Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чём расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель _________________________________
(подпись законного представителя)
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе
(подпись врача)
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
– дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
– получить дополнительную медицинскую услугу
– вместо предложенного материала пломбы получить
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он
внесён в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не
внесён в план лечения.
«___» ___________________20____г.
________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
§ 2. Дополнительные методы обследования
К дополнительным методам обследования в стоматологии от-
носят: термодиагностику, рентгенологические методы, электрометрический метод (электроодонтодиагностика), фотографию, функциональные методы, лабораторные (общеклинические, биохимические, серологические, цитологические, гистологические, микробио-
21
логические), гистоморфологические методы, специфические исследования в полости рта, электрофизиологические методы (реография, полярография).
Рентгенография позволяет определить локализацию кариоз-
ных полостей: их глубину, близость к пульпе. Для этого применяются обычные дентальные снимки на плёнке; снимки с помощью
радиовизиографа и представленного как в цифровом виде на
экране монитора, так и распечатанного на фотобумаге или плёнке.
Для того, чтобы исключить искажения и наложения твёрдых
тканей при проведении снимка и выявления апроксимальных кариозных полостей, существует метод интерпроксимальной рентгенографии или рентгенографии в прикусе (bitewing). Особенностью
интерпроксимальной съёмки является, во-первых, то, что приёмник
изображения располагают в полости рта строго параллельно вертикальной оси и мезиодистальной плоскости исследуемых зубов. Вовторых, центрация луча (направление центрального пучка луча)
проводится либо на линию смыкания зубов, либо в прямой проекции на межзубной промежуток строго под прямым углом к вертикальной оси зуба и приёмнику изображения, то есть ортогонально.
На снимках, выполненных в bitewing-технике, отображаются
коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки. Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и
неприменима во фронтальном отделе.
Кариозные полости на рентгенограмме представляют собой
очаги просветления в твёрдых тканях зуба, часто с неровными волнистыми контурами. Толщина стенок полости может быть неодинаковой. Все кариозной полости хорошо определяются, если они во
время исследования являются краеобразующими. Хорошо видны
полости независимо от локализации кариеса на апроксимальных
поверхностях, при пришеечном, а также вторичном кариесе, раз-
22
вившемся под пломбой и металлическими коронками. Поверхностный кариес на боковых стенках зуба отображается в виде узур боковых очертаний коронки и шейки зуба. Однако полоску просветления по периметру высокорентгеноконтрастной пломбы не следует
относить к рецидиву кариеса. Отражение рентгеновских лучей от
такого вида материалов создаёт типичный артефакт, который может привести к ложной диагностике рецидива кариеса.
Для диагностики периапикальных поражений используется
периапикальная рентгенография. При планировании комплексной
реабилитации пациента и наличии большого количества зубов,
требующих лечения целесообразно использовать конусно-лучевую
компьютерную томографию.
Термодиагностика
Холодовой тест используется для определения чувствительно-
сти пульпы. Холодовой тест оценивает нервную реакцию пульпы и
не оценивает васкуляризацию пульпы, которая является показателем жизнеспособности пульпы. Поэтому некротизированный зуб
может положительно реагировать на холодовой тест с наличием
жизнеспособных нервных волокон, которые остаются в корневых
каналах, тем самым порождая неверный диагноз. Для постановки
диагноза витальной или некротизированной пульпы с помощью
холодового теста необходимо сравнить результаты холодового теста
с другими диагностическими методами в комплексе.
Методика проведения. Зуб изолируют от слюны ватными ва-
ликами и высушивают. На ватный тампон или палочку распыляют
охлаждающий спрей в течении 1–2 секунд с расстояния 2–3 сантиметров. Затем тампон прикладывается к зубу. Температура охлаждения до –50 °С.
Нормальная пульпа умеренно и быстро реагирует на холодо-
вой тест, болевое ощущение проходит за 1–2 секунды после прекращения действия холода.
23
Невозможно поставить правильный диагноз без сравнения
данного зуба с соседним и зубом противоположной стороны. Лучше всего начинать тест с соседних и противоположных зубов, чтобы
познакомить пациента с нормальной реакцией на холод.
Другой температурный метод обследования – использование
тепла. Разогретую гуттаперчу прикладывают к вестибулярной поверхности зуба в средней трети коронки. Тепловая проба особенно
актуальна, если основной жалобой пациента является сильная зубная боль от контакта с горячей пищей или напитком.
Электроодонтодиагностика
В основе электроодонтодиагностики лежит свойство нервной
ткани приходить в состояние возбуждения при раздражении электрическим током. При этом определяется пороговое возбуждение
болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба, что сопровождается
возникновением ощущения лёгкого толчка, укола или вибрации в
исследуемом зубе. Электроодонтометрия (ЭОД) при кариесе проводится преимущественно для исключения осложнений со стороны
пульпы. Проводится с помощью аппаратов для электроодонтодиагностики (Аверон, Россия), Digitest (Parkell, США).
Перед исследованием следует рассказать пациенту о техноло-
гии проведения данного исследования. Необходимо предупредить
о субъективности метода, о том, что пациент должен немедленно
подать знак врачу при возникновении слабых болевых ощущений в
зубе.
Исследуемый зуб изолируется от слюны ватными валиками.
Тщательно высушивается. Пассивный электрод закрепляется на губе, активным электродом врач касается исследуемого зуба. Для
лучшей электропроводности нужно, чтобы кончик активного электрода был смочен физиологическим раствором.
Для того, чтобы пациент понял методику проведения ЭОД,
желательно сначала провести исследование на интактном зубеантагонисте или аналогичном зубе с противоположной стороны
24
челюсти. Это также даёт представление об индивидуальной чувствительности пациента.
На молярах активный электрод прикасается к медиальным
щёчным буграм. В случае их отсутствия, вследствие разрушения
кариозным процессом, если имеется обширная пломба и бугры восстановлены реставрационным материалом, электрод прикасается к
пришеечной области зуба с вестибулярной поверхности. У резцов и
клыков чувствительные точки расположены на середине режущего
края, на премолярах – вершина щёчного бугра. Для достоверности
желательно проводить электроодонтометрию с 3–4 точек зуба.
В норме пульпа здорового зуба реагирует на силу тока
2–6 мкА. При воспалении части коронковой пульпы ответная реакция возникает при силе тока 12–20 мкА, при воспалении всей коронковой пульпы чувствительность пульпы снижается, она реагирует на ток 25–35 мкА. При воспалении корневой части пульпы сила тока составляет 40–50 мкА. При полной гибели пульпы ответная
реакция возникает при силе тока 100 мкА.
Результаты ЭОД искажены или ложноотрицательны:
• при обезболивании зуба,
• если пациент принимал анальгетики, транквилизаторы, ал-
коголь, наркотики,
• при незавершенном формировании корня или его резорбции,
• после недавно перенесенной травмы зуба,
• если зуб имеет большой кариозный дефект или обширную
реставрацию,
• при неадекватном контакте с эмалью (через реставрацион-
ный материал),
• в случае развития в пульпе дегенеративных процессов, пет-
рификатов,
• если пациент неадекватно реагирует на боль (маленькие де-
ти, лица с психическими расстройствами),
25
• при частичном некрозе пульпы, когда в разных каналах
имеется витальная и неживая пульпы (при контакте электрода с
разными буграми зуба фиксируются различные показатели),
• если зуб покрыт металлической или керамической коронкой.
При отсутствии возможности проведения лучевой диагности-
ки, холодовой пробы и ЭОД можно проводить диагностическое
препарирование без анестезии.
Электропроводность тканей зуба находится в прямой зави-
симости от содержания в них воды, в которой, как правило, растворены соли, диссоциированые на ионы. Чем больше в ткани воды,
тем больше в ней ионов – основных «переносчиков» тока в нашем
организме. Пульпа является относительно хорошим проводником
тока. Гораздо хуже проводит ток дентин, содержащий 4–5% воды.
Что же касается эмали, то она является очень плохим проводником.
В эмали ток распространяется через межпризменное вещество, содержащее воду. Однако общее количество воды в эмали очень мало,
что делает понятным огромное её сопротивление. В норме сформированная здоровая эмаль ток не проводит.
В кариозных зубах, в поражённых участках, содержание воды
увеличивается, а содержание минеральных веществ падает, что,
естественно, сказывается на сопротивлении соответствующих
участков зуба, сопротивление в поражённых кариесом участках зуба резко падает. Эти методы используются главным образом для
выявления начальных стадий и скрытых очагов кариеса.
Витальное окрашивание
Метод основан на увеличении проницаемости деминерализо-
ванной эмали для красителя (2% раствора метиленового синего).
Преимущества:
• Позволяет оценить глубину поражения эмали, провести
дифференциальную диагностику с некариозными поражениями
(гипоплазией эмали, флюорозом).
26
• Простота выполнения.
Участки гипоплазии и флюороза обычно не окрашиваются.
Так же витальное окрашивание используется для выявления нарушения краевого прилегания пломб.
Препараты для витального окрашивания: кариес индикатор
(эозин-Б) Омега-Дент, Колор- тест №2 (фуксин) №3 (метиленовая
синь) ВладМиВа.
Трансиллюминационный метод
Метод трансиллюминации основан на оценке теней, возни-
кающих при прохождении через объект исследования безвредного
для организма холодного луча света. Исследование проводят в тёмной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединённого к стоматологическому зеркалу.
Метод используют для диагностики кариеса, пульпита, выяв-
ления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для
контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной
группе зубов.
В трансиллюминационном освещении при кариесе определя-
ется чётко отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка поражённого зуба выглядит немного темнее коронок здоровых зубов, при хроническом
наблюдается сравнительно тусклое свечение твёрдых тканей зуба, а
при гангренозном отмечается затемнение всей коронки зуба.
Недостаток метода фиброоптической трансиллюминации
(Fiber-Optic Transillumination – FOTI) – субъективность оценок. Этот
недостаток был преодолён путём разработки метода цифровой волоконно-оптической трансиллюминации (Digital Imaging FiberOptic Transillumination – DIFOTI), который позволил визуализировать клиническое состояние зубов на экране монитора и применить
объективные методы оценки результатов исследования. Устройство,
основанное на методе DIFOTI, – DIAGNOcam, KaVo (Германия),
27
позволяет улучшить процесс диагностики кариеса зубов. Особенно
ценным оказался этот метод для диагностики кариеса апроксимальных поверхностей зубов и вторичного кариеса. Применение
трансиллюминационного метода расширяет возможности ранней
диагностики кариеса зубов.
Люминесцентная диагностика
Метод люминесцентной диагностики основан на способности
тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Его используют для
определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Различают первичную (собственная
флюоресценция) и вторичную флюоресценцию. Последняя образуется под действием флюоресцирующих веществ, например флюоресцина, флюорохрома, эозина, рибофлавина, трипафлавина и др.
Для люминесцентной диагностики медицинская промыш-
ленность выпускает приборы (например, ОЛД-41 и др.) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из тёмнофиолетового стекла, – фильтр Вуда. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз
к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии
20–30 см. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежнобелым оттенком, а поражённые участки и искусственные зубы выглядят более тёмными, с чёткими контурами. Язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе В1. Свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о появлении лейкоплакии.
Количественная светоиндуцированная флюоресценция
Компьютерные технологии количественной светоиндуциро-
ванной флюоресценции (Quantitative Light-induced Fluorescence –
28
QLF) позволяют получить визуальные изображения флюоресценции твёрдых тканей зубов на экране монитора и провести количественную оценку изменений, появляющихся при деминерализации
и реминерализации эмали. Разработаны приборы (QLF, Inspektor;
Vistaproof, Durr Dental AG; Spectra caries detection aid, Air
Techniques; SoproLife, Acteon), излучающие световые волны с длиной волны 370–455 нм (сине-фиолетовый цвет), которые, попадая на
твёрдые ткани зубы, вызывают флюоресценцию. С помощью высокочувствительной оптической камеры и специального программного обеспечения отражённые флюоресцентные волны преобразуются в изображение светящихся зубов на экране монитора. Здоровые
ткани зуба светятся зелёным цветом, участки начального кариозного поражения, в которых активно продуцируются порфирины – метаболиты кариесогенных бактерий, светятся красным цветом или
выглядят тёмными. Количественная оценка изменений флюоресценции позволяет определять тяжесть кариозного поражения.
Наличие зубных отложений может искажать результаты иссле-
дования, поэтому перед началом процедуры необходимо проводить
тщательную профессиональную гигиеническую очистку зубов.
Методики QLF позволяют визуализировать зоны высокого
риска развития кариеса и начальных кариозных поражений твёрдых тканей зубов, помогают в выявлении и динамическом наблюдении начальных кариозных поражений, оценке результатов различных методов лечения начального кариеса. Визуализация изображений помогает также в мотивации пациентов к лечебнопрофилактическим мероприятиям.
Лазерная флюоресценция
Метод основан на оценке флюоресценции, возникающей в
твёрдых тканях зуба под воздействием лазерного излучения. Импульсные световые волны определенной длины (655 нм), испускаемые лазерным диодом аппарата, изменяют флюоресценцию тканей
зуба. Отражаемые флюоресцентные волны регистрируются, преоб-
29
ражаются в цифровые значения на экране и в звуковой сигнал
(приборы DiagnoDent, DiagnoDent Pen KaVo). DiagnoDent предназначен для выявления кариозных поражений на гладких и окклюзионных поверхностях, DiagnoDent Pen имеет дополнительный
наконечник, который позволяет определять кариозные поражения
также и на контактных поверхностях зубов. Диапазон цифровых
значений прибора от 0 до 99 помогает определять глубину кариозных поражений и необходимость в проведении лечебнопрофилактических мероприятий.
Звуковой сигнал появляется при цифровом значении 10 и
усиливается с увеличением значения прибора, что помогает повысить наглядность процедуры и степень значимости для пациентов.
Цифровые значения до 13 показывают, что зуб, скорее всего, является здоровым (необходимы обычные профилактические меры).
При значениях 14-20 повышен риск кариеса зубов, возможны
начальные кариозные поражения, требующие неинвазивного лечения. Показания 21–29 отражают наличие кариеса эмали и необходимость проведения лечения (неинвазивное, микроинвазивное или
минимально инвазивное). Значения выше 30 свидетельствуют о
наличии кариеса дентина и проведении соответствующего лечения.
Перед проведением исследования необходима профессио-
нальная гигиена полости рта.
Фотопротокол
Метод фотографии незаменим в современной стоматологии.
В настоящее время в стоматологической клинике фотография используется для фотодокументации, маркетинга и общения с пациентом.
С помощью фотографии пациентам можно показать состоя-
ние их полости рта на экране во время лечения. Можно также продемонстрировать пациентам цель и задачи лечения при помощи
компьютерной симуляции.
30