Медицинское право. Учебник

ГЛАВА 7

ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ВОПРОСОВ РЕПРОДУКЦИИ, ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛА, КЛОНИРОВАНИЯ

7.1. Репродуктивныеправа

В литературе под репродуктивными правами понимают личностные права, которые связаны с воспроизводством человека и его сексуальным здоровьем. Полагаем, что среди репродуктивных прав можно выделять те, которые способствуют рождению детей, и те, которые предполагают совершенно противоположную цель – предотвращение зачатия и рождения человека. Таким образом, в данной сфере можно выделить, условно говоря, позитивные и негативные репродуктивные права. К первым следует относить права, которые реализуются благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям.

Согласно ст. 23 Закона «О здравоохранении» вспомогательные репродуктивные технологии применяются в организациях здравоохранения в порядке, установленном законодательством.

Специальным актом, который более детально регулирует отношения в указанной области, является Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 г. № 341-З (с изм. и доп. от 18.06.2019 г. № 200-З) «О вспомогательных репродуктивных технологиях». В соответствии с названным нормативным правовым актом вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы оказания медицинской помощи, при которых отдельные или все этапы зачатия и (или) раннего развития эмбриона (эмбрионов) до переноса его (их) в матку осуществляются в лабораторных условиях. Этот Закон к видам вспомогательных репродуктивных технологий относит экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство, искусственную инсеминацию.

Наряду со вспомогательными репродуктивными технологиями акты национального законодательства содержат нормы, предусматривающие прерывание беременности, стерилизацию и другие подобные меры, нацеленные на регулирование сексуальной жизни, воспроизводства человека.

101

Право иметь детей. Право на выбор пола ребенка. Право иметь детей относится к числу основных неотъемлемых (естественных) прав человека и получило закрепление в национальных конституциях и ряде международных актов.

Более спорным является право на выбор пола ребенка. По данному вопросу нет однозначного подхода. Так, в Великобритании выбирать пол ребенка запрещено, поскольку, как полагают власти, это может привести к дискриминации по половому признаку. В США, наоборот, будущим родителям разрешено выбирать пол ребенка. Особый подход к этому вопросу существует в Китае. В законодательстве этой страны предусмотрена уголовная ответственность врачей, если они проводят селективные аборты, т.е. помогают избавиться от плода, пол которого не устраивает родителей, причем в Китае существует явное предпочтение в пользу мальчиков. Чтобы изменить данную тенденцию, законодательством Китая даже установлена ответственность за сообщение врачом родителям пола их будущего ребенка. В Израиле более либеральный подход в этом вопросе: пол ребенка выбирать можно, но под контролем специальной комиссии.

В Республике Беларусь вопрос о праве на выбор пола будущего ребенка в определенной мере решается согласно Закону «О вспомогательных репродуктивных технологиях». В соответствии со ст. 15 этого Закона при применении вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом. Перечень таких заболеваний определяется Министерством здравоохранения. Однако речь идет только о вспомогательных репродуктивных технологиях. На наш взгляд, при решении вопроса о производстве аборта также необходимо выяснять мотивы прерывания беременности: не является ли такое желание обусловленным полом будущего ребенка. В связи с этим полезно было бы установить в законодательстве запрет на сообщение пола ребенка при проведении в обычной ситуации исследований беременной женщины, в частности ультразвукового исследования. Исходя из того, что желание сделать аборт может быть обусловлено желанием родителей иметь ребенка другого пола, на наш взгляд, при проведении врачом (психологом) беседы перед процедурой прерывания беременности следовало бы подчеркивать ценность ребенка независимо от его половой принадлежности.

Есть заболевания, при которых допускается выбор пола будущего ребенка при применении вспомогательных репродуктивных техно-

102

логий (см. постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.12.2019 г. № 124 «О вопросах применения вспомогательных репродуктивных технологий»). Согласно перечню таких заболеваний допускается выбор пола будущего ребенка в следующих случаях: если имеется носительство гена заболевания с Х-сцеп- ленным типом наследования (сцепленное с полом) у одного из супругов; если заболевание является летальным, не имеет эффективного лечения и приводит к инвалидности и (или) умственной отсталости при невозможности проведения предимплантационного генетического тестирования; если наследственное заболевание с Х-сцепленным типом наследования невозможно выявить у эмбриона (плода) при пренатальном ультразвуковом или молекулярногенетическом обследовании.

Искусственное оплодотворение. Суррогатное материнство. К видам вспомогательных репродуктивных технологий, как уже отмечалось, относятся: экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство, искусственная инсеминация.

Согласно ст. 6 Закона «О вспомогательных репродуктивных технологиях», применение вспомогательных репродуктивных технологий допускается в отношении лиц, достигших 18 лет, обладающих полной дееспособностью, а также прошедших медицинский осмотр и имеющих медицинские показания и не имеющих медицинских противопоказаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий. Перечень медицинских показаний и медицинских противопоказаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий, а также порядок проведения медицинского осмотра пациента, в отношении которого предполагается применение вспомогательных репродуктивных технологий, определяются Министерством здравоохранения.

Экстракорпоральное оплодотворение и искусственная инсеминация не применяются в отношении пациентки, достигшей 50 лет.

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь утвержден перечень медицинских показаний и медицинских противопоказаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий. Перечнем определены общие медицинские показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий:

бесплодие, которое не поддается лечению другими методами или вероятность преодоления которого с помощью вспомогательных репродуктивных технологий выше, чем при применении других методов лечения;

наличие у одного из супругов вируса иммунодефицита человека;

103

наличие у одного из супругов или их родственников носительства генетического заболевания, связанного с полом;

медицинские показания к проведению искусственной инсеминации спермой мужа (субфертильная сперма супруга, эякуляторносексуальные расстройства у супруга, цервикальный фактор бесплодия у супруги, вагинизм у супруги);

медицинские показания к проведению искусственной инсеминации спермой донора половых клеток (мужское бесплодие супруга (тяжелые формы), эякуляторно-сексуальные расстройства с невозможностью получить эякулят супруга, неблагоприятный медикогенетический прогноз для будущего ребенка);

медицинские показания для проведения вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских яйцеклеток (отсутствие яйцеклеток, обусловленное ранней и преждевременной менопаузой, синдром преждевременного истощения яичников, состояние после овариоэктомии, состояние после радиотерапии или химиотерапии, аномалии развития яичников (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского – Тернера и др.), функциональная неполноценность яйцеклеток у женщин с наследственными заболеваниями, связанными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшенна, X-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко – Мари – Тута и др.), неудачные повторные попытки проведения вспомогательных репродуктивных технологий при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности).

Перечнем определены медицинские противопоказания к применению вспомогательных репродуктивных технологий. К ним, в частности, отнесены туберкулез (все активные формы); сифилис, требующий лечения; вирусный гепатит (тяжелые формы); наличие вируса иммунодефицита человека в стадии синдрома приобретенного иммунодефицита и др.

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.12.2019 г. № 124 утверждена Инструкция о порядке проведения медицинского осмотра пациента, в отношении которого предполагается применение вспомогательных репродуктивных технологий. Положениями данной Инструкции определен порядок проведения медицинского осмотра пациента, в отношении которого предполагается применение вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе суррогатной матери, генетической матери

104

или женщины, воспользовавшейся донорской яйцеклеткой, а также супруга генетической матери или женщины, воспользовавшейся донорской яйцеклеткой.

ВИнструкции предусмотрено, что медицинские осмотры пациентов проводятся организациями здравоохранения, имеющими специальное разрешение (лицензию), выдаваемое в порядке, предусмотренном законодательством Республики Беларусь о лицензировании.

Медицинские осмотры пациентов проводятся с целью установления:

медицинских показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий в отношении пациента;

отсутствия медицинских противопоказаний для применения вспомогательных репродуктивных технологий в отношении пациента; вида вспомогательных репродуктивных технологий для при-

менения в отношении пациента.

Согласно п. 6 Инструкции по результатам проведенного медицинского обследования в отношении пациентки врачом-терапевтом выносится одно из следующих заключений:

применение вспомогательных репродуктивных технологий и вынашивание беременности не противопоказано;

применение вспомогательных репродуктивных технологий и вынашивание беременности противопоказано.

Врач акушер-гинеколог (врач уролог) делает заключение о виде вспомогательных репродуктивных технологий, применяемых в отношении пациента, а также о необходимости использования донорских половых клеток (п. 7 Инструкции).

ВИнструкции предусмотрен также объем медицинского обследования в отношении пациентки.

Нормами Закона «О вспомогательных репродуктивных технологиях» определен порядок применения вспомогательных репродуктивных технологий. Их применение осуществляется медицинскими работниками организаций здравоохранения в соответствии с законодательством о здравоохранении (ст. 7).

Сведения о применении вспомогательных репродуктивных технологий, а также о личности пациента, донора составляют врачебную тайну. Представление информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента, донора допускается в случаях, предусмотренных в ст. 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

Всоответствии со ст. 14 указанного Закона при применении вспомогательных репродуктивных технологий пациент имеет право:

105

на получение полной и достоверной информации о состоянии своего репродуктивного здоровья;

получение информации о применяемых вспомогательных репродуктивных технологиях, эффективности, оптимальных сроках их применения, возможном риске, побочных эффектах и осложнениях, медицинских и правовых последствиях, об альтернативных методах оказания медицинской помощи;

использование донорских половых клеток; выбор суррогатной матери;

реализацию иных прав в соответствии с этим Законом и иными актами законодательства.

При применении вспомогательных репродуктивных технологий пациент имеет право на выбор донора. В ст. 19 Закона «О вспомогательных репродуктивных технологиях» определены условия и порядок применения экстракорпорального оплодотворения (ст. 19).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это вид вспомогательных репродуктивных технологий, заключающийся в соединении сперматозоида и яйцеклетки вне организма женщины, развитии образовавшегося в результате этого соединения эмбриона и дальнейшем переносе данного эмбриона в матку. Необходимым условием применения ЭКО является письменное заявление пациентки (если пациентка состоит в браке, – также письменное согласие ее супруга).

Стоимость ЭКО в нашей стране высокая. Поэтому издан Указ Президента Республики Беларусь от 27.12.2013 г. № 574 «О предоставлении гражданам Республики Беларусь кредитов на льготных условиях для оплаты экстракорпорального оплодотворения» (вместе с Положением о порядке выдачи кредитов на льготных условиях для оплаты экстракорпорального оплодотворения и предоставления отсрочки по данным кредитам). Согласно Указу право на получение льготных кредитов имеют женщины, являющиеся гражданами Республики Беларусь, которым оказывается медицинская помощь в виде экстракорпорального оплодотворения, при наличии у них постоянного источника дохода. Льготные кредиты предоставляются банком в белорусских рублях сроком до пяти лет с уплатой процентов за пользование ими в размере 50% ставки рефинансирования Национального банка. Максимальная сумма льготного кредита, предоставляемого кредитополучателю, не должна превышать 300 базовых величин, установленных на дату заключения кредитного договора. Предоставление льготных кредитов осуществляется в безналичном порядке путем перечисления банком денежных средств на текущие

106

(расчетные) счета организаций здравоохранения. Погашение задолженности по льготному кредиту и выплата процентов за пользование им осуществляются равными долями в течение всего периода его погашения начиная с месяца, следующего за месяцем выдачи льготного кредита.

Для образования эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении могут быть использованы:

донорские яйцеклетки, донорские сперматозоиды; половые клетки лиц, состоящих в браке между собой и совмест-

но обратившихся за применением экстракорпорального оплодотворения;

яйцеклетки женщины, не состоящей в браке и обратившейся за применением экстракорпорального оплодотворения.

В отношении половых клеток, эмбрионов, не востребованных в результате применения экстракорпорального оплодотворения, пациент принимает решение:

о прекращении использования половых клеток, эмбрионов; криоконсервации половых клеток, эмбрионов; возможности использования половых клеток в научно-иссле-

довательских целях, а эмбрионов – для совершенствования применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Что касается условий и порядка применения суррогатного материнства, то оно применяется на основе договора суррогатного материнства согласно ст. 21 Закона «О вспомогательных репродуктивных технологиях».

Услугой суррогатной матери, т.е. женщины, которая по договору суррогатного материнства вынашивает и рожает ребенка, не являющегося носителем ее генотипа, может воспользоваться только женщина, для которой вынашивание и рождение ребенка по медицинским показаниям физиологически невозможно либо связано с риском для ее жизни и (или) жизни ее ребенка.

Для оплодотворения яйцеклетки генетической матери могут быть использованы сперматозоиды ее супруга либо донорские сперматозоиды.

Для оплодотворения донорской яйцеклетки могут быть использованы только сперматозоиды супруга женщины, воспользовавшейся донорской яйцеклеткой.

Перечень медицинских показаний и медицинских противопоказаний к суррогатному материнству, порядок проведения медицинского осмотра суррогатной матери, генетической матери или женщины,

107

воспользовавшейся донорской яйцеклеткой, а также супруга генетической матери или женщины, воспользовавшейся донорской яйцеклеткой, определяются Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Установлены также критерии, предъявляемые к суррогатной матери. Так, суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, которая состоит в браке и не имеет медицинских противопоказаний к суррогатному материнству, имеет ребенка на момент заключения договора суррогатного материнства:

не признавалась судом недееспособной или ограниченно дееспособной;

не лишалась судом родительских прав и не была ограничена в них; не отстранялась от обязанностей опекуна, попечителя за ненад-

лежащее выполнение возложенных на нее обязанностей; не является бывшим усыновителем (удочерителем), если усы-

новление (удочерение) отменено судом по ее вине; не осуждалась за совершение тяжкого, особо тяжкого преступ-

ления против человека; не является подозреваемой или обвиняемой по уголовному делу.

Суррогатная мать не может одновременно быть донором яйцеклетки (яйцеклеток) в отношении женщины, заключившей с ней договор суррогатного материнства.

Полагаем, что установленные законом ограничения в целом соответствуют закрепленным в ст. 23 Конституции Республики Беларусь подходам, предусматривающим цели и пределы возможных ограничений прав и свобод граждан. Вместе с тем, что касается предельного возраста суррогатной матери, то его можно было бы повышать на основании решения соответствующей медицинской комиссии.

Одним из видов вспомогательных репродуктивных технологий является искусственная инсеминация, заключающаяся во введении мужских половых клеток в матку искусственным путем. Необходимым условием ее применения, согласно ст. 24 Закона «О вспомогательных (репродуктивных) технологиях», является письменное заявление пациентки (если пациентка состоит в браке, – также письменное согласие ее супруга).

Для искусственной инсеминации могут быть использованы сперматозоиды супруга пациентки или донорские сперматозоиды (в отношении пациентки, не состоящей в браке, – только сперматозоиды анонимного донора).

108

Сперматозоиды супруга пациентки могут быть использованы без их криоконсервации и прохождения карантинного периода.

При искусственной инсеминации пациентка, состоящая в браке, может использовать донорские сперматозоиды только в том случае, если сперматозоиды ее супруга не могут быть использованы по состоянию его репродуктивного здоровья.

7.2. Прерываниебеременности. Контрацепция. Стерилизация

Прерывание беременности. Искусственное прерывание беременности называется абортом. В литературе справедливо подчеркивается проблемное поле относительно абортов, которое находится в системе координат: 1) аборт является личным делом женщины; 2) аборт посягает на нравственные чувства. Отношение к абортам на законодательном уровне менялось не только в далекой истории человечества, но и в прошлом и нынешнем веках от запретов до их легализации.

Согласно Конституции Республики Беларусь каждый имеет право на жизнь, государство берет на себя обязанность защищать жизнь человека от любых противоправных посягательств (ст. 24), т.е. человеку гарантируется защита со стороны государства.

По мнению специалистов, большинство абортов происходит по причине межличностных проблем. Утверждается, что в 70% случаев инициатором аборта выступает мужчина. Решение вопроса об аборте может быть обусловлено различными причинами, причем не только обстоятельствами материального характера. Практика западных стран свидетельствует об отсутствии прямой связи между уровнем рождаемости и материальным благополучием. В значительной степени именно проблемы в межличностных отношениях влияют на принятие решения об аборте.

При наличии медицинских показаний и согласия женщины, а в отношении несовершеннолетней также при наличии письменного согласия ее законного представителя искусственное прерывание беременности проводится независимо от срока беременности в государственных организациях здравоохранения. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности устанавливается Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Прерывание беременности, как и реализация ряда иных соматических прав, связано с таким важным аспектом, как достоинство

109

человека. Например, Конституционным Советом Франции сделан вывод, что при аборте до 12 недель сохраняется баланс между свободой женщины на принятие такого решения и человеческим достоинством.

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2014 г. № 88 «Об установлении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и отдельного структурного элемента постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.11.2007 г. № 105» предусмотрено два крупных блока оснований для искусственного прерывания беременности: медицинские показания со стороны матери и медицинские показания со стороны плода. На это нацелены меры по совершенствованию качества ультразвуковых исследований плода.

В соответствии со ст. 27 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» искусственное прерывание беременности у женщины, признанной в установленном порядке недееспособной, проводится независимо от срока беременности при наличии медицинских показаний с письменного согласия ее опекуна. Искусственное прерывание беременности у женщины, не способной по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, проводится при наличии медицинских показаний с письменного согласия супруга или одного из близких родственников (родителей, совершеннолетних детей, родных братьев (сестер), внуков, деда (бабки)). В исключительных случаях при наличии медицинских показаний, не указанных в перечне медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, при которых продолжение беременности и роды представляют угрозу для жизни женщины или могут причинить вред ее здоровью, вопрос об искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям решается ВКК организации здравоохранения.

При наличии социальных показаний и согласия женщины проведение искусственного прерывания беременности допускается при сроке беременности не более 22 недель в государственных организациях здравоохранения. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности устанавливается Советом Министров Республики Беларусь. Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23.10.2008 г. № 1580 «Об установлении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности и признании утратившим силу постановления Совета Министров Республики Беларусь от 05.07.2002 г. № 902» (в редакции

110