Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
По абразивности боры бывают:
• мелкой зернистости (размер алмазных частиц – 50 мк), бо-
ры отмечены красным цветом;
• очень мелкой зернистости (размер алмазных частиц –
30 мк), боры отмечены жёлтым цветом;
• сверхмелкой зернистости (размер алмазных частиц – 15 мк),
боры отмечены белым цветом.
По форме боры делятся на: конусовидные; крупная и мелкая
«оливочка»; в форме «юбочки».
Борами осуществляется функционирование и основная моделировка хорошо доступных поверхностей реставрации; финирование контактных поверхностей в пришеечной области, углов и шейки коронки, моделировка выпуклых поверхностей, нёбной ямки,
бугров, подчеркивание фиссур.
При обработке реставрации финишными борами, давление
на инструмент должно быть минимальным, в противном случае на
обрабатываемой поверхности могут образовываться незапланированные углубления. Во избежание травмирования десны десневой
край приподнимается широкой дистальной гладилкой.
На проксимальных поверхностях, находящихся в контакте с
соседними зубами, где нет свободного доступа, используются абразивные полоски на металлической или лавсановой основе разной
зернистости: мелкой, очень мелкой, сверхмелкой.
При работе абразивными полосками можно потерять плотность контактного пункта. Поэтому для контролируемого воздействия на материал во время моделировки проксимальных поверхностей проводят разведение зубов при помощи межзубных клиньев. Расстояние, на которое расклиниваются коронки, должно быть
достаточным для свободных движений абразивной полоски.
При недостаточном расклинивании реставрационный материал удаляется под давлением и можно несколькими движениями
нарушить контактный пункт. После удаления зубного клина необходимо проверить плотность контактного пункта зубным флоссом.
191
Шлифовка реставрации
Для шлифовки используют пластиковые и резиновые головки
различной формы:
• конусовидные (используются для шлифовки и моделиров-
ки вогнутых и выпуклых поверхностей);
• обратные полые конусы (для шлифовки и моделировки
шейки и бугров);
• дисковидные (для шлифовки и моделировки выпуклых,
поверхностей, углов коронки зуба, режущего края);
• шаровидные (для шлифовки и моделировки небной ямки).
Большую группу инструментов для шлифовки составляют
гибкие диски на дискодержателях. Диски в зависимости от абразивной могут быть:
• мелкой зернистости;
• очень мелкой зернистости;
• сверхмелкой зернистости.
И диски (в зависимости от абразивности) и шлифовальные головки выполняют комбинированную функцию, используются и
для моделировки, и для шлифовки поверхности одновременно.
При умеренном давлении на работающий конус Энханс происходит снятие реставрационного материала, то есть осуществляется моделировка поверхности. Уменьшив давление на работающий
инструмент с умеренного на легкое, снятие материала прекращается, и происходит шлифовка поверхности.
Диски мелкой зернистости применяются для моделировки поверхности. Диски очень мелкой зернистости – для моделировки и
шлифовки. Диски сверхмелкой поверхности – для шлифовки и полировки.
Отшлифованная поверхность должна быть без пор и иметь
«матовый блеск».
192
Полировки реставрации
Для полировки применяются полировальные пасты тонкой
абразивности и очень тонкой абразивности и полировочные формы губчатые и волоконные.
Методика:
1) поверхность полируется пастой тонкой абразивности губкой 60 секунд без воды, затем 60 секунд с водой; флоссами полируются проксимальные поверхности;
2) поверхность полируется пастой очень тонкой абразивности 60 секунд без воды, 60 секунд с водой; флоссами полируются
проксимальные поверхности.
Хорошо отполированная поверхность отреставрированного
зуба, должна иметь сухой блеск, как и эмаль естественного зуба.
Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе
Цель этой манипуляции – повышение минерализации прилегающей к пломбе эмали, в том числе и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Для этого применяются аппликации фторсодержащих гелей, бесцветных лаков, растворов.
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациент Ч., 28 лет обратился в клинику с жалобами на эстетический дефект в области фронтальных зубов, кратковременную,
быстропроходящую боль при приёме сладкой или холодной пищи.
В анамнезе ортодонтическое лечение с использованием несъёмного
аппарата.
Объективно: зуб 2.1 – на дистальной контактной поверхности
кариозная полость средней глубины, выполненная пигментированным и размягчённым дентином. Зондирование дна и стенок кариозной полости болезненное. Перкуссия зуба безболезненная.
193
Вопросы. Поставьте диагноз. Составьте план лечения. Укажите
последовательность этапов пломбирования данной полости. Какую
документацию необходимо заполнить.
2. Пациентка обратилась к врачу по поводу санации полости
рта. При осмотре на жевательной поверхности зуба 1.6 обнаружена
кариозная полость средней глубины, выполненную плотным пигментированным дентином, зондирование дна и стенок полости и
перкуссия безболезненны. Проба на холод слабо болезненна.
Вопросы. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную
диагностику. Выберите оптимальный пломбировочный материал.
3. Пациент И., обратился к врачу по поводу выпадения пломбы из зуба 2.3. Зуб не беспокоит. При осмотре обнаружена кариозная полость на медиальной поверхности с пигментированными
стенками и плотным дном. Зондирование и проба на холод безболезненные.
Вопросы. Поставьте диагноз, использовав дополнительные методы обследования. Выберите оптимальный пломбированный материал.
194
ТЕМА № 9
ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА
И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Цель занятия: научить обучающихся предотвращать ослож-
нения на этапах диагностики и лечения кариеса зубов. Уметь диагностировать и устранять осложнения после лечения кариеса.
В результате освоения темы занятия обучающийся должен:
Знать: способы предотвращения или устранения осложнений,
возникших при обследовании или лечении пациентов с заболеваниями твёрдых тканей зубов.
Уметь: предотвращать или устранять осложнения, возникшие
в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий,
немедикаментозного лечения.
Владеть: профилактикой и лечением осложнений, возникших
в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий,
немедикаментозного лечения на стоматологическом приеме
Контроль исходного уровня знаний
1. Рецидив кариеса. Вторичный кариес. Причины возникнове-
ния.
2. Профилактика осложнений и ошибок в диагностике и ле-
чении кариеса и других заболеваний твёрдых тканей зубов.
3. Заполнение амбулаторной карты стоматологического боль-
ного. Составление отчёта о работе.
195
Ошибки, возникающих при лечении кариеса зубов
Лечение кариеса без учета гигиенического состояния полости
рта пациентов, характера и режима питания, поступления в организм фтора снижают эффективность лечения даже при качественном пломбировании. У всех пациентов необходимо определять индекс гигиены и контролировать качество чистки зубов.
Ошибки, связанные с диагностикой
Недостаточный клинический опыт и недостаточные теоретические знания могут быть причиной неправильной постановки диагноза. Сходные клинические проявления с другими заболеваниями требуют правильной дифференциальной диагностики. Профилактикой таких ошибок может быть использование дополнительных методов исследования и консилиум других специалистов.
Если пациент не может точно указать причинный зуб, например, боль от температурных или химических раздражителей без
чёткой локализации, особенно при наличии скрытых кариозных
полостей на контактных поверхностях, при наличии ранее леченых
зубов, возможно неверное определение причинного зуба. Профилактика данной ошибки – использование дополнительных методов
исследования.
Ошибки, связанные с препарированием и подготовкой полости
к пломбированию
1. Препарирование без воздушно-водяного охлаждения.
При длительной работе бором без воздушно-водяного охлаждения происходит перегрев тканей зуба, ожог пульпы. Эмаль по
краям полости повреждается, появляются трещины, белковый матрикс денатурируется, что является проявлением некроза эмали.
Нежелательно и одно воздушное охлаждение, потому что высушивание сильной струёй воздуха может привести к повреждению и
гибели одонтобластов на соответствующем участке. Кроме того,
196
стирается алмазная крошка бора. Воздушно-водяное охлаждение
является обязательным условием препарирования.
2. Неполное удаление кариозного дентина.
Может привести к вторичному кариесу, рецидивирующему
кариесу: появлению кариозной полости рядом с ранее наложенной
пломбой, а также к изменению цвета зуба после пломбирования.
Адгезивные системы рассчитаны на анатомически полноценную структуру дентина для образования гибридной зоны, поэтому
качество бондинга и как следствие адгезия композита будет зависеть от полноценности удаления кариозного дентина. Для выявления поражённого дентина можно использовать кариес-детекторы.
Вследствие неполного удаления кариозного дентина возможно возникновение осложнений кариеса – пульпита, периодонтита.
3. Обламывание эмалевых краёв кариозной полости.
Возникает в результате некачественного выполнения этапа
финирования краев эмали полости и незначительной толщины
композитного материала по краю полости. Устранение этого недостатка проводится путём правильной обработки эмали кариозной
полости. На половину толщины эмали формируется скос под углом
0
. Для улучшения фиксации пломбы и предотвращения «эффек-
45
та белой линии», угол скоса при пломбировании композитами передних зубов может быть более острым. Затем проводится финирование специальными борами на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением.
4. Неправильная медикаментозная обработка.
Раньше традиционным способом обработки кариозной полости считалось применение 3% раствора перекиси водорода, 96
0
спирта и медицинского эфира. В настоящее большинство авторов
указывает на достаточность промывания полости водой и высушивания её тёплым воздухом. Применение спирта и эфира противопоказано при проведении реставрации витальных зубов, так как
они частично растворяют дентинные структуры и способствуют
усиленному выделению дентинной жидкости, что ослабляет бон-
197
динг и приводит в последствии к выпадению пломбы. А применение перекиси водорода может привести к насыщению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и
композита.
5. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования.
Это осложнение – результат незнания топографии полости
зуба, работы вслепую при недостаточном иссечении нависающих
краев входного отверстия кариозной полости. Лечение сводится к
удалению пульпы (экстирпации) или к её сохранению методом
прямого покрытия пульпы.
6. Перфорация стенки кариозной полости во время препари-
рования.
Происходит из-за неполного удаления нависающих краёв. Хорошая видимость и чёткая ориентация в полости – обязательное
условие профилактики перфорации стенки.
7. Повреждение бором соседнего зуба при препарировании
кариозной полости II-III класса по Блэку.
Возникает вследствие начала препарирования с межзубного
промежутка. Степень повреждения твёрдых тканей соседнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной – от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабатывают фторлаком
или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Возможно закрытие таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов. При
наличии значительного дефекта эмали его закрывают пломбировочным материалом.
8. Аспирация инструментов.
Возникает при плохой фиксации инструмента. Проявляется
попёрхиванием, затруднённым глотанием, дыханием. Профилактика работа с исправным наконечником, использование коффердама.
198
9. Травма слизистой оболочки полости рта.
Связана с недостаточной фиксацией рук врача, инструментов.
Проявляется болью, кровотечением. При возникновении данного
осложнения проводится антисептическая обработка, остановка
кровотечения.
Ошибки, связанные с пломбированием
1. Использование эвгенолсодержащих материалов при плом-
бировании композитами.
В качестве лечебных прокладок при глубоком кариесе при
пломбировании композитами противопоказано применение цинкоксидэвгеноловой пасты, так как эвгенол ингибирует процесс полимеризации композита. Рекомендуется накладывать точечно на
проекцию рога пульпы прокладки на основе гидроокиси кальция.
2. Неправильный подбор цвета.
Несоответствие цвета реставрации и цвета зуба является достаточно частой ошибкой. А.И. Николаев, И.М. Макеева рекомендуют врачу постоянно работать ограниченным набором пломбировочных материалов преимущественно одной фирмы. Опыт позволяет получать прогнозируемый конечный цвет реставрации. В случае неудач проводится коррекция цвета реставрации.
3. Излишнее высушивание кариозной полости после протрав-
ливания.
Следствием этой ошибки может быть послеоперационная чувствительность. Это объясняется тем, что в случае пересушивания
дентина, при полимеризации адгезива, коллагеновые волокна потянут за собой отростки одонтобластов или даже сместят клетки
одонтобластов.
4. Несоблюдение правил полимеризации.
Недополимеризация адгезива и композита ослабляет реставрацию, приводит к вторичному кариесу, изменению цвета реставрации, может провоцировать повышенную чувствительность зуба.
В то же время свет полимеризационной лампы вызывает повыше-
199
ние температуры зуба, что может оказывать повреждающее действие на пульпу. Решением этой проблемы является строгое соблюдение времени полимеризации, указанного производителем, увеличение интервала между экспозициями, знание параметров полимеризатора.
5. Несоблюдение техники работы с пломбировочным матери-
алом.
В настоящее время в распоряжении врача много композитных
пломбировочных материалов. Они относятся к разным группам,
имеют различные показания к применению и разную методику
применения. При работе важно точно следовать рекомендациям
фирмы-производителя.
6. Возникновение щели между композитом и стенкой полости.
Образование щели связано с полимеризационной усадкой
композита. Это осложнение может проявляться или в виде белой
полосы по линии соединения (особенно она бывает заметна на жевательной поверхности), или в виде послеоперационной чувствительности. Последствием образования щели является возникновение вторичного кариеса. Предотвратить это осложнение можно используя технику «слоёной» реставрации, «сэндвич»-технику, методику направленной и импульсной полимеризации.
7. Не достаточное склеивание и нарушение адгезии композита.
Места недостаточного склеивания являются слабым местом
реставрации. При просвечивании полимеризационной лампой они
будут видны в виде полосы. Причиной нарушения адгезии может
быть отсутствие слоя, ингибированного кислородом, недостаточная
пластическая обработка порции композита, попадание ротовой
жидкости на операционное поле. Слой, ингибированный кислородом, выглядит в виде блестящей плёнки, которая образуется на адгезиве или композите после полимеризации. Композит следует
наносить под давлением, вытесняя слой, ингибированный кислородом, соблюдать правила направленной полимеризации и фиксации формы. При попадании ротовой жидкости на операционное
200