии пятна
Точная диагностика кариеса эмали делает необходимой диф-
ференциальную диагностику этой стадии поражения как от приостановившегося и поверхностного кариеса, так и от пятнистой
формы флюороза, системной и местной (зуб Турнера) гипоплазии
эмали.
Основным элементом поражения кариеса эмали и приостано-
вившегося кариеса является пятно. При кариесе эмали (активный
процесс) пятно грязно-серое или меловидное, неправильной фор-
мы, с неровными контурами и тусклой поверхностью, обычно по-
119
крытое зубным налётом. Пятно, характерное для приостановившегося кариеса, пигментированное (жёлто-коричневое, чёрное), с блестящей поверхностью и правильными сферическими очертаниями,
могут наблюдаться признаки гиперестезии, обычно в виде оскомины. Приостановившийся кариес не связан с неприятными ощущениями. При локализации приостановившегося кариеса на фронтальных зубах может иметь место эстетическая неудовлетворённость пациента.
Пятно (кариозное, меловидное и пигментированное) обнару-
живается при трансиллюминации. Однако при обработке красителями, например метиленовым синим, пятно, характерное для активной формы кариеса, прокрашивается, а пигментированное не
поддаётся окраске. Пигментированное пятно, как и интактная
эмаль, характеризуется электропроводимостью, равной 0. В очаге
начального кариеса электропроводность повышается.
Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемиче-
ском флюорозе. Это касается как мелового, так и пигментированного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные – множественные. Кариозное пятно меловидное, либо грязно-серое, на
эмали, имеющей «нездоровый» вид. При флюорозе пятна жемчужно-белые, блестящие, на фоне плотной эмали молочного цвета.
Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных
поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Флюорозные пятна локализуются на так называемых иммунных участках –
на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущему
краю зуба. Симметричное расположение пятен при кариесе отмечается нередко. Флюорозные же пятна располагаются только строго
симметрично: локализованы на одноимённых зубах правой и левой
стороны и имеют одинаковые форму и окраску. Кариозные пятна,
даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются
как формой, так и местом расположения на зубе.
Кариозное (меловое или грязно-серое) пятно обычно выявля-
ется у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с
120