Медицинское право. Учебник

от 22.11.2014 г.) определено, что социальными показаниями для искусственного прерывания беременности являются наличие решения суда о лишении родительских прав, а также беременность, наступившая в результате изнасилования.

В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» содержится важная норма, направленная на защиту мировоззренческих интересов врача. Так, врач-специалист имеет право отказаться от проведения искусственного прерывания беременности, письменно уведомив об этом руководителя организации здравоохранения, если отказ непосредственно не угрожает жизни и (или) здоровью женщины. После получения письменного уведомления врача-специалиста руководитель организации здравоохранения должен организовать женщине проведение искусственного прерывания беременности другим врачом-специалистом. Решением Конституционного Суда Республики Беларусь от 05.06.2014 г. № Р-924/2014 подтверждена конституционность новой редакции Закона «О здравоохранении», в том числе положений, касающихся отказа врача от проведения аборта. В решении Конституционного Суда отмечено, что такой отказ врача-специалиста возможен при наличии уважительных причин, в частности из-за морально-этических, нравственных принципов, религиозных и иных убеждений. При этом указано, что Конституционный Суд исходит из п. 6 Декларации Всемирной медицинской ассоциации «О медицинских абортах» (г. Осло, 1970 г.), согласно которому в случае, если личные убеждения не позволяют врачу сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

Полагаем, что практика возможного отказа врача от проведения аборта допустима до той поры, пока обеспечивается право на прерывание беременности и исключаются излишние тяготы для женщины (необходимость длительного времени в пути для того, чтобы добраться в иную больницу к специалисту). Кроме того, в законе необходимо определить мотивы такого отказа. Это может быть обусловлено мировоззрением врача, но не стремлением кого-либо подвергнуть дискриминации, отказав в проведении такой операции.

Согласно ст. 27 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Женщина, обратившаяся за проведением искусственного прерывания беременности, вправе определить членов семьи, в отношении которых может проводиться предабортное психологическое консультирование. Необходимо учитывать, что новая жизнь может состояться только

111

с участием мужчины. Мужчина – не только партнер, но и лицо, у которого также должны быть связанные с этим определенные права. Единоличное решение женщиной вопроса о возможном аборте в некотором смысле определяет и судьбу мужчины – станет он отцом или нет. Уважая статус женщины и признавая приоритет ее решения, все же полагаем, что при этом роль мужчины должна быть усилена, его аргументы следует выслушивать. В то же время отсутствие согласия мужа на аборт не должно быть препятствием для такой операции.

Мнение супруга очень важно и часто влияет на решение женщины, намеревающейся сделать аборт, служит сдерживающим фактором. Полезно было бы оценивать работу соответствующих медицинских специалистов, в том числе по такому критерию, как количество женщин, отказавшихся от проведения аборта после беседы с ними; давать возможность прослушивать сердцебиение плода женщине, размышляющей об аборте. Если речь идет о несовершеннолетней, то по достижении ею 14 лет окончательное решение об этом должно принадлежать ей. В контексте рассматриваемого вопроса нуждается в разрешении проблема о моменте, с которого возникает конституционная охрана жизни конкретного индивидуума. Важно определить, когда наступает реализация конституционного права на жизнь и как этому соответствует искусственное прерывание беременности; как соотносятся право эмбриона еще не родившегося ребенка на жизнь и право женщины на аборт.

Искусственное прерывание беременности может быть обусловлено генетическими аномалиями у плода. Как отмечено в Заявлении

огенетическом консультировании и генной инженерии, врач, каковы бы ни были его личные взгляды, не должен и в этом случае влиять на позицию родителей. Дать полную информацию о развитии ребенка, на наш взгляд, он все же обязан.

Искусственный аборт несет угрозу здоровью женщины. Поэтому искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия,

очем женщиной подписывается соответствующий документ.

По мнению противников абортов, аборт равноценен убийству, поскольку эмбрион является живым существом, он обладает характеристиками человеческого существа уже с момента его зачатия.

Отрицательное отношение к абортам церкви также оказывает огромное влияние на умы людей. Церковь негативно относится к легализации абортов, а намеренное их осуществление считает тяжким грехом. При определении своей позиции относительно абортов

112

сторонники и противники абортов либо ставят на первое место свободу женщины, считая это неотъемлемым правом женщины, либо отдают приоритет эмбриону как человеческому существу.

Что касается определения момента начала права на жизнь и закрепления этого права в национальном законодательстве, то обратим внимание на приказ-постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства статистики и анализа Республики Беларусь от 09.11.1993 г. № 254/75 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения», в котором содержится определение понятия «живорождение». Под живорождением понимают полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры. Однако в этом нормативном правовом акте не содержится ответа на вопрос, подлежит ли защите плод и с какого срока беременности. Полагаем, что ориентиром является установленный в законодательстве 12-недельный срок, в течение которого допустим аборт, но в перспективе этот срок следовало бы сократить до 8 недель.

С проблемой абортов связан вопрос об уголовной ответственности за посягательство на еще не рожденную жизнь. Согласно УК Республики Беларусь уголовная ответственность наступает за незаконное производство аборта (ст. 156), которая может последовать при нарушении сроков, когда аборт допустим, или при его производстве лицом, не имеющим соответствующего образования, и др.

Убийство заведомо беременной женщины рассматривается как отягчающее обстоятельство для виновного (часть вторая ст. 139 УК Республики Беларусь). Убийство матерью своего ребенка во время родов или непосредственно после них, совершенное в условиях психотравмирующей ситуации, вызванной родами, также является уголовно наказуемым деянием (ст. 140 УК Республики Беларусь). Одним из сложных является вопрос об объективной стороне данного преступления: оно совершено во время родов или непосредственно после них. По мнению белорусских авторов, под временем «непосредственно после родов» следует понимать «период от 2 до 4 ч после рождения ребенка и выделения последа».

В юридической литературе обращается внимание на различное смысловое содержание понятия «новорожденный»: в педиатрии –

113

ввозрасте до одного месяца, в акушерстве – до одной недели, в судебной медицине – до одних суток. Исходя из этого, рекомендуется учитывать состояние матери. Полагаем, что следует более определенно изложить нормы ст. 140 УК Республики Беларусь в части определения сроков для правильной квалификации убийства новорожденного, но с сохранением оценки психотравмирующей ситуации.

Вопросы, связанные с легализацией абортов либо расширением (сужением) оснований для их проведения, имеют настолько острый характер, что являются предметом рассмотрения на референдумах. Например, в Ирландии неоднократно проводились референдумы по обсуждению этих вопросов, в итоге аборты разрешены. В Польше недавние ограничения на аборты продолжают вызывать широкий общественный резонанс.

ВБеларуси отмечается положительная тенденция, касающаяся снижения количества абортов. В 1990-е гг. производилось около 150–200 тыс. абортов ежегодно. В некоторые годы эта цифра достигала 260 тыс. Согласно данным Национального статистического комитета Республики Беларусь число абортов к 2017 г. снизилось более чем в 2 раза по сравнению с 2005 г. (в 2005 г. – 64 655,

в2017 г. – 29 249). В дальнейшем существенной положительной динамики не произошло. Так, еще в 2014 г. число родов и абортов составляло соответственно 117 774 и 29 797, в 2015 г. – 118 264 и 29 217. При этом имеются существенные расхождения между областями и г. Минском в удельном весе абортов на 100 родов: хуже эти показатели в Витебской и Гомельской областях, лучше – в Минской и Гродненской.

Однако главное заключается не столько в сокращении количества абортов (при этом заслуга в значительной степени состоит в умении пользоваться средствами контрацепции), сколько в повышении рождаемости. Поэтому в рамках Министерства здравоохранения необходимо осуществлять сбор и анализ информации о количестве отказов от проведения абортов, а не только о сокращении абортов. Новым для отечественной практики стало появление различных общественных движений против абортов.

Вопрос о прерывании беременности в значительной мере регламентирован и в международно-правовых актах. Так, в Принципе 4 Декларации прав ребенка закреплено, что ребенок должен пользоваться благами социального обеспечения. Ему должно принадлежать право на здоровые рост и развитие. С этой целью специальные уход и охрана должны быть обеспечены как ему, так и его матери, включая

114

надлежащий дородовый и послеродовый уход. В Конвенции о правах ребенка также указывается, что ребенок ввиду его физической и умственной незрелости нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту как до рождения, так и после. Согласно ст. 2 Европейской конвенции по правам человека законом охраняется право каждого человека на жизнь, в то же время нет четкого указания на момент, с которого такое право подлежит защите.

В законодательстве Республики Беларусь данный вопрос решен следующим образом. В Конституции нет прямого указания на момент, с которого распространяют свое действие права человека, гарантируемые ею, в отношении зачатого ребенка. В ч. 2 ст. 181 Кодекса о браке и семье закреплено, что государство гарантирует защиту прав ребенка как до рождения, так и после. В Гражданском кодексе Республики Беларусь (далее – ГК) определено начало правоспособности – с момента рождения (п. 2 ст. 16). Из такой редакции ст. 16 ГК следует вывод, что эмбрион (плод) независимо от периода его развития самостоятельным субъектом права не является, он – часть женского организма.

Вместе с тем из проведенного краткого анализа вышеназванных актов следует, что эмбрион не является абсолютным обладателем правоспособности. Необходимость повышения рождаемости и усиления поддержки семей неоднократно подчеркивалась Президентом Республики Беларусь.

Следует усилить просветительскую работу с целью уменьшения количества абортов, специалистам более ответственно относиться к предабортному консультированию, оказанию материальной помощи многодетным семьям. Требуется также создавать культ многодетной семьи, отдавать родителям, имеющим трех и более детей, преимущество в продвижении по службе, расширить льготы для выхода на пенсию, в стаж социального страхования включать весь срок нахождения в отпуске по уходу за детьми, сделать приобретение жилья более доступным (на улучшение условий для проживания обращается внимание и в международных документах). Кроме того, следует значительно повысить заработную плату воспитателям и другим сотрудникам детских дошкольных учреждений, уменьшить нормы численности детей в ясельных и детсадовских группах. Важно предлагать родителям отправлять своих детей в ясли с более раннего возраста, чем сейчас. Если родители будут уверены, что за их детьми будет такой же тщательный уход, как и родительский, они будут стремиться раньше выйти на работу после рождения ребенка. Целесообразно изменить

115

критерии поощрения работников указанных дошкольных учреждений, например значительно повышать заработную плату, если дети не болеют.

Контрацепция. Подразумевает предупреждение беременности противозачаточными средствами и способами. К их числу относят механические (презервативы), химические и др. Вопросы контрацепции следует рассматривать с позиции не только конкретного человека (пары людей), но и общегосударственного уровня, в частности как средство предупреждения распространения различного рода болезней, в том числе ВИЧ-инфекции. В Беларуси эта проблема тоже актуальна.

Существуют медицинские препараты, обеспечивающие экстренную контрацепцию.

Контрацепция играет важную роль в сохранении здоровья женщины. Запретить пользование соответствующими препаратами или средствами сложно, поскольку это выбор каждой конкретной пары. Вместе с тем некоторые государства пытаются влиять на данную сферу отношений, например таблетки для предупреждения беременности можно получить в аптеке только по рецепту врача, и это вызывает споры в обществе, несогласие с такими мерами. Полагаем, что подобные вопросы следует решать в интересах пар.

Стерилизация. Радикальной контрацепцией считается стерилизация (от латинского «бесплодный») мужчин или женщин, обеспечивающая защиту от наступления беременности.

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2014 г. № 89 утверждена Инструкция о порядке проведения стерилизации. В данной Инструкции указано, что стерилизация может быть проведена по письменному заявлению пациента старше 35 лет или пациента, имеющего не менее двух детей, а также по медицинским показаниям. Однако речь не идет о психологическом консультировании, как это предусмотрено для абортов, и сроках на размышление о проведении такой операции после обращения за ней хотя бы в течение трех месяцев. Постановлением утверждены перечни медицинских показаний и противопоказаний для стерилизации. Один из проблемных вопросов – стерилизация недееспособных лиц и несовершеннолетних (при наличии у них медицинских показаний). В отношении совершеннолетнего недееспособного пациента медицинскую стерилизацию следует осуществлять только по решению суда. Что касается недееспособных лиц, то важно исходить из перспектив восстановления дееспособности,

116

а не нахождения в статусе недееспособного на конкретный период времени.

Стерилизация может быть только добровольной. Принудительная стерилизация осуждается международным сообществом.

7.3. Правонасменуполовойпринадлежности

Традиционно принято считать, что люди различаются по половому признаку на мужчин и женщин. Однако медицина выделяет наряду с женским и мужским полом также гермафродитизм (двуполость), евнухоидизм (бесполость, нет половых желез, нет сексуального поведения).

Во избежание критики отметим, что даже в советский период медицина признавала в ряде случаев наличие этого явления и осуществлялись операции по изменению пола. Публикации специалистов в области медицины (психиатрии) утверждают, что необходимость изменения или коррекции половой принадлежности часто обусловлена объективными медицинскими показаниями.

Несмотря на то что смена половой принадлежности не получила такого распространения, как, например, трансплантация органов и тканей человека, она осуществляется во многих странах. Смена пола ведет к изменению идентификации человека. В Беларуси ежегодно проводится несколько таких операций, которые обусловлены объективными медицинскими показаниями.

Первая операция по смене пола, о которой официально была проинформирована общественность, была осуществлена в 1953 г. в Марокко и Дании – американец сменил мужской пол на женский. В Советском Союзе в 1970 г. в Риге в НИИ травматологии и ортопедии профессор В. Калнберз произвел операцию по перемене пола женщине и получил авторское свидетельство на способ осуществления операции как изобретение. В настоящее время лидирующее положение в этой области занимает Таиланд. В США около 12 тыс. хирургов выполняют операции по изменению пола.

По мнению заслуженного юриста Российской Федерации профессора М.Н. Малеиной, «смена пола выражается в изменении не только физических данных, но и внутреннего сознания, мировоззрения, смене социальной роли в обществе, семье. Одновременно меняется и отношение общества к личности. Поэтому другой аспект исследования – перемена социального пола».

Можно согласиться со следующим утверждением М.Н. Малеиной: «Основанием для смены пола может быть не любопытство, не прихоть,

117

не мода, а только строго медицинские показания – заболевание транссексуализмом». При этом данный автор ссылается на Международную классификацию болезней, в соответствии с которой транссексуализм определяется как «желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получить гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу».

Изменение пола осуществляется, когда помощь психотерапевтов не дала положительных результатов.

Разделяем мнение о том, что идентификация по половому признаку касается лично человека, в связи с чем его воля имеет приоритет над волей родителей или лиц, их заменяющих. Приемлема также позиция данного автора, согласно которой при заключении брака работникам загса должна вменяться обязанность до регистрации брака сообщать другой стороне о сделанной операции по перемене пола. В зарубежной практике известны примеры, когда «пострадавшая» сторона требовала многотысячную компенсацию морального вреда.

Ранее в Международной классификации болезней (МКБ-10) транссексуализм рассматривался в качестве психического расстройства. Сейчас в разработанной МКБ-11 он находится в новом классе «Условия, связанные с сексуальным здоровьем».

Согласно ст. 19 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» изменение и коррекция половой принадлежности проводятся по желанию совершеннолетнего пациента в государственных организациях здравоохранения в порядке, определяемом Министерством здравоохранения. Так, Министерством здравоохранения Республики Беларусь принято постановление от 09.12.2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности». Им утверждены Положение о Межведомственной комиссии по медико-психологиче- ской и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения (далее – Комиссия), Инструкция о порядке изменения и коррекции половой принадлежности по желанию совершеннолетнего пациента в государственных организациях здравоохранения (далее – Инструкция). В соответствии с указанными актами пациент, желающий изменить половую принадлежность, проходит комплексное медико-психологическое обследование для выявления других сексуальных, психических и соматических расстройств.

В соответствии с Положением о Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом

118

отрицания пола при Министерстве здравоохранения комиссия создается в составе не менее 15 членов из числа ведущих ученых и специалистов Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства обороны Республики Беларусь, Министерства внутренних дел Республики Беларусь, Министерства юстиции Республики Беларусь, Министерства образования Республики Беларусь, а также организаций системы Минздрава.

В Положении определены следующие основные задачи комиссии: постановка окончательного диагноза «транссексуализм»; рассмотрение вопроса о необходимости смены пола и принятие

соответствующего решения; повторное рассмотрение вопроса о смене пола после получения

дополнительной информации о лице, желающем его сменить, и (или) проведении в отношении его дополнительных обследований в соответствии с рекомендациями комиссии;

рассмотрение вопроса о проведении последующей гормональной и (или) хирургической коррекции пола лицу, сменившему его; определение порядка медико-психологической и социальной реабилитации лиц, сменивших пол и (или) получивших отказ в сме-

не пола.

Установлено, что в этих целях указанная Комиссия имеет право: привлекать в установленном порядке специалистов и научных работников организаций, подчиненных Министерству здравоохранения, для проведения обследования и подготовки экспертных за-

ключений; запрашивать у республиканских органов государственного

управления, облисполкомов и Минского горисполкома, иных государственных организаций информацию, необходимую для осуществления возложенных на Комиссию задач;

рассматривать иные вопросы, относящиеся к смене пола и требующие коллегиального решения (п. 6).

Лица, желающие сменить пол, допускаются на заседание Комиссии при предъявлении паспорта гражданина Республики Беларусь или иного документа, удостоверяющего личность. Посторонним лицам присутствовать на заседании Комиссии запрещается.

Решение Комиссии принимается открытым голосованием при условии присутствия на заседании Комиссии не менее 2/3 ее состава и считается принятым, если за него проголосовало более половины членов Комиссии, участвующих в голосовании. При равном распределении голосов принимается решение, за которое проголосовал

119

председатель Комиссии, а в случае его отсутствия – заместитель председателя Комиссии.

Предусмотрены случаи, в которых Комиссия вправе отказать в смене пола:

при наличии противопоказаний для смены пола, указанных в п. 6 Инструкции о порядке изменения и коррекции половой принадлежности по желанию совершеннолетнего пациента в государственных организациях здравоохранения;

при представлении лицом, желающим сменить пол, документов и (или) сведений, не соответствующих требованиям законодательства, в том числе подложных, поддельных или недействительных документов;

в иных случаях, предусмотренных законодательными актами Республики Беларусь.

Вслучае отказа в смене пола соответствующая отметка оформляется датированной записью в карте.

Комиссия вправе вернуться к рассмотрению вопроса о смене пола после получения дополнительной информации о лице, желающем его сменить, и (или) проведения в отношении его дополнительных обследований в соответствии с рекомендациями Комиссии. В этом случае соответствующая отметка оформляется датированной записью в карте.

При необходимости возвращения к рассмотрению вопроса о смене пола после получения дополнительной информации о лице, желающем его сменить, и (или) проведения в отношении его дополнительных обследований в соответствии с рекомендациями Комиссии секретарь Комиссии выдает под роспись лицу, желающему сменить пол, направление на дополнительное обследование, а также сообщает о необходимости представления в Комиссию дополнительной информации.

Вслучае необходимости проведения гормональной и (или) хирургической коррекции пола лицу, сменившему его, оформляется датированная запись в карте. При этом секретарь Комиссии выдает под роспись лицу, сменившему пол, направление для проведения гормональной и (или) хирургической коррекции пола в одну из организаций здравоохранения, наделенных правом осуществления

таких мероприятий. Такими организациями являются: учреждение здравоохранения «Городской эндокринологический

диспансер» г. Минска – для проведения гормональной коррекции

пола; учреждение здравоохранения «Минская ордена Трудового Крас-

ного Знамени областная клиническая больница» – для проведения

120