Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Ю.В. Белов
РУКОВОДСТВО
ПО СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
с атласом оперативной техники
Издание второе,
исправленное и дополненное
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2011
УД К 616.1: 616-08 9(08 4.4 2)
ББК 54.102:54.54
Б43
Белов Ю.В.
Б43 Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — 2-е изд., испр.
и доп. — ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 464 с.: ил.
ISBN 978-5-8948-1860-3
В книге отражены практически все аспекты деятельности сосудистого хирурга по принципу how to do it
(как это делать). Дается подробное описание как материально-технического оснащения операций, работы с
хирургическим инструментарием, так и всех стадий самих операций. Описаны не только распространенные
операции, такие как при синдроме Лериша, бедренно-тибиальных окклюзиях, патологии коронарных артерий,
но и сложнейшие операции протезирования грудного и торакоабдоминального отделов аорты и т.д. Содержит
более 700 цветных иллюстраций, предметный указатель.
Первое издание, имевшее заслуженный успех у сосудистых хирургов, стало библиографической редкостью.
В настоящем издании переработано с современных позиций большинство глав, расширен и обновлен
иллюстративный материал.
Для сердечно-сосудистых хирургов.
ISBN 978-5-8948-1860-3
УДК 616.1:616-089(084.42)
ББК 54.102:54.54
© Белов Ю.В., 2011
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2011
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какойлибо форме без письменного разрешения
владельцев авторских прав.
Юрий Владимирович Белов
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ,
лауреат Государственной премии РФ,
лауреат Международной награды академика Бориса Петровского «Выдающемуся хирургу мира»,
лауреат премии имени В.И. Бураковского за большой личный вклад в хирургическое лечение аорты,
лауреат премии имени С.И. Спасокукоцкого РАМН за «Руководство по сосудистой хирургии
с атласом оперативной техники»,
главный редактор журнала «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия»,
руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии
имени академика Б.В. Петровского РАМН
Известен в нашей стране и за рубежом как специалист в области аортальной, коронарной и сосудистой хирургии.
Имеет уникальный опыт выполнения реконструктивных операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального
отделов аорты, а также при сочетанной патологии коронарных артерий, аневризмах аорты, ветвей дуги аорты и артерий
конечностей.
Автор более 900 научных работ, из них 12 монографий.
Предисловие к первому изданию
Мне доставляет большое удовольствие представить это «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники», написанное сотрудником Российского научного центра хирургии РАМН профессором Ю.В. Беловым.
Юрий Владимирович имеет 20-летний опыт работы в сердечно-сосудистой хирургии, из них 7 лет в отделении хирургии ишемической болезни сердца и 13 лет
руководителем отделения коронарной и сосудистой хирургии, которое 3 года назад
реорганизовано в отделение хирургии аорты и ее ветвей. Имея большой личный хирургический опыт, ежедневно работая в операционной, он написал это руководство
по типу how to do it (как это делать). Подобного издания в отечественной литературе еще не было. В книге отражены практически все аспекты профессиональной
деятельности сосудистого хирурга, начиная с того, какое должно быть материальнотехническое обеспечение операций, как работать хирургическим инструментарием,
и заканчивая подробным описанием операций практически во всех сосудистых
регионах. Простым и понятным языком описаны как распространенные операции
при синдроме Лериша, бедренно-тибиальных окклюзиях, так и наисложнейшие операции протезирования дуги аорты, ее торакоабдоминального отдела при синдроме
Марфана. Книга хорошо иллюстрирована и содержит около 700 цветных рисунков,
отражающих этапы операций. Сопровождающий иллюстрации лаконичный текст
делает книгу настоящим руководством к действию для сосудистого хирурга.
Полагаю, что данное руководство будет весьма полезным не только для сосудистых хирургов, но и для кардиохирургов, хирургов общего профиля, военных хирургов, травматологов, сердечно-сосудистых анестезиологов и реаниматологов, а также
врачей других специальностей, сталкивающихся в своей работе с проблемами хирургии сосудов. В то же время руководство будет наглядным учебно-иллюстративным
материалом для преподавателей и студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и аспирантов.
Председатель Российского общества
ангиологов и сосудистых хирургов,
академик РАМН
А.В. Покровский
Памяти моего учителя —
р
р
др у p
академика, хирурга и Человека
Бориса Васильевича Петровского
посвящаю это издание книги
Введение ко второму изданию
Прошло 10 лет с момента выхода первого издания руководства. По многочисленным отзывам моих коллег-хирургов я понял, что книга оказалась весьма полезной.
Особенно подчеркивались ее практическая направленность и реализация в жизни
основной идеи монографии — «как это делать». В научном аспекте книга получила
высокую оценку Российской академии медицинских наук, удостоившей ее премии
имени С.И. Спасокукоцкого.
Новое издание книги претерпело немногие изменения, но все же является исправленным и дополненным. Подчеркнута смена ориентиров в выборе диагностических
мероприятий, а именно возрастающая роль ультразвуковых и томографических
методов исследования сосудов взамен классической ангиографии. Скоррегированы
анестезиологические концепции. Из чисто хирургических позиций пересмотрена толщина шовного материала применительно ко всем сосудистым анастомозам. Подробно
изложена методика протезирования внутренней сонной артерии. Добавлен раздел
по хирургии острого тромбофлебита большой подкожной вены нижней конечности.
Много нового включено в главы, посвященные хирургии аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты. Причем особое внимание здесь уделено безопасности операций
как в плане снижения кровопотери и улучшения защиты органов, так и уменьшения
травматичности операций не во вред радикализму хирургического вмешательства.
За время между двумя изданиями книги не стало среди нас одного из основоположников отечественной сердечно-сосудистой хирургии и моего учителя Бориса
Васильевича Петровского. Борис Васильевич 30 лет назад взял меня на работу в
ВНЦХ, а через некоторое время доверил возглавить отделение сосудистой и коронарной хирургии, переименованное затем в отделение хирургии аорты и ее ветвей.
Еще и еще раз выражаю ему истинную благодарность за мою состоявшуюся хирургическую жизнь.
Я благодарен хирургам-академикам РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Константинову,
А.В. Покровскому, В.С. Савельеву за позитивную критику в мой адрес после выхода первого издания книги. Спасибо моим коллегам по работе и всем сосудистым
и кардиохирургам за ценные замечания, пожелания и неравнодушное отношение
к книге. Я всегда буду рад делиться с вами впечатлениями и ответить на критические
замечания по электронной почте: belovmed@gmail.com. Мои операции вы можете
посмотреть в Интернете по адресу: http://tele.med.ru.
Руководитель
от
отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН,
член-корреспондент РАМН,
профессор Ю.В. Белов
Посвящаю всем, кто дорог мне:
своей семье,
больным, которым помог или не смог помочь,
учителям,
коллегам
Введение к первому изданию
Что заставило меня написать это руководство?
Ежедневная работа хирургом в течение 20 лет в операционной Российского научного центра хирургии РАМН позволила приобрести уникальный опыт в области
высоких хирургических технологий. Были прооперированы тысячи больных, причем многие — с применением оригинальной хирургической тактики и необычных
технических приемов.
Большинство операций, описанных в руководстве, хорошо себя зарекомендовали
на практике. Я специально не останавливаюсь на исторических аспектах сосудистой
хирургии, не рассматриваю операции, имеющие сомнительный эффект, не описываю
хирургические вмешательства, которые не выполнял сам (операции при портальной
гипертензии, коррекция клапанной недостаточности магистральных вен, операции
на лимфатических сосудах). Только личный опыт проведения всех описанных в руководстве операций, причем неоднократно проверенный на практике, позволил мне
взять ответственность за то, что написано в этом руководстве.
Одной из причин написания этой книги послужили многочисленные просьбы
стажеров и практикантов из многих регионов России и стран СНГ, которые хотели
бы иметь у себя на столе практическое руководство по сосудистой хирургии. Их
можно понять. Ведь, к сожалению, в нашей стране еще нет такого издания, в котором
в доступной и наглядной форме излагались бы все необходимые для повседневной
работы хирурга сведения, особенно касающиеся техники хирургических операций.
Отечественные работы представляют собой монографии, в которые авторы стремились вложить как можно больше информационного материала, нередко дискуссионного характера, и не содержат четкой, конкретной информации о тактических
и технических приемах в той или иной хирургической ситуации. Конечно, ранее
вышедшие книги дали существенный толчок развитию сосудистой хирургии. Но
прошло время, появились новые хирургические проблемы, новые технологии, да
и сама жизнь требует иногда пересмотра ранее сделанного и написанного. А самое
главное, как я полагаю, хирургам нужно именно руководство к действию с конкретными ответами на многочисленные практические вопросы: что делать в стандартных
и нестандартных ситуациях при выполнении различных сосудистых операций, как
предупреждать осложнения и бороться с ними, если таковые возникли. При этом
книга должна быть хорошо иллюстрирована, а на рисунках представлена последовательность хода всех описанных операций на сосудах.
Данное руководство отражает принципиальное направление в современной
сердечно-сосудистой хирургии — ее реконструктивное начало, основоположником
которого является ныне почетный директор РЦНХ академик РАМН Б.В. Петровский. Это направление реализовано на практике и получило свое дальнейшее развитие благодаря хирургической деятельности директора РЦНХ академика РАМН
Б.А. Константинова, руководителя отделения хирургии ишемической болезни сердца
профессора Б.В. Шабалкина и преждевременно ушедшего из жизни профессора
М.Д. Князева. Я выражаю им особую благодарность за поддержку моих начинаний, за
возможность плодотворно работать в прекрасном коллективе Российского научного
центра хирургии РАМН. Я благодарен всем сотрудникам РНЦХ РАМН, работающим
вместе со мной в столь сложном и трудном направлении, которым является современная сердечно-сосудистая хирургия. Все рисунки в книге сделаны по моим эскизам
художником Е.М. Угаровой, за что я ей искренне признателен.
Руководство рассчитано прежде всего на хирургов, практикующих в области
сосудистой и сердечной хирургии. Оно может быть весьма полезным для хирургов
общего профиля, травматологов, военных врачей, а также для преподавателей и
студентов медицинских вузов, ординаторов и аспирантов, которые неизбежно столкнутся в своей практической деятельности с вопросами сосудистой хирургии.
Руководитель отделения хирургии
аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН,
профессор Ю.В. Белов
Оглавление
Часть 1
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
ГЛАВА 1
МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОЕ
ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ . . . 17
Хирургический инструментарий . . . . . . . . . . . . . 17
Шовный материал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Увеличительная оптика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Освещение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Сосудистые протезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Восходящая часть аорты и ее дуга . . . . . . . . . . . . . 22
Нисходящая часть грудного отдела
и торакоабдоминальный отдел аорты
Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии . . . 23
Бедренно-подколенно-тибиальная зона . . . . . . . . 23
Почечные артерии и непарные висцеральные
ветви брюшного отдела аорты
Ветви дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Выбор необходимой длины протеза . . . . . . . . . . . 24
Антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Профилактика инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ГЛАВА 2
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ
АНАСТОМОЗОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Анастомоз «конец в конец» на сосудах
большого и среднего диаметра . . . . . . . . . . . . . . . 27
Формирование анастомоза
при непосредственном контакте протеза и сосуда
Формирование анастомоза на расстоянии . . . . . . 30
Особенности хирургической техники
при кальцинированной стенке аорты
Особенности хирургической техники
при «рыхлой» аорте
Анастомоз «конец в конец» на сосудах
малого диаметра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Анастомоз «конец в бок» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Восстановление кровотока в сосудах . . . . . . . . . . 37
ГЛАВА 3
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ,
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ,
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Диагностический протокол . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Анализ жалоб больного и его осмотр
с определением доминирующей клинической
симптоматики и возможного поражения
других сосудистых регионов
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
. . . . . . . . . . 22
. . . . . . . . . . . . . . . . 23
. . 27
. . . . . . . . . . 31
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Ультразвуковое исследование всех сосудов
независимо от жалоб больного
Исследование состояния коронарного
кровообращения, особенно у лиц старше 40 лет
Аортоартериография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Компьютерная и магнитно-резонансная
томография
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
. . . . . . . . . . . . . . . 38
. . . 38
Показания и противопоказания
к операциям на сосудах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Предоперационная подготовка больного . . . . . . 40
Анестезиологическое обеспечение операций . . . 40
Послеоперационное ведение больных . . . . . . . . . 40
Часть 2
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
ГЛАВА 4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ
СТЕРНОТОМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Протезирование брахиоцефального ствола . . . . 45
Аортобисонное шунтирование
или протезирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ГЛАВА 5
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Каротидная эндартерэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Использование внутреннего шунта . . . . . . . . . . . . 57
Протезирование внутренней сонной артерии . . 59
Операции при патологической извитости
сонных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Извитость внутренней сонной артерии
без стеноза
Извитость внутренней сонной артерии
со стенозом
Подключично-сонный анастомоз . . . . . . . . . . . . . 62
Операции на позвоночной артерии . . . . . . . . . . . 66
Операции при стенозе устья позвоночной артерии
Истмопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Эндартерэктомия из позвоночной артерии . . . 67
Прямая открытая эндартерэктомия . . . . . . . . . 68
Позвоночно-сонный анастомоз . . . . . . . . . . . . . 69
Операции при патологической извитости
первой (предпозвоночной) части
позвоночной артерии
ГЛАВА 6
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ thoracic-outlet syndrom . . . . . . . . . . . . . 72
Трансаксиллярное удаление (или резекция)
I ребра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
. . . . . . . 43
. . 66
10
ГЛАВА 7
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ . . . . . . . . . . . . . . . 74
Грудная симпатэктомия из шейного доступа . . . 74
Грудная симпатэктомия
из трансторакального доступа . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Часть 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГЛАВА 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ
И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ
ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Хирургический доступ к бедренной
артерии в верхней трети бедра . . . . . . . . . . . . . . . 79
Хирургические доступы к брюшному
отделу аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Параректальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Торакофренопараректальный доступ . . . . . . . . . . 85
Расширенный ретроперитонеальный доступ
к аорте
Бифуркационное аортобедренное
шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Подготовка бифуркационного протеза . . . . . . . . . 91
Проксимальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Формирование туннелей для браншей протеза . . 97
Дистальные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Профилактика эмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Закрытие операционных ран . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Бифуркационное аортобедренное
шунтирование при инфраренальной
окклюзии аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Бифуркационное аортоподвздошное
шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Реплантация нижней брыжеечной артерии . . . . 108
Реплантация внутренней подвздошной артерии 109
Бифуркационное аортобедренное
протезирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Бифуркационное аортобедренное
протезирование с тромбэндартерэктомией
на уровне почечных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Линейное аортоподвздошно-бедренное
шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Ошибки и осложнения
при реконструктивных операциях
на сосудах аортоподвздошной зоны . . . . . . . . . . 115
Проксимальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Отсутствие хорошего наполнения
основной бранши протеза после снятия
зажима с аорты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
. . . . . . 77
Кровотечение из анастомоза . . . . . . . . . . . . . . 116
Дистальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Отсутствие хорошего наполнения бранши
протеза либо эффект «пустой» бранши
Тромбоз бранши протеза . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Деформация анастомоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
. . . . . 116
Подмышечно-бедренное шунтирование . . . . . . 117
Перекрестное бедренно-бедренное
шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Шунтирование через запирательный канал . . . 122
ГЛАВА 9
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ
СВИЩАХ И ИНФИЦИРОВАНИИ
ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ . . . 124
ГЛАВА 10
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ
ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Профундопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Профундопластика с использованием заплаты . . 130
Профундопластика с использованием
поверхностной бедренной артерии
. . . . . . . . . . . 131
Эндартерэктомия из глубокой артерии бедра . . 134
Бедренно-подколенное и бедренно-
бедренное шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование реверсированной веной
Хирургические доступы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Подготовка большой подкожной вены
для аутотрансплантации
Формирование туннеля для шунта . . . . . . . . . . . 139
Анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Техника in situ при аутовенозном
шунтировании
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование синтетическим протезом
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
. . . . . . . 134
. . . . . . 149
Бедренно-тибиальное шунтирование . . . . . . . . 150
Хирургические доступы к артериям голени
и стопы
Шунтирование задней большеберцовой
артерии
Шунтирование передней большеберцовой
артерии
Шунтирование малоберцовой артерии . . . . . . . . 157
Множественное шунтирование артерий голени . . 157
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Шунтирование задней и передней
большеберцовых артерий
Шунтирование задней большеберцовой
и малоберцовой артерий
Шунтирование передней большеберцовой
и малоберцовой артерий
Шунтирование подколенной артерии
и одной из артерий голени
Разгрузочная дистальная артериовенозная
фистула при шунтировании артерий голени
. . . . . . . . . . . . . . . . . 158
. . . . . . . . . . . . . . . . . 160
. . . . . . . . . . . . . . . . . 162
. . . . . . . . . . . . . . . . 162
. . . 163
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025