Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
2. Для чистки межзубных промежутков нужно использовать
зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не
проходит в течение 3–4 дней, необходимо обратиться к врачу.
4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии
пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время
обратиться к лечащему врачу.
5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т.п.), в течение первых двух суток после пломбирования зуба.
6. Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приёма и пережёвывания пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение
1–2 недели необходимо обратиться к лечащему стоматологу.
7. При возникновении в зубе резкой боли необходимо как
можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
8. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе
твёрдых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать
очень жёсткую пищу (например орехи, сухари), откусывать от
больших кусков (например: от цельного яблока).
9. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения
профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при
пломбах из композитных материалов – для полировки пломбы, что
увеличит срок её службы).
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациентка А., 23 лет, жалуется на косметический дефект в
области зуба 2.3. При осмотре: в пришеечной области зуба 2.3 име-
161
ется дефект эмали, края эмали зазубрены, эмаль имеет меловидный
оттенок, дно светлое, проба на холод слабо болезненна.
Диагноз: кариес эмали (поверхностный кариес) зуба 2.3, 5
класс, активное течение.
Вопросы. Составьте план лечения, перечислите пломбировоч-
ные материалы.
2. Пациент В.,40 лет, предъявляет жалобы на изменение цвета
зуба 3.4. При осмотре: в пришеечной области зуба 3.4 имеется неглубокий дефект в пределах эмали. Края сглажены, дно пигментировано. Зондирование и проба на холод безболезненны.
Вопросы. Поставьте диагноз и составьте план лечения.
3.Пациентка К.,17 лет, жалуется на повышенную чувствительность зубов, косметический дефект, белые пятна на зубах. В течение
2 лет носила брекеты.
При осмотре обнаружены белые пятна в пришеечной области
1.2, 1.1, 2.1, 2.2. Был поставлен диагноз: Кариес эмали в стадии пятна
1.2, 1.1, 2.1, 2.2, активное течение.
Вопросы. Составьте план лечения.
4. Пациент В., 35 лет, жалуется на боли в зубе при попадании
пищи, боль проходит после удаления пищи. При осмотре жевательной поверхности зуба 3.6 глубокая кариозная полость с размягчённым дентином. Дно полости плотное, зондирование болезненное. ЭОД 10 мкА.
Вопросы. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
5. У пациента Т., 49 лет, на дистальной поверхности зуба 2.7
имеется глубокая кариозная полость, которую частично заполняет
десневой сосочек. После обследования поставлен диагноз: кариес
дентина.
Вопросы. Составьте план лечения.
162
ТЕМА № 8
ЛЕЧЕБНАЯ КОНЦЕПЦИЯ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
ПРИ КАРИЕСЕ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Цель занятия: изучить разные лечебные концепции рестав-
рации твёрдых тканей зубов
В результате освоения темы занятия обучающийся должен:
знать: методы медикаментозного и немедикаментозного лече-
ния, медицинские показания к применению медицинских изделий
при стоматологических заболеваниях. Материаловедение, технологии, оборудование и медицинские изделия, используемые в стоматологии;
уметь: разрабатывать план лечения, подбирать и назначать
лекарственные препараты, медицинские изделия (в том числе стоматологические материалы). Восстанавливать зуб пломбой с использованием различных концепций и методик препарирования и
пломбирования;
владеть: разработкой плана лечения пациентов с кариесом
зубов и другими заболеваниями твёрдых тканей зубов с учётом диагноза, возраста и клинической картины. Подбором и назначением
немедикаментозного лечения, лекарственных препаратов, медицинских изделий (в том числе стоматологических материалов).
Контроль исходного уровня знаний:
1. Минимально инвазивные технологии в стоматологии.
2. Методика атравматического восстановительного лечения.
3. Реставрация зуба при кариесе. Этапы.
4. Выбор цвета пломбировочного материала.
163
5. Методики пломбирования твёрдых тканей зуба: адгезивная,
«сэндвич»-техника, тоннельная реставрация, «слоёная» реставрация, реставрация по силиконовому ключу.
6. Финишная отделка реставрации. Эффективность и правильность полирования.
§ 1. Минимально инвазивные технологии
Минимально инвазивное лечение (Minimal Intervention
Treatment), или минимально инвазивная стоматология (Minimal
Invasive Dentistry) – перспективный и высокотехнологичный подход
к профилактике и лечению кариеса зубов.
Разработка и внедрение данной методики стали возможными
в связи с появлением высокоэффективных программ прогнозирования и профилактики кариеса, а также стеклоиономерных цементов и других пломбировочных материалов, образующих химическую связь с тканями зуба и обладающих противокариозным действием, что в ряде случаев даёт возможность уменьшить объём иссекаемых тканей зуба.
Концепция минимально инвазивного лечения – профилактическая концепция, в первую очередь ориентированная на поддержание стоматологического здоровья пациента и минимизацию потребности в применении инвазивных методов лечения кариеса.
Следует отметить, что основой для развития и использования
минимально инвазивных технологий в стоматологии считается
концепция минимальной интервенции, предложенная G.J. Mount в
1998 г.
Основные положения данной концепции
• Реминерализация поражённых тканей зуба.
• Сокращение количества кариесогенных бактерий для сни-
жения риска дальнейшей деминерализации и образования дефектов.
164
• Минимальное хирургическое вмешательство в кариозную
полость.
• Предпочтение коррекции, а не полной замены реставрации.
• Диспансерное наблюдение.
Минимально инвазивная стоматология – концепция совре-
менного этиопатогенетического подхода к решению проблемы кариозных поражений твёрдых тканей зубов.
В основе данной концепции лежат три взаимосвязанных прин-
ципа:
1. Раннее выявление и оценка факторов риска возникновения
кариеса.
Этот принцип основан на постулате: для развития кариеса
необходимы подверженный патогенному воздействию зуб и наличие в биоплёнке кариесогенных бактерий, жизнедеятельности которых способствует излишнее потребление в пищу углеводов. Если
присутствуют все три перечисленных фактора, то бактерии перерабатывают сахар в кислоту, которая вызывает деминерализацию
эмали зубов, а впоследствии – образование кариозного дефекта.
Природной защитой от этого процесса является слюна, которая
смывает с зубов бактерии, остатки пищи, нейтрализует кислоту и
обеспечивает реминерализацию эмали.
Данный принцип предусматривает тщательное обследование
пациента, выявление неблагоприятных факторов (резистентности
эмали, состава и свойств слюны) и сопутствующих заболеваний,
способных повышать риск развития кариеса. Особое внимание обращается на образ жизни, рацион питания, индивидуальную гигиену полости рта.
2. Индивидуализированная профилактика кариеса
На основе выявления и анализа потенциальных факторов
риска развития кариеса разрабатывают индивидуализированную
165
систему профилактики. Наиболее часто система профилактики
включает:
• рекомендации по изменению пищевого рациона и образа
жизни;
• обучение гигиене полости рта, особенно использованию
средств индикации зубного налёта, реминерализующих и антибактериальных зубных паст и растворов;
• динамическое наблюдение и регулярные осмотры пациен-
та, включающие тестирование на наличие кариесогенных микроорганизмов и оценку свойств слюны;
• профессиональную гигиену полости рта;
• устранение минерального дисбаланса в полости рта путём
местного применения реминерализующих препаратов;
• герметизацию фиссур жевательных зубов.
3. Минимально инвазивное пломбирование кариозных пора-
жений биоактивными материалами.
Процесс пломбирования в соответствии с концепцией минимально инвазивной терапии направлен не только на восстановление зуба, но и на профилактику его повторного поражения кариесом. Это стало возможным благодаря появлению стеклоиономерных цементов, способных выделять активный фтор, обладающих
химической адгезией к твёрдым тканям, что отвечает требованиям
программы минимально инвазивного лечения.
Основные принципы минимально инвазивного пломбирования с
точки зрения концепции минимально инвазивной терапии.
Постоянный контроль и активное выявление начальных кариозных поражений позволяют проводить лечение в самых ранних
стадиях развития кариозного процесса, а адгезивные свойства современных пломбировочных материалов дают возможность отказаться от формирования обширных полостей, ограничиваясь лишь
удалением инфицированных тканей. При этом полость может
166
иметь очень маленькие размеры. Современные материалы и их адгезивные системы не только обеспечивают надёжное краевое прилегание пломбы, но и предотвращают бактериальную инвазию и
развитие «рецидивного» кариеса.
Появление высокоэффективных реминерализующих составов
позволяет эффективно лечить кариозные поражения в виде белых
пятен без применения инвазивных методов лечения.
Таким образом, концепция минимально инвазивной терапии
отражает тенденцию перехода от «хирургических» методов лечения кариеса («просверлить и запломбировать») к профилактическим и «терапевтическим» (предупредить, выявить поражение в
ранней стадии, запломбировать с минимальным иссечением непоражённых тканей). Основной целью минимально инвазивной терапии является перемещение пациента в группу пониженного риска
развития кариеса путём активного выявления возможных причин
данного заболевания, нормализации минерального баланса и приоритета профилактических мероприятий.
Современная концепция минимальной интервенции в стоматологии основывается на выявлении подверженных кариесу пациентов и ранней диагностике поражений. Затем предпринимаются
профилактические и лечебные мероприятия, а хирургическое
вмешательство допускается только при наличии поверхностных
полостей.
С учётом возможности реминерализации и наличия адгезивных реставрационных материалов следует сохранять как можно
больше естественных структур зуба, сводя этим к минимуму повреждение тканей. Это логически оправданно, если учесть, что ни
один реставрационный материал не может сравниться с эмалью и
дентином по эстетическим и функциональным свойствам и чем
больше тканей удаляется, тем слабее становится оставшаяся часть.
Минимально инвазивное стоматологическое вмешательство
невозможно без использования современных методов профилактики кариеса и реминерализации начальных стадий повреждения
167
эмали, и только потом, в градации минимальной интервенции, следует выбирать методы препарирования и реставрации.
Подготовка кариозных полостей к пломбированию
По классификации G.V. Black, сформированная полость
должна была иметь очень точную геометрическую форму с плоским дном, острыми внутренними углами и отвесными стенками.
«Ласточкин хвост» и другие ретенционные элементы были заимствованы из методик работы плотников по соединению деталей, и
сохранение здоровых тканей зуба имело второстепенное значение.
Нависающая эмаль подлежала удалению, поскольку была ослаблена и разрушалась при конденсации амальгамы и чрезмерных окклюзионных нагрузках, а границы пломбы должны были находиться в зоне, свободной от кариеса. Применение ручных инструментов
для завершения формирования полости было обязательным, чтобы
достичь требовавшейся точности.
Основным принципом препарирования считалось «extension
for prevention», то есть профилактическое расширение кариозной
полости (увеличение границ полости за счёт иссечения интактных
участков зуба, чувствительных к кариесу, до кариесрезистентных
зон). Формы полостей были стандартизованы, и здоровая естественная зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству в целях предупреждения возможных рецидивов.
Метод «биологической целесообразности» по И.Г. Лукомскому (1948) и его модификация по С.И. Вайс (1964), предусматривающие щадящее отношение к непоражённым тканям зуба, не имел
широкого распространения в практике ввиду отсутствия эффективных пломбировочных материалов и недолговечности пломб.
В современной стоматологии формирование полостей должно
подчиняться главному принципу: «prevention of extension» – грани-
цы отпрепарированной полости должны максимально соответствовать размерам кариозного поражения, следует сохранять здоровые
ткани.
168
Ранее для широкого внедрения такого принципа препарирования существовал ряд препятствий.
• Низкий уровень первичной диагностики – зачастую врач
выявлял полость, когда степень разрушения была уже весьма значительной.
• Недостаточность технических возможностей инструментов
для препарирования и средств контроля удаления некротизированных тканей.
• Отсутствие адгезии у существовавших ранее пломбировоч-
ных материалов, фиксация материала в полости только за счёт механической ретенции.
Использование современных методов диагностики и лечения
кариеса позволяет врачу в своей повседневной практике следовать
концепции минимальной интервенции, проводить минимально
инвазивное вмешательство.
Атравматическое восстановительное лечение
Техника атравматического восстановительного лечения (ART)
заключается в удалении деминерализованного кариозного дентина
с использованием только ручных инструментов и восстановлении
полости с помощью адгезивного материала, в настоящее время
стеклоиономерный цемент высокой вязкости.
ART была одобрена Всемирной организацией здравоохранения как средство восстановления и профилактики кариеса у населения с ограниченным доступом к традиционной стоматологической помощи.
Главные принципы:
• удаление кариозных тканей зуба с использованием только
ручных инструментов;
• восстановление полости пломбировочным материалом, об-
ладающим адгезией к тканям зуба.
В настоящее время ART-метод подразумевает использование
СИЦ в качестве пломбировочных материалов.
169
Преимущества
• Доступность стоматологического лечения для всех социаль-
ных групп.
• Использование биологического подхода, который требует
минимальной подготовки полости, сохраняет интактные ткани зуба
и причиняет меньшую травму.
• Низкая себестоимость ручных инструментов по сравнению с
традиционным стоматологическим оборудованием.
• Ограничение боли, которая сводит потребность в местной
анестезии к минимуму и уменьшает психологическую травму.
• Упрощённый контроль инфекции (ручные инструменты
легче очищать и стерилизовать после каждого пациента).
По этим причинам ART-метод обеспечивает профилактиче-
скую и лечебную обработку в одной процедуре.
Показания: лечение кариеса.
Противопоказания
• Клинические признаки воспаления пульпы и периапикальных тканей зуба.
• Очевидная кариозная полость при отсутствии доступа для
ручных инструментов.
За счёт технических особенностей ART-метод используется не
только в условиях клиники, но и для лечения в «домашних» условиях. Метод считают предпочтительным для лечения пациентов с
ограниченными умственными и физическими возможностями, при
лечении пациентов старческого возраста, при лечении кариеса у
пациентов с тяжёлой общесоматической патологией, в удалённых
регионах и в школах, где отсутствует стоматологическое оборудование. За счёт минимизации неприятных ощущений его рекомендуют для лечения пациентов с выраженными клиническими проявлениями стоматофобии.
170