Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
О степени прокрашивания судят по оттеночной топографиче-
ской шкале синего цвета (десятипольная шкала – наименее прокрашенная часть занимает 10%, наиболее насыщенная – 100%).
Через сутки проводят повторное прокрашивание ранее про-
травленного участка эмали 2% раствором метиленового синего (повторное воздействие буфером не производят).
Если протравленный через сутки участок эмали зубов окра-
шивается, то процедуру окрашивания повторяют ещё раз через
сутки.
Утрата свойства протравленного участка эмали прокраши-
ваться – расценивается как его восстановление.
Протравленный участок эмали у разных людей восстанавли-
вается в различные сроки. По тому, на какой день протравленный
участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, и судят о
реминерализуюших свойствах слюны.
Таким образом, степень податливости эмали зубов к действию
кислоты (деминерализация или растворимость эмали) учитывают в
процентах, а реминерализующую способность слюны – в сутках.
У людей, устойчивых к кариесу, определяется низкая подат-
ливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3-х суток).
Для кариесподвержениых людей характерны высокая подат-
ливость эмали зубов к действию кислоты (равна или выше 40%) и
низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток).
Для определения риска развития кариеса важно исследовать
функцию слюноотделения и свойства ротовой жидкости.
Скорость слюноотделения
Сбор смешанной слюны в состоянии покоя (не стимулированной)
Пациента усаживают, просят опустить голову и сидеть в таком
положении, не глотать слюну и двигать языком и губами во время
всего периода сбора слюны.
101
Слюна аккумулируется в полости рта в течение 2 минут, затем
пациента просят сплюнуть всё содержимое полости рта в приёмный
сосуд.
Процедуру сбора проводят еще 2 раза так, чтобы общее время
сбора составило 6 минут.
• нормальное слюноотделение > 0,25 мл/мин,
• низкое – 0,1–0,25 мл/мин,
• очень низкое – менее 0,1 мл/мин.
Сбор смешанной слюны, стимулированной жеванием пара-
фина (или жевательной резинки без сахара)
Просят пациента подержать кусочек парафина в полости рта
до тех пор, пока он не станет мягким (около 30 секунд), а затем просят проглотить всю слюну, накопившуюся в полости рта.
После этого предлагают пожевать кусочек парафина в течение
2 минут, точно засекая время; аккумулированную слюну сплевывают в приёмный сосуд. Процедуру проводят еще 2 раза.
Объём слюны определяют по делениям сосуда и вычисляют
скорость в мл/мин.
• нормальное слюноотделение > 1,0 мл/мин,
• низкое – 0,7–1,0 мл/мин,
• очень низкое – менее 0,7 мл/мин.
Определение рН ротовой жидкости проводят с помощью
лакмусовой полоски. В норме рН ротовой жидкости 6,8–7,2.
Вязкость слюны во многом зависит и от содержания в ней
муцина – длинного полимера гликопротеида, секретируемого аци-
нарными клетками слюнных желез. Наиболее вязкой является слюна подъязычных желез (13,4 пуаз), средне вязкой – слюна подче-
люстной и малых желез (3–5 пуаз), а самой текучей – слюна около-
ушных желез (1,5 пуаз). Значительное повышение вязкости слюны у
обследуемых сопровождается интенсивным поражением зубов кариесом.
102
§ 4. Эпидемиология кариеса зубов
Кариес зубов (К02 по МКБ-10) – это инфекционный патоло-
гический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при
котором происходят деминерализация и размягчение твёрдых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Международные исследователи дали такое определение кари-
есу в 2020 году. Кариес зубов – это обусловленное биоплёнкой, ре-
гулируемое диетой, многофакторное заболевание, приводящее к
потере твёрдыми тканями зуба, минерального компонента. Кариес
не передаётся контактным путём, то есть не заразен в привычном
понимании развития заболевания, обусловленного жизнедеятельностью микроорганизмов. Динамическое развитие кариеса определяется биологическими, поведенческими, психосоциальными факторами и состоянием окружающей среды. Как следствие комплексного взаимодействия перечисленных факторов, развивается кариозное поражение.
В настоящее время кариес зубов является наиболее распро-
странённым заболеванием зубочелюстной системы. Распространённость кариеса в нашей стране у взрослого населения в возрасте
от 35 лет и старше составляет 98–99 %. В общей структуре оказания
медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических
учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной
развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области. Кариес зубов – это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны:
в возрастной группе 35–44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов – 24 %.
103
Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зу-
бов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента,
обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.
Кроме того, кариес зубов нередко является причиной разви-
тия заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Классификация кариеса зубов
В международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна»
[начальный кариес] K02.I Кариес дентина К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов К02.4 Одонтоклазия К02.8
Другой кариес зубов К02.9 Кариес зубов неутончённый
Стадия пятна соответствует коду по МКБ-10 К02.0 – «Кариес
эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]». Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и
текстуры (шероховатость) эмали. При отсутствии кариозной полости – начальный кариес (стадия белого пятна), а при определении
кариозной полости в пределах эмали – поверхностный кариес.
Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-10 К02.1 и
характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с
переходом эмалево-дентинной границы, в пределах средних слоев
дентина (плащевого дентина) – средний кариес, в пределах околопульпарного дентина (пульпа закрыта слоем сохранённого дентина
104
и без признаков гиперемии) – глубокий кариозный процесс (глубо-
кий кариес).
Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-10 К02.2 и
характеризуется поражением обнажённой поверхности корня зуба
в пришеечной области.
Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-
10 К02.3 и характеризуется наличием тёмного пигментированного
пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали).
МКБ-С – Международная классификация стоматологических
болезней на основе МКБ-10.
Модифицированная классификация кариозных
поражений по локализации (по Блэку)
Класс I – полости, локализующиеся в области фиссур и есте-
ственных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II – полости, расположенные на контактной поверхно-
сти моляров и премоляров.
Класс III – полости, расположенные на контактной поверхно-
сти резцов и клыков без нарушения режущего края.
Класс IV – полости, расположенные на контактной поверхно-
сти резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и
его режущего края.
Класс V – полости, расположенные в пришеечной области всех
групп зубов.
Класс VI – полости, расположенные на буграх моляров и пре-
моляров и режущих краях резцов и клыков.
Классификация кариозных полостей по Блэку не отражает
клинические признаки кариозного процесса, а указывает только
локализацию очага поражения на поверхности зуба.
Классифицировать такой сложный и многообразный в своих
проявлениях процесс, как кариес невозможно в одной классификации, поэтому вполне оправдана многосистемность классификаций
105
кариеса. К сожалению, не существует единой системы классификаций кариеса, которая полностью удовлетворяла бы требования
клиницистов.
Согласно рекомендации ВОЗ, для оценки эпидемиологии ка-
риеса зубов используются показатели: распространённость, интенсивность, прирост интенсивности.
Распространённость кариеса (заболеваемость) – это про-
центный показатель отношения количества обследуемых, имеющих
хотя бы один клинический признак проявления кариеса зубов
(КПУ), к общему числу обследуемых. Распространённость кариеса
зубов характеризуется числом лиц, имеющих кариес, среди всех обследованных того или иного населённого пункта, региона, возраста,
профессиональной группы и т.д. Этот показатель выражается в
процентах. Его вычисляют делением числа лиц, имеющих поражённые кариесом зубы, на общее число обследованных.
Интенсивность кариеса – это сумма поражённых кариесом и
его осложнениями (К), пломбированных (П) и удалённых (У) зубов
у одного обследованного. В постоянном прикусе – это индекс КПУ,
во временном – кпу, в сменном КПУ+кп. В индексе кпу отсутствующие временные зубы учитываются, если они были удалены задолго до смены прикуса: удалённые резцы учитывают у детей в возрасте до 4 лет, моляры – у детей до 7 лет, клыки – у детей до 8 лет. В
сменном прикусе удалённые временные зубы не учитываются.
Индекс интенсивности кариеса может определяться не только
по числу поражённых зубов, но и по числу поражённых поверхностей. Интенсивность кариеса у одного человека выражается целым
числом.
Определяют индивидуальную и среднегрупповую интенсив-
ность кариеса. Для вычисления среднегрупповой интенсивности
кариеса складывают индивидуальные интенсивности и делят на
количество обследованных.
106
ВОЗ предлагает различать, в зависимости от среднегруппового
12-летние дети
Интенсивность кариеса
35–44 года
0–1,1
очень низкий уровень
0,2–1,5
1,2–2,6
низкий уровень
1,6–6,2
2,7–4,4
средний уровень
6,3–12,7
4,5–6,5
высокий уровень
12,8–16,2
6,6 и выше
очень высокий уровень
16,3 и выше
индекса КПУ 5 уровней интенсивности кариеса зубов:
Преимущества индекса интенсивности кариеса КПУ: прост в
использовании; позволяет быстро провести оценку кариозного
процесса; не требует длительной тренировки исследователей; не
требует специальных условий осмотра; позволяет оценить распространённость и интенсивность кариозного процесса. Недостатки: не
учитывает: риск возникновения кариеса; потерю зубов по другой
причине, чем кариес; нуждаемость в лечении; наличие герметиков;
активность поражений; не включает кариес цемента корня.
Прирост интенсивности кариеса зубов/поверхностей отра-
жает количество впервые поражённых кариесом зубов/поверхностей за определённый промежуток времени, чаще
всего за год, и определяется как разность между соответствующими
показателями интенсивности кариеса зубов/поверхностей у пациента (индивидуальный прирост кариеса) или группы обследованных (среднее значение прироста кариеса в расчёте на одного обследованного).
Редукция кариеса – определяется для оценки эффективности
профилактики кариеса у группы лиц/населения. Показатель редукции кариеса рассчитывается в процентах и отражает уменьше-
107
ние прироста или интенсивности кариеса зубов/поверхностей за
определённый промежуток времени (год) в группе, в которой проводились профилактические мероприятия, по отношению к группе, где профилактические мероприятия не проводились. Для населения редукцию кариеса можно определять уменьшение его интенсивности в ключевых возрастных группах на момент наблюдения
по сравнению с данными соответствующей возрастной группы, полученными ранее (3, 5, 10 лет назад), выраженное в процентах.
Согласно третьему национальному эпидемиологическому
стоматологическому обследованию, проведённому в 2018 году, интенсивность кариеса в среднем по России составила в 12 лет 2,45, то
есть соответствует низкому уровню, в 35–44 года 14,2, что соответствует высокому уровню. В 65 лет и старше среднегрупповая интенсивность кариеса равна 23.
Распространённость кариеса зубов среди детского населения
РФ (2018) в 6 лет для временных зубов 83%, в 6 лет для постоянных
зубов 13%. Среди 12-летних детей распространённость кариеса 71%,
15-летних – 82%. Распространённость кариеса у людей старше
35 лет – 100%.
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациентка К., 44 года, обратилась в клинику с целью сана-
ции полости рта. При осмотре: на вестибулярной поверхности зуба
1.3 в пришеечной области выявлен дефект твёрдых тканей зуба
средней глубины, овальной формы; дентин плотный, пигментированный, дно шероховатое, зондирование и воздействие холодной
воды вызывает кратковременные быстропроходящие боли. Микроскопически: дентиноэмалевое соединение разрушено, поражение
Томсовых волокон в виде жировой дистрофии и распада их, дентинные канальцы расширены, заполнены микроорганизмами; хорошо различимы три зоны.
108
Вопросы. Какой патологический процесс твёрдых тканей зуба
С С К П П П П П П П С С 18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38 С С П П П П С С С
имел место у данной пациентки? Какая это стадия описанного патологического процесса? Какие зоны были определены при микроскопическом исследовании?
2. Пациент М., 28 лет, обратился с жалобами на частое возник-
новение кариозных процессов. Отмечает, что через каждые полгода
ставит новые пломбы или заменяет предыдущие.
Из анамнеза: заболевания желудочно-кишечного тракта и па-
тология со стороны эндокринной системы.
Объективно: все зубы жевательной группы имеют композит-
ные реставрации, преимущественно, мезио-окклюзио-дистальной
локализации, в 2.1 и 2.2 зубах имеются кариозные поражения по III
классу по Блэку, в 2.3 зубе имеется рецидив кариеса под поставленной 2 года назад композитной пломбой.
Вопросы. Что могло повлиять на причину возникновения мно-
жественных кариозных процессов и на рецидивы кариеса? Что может являться причиной множественных кариозных поражений?
3. Пациент К., 28 лет, обратился с жалобами на неприятный
запах изо рта, повышенную чувствительность от холодного и сладкого в области жевательной группы зубов. Объективно:
Вопрос. Определите интенсивность кариеса у пациента.
4. Пациентка А., 24 года обратилась с жалобами на неприятный
запах изо рта. Данная жалоба беспокоит пациентку в течение 1 года.
Из анамнеза установлено использование мягкой зубной щётки.
109
Объективно: на оральной поверхности фронтальной группы
зубов на вестибулярной поверхности 1.6 и 2.6 зубов имеются отложения жёлто-коричневого оттенка, твёрдые.
Вопрос. Установите вид зубных отложений. Какая необходима
методика для их устранения?
5. Пациент М., 18 лет обратился с жалобами на кровоточивость
дёсен при чистке зубов. Из анамнеза установлено, что пациент часто забывает или не успевает чистить зубы, щётка меняется нерегулярно.
Объективно: на вестибулярной поверхности фронтальной
группы зубов верхней и нижней челюстей имеются отложения
бледно-жёлтого оттенка, легко снимающиеся зондом с последующим кровотечением десны.
Вопрос. Установите вид зубных отложений. Какая необходима
методика для их устранения?
110