Психология и культура здоровья. Базовые понятия, концепции и подходы

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

которых неизбежно приводит к деформации не только отдельной личности, но и всего общества. Согласно Фромму, общественная жизнь становится нездоровой, если она не согласуется с человеческой природой. В работе «Здоровое общество» Фромм так определяет свою задачу: исследовать характер конфликтов между природой человека и обществом и

вто же время выявить «благотворное влияние общественной жизни на человеческое развитие», т. е. то позитивное социальное воздействие, усиление которого будет способствовать оздоровлению отдельных индивидов.

Фромм начинает свой анализ проблем социального здоровья с утверждения, что нормы, выработанные человеческим сообществом, а также идеи, убеждения, верования, разделяемые абсолютным большинством людей, не могут быть признаны истинными и абсолютными лишь по факту их укорененности в массовом сознании. «Ничто так не вводит

взаблуждение относительно состояния умов в обществе, – пишет Фромм, – как «единодушное одобрение» принятых представлений. При этом наивно полагают, что если большинство людей разделяют определенные идеи или чувства, то тем самым доказывается обоснованность последних. Нет ничего более далекого от истины, чем это предположение. Единодушное одобрение само по себе никак не связано ни с

разумом, ни с душевным здоровьем. Подобно тому, как бы-

вает «folie à deux», существует и «folie à millions». Ведь от того, что миллионы людей подвержены одним и тем же порокам, эти пороки не превращаются в добродетели; от того, что множество людей разделяют одни и те же заблуждения, эти заблуждения не превращаются в истины, а от того, что миллионы людей страдают от одних и тех же форм психической патологии, эти люди не выздоравливают» (Фромм, 1998, с. 139–140). В качестве альтернативы адаптационному подходу и психиатрическому нормоцентризму Фромм пред-

лагает «подход нормативного гуманизма», основанный на допущении, что проблему человеческого существования, как

31

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

и любую другую, можно решить правильно и неправильно, удовлетворительно и неудовлетворительно.

«Если человек достигает в своем развитии полной зрелости

всоответствии со свойствами и законами человеческой природы, то он обретает душевное здоровье. Неудача такого развития приводит к душевному заболеванию. Из этой посылки следует, что мерилом психического здоровья является не индивидуальная приспособленность к данному общественному строю, а некий всеобщий критерий, действительный для всех людей, – удовлетворительное решение проблемы человеческого существования» (там же). Фромм стремится преодолеть

всвоей концепции дихотомию биологического и социологического подходов, предполагая, что «основные страсти и побуждения человека проистекают из целостного человеческого существования», и «ни один общественный строй не создает эти фундаментальные устремления, но лишь определяет, каким именно из ограниченного набора потенциальных страстей предстоит проявиться или возобладать» (там же).

На протяжении всего xx в. в психологической практике оздоровления наблюдается постепенный переход от психиатрического нормоцентризма (укорененность которого объясняется тем, что практическая психология длительное время оставалась в дочерней позиции по отношению к клинике) к постулированному Фроммом «нормативному гуманизму». В гуманистическом подходе наряду со среднестатистическими нормами придается первостепенное значение универсальным ценностям человеческого бытия и глубинным личностным смыслам, без обретения и реализации которых невозможно целостное самоосуществление человека.

1.2.2.Патоцентрический подход: дискурс о здоровье, фокусированный на болезни

Как отмечалось выше, главная особенность патоцентризма как исследовательской установки состоит в том, что внимание

32

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

ученых фокусируется на феноменах болезни, неблагополучия, патологии, тогда как здоровье трактуется как непроявленная болезнь или «нулевая степень болезни», как некоторая абс-

тракция, подразумевающая умеренную выраженность пато-

логических черт личности. При этом считается, что именно

впатологии акцентируются и находят наиболее полное воплощение сущностные характеристики человеческой природы. Любой человек при таком подходе может рассматриваться как вариант того или иного патологического типа, а его здоровое состояние – лишь как показатель недостаточно интенсивного развития заложенных в его организме и психике болезненных предрасположенностей. Патоцентрического подхода придерживались многие выдающиеся психологи начала xx в., в частности, З. Фрейд. Патоцентризм характерен для клинической характерологии от Э. Кречмера до К. Леонгарда.

Врамках патоцентрической парадигмы сформировалась так называемая психология болезни, акцентирующая патологическую и патогенную составляющую психических процессов, а также стремящаяся определить роль болезни, болезненных состояний и деструктивных тенденций развития

всистеме отношений человека с миром, самим собой и другими людьми. Иными словами, психология болезни имеет специальное приложение в виде такой клинической дисцип-

лины, как психология аномальной личности.

Вотечественной психологической и медицинской литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух основных аспектах, обозначенных следующими вопросами.

1. Какова система отношений «личность – болезнь»?

2. Какова система отношений «болезнь – личность»? Первым вопросом подразумевается роль личности в этио-

логии заболевания, в процессе выхода из болезни и реадаптации.

При втором варианте постановки вопроса предполагается прояснение проблемы непосредственных соматогений,

33

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

возникающих у больного как следствие тяжелых и хронических заболеваний. Второй вопрос конкретизируется сле-

дующим образом: что нового привносит патологический процесс в личность, ее систему отношений, самосознание и картину мира, как он ее изменяет – деформирует или трансформирует?

Эти два вопроса можно предельно кратко переформулировать так:

1)каков вклад личности в развитие патологического процесса?

2)каков вклад болезни в развитие личности?

Второй аспект проблемы соотношения личности и болезни нашел отражение в рамках соматопсихического направления, которое было инициировано трудами С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского. В центре внимания здесь вопрос о влиянии соматической болезни на личность.

В свою очередь прояснение вопроса о роли личности в патологии, по мнению Л. Л. Рохлина, подразумевает уточнение ряда важных обстоятельств:

1)что привносят те или иные особенности личности в психическую патологию, как влияет характер преморбидной личности больного на клинические проявления заболевания, его течение и исход?

2)каковы возможности компенсации образовавшегося дефекта?

3)в какой мере те или иные особенности личности позволяют формулировать прогноз течения заболевания? (Рохлин, 1972).

Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена уже в работах М. Я. Мудрова: «Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя

34

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

свое, откроет внутреннее свойство свое, и покажет наружный вид свой» (Мудров, 1969). Начиная с работ М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, П. Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и интегративное понимание роли личности в возникновении того или иного заболевания и позволяющий добиться большей эффективности как при изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Указывая на необходимость целостного подхода к больному, Ф. В. Бассин отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и от внутренних, субъективных моментов, от личности больного, от его эмоционального переживания. По мнению исследователя, до настоящего времени недостаточно выяснены «вес» психологического фактора, его функциональная мощь, объем сдвигов, которые он может обусловливать в отношении как прямого, так и обратного развития болезней. Согласно Бассину, допустимо предположить, что «удельный вес» психологического фактора особенно велик на этапе возникновения болезни и убывает по мере усугубления заболевания (Бассин, 1972).

Мы уже отмечали, что психологическая проблематика нередко игнорируется в медицинской практике как затрудняющая работу врача и «замутняющая» ясную картину заболевания. Индивидуально-личностный аспект как бы выносится за скобки в результате объективации болезни. Причину этого можно видеть в описанном В. М. Розиным феномене

«технизации медицинского знания» о здоровье и болезни че-

ловека. Согласно автору, медицинская помощь на современном этапе всецело сводится к «технологии лечения», поэтому медицинский дискурс следует рассматривать как разновидность технократического дискурса. В поле этого дискурса оказывается Субъект, выступающий в качестве психофизиологической машины, в которой могут наблюдаться различные неисправности. Медицина берется устранить эти непо-

35

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

ладки посредством всевозможных воздействий на организм и психику (Розин, 2000, с. 15–22).

Отношение к человеку как к пациенту (больному) в пределах этого технодискурса Д. Вутулкас формулирует так:

«1. Больной – это отказавший механизм, и работа клиники или больницы сводится к тому, чтобы классифицировать, ограничить и сделать неподвижным больного.

2. Больной – это пассивный объект вмешательства, желательно без помех и сопротивления, поскольку доктору «луч-

ше знать» (Вутулкас, 1997, с. 38–39).

Неудивительно, что при таком подходе активность, ответственность и субъектность пациента попросту нивелируются. Еще в начале xx в. философ П. К. Энгельмейер определил терапию как «искусство ремонтировать человеческую маши-

ну» (Энгельмейер, 1997, с. 35).

Согласно В. М. Розину, под действием медицинского дискурса современный человек привыкает решать все проблемы, связанные со здоровьем, исключительно «техническим путем» – употреблением медикаментов, обращением к спе- циалисту-медику; он все неотвратимее затягивается в «воронку медицинского потребления» (Розин, 2000, с. 22). Следует отметить одно существенное достоинство медицинского дискурса. Это рациональное объяснение заболевания, позволяющее выработать четкую стратегию лечения и делающее пациента в познавательном смысле «прозрачным» для исследующего и диагностирующего взгляда опытного клинициста. В. М. Розин обозначил эту установку как «принцип прозрачности» (там же, с. 15).

Вместе с тем одна из ключевых задач психологии здоровья, развивающейся в тесном контакте и взаимодействии с клинической практикой, состоит в том, чтобы вернуть субъективность и субъектность пациента в поле оздоровительного процесса, учитывая эту составляющую и находя новые возможности ее использования в качестве конструктивного целительного (терапевтического) фактора. С данной тенден-

36

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

цией связаны комплексные исследования «внутренней картины болезни» и «внутренней картины здоровья», о чем пойдет речь ниже, в Модуле III.

1.2.3. Феноменологический и экзистенциальный подходы: гуманитарная альтернатива естественнонаучному нормоцентризму

Альтернативой нормоцентрическому подходу становится подход экзистенциально-феноменологический, в свете которого здоровье и болезнь трактуются как специфические способы индивидуального бытия-в-мире, несводимого к ка-

ким-либо каузальным схемам и объяснительным моделям. Так, например, Р. Лэнг исследует не здоровые и патологические состояния психики как таковые, а скорее, «здоровые и психотические способы бытия-в-мире», характеризующие конкретного Субъекта (Лэнг, 1995). Эти феномены всегда включены в субъективную картину мира и могут быть постигнуты лишь в ее контексте. На смену формализованным процедурам исследования в данном случае приходит феноменологическое описание, основанное на глубинном понимании, признании духовной автономности субъекта и эмпатии (К. Ясперс, Л. Бинсвангер, Р. Лэнг).

Одним из первых феноменологический подход в психопатологии и в работе с психиатрическими больными применил К. Ясперс, которому современная психотерапия обязана разработкой понятия «эмпатия», означающего понимающее, участливое вчувствование терапевта в переживания пациента. В работе «Феноменологическое направление исследования в психопатологии» Ясперс выделял две группы психопатологических феноменов: объективные и субъективные симптомы. К первой группе он относил явления и процессы, доступные чувственному восприятию, а также поддающиеся измерению психические функции. К ним применимы методы абстрактного описания и генетического объяснения на

37

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

основе законов причинности. Вторая группа включает субъективные феномены, которые могут быть доведены до наглядности не посредством анализа, но в акте сопереживания. Чтобы представлять внутреннюю субъективную картину патологических процессов, психиатру необходимо отказаться от поиска обусловливающих факторов, принять переживания пациента как данность и вчувствоваться в них. Очевидно, что при таком подходе преодолевается каузальная схема описания, как будто в психике человека открывается область, внутри которой перестает действовать закон причинности, и субъективность переживания становится законодателем душевной жизни (Ясперс, 1994, б, с. 25–41).

Эту традицию продолжил Л. Бинсвангер, в свете своего Dasein-анализа рассматривавший переживания пациента как «всегда значимые аспекты его целостного бытия-в-мире». Исходя из основных положений философии Хайдеггера, Бинсвангер пытался постичь различные формы психопатологии как вариации индивидуального способа существования, утверждая, что за психическим отклонением пациента обнаруживается его уникальное мировоззрение и целостное отношение к миру. Согласно этой точке зрения, человека в его целостности невозможно познать методами науки, поэтому «хороший» психиатр должен научиться понимать людей, ставших его пациентами, «в единстве их универсальных онтологических возможностей», постоянно учитывая направленность человеческого существа к трансценденции

(Бинсвангер, 1999, с. 93).

Ту же позицию отстаивал и лидер антипсихиатрического направления Рональд Лэнг, утверждавший, что любые психические феномены (в частности, психопатологические) следует постигать, «входя в контекст индивидуального бы- тия-в-мире», в свете «переживания человеком самого себя в связи с другими в его мире». Причем следует постигать человека, не концептуализируя, но стараясь понять то, что происходит в его душе, вникнуть в его систему мировоззре-

38

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

ния и проект бытия (Лэнг, 1999, с. 9). Так как социальные оценки всегда относительны, ничто не мешает психотерапевту увидеть в расщеплении личности шизофреника не только диагноз, но и глубочайшую экзистенциальную проблему или даже своеобразный способ ее разрешения. Понять это страшное чужое страдание – значит не только «вникнуть», но и «вчувствоваться». Ирвин Ялом утверждал, что опытный клиницист, работающий в рамках экзистенциальной модели, «кожей чувствует коренную проблему своего пациента», находя аналоги ей в собственном экзистенциальном опыте (Ялом, 1999, с. 16). Такое «вчувствование» в корне отлично от острого и беспристрастного диагностирующего взгляда ортодоксального клинициста.

В экзистенциальной психотерапии прежние проблемы психопатологии (органические поражения мозга, процессы дегенерации и др.) сменились философскими проблемами свободы, изоляции, бессмысленности и одиночества. Виктору Франклу принадлежит едва ли не самое популярное философское обоснование необходимости этого переворота в психотерапии: есть только одно специфически человеческое измерение бытия, в котором может быть понят человек – это «измерение смысла». Человек стремится к осмысленности жизни даже тогда, когда его биологическое существование оказывается под угрозой, и в этой направленности личности на обретение уникального жизненного смысла Франкл усматривал один из доминирующих факторов душевного здоровья. Самотрансценденция, духовность, свобода и изначально присущее стремление к смыслу жизни – вот что отличает феномен человека от любой другой формы бытия (Франкл, 1990, с. 45–70). Франкловская логотерапия стала духовной оппозицией любому оценочному и редуктивному подходу к человеку, будь то ортодоксальная психиатрия или классический психоанализ.

39

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

1.2.4. Холистический подход: здоровье как нерасчленимая целостность и интегрированность личности

В свете холистического подхода здоровье понимается как обретаемая индивидом в процессе его становления целост-

ность, которая предполагает личностную зрелость (Г. Олпорт, Э. Эриксон), интеграцию (ассимиляцию) жизненного опыта (К. Роджерс) и примирение, синтез фундаментальных противоречий человеческого существования или интра-

психических полярностей (К. Г. Юнг). Такому подходу со-

звучна философия холизма1, а также основные положения гештальт-психологии и теории систем, прежде всего тезис о том, что свойства целого доминируют над свойствами отдельных элементов системы. Естественнонаучные прин-

ципы анализа в холистических теориях здоровья признаются недостаточными и дополняются гуманитарными. Холистический подход базируется на постулате: целостности

предмета должна соответствовать целостность его научного видения.

Практики оздоровления в рамках холистической парадигмы трактуются как призванные обеспечить восстановление целостности, интеграцию личности. Уже на заре психодинамической терапии К. Г. Юнг обмолвился в полемике с З. Фрейдом, что в работе с пациентом «анализ следует дополнять некоторым синтезом». Завершающая фаза психоте-

1 Холизм – философское учение о целостности мира как высшем и всеохватывающем единстве материальных, биологических, психологических, социальных и духовных аспектов существования. Это понятие введено южноафриканским генералом Я. Смэтсом в его произведении

«Holism and Evolution» (1926). Холизм как учение основан Дж. С. Холдейном («The Philosophical Basis of Biology», 1931). Согласно холис-

тическому подходу, любая познаваемая область реального мира – и в качественном, и в организационном отношении – представляет собой лишь частное проявление или упрощение всеохватывающей целостности бытия.

40