Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов руководство к практическим занятиям. Учебно-методическое пособие для обучающихся стоматологического фа.pdf
янных резцах также определяется начальная минерализация. Для
полного формирования коронки требуется 3–4 года.
Если повреждение происходит во время фазы секреции эмали,
это может привести к уменьшению толщины эмали или гипоплазии эмали.
Если нарушается фаза созревания эмали, то несмотря на нор-
мальную толщину, может возникнуть патологически более мягкая
или гипоминерализованная эмаль.
Гипоминерализация эмали является качественным дефектом
эмали из-за нарушения во время начальной минерализации и/или
во время созревания.
Гипоплазия эмали является количественным дефектом эмали,
возникающим в результате нарушения амелобластов во время образования матрикса.
Недоразвитие эмали при гипоплазии необратимо, то есть ги-
попластические факторы не претерпевают обратного развития и
остаются на эмали зубов на весь период жизни.
Системная гипоплазия тканей зуба характеризуется наруше-
ниями эмали всех или только той группы зубов, которая формируется в один и тот же период времени. К системной гипоплазии могут приводить некоторые лекарственные вещества (тетрациклины),
принимаемые во время беременности, или вводимые в организм
ребёнка. В последние годы гипоплазия временных зубов встречается чаще, что объясняют успехами в снижении перинатальной
смертности.
Гипоплазия на временных резцах отмечается у детей, матери
которых в период беременности перенесли такие заболевания, как
краснуха, токсоплазмоз, гестоз. Гипоплазия наблюдалась у недоношенных детей, у детей с врождённой аллергией, перенёсших геморрагическую желтуху, родовую травму и др. Чем выше заболеваемость в детском возрасте, тем значительнее частота поражения гипоплазией. На постоянных зубах гипоплазия развивается под влиянием различных заболеваний, возникших у детей в период форми-
41
рования и минерализации зубов (рахит, острые инфекционные заболевания, гипертермия, дисплазия, заболевания эндокринной системы и т.д.).
Гипоплазия постоянных зубов в основном отражает состояние
организма ребёнка в первые годы жизни. Данный порок развивается при различных заболеваниях, возникших у детей в период формирования и минерализации этих зубов: инфекционных заболеваниях, гнойно-септических состояниях, пневмонии, бронхите; аллергических заболеваниях, нейродермите; рахите; диспептических
нарушениях, заболеваниях ЖКТ; врождённом гипотиреозе; гипопаратиреозе; хронической почечной недостаточности; ДЦП, поражении ЦНС; врождённых нарушениях метаболизма – гистидинемии, остеопорозе; железодефицитной анемии; синдроме Костелло,
синдроме Протея; неполноценном питании в первые годы жизни.
В связи с тем, что гипоплазия эмали является отображением
расстройств метаболических процессов, проходящих в организме
ребёнка и по времени совпадающих с энамелогенезом, гипопластические дефекты имеют одинаковое проявление и одинаковую локализацию на зубах, формирующихся в одно и тоже время. Если очаги гипоплазии локализуются на режущем крае всех центральных
резцов, клыках и буграх первых моляров, то это свидетельствует о
нарушении минерализации в возрасте с 6 месяцев до 1 года.
Если поражены и боковые резцы верхней челюсти, то нару-
шение обмена продолжалось и после года жизни ребёнка. При подобных нарушениях, затянувшихся до 3-4 года жизни, гипоплазия
поражает и жевательные поверхности вторых премоляров и вторых
моляров.
Ю.А. Федоров и соавт. (1997) предложили выделить пятни-
стую, эрозивную, бороздчатую и смешанную формы гипоплазии.
Пятнистая форма. Пятна округлой формы, белого, реже жел-
товатого цвета на вестибулярной, оральной, жевательной поверхностях передней и боковой группы зубов. Характерно симметричное
42
поражение на зубах одного периода развития. Границы пятен чёткие, поверхность чаще гладкая, блестящая, реже тусклая. Гладкая,
блестящая поверхность эмали в области гипоплазированного пятна
свидетельствует о кратковременном и незначительном воздействии
повреждающего фактора на структуру эмали в виде очаговой деминерализации подповерхностного слоя.
Если пятно тусклое, шероховатое и изменена его окраска, зна-
чит нарушение амелогенеза произошло в период, когда формирование эмали уже заканчивалось, изменённым будет только поверхностный слой. Толщина эмали в области пятна, как правило, не изменена. Температурные раздражители не вызывают болезненных
ощущений. При рентгенологическом исследовании данная форма
не выявляется. Гипоплазированные пятна самопроизвольно не исчезают и остаются в зубе на всю жизнь.
Дифференцировать данную форму необходимо с такими за-
болеваниями твердых тканей зубов, как начальный кариес и пятнистая форма флюороза.
Эрозивная (чашеобразная форма). Чашеобразные углубле-
ния в эмали округлой или овальной формы различных диаметра и
глубины. Эрозии располагаются на зубах одного периода развития
и имеют, как правило, одинаковые размер и форму.
На дне углублений эмаль истончена, сквозь нее просвечивает
дентин желтоватого цвета либо наблюдается аплазия эмали в области дна эрозии. Дно и стенки дефекта гладкие.
Дифференциальную диагностику эрозивной формы гипопла-
зии эмали проводят с поверхностным кариесом, эрозивной формой
флюороза, а также с эрозией эмали, клиновидным дефектом.
Бороздчатая форма. Характерно наличие одной или несколь-
ких борозд на вестибулярной поверхности зубов, идущих параллельно режущему краю или окклюзионной поверхности. Глубина
дефекта может быть различной, вплоть до отсутствия эмали в области дна борозды и обнажения пигментированного дентина. Харак-
43
терна симметричность поражения зубов одного периода развития.
Как эрозивная, так и бороздчатая формы видны на рентгенограмме. Эти формы гипоплазии могут быть обнаружены еще до прорезывания зубов. Эрозивный тип даёт округлые или овальные очаги
просветления одинаковой величины на одноимённых зубах. Они
имеют чёткие, ровные контуры и видны более отчётливо при близком расположении эрозии к режущему краю, а также при выраженной глубине дефекта. Бороздчатая форма видна на рентгенограмме в виде четко ограниченных полос просветления на одноименных зубах, расположенных горизонтально.
Волнистая (линейная) форма. Характерно множество гори-
зонтальных полос на вестибулярной поверхности зубов, делающих
эмаль волнообразной.
Апластическая форма. Частичное или полное отсутствие
эмали. Эта форма наиболее тяжёлая и возникает при грубых нарушениях процесса амелогенеза.
Смешанная форма. Сочетание у одного ребёнка, как правило,
пятнистой и эрозивной форм. В последнее время данная форма гипоплазии встречается чаще, что затрудняет постановку диагноза.
Специфическая форма системной гипоплазии эмали – зубы
Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, названные по фамилиям учёных,
их описавших.
Зубы Гетчинсона (код по МКБ-С – А50.51), как правило, резцы
верхней и нижней челюстей, имеют бочкообразную форму и полулунные вырезки на режущем крае. Зубы Фурнье (код по МКБ-С –
А50.52) также бочкообразной формы, но полулунная вырезка отсутствует. Исследователи связывают данную патологию зубов с врождённым сифилисом у ребёнка.
Зубы Пфлюгера, обычно первые постоянные моляры, имеют
слаборазвитые конвергирующие бугры, при этом коронка зуба
принимает конусовидную форму.
44
Молярно-резцовая гипоминерализация
Молярно-резцовая гипоминерализация – порок развития эма-
ли первых постоянных моляров и резцов, представляющий хронологическое расстройство формирования твёрдых тканей зубов в
период от рождения до 12-месячного возраста.
Молярно-резцовая гипоминерализация (MIH, МРГ) представ-
ляет собой качественное изменение – гипоминерализацию – эмали зу-
бов, имеет системный характер, проявляется в виде ограниченной
опаковости одного или более первых постоянных моляров, постоянных верхних или нижних резцов.
Некоторые авторы относят МРГ к системной гипоплазии, од-
нако это не совсем правильно. Гипоминерализация эмали является
качественным дефектом эмали, гипоплазия эмали является количественным дефектом эмали.
Термин МРГ был предложен в 2000 г. на совещании Европей-
ской Академии детской стоматологии (ЕАPD) в Бергене, где было
решено некоторые пороки развития твёрдых тканей зубов называть
молярно-резцовой гипоминерализацией.
Для молярно-резцовой гипоминерализации характерной яв-
ляется АСИММЕТРИЯ поражении, когда, например, патологические изменения присутствуют в одном из моляров, а противоположный моляр не поражён или имеет минимальные дефекты.
Асимметрия поражения характерна и для резцов. Во всех случаях
чётко прослеживается граница между поражённой и здоровой эмалью.
При пятнистой форме системной гипоплазии пятна на зубах
расположены строго симметрично, их локализация чётко соответствует периоду развития зуба, в котором воздействовал неблагоприятный фактор, а обширность – длительности воздействия данного фактора.
45
Гистология молярно-резцовой гипоминерализации
• Гипоминерализация при МРГ начинается на эмалево-
дентинной границе, а не на поверхности эмали, в отличие от других типов дефектов эмали
• При лёгкой форме гипоминерализация остаётся ограни-
ченной внутренней эмалью, в то время как внешняя поверхность не
повреждена. При тяжёлой форме весь эмалевый слой гипоминерализуется.
• Концентрация минералов в поражённой эмали на 20% ни-
же, в то время как содержание белка в эмали при МРГ в 3–15 раз
выше, чем в нормальной эмали.
• Микроскопически эмаль поражённых участков имеет
обычную структуру, но наблюдается некоторая её дезорганизация
и увеличенная пористость.
• Границы между эмалевыми призмами нечёткие, имеет ме-
сто неплотная упаковка кристаллов гидроксиапатита.
• При более тяжёлом поражении эмалевые призмы истонче-
ны, с широкими промежутками, заполненными органическим материалом.
• Протравливание фосфорной кислотой не сопровождается
формированием ни одного из классических типов протравливания
здоровой эмали, что закономерно приводит к снижению силы связи
с композитным материалом на величину до 54%.
Классификация по степени тяжести молярно-резцовой гипомине-
рализации: слабая степень, средняя (умеренная) степень, тяжёлая
степень.
Слабая степень выраженности МРГ:
• поражение резцов слабо выражено;
• ограниченные изолированные белые или жёлтые пятна на
поверхностях моляров, не подверженных жевательной нагрузке;
• отсутствие убыли эмали из гипоминерализованного участ-
ка после прорезывания зуба;
46
• отсутствие жалоб на гиперестезию эмали в анамнезе и в
момент обследования;
• отсутствие кариозного процесса, развивающегося на фоне
гипоминерализованной эмали.
Средняя (умеренная) степень выраженности МРГ:
• в момент обследования возможна атипичная реставрация
дефекта в удовлетворительном состоянии;
• ограниченная пятнистость на окклюзионной или резцовой
поверхностях без деструкции эмали, развивающейся после прорезывания зуба;
• кариозное поражение гипоминерализованной эмали (ин-
тенсивность поражения ограничена 1–2 поверхностями без пришеечного поражения);
• чувствительность зубов в норме или слабовыраженная ги-
перестезия;
• эстетическая неудовлетворённость, выражаемая пациентом
или его родителями.
Тяжёлая степень выраженности МРГ:
• деструкция эмали в области гипоминерализованного
участка, развивающаяся после прорезывания зуба;
• раннее кариозное поражение эмали, возникающее на зубах
в стадии прорезывания;
• гиперестезия в анамнезе и/или в момент обследования;
• быстротекущий кариозный процесс в области гипомине-
рализованных участков зуба;
• быстрое распространение кариозного процесса в сторону
пульпы с развитием ее воспаления;
• неудовлетворительные атипичные реставрации зубов с
МРГ в момент исследования;
• жалобы на эстетическую неудовлетворённость со стороны
пациента или его родителей.
47
Тетрациклиновые зубы. Среди разновидностей гипоплазии
выделяют тетрациклиновые зубы – изменение цвета зубов в резуль-
тате приёма тетрациклина (или других препаратов тетрациклинового ряда) в период формирования и минерализации зубов. Введение больших доз тетрациклина вызывает недоразвитие эмали – ги-
поплазию. Характер изменений зависит от сроков беременности и
возраста ребёнка, когда беременная или ребёнок начали принимать
препараты тетрациклинового ряда, а также от состояния их организма, дозы и вида препаратов. При приёме препаратов тетрациклинового ряда зубы окрашиваются в светло- или тёмно-жёлтый
цвет, причём окрашивается не вся коронка, а только часть, которая
в это время минерализуется.
В связи с тем, что окрашивание эмали зуба после приёма пре-
паратов тетрациклинового ряда стойкое, назначать этот препарат
детям и беременным не рекомендуется.
Местная гипоплазия
Возникает в результате травмы (чаще вколоченного вывиха
временного зуба) или воспалительного процесса (хронического периодонтита временного зуба, периостита, остеомиелита, остита)
нарушающего развитие зачатка постоянного зуба. Поражаются
одиночные зубы, чаще премоляры, зачатки которых располагаются
между корнями временных моляров.
При данной патологии постоянные зубы прорезываются в по-
ложенный срок, но, как правило, вблизи режущего края или бугра
отмечают пятно белого, светло-жёлтого цвета или дефект эмали в
виде чашеобразного углубления с гладкими стенками и дном. Такие зубы получили название «зубы Турнера».
На временных зубах местная гипоплазия не встречается.
Лечение гипоплазии эмали
Факторы, влияющие на принятие решения о выборе метода
лечения гипоплазии: возраст, форма гипоплазии, выраженность эстетических жалоб, вовлечение пульпы в воспалительный процесс,
48
возможность адекватного восстановления зуба, ожидаемый долгосрочный прогноз, долгосрочные затраты на лечение.
В детском возрасте рекомендуется консервативное лечение,
так как в несформированных зубах большая пульпарная камера и
незрелая пульпа. Эстетическое лечение предпочтительно отложить,
так как непрозрачность эмали часто становится менее выраженной
с возрастом.
Очень важно начать усиленную профилактику для создания
оптимальных условий созревания эмали. Детям и их родителям
должны быть предоставлены соответствующие диетические и профилактические рекомендации. Им следует рекомендовать использовать фтористую зубную пасту с концентрацией F не менее 1450
ррm для снижения риска кариеса и чувствительности зубов.
Реминерализующая терапия должна включать домашнее ис-
пользование кальцийсодержащих препаратов и профессиональное
фторирование лаками. Рекомендуется герметизация фиссур.
При наличии дефектов твёрдых тканей проводят реставрации
композитами или стеклоиономерными цементами.
В более старшем возрасте при пятнистой форме гипоплазии
возможно применение микроабразии, метода инфильтрации Icon
(DMG), композитные виниры, керамические виниры (возраст
от 18 лет и старше после окончания формирования пародонта).
В случаях, когда коронки зубов сильно деформированы, зубы
покрывают искусственными коронками.
Большое значение должно придаваться профилактике гипо-
плазии – диспансеризации беременных, оздоровление детей раннего возраста, лечение общих заболеваний и санации полости рта.
Под гиперплазией эмали понимается избыточное образова-
ние тканей зуба, которое происходит на разных стадиях его развития, образуя так называемые «эмалевые капли». Последние диагностируются у 1,5% пациентов. В диаметре они обычно не превышают
4 мм и располагаются в области шейки зуба, в некоторых случаях
49
встречаются в местах соединения эмали и цемента. Образованы
дентином, сверху имеющим эмалевую оболочку, а внутри – полость
с пульпой.
Точные причины гиперплазии эмали на сегодняшний день
остаются не выясненными. Их появление предположительно связано с нарушением клеточной дифференциации по мере роста зуба.
В роли предрасполагающих факторов, которые могут приве-
сти к подобным аномалиям, выступают: нарушение обменных процессов; патологии, которые приводят к избыточному образованию
цемента корневой системы. «Эмалевые капли» возникают также на
фоне генетической предрасположенности (передаются по наследству от родителя к ребёнку) и протекают в виде очаговой гиперплазии. Участки гиперплазии эмали напоминают по форме каплю или
жемчуг (реже бывают в виде бугорка) и отделяются от основной
эмали зуба так называемой шейкой. Могут состоять только из эмалевого слоя или же иметь дентин, который располагается в центре
образования и ничем не отличается от такового у самого зуба. Отличаются также локализацией – периодонт или внутризубные ткани.
Какие-либо специфические признаки отсутствуют, пациенты
обычно не предъявляют жалоб на болезненность или неприятные
ощущения в результате появления «эмалевых капель».
Задания и ситуационные клинические задачи
для определения усвоения материала
1. Пациентка С., 25 лет обратилась в клинику с жалобами на
эстетические дефекты зубов. Со слов пациентки, постоянные зубы
прорезались уже с пятнами. В течение жизни размеры, форма и
цвет пятен не изменялись. При внешнем осмотре: кожные покровы
без видимой патологии. При осмотре полости рта: пятна белого
цвета, с чёткими границами и одинаковой величины в области режущего края зубов 2.1 и 2.2.
Вопросы. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную ди-
агностику. Укажите причины возникновения данного заболевания.
50