Психология и культура здоровья. Базовые понятия, концепции и подходы

1.1. Феномен здоровья в системах обыденного, естественнонаучного и гуманитарного знания

вья (М. Мюррей, Дж. Хэвисон, В. Эванс и др.), также определяют это понятие как благополучие во всех его аспектах – wellbeing. «Wellbeing – это многофакторный конструкт, представляющий сложную взаимосвязь культурных, социальных, психологических, физических, экономических и духовных факторов. Этот сложный продукт – результат влияния генетической предрасположенности, среды и особенностей индивидуального развития» (Marks, Murray, Evans, 2000, p. 8).

Переход к понятию «благополучие», предполагающему более широкое толкование, по сравнению с концептами «норма» и «адаптированность», которые длительное время выступали синонимами «здоровья», открывает новые перспективы комплексного исследования проблематики здорового образа жизни и здоровьесбережения.

Далее, большинство специалистов едины во мнении, что здоровье не может быть сведено к простой сумме нормативных показателей, но представляет собой системное качество, характеризующее человеческое бытие в его целостности. Соответственно этому, представители health psychology от-

несли целостность, наряду с компетентностью и ответ-

ственностью, к фундаментальным атрибутам здорового существования и включили эту характеристику в так называемый мета-код (универсальную формулу) здоровья (Marks, Murray, Evans, 2000).

Семантическая связь «здоровья» и «целостности» прослеживается во многих европейских языках, подтверждением чего может служить русское слово «исцеление», синонимичное «выздоровлению». Когда понятие здоровья используется в психологическом контексте, то подразумевается определенный уровень зрелости и интегрированности личности (К. Г. Юнг, Г. Олпорт, К. Роджерс, С. Гроф). Интегративные процессы здоровой психики традиционно противопоставляются дезинтеграции и расщепленности, характерной для психопатологии.

21

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

Следующая тенденция – признание глобальной значи-

мости проблемы. Длительное время здоровье трактовалось как проблема индивидуально-личностного бытия, имеющая значение главным образом для выживания и развития отдельного индивида. На современном этапе здоровье во все возрастающей степени осмысливается как значимый феномен собственно социального бытия, как «структурообразующий фактор социальности» (Сайко, 2000, с. 3), ключевая проблема культуры, конструктивного эволюционного развития общества и национальной политики. Предпринимаются попытки исследовать здоровье «в его объективной всеобщности, в пространстве социальной эволюции, в отношении к сообществу как субъекту исторического действия на определенном этапе становления» (там же, с. 4). Иными словами, здоровье приобретает культурно-историческое значение как сложное, глобальное явление, отражающее биосоциальную и духовную эволюцию человечества. Поэтому допустимо говорить не только об отдельных технологиях оздоровления, но и о единой «политике в сфере здоровья».

Наконец, еще одной важной тенденцией, наметившейся в последние три десятилетия, выступает фокусировка на социо-

культурном аспекте проблемы. Комплексное исследование здоровья требует всестороннего анализа того социокультурногоконтекста,вкоторомэтопонятиеполучаетспецифическое (всегда социально обусловленное) толкование.

«На современном этапе здоровье и болезнь все чаще рассматриваются не как «натуральные», естественные феномены (т. е. состояния организма и психики), но как достаточно сложные артефакты, обусловленные как современными культурными дискурсами (концепциями, картинами мира, знаниями), так и, в не меньшей степени, социальными институтами и технологиями» (Розин, 2000, с. 12). Поэтому реконструкция того сложного социокультурного контекста, в котором интерпретируется здоровье человека, составляет необходимый этап изучения этого феномена. Объектами ана-

22

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

лиза становятся системы дискурсов, норм, властных отношений, определяющих характер оздоровительных практик; исследуется влияние культурных ценностей и стереотипов на здоровье и душевное благополучие представителей конкрет-

ных культур (Лебедева, 1999; Холмогорова, Гараян, 1999).

Проясняется роль культурных установок или позиций психотерапевта и пациента в психотерапевтическом процессе, а их взаимовлияние рассматривается как один из значимых социокультурных факторов эффективности психотерапии (Хендерсон, 1997). Наконец, высказываются идеи о тотальной переоценке культурных ценностей и о построении особой идеологии, способствующей оздоровлению целых сообществ. В этой сфере сходятся интересы как отечественных ученых, так и представителей западной health psychology, которые стремятся исследовать социокультурные измерения здоровья, т. е. те его факторы и детерминанты, которые действуют на уровне больших (культурных, этнических и социальнополитических) групп.

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

«Здоровье» и «болезнь» относятся к числу фундаментальных категорий познания человека, его природы и сущности. Этим объясняется поливариантность (множественность) научных, философских и житейских определений данных понятий. «Здоровье» – категория биосоциальная, являющая собой сложный сплав научных и морально-эти- ческих представлений об оптимальном, «правильном» и благополучном функционировании, поведении и развитии человека. Эти представления формируются в рамках различных исследовательских традиций. Обобщая наиболее распространенные в наши дни научные взгляды на проблематику здоровья, мы можем выделить несколько альтернативных подходов к исследованию этого феномена.

23

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

1.2.1. Нормоцентрический подход: отождествление «здоровья» и «нормы»

При нормоцентрическом подходе здоровье рассматривается как совокупность среднестатистических норм восприятия, мышления, эмоционального реагирования и поведения в сочетании с определенными («нормальными») показателями соматического состояния индивида или, более обобщенно,

как некий оптимальный уровень функционирования ор-

ганизма и психики. Нормоцентрический подход характерен для медицинского дискурса, внедрен в клиническую практику и может быть обнаружен в основе любого стандартизированного заключения по результатам медицинского или патопсихологического обследования пациента. Он укоренен и в системе обыденных представлений, в которых здоровье фактически отождествляется с нормой и характеризуется как некое «нормальное состояние». Так, в «Толковом словаре русского языка» мы можем прочесть общеизвестное, расхожее определение:

«Здоровье – это нормальное состояние правильно функционирующего, неповрежденного организма» или «правильная, нормальная деятельность организма» (Оже-

гов, 2008, с. 187)1.

Может показаться, что подобная дефиниция предельно точно отражает специфику предмета, поскольку она легко согласуется со здравым смыслом и оперирует далекими от научной сложности общепонятными категориями; в таком случае от науки требуется лишь предельно четко определить эти категории, т. е. прояснить, как следует понимать «нормальное» и «правильное».

Определение понятия «норма», подразумевающего в ме-

дицинском дискурсе тот общий для всех оптимум функционирования организма и психики, отклонение от которо-

1 Ожегов С. И. Толковый словарь русского языка. М.: Оникс, 2008.

24

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

го можно считать проявлением патологии, болезнью, является актуальной задачей как для теоретической, так и для практической медицины. Однако с практическим применением понятия нормы связан ряд трудностей и неразрешимых противоречий.

Некоторые авторы считают, что норму невозможно точно определить, поскольку каждый человек как индивидуум, т. е. носитель индивидуальности, уже представляет собой некоторое отклонение от нормы. Так, по мнению В. М. Дильмана, говорить о здоровье организма и его норме в принципе невозможно, поскольку любое индивидуальное развитие является патологией, нарушением той нормы, которую можно относить лишь к 20–25-летнему возрасту, характеризующемуся минимальной частотой основных заболеваний человека (Дильман, 1987). Другие исследователи слишком широко определяют понятие нормы, что не вызывает возражения с философской или биологической точек зрения, но затрудняет использование такого расширенного и размытого определения в практической медицине, психиатрии, психотерапии

ипсихологической практике.

Ив практической и в теоретической медицине специалисты чаще исходят из среднестатистического представления о норме. Однако установленная таким путём норма не может быть постоянной в течение длительного времени; она должна уточняться в контексте новейших достижений медицины и биологической науки, а также по мере развития, расширения и совершенствования ресурсов и возможностей человеческой природы.

Анализ трудностей, связанных с применением понятия «норма», приведен в монографии Б. С. Братуся «Аномалии личности» (Братусь, 1988). Братусь пишет: «Когда имеешь дело не с описанием в учебнике того или иного изолированного синдрома, а с его конкретным носителем – живым человеком, со своей судьбой, интересами и особенностями, – то вопрос, что есть норма и что – патология, теряет свою яс-

25

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

ность и простоту, становится расплывчатым и трудноуловимым. И хотя профессиональные клиницисты – психиатры и психологи – научаются со временем безошибочно, иногда по одному лишь жесту, слову, внешнему виду человека определять его внутреннее состояние, относить его к нормальному или патологическому, сущность и теоретические (а не ин- туитивно-эмпирические) основания дихотомии «норма – патология» до сих пор остаются и для них самих не достаточно ясными» (там же, с. 7). Братусь выделяет два основных определения нормы: «Самым расхожим остается для многих психологов и психиатров понимание нормы как, во-первых, чего-то среднего, устоявшегося, не выделяющегося из массы и, во-вторых (что необходимо связано с первым) – наиболее приспособленного, адаптированного к окружающей среде. Такое понимание… имеет весьма глубокие корни в житейском сознании, прочно отождествляющем нормальное и общепринятое» (там же, с. 7–8). Однако, как справедливо утверждает автор, отождествление нормальности с чем-то наиболее распространенным и общепринятым значительно упрощает представления о человеческом развитии, низводя его до уровня приспособления к «расхожим шаблонам поведения». Поэтому французский психиатр Кюльер утверждал, что «в тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей, цивилизованный мир погибнет – не от избытка мудрости, а от избытка посредственности». А Ч. Ломброзо презрительно сравнивал нормального человека с домашним животным.

Впрочем, с понятием нормы связаны и сугубо научные трудности. Они возникают тогда, когда предпринимается попытка адекватного перевода исследуемых свойств в количественные показатели. На эту сложность указывала Ю. Б. Гиппенрейтер. «Пусть “нормальными” будут считаться такие степени отклонения какого-нибудь свойства от математического среднего, которыми обладает половина популяции; тогда по 1/4 популяции разместятся на обоих полюсах “оси” этого свойства в зонах “отклонения” от нормы. Если

26

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

мы теперь возьмем не одно, а два независимых свойства, то при тех же условиях в “нормальной” зоне окажется уже 1/4 часть популяции, а остальные 3/4 попадут в зоны “отклонения”. При 5 независимых свойствах “нормальным” окажется один человек из 32, а при 10 свойствах – один из 1024!»1. Так что последовательное применение статистического подхода может обернуться парадоксом – среднестатистически нормальным окажется крайне редкое явление вопреки исходному априорному представлению о среднем, нормальном как о наличествующем у большинства (Братусь, 1988, с. 9).

Сходный парадокс обсуждает К. Ясперс в «Общей психопатологии», приводя высказывание Вильманса: «Так называемая нормальность – нечто иное, как легкая форма слабоумия». «Логически это означает следующее: объявив нормой умственную одаренность, мы должны будем признать, что большинство людей слегка слабоумно. Но мера здоровья – это нечто статистически среднее, т. е. свойственное большинству; соответственно, легкая степень слабоумия – это и есть здоровье. Тем не менее, говоря о легкой степени слабоумия, мы всякий раз подразумеваем нечто болезненное. Следовательно, нечто болезненное и есть норма. Таким образом, «здоровое – синоним ”больного“. Такой логический ход мысли завершается очевидным распадом обоих понятий, независимо от того, основываем ли мы их на оценочных или среднестатистических суждениях» (Ясперс, 1997, с. 936).

Не менее значительные трудности возникают и тогда, когда предпринимаются попытки установить четкие критерии нормального функционирования организма. Не только сложные феномены психической жизни, но и явления биологического порядка не вписываются в границы однозначно

1 Гиппенрейтер Ю. Б. Введение в общую психологию. М.: Изд-во МГУ, 1988. С. 279.

27

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

установленной нормы. «Медицина так и не смогла определить, что составляет норму, будь то содержание сахара в крови или кровяное давление» (Вутулкас, 1997, с. 49).

Таким образом, понятие нормы в силу своей неоднозначности лишь затрудняет понимание сущности дихотомии «здоровье–болезнь»; и хотя обыденное сознание привычно отождествляет «здоровое» и «общепринятое», более строгий анализ неизбежно выявляет глубинные противоречия, препятствующие удовлетворительному определению общих для всех норм функционирования.

Наряду со среднестатистическим понятием нормы, которое является дискуссионным, предпринимаются попытки определить норму как качественную характеристику. Так, в статье «Норма», помещенной во втором издании советской «Большой медицинской энциклопедии», этот феномен рассматривается как условное обозначение равновесия, баланса организма человека, отдельных его органов и функций в условиях взаимодействия с внешней средой1. Соответственно этому, и здоровье определяется как равновесие организма и его среды, а болезнь – как нарушение этого равновесия.

Но, как замечает И. И. Брехман, организм никогда не находится в состоянии полного равновесия со средой, так как в противном случае прекратилось бы развитие, а значит, исчезла бы и сама возможность дальнейшей жизни. В. П. Петленко, критикуя данное определение нормы, пред-

лагает понимать ее как биологический оптимум живой сис-

темы, т. е. интервал ее оптимального функционирования, имеющий подвижные границы, в рамках которых сохраняется наиболее благоприятный для данного организма уровень обмена с окружающей средой и согласованность всех функций организма. При таком подходе нормальным следует считать функционирование в пределах оптимума, что и будет рассматриваться как здоровье.

1 Большая медицинская энциклопедия. М.: Эксмо, 2009. 864 с.

28

1.2. Доминирующие научные подходы к исследованию здоровья и болезни

И. И. Брехман, рассматривая проблему здоровья как одну из глобальных проблем человечества, также указывает на принципиальную неправомерность нормоцентрического подхода. Он отмечает, что понятие нормы остается абстрактным потому, что, как правило, означает состояние, предшествующее заболеванию, а оно может быть неодинаковым у разных людей.

Хотя здоровье представляет собой противоположность болезни, оно не имеет чётких границ, так как существуют различные переходные состояния. Здоровье не исключает наличие в организме ещё не проявившегося болезненного начала или субъективных колебаний в самочувствии человека.

В связи с этим возникает понятие «практически здоровый человек», у которого наблюдающиеся в организме отклонения от нормы не сказываются на самочувствии и не отражаются на работоспособности. Вместе с тем, и при отсутствии объективных нарушений здоровья, обусловленных внутренними предпосылками (состоянием организма и психики), к возникновению болезни может привести воздействие на организм чрезвычайных внешних раздражителей. Нарушения адаптации к постоянно меняющимся условиям внешней среды являются переходными состояниями между здоровьем и болезнью. Спектр состояний, заключенных между полюсами «норма – патология», носит характер непрерывного континуума. Поэтому, определяя обе крайние позиции в этом ряду, важно учитывать и промежуточные степени.

С. Б. Семичов предложил следующую градацию состояний здоровья:

1)идеальное здоровье (норма);

2)среднестатистическое – усредненная психологическая характеристика, соответствующая конкретно избранной популяции;

3)конституциональное здоровье (связанное с конкретным типом физической и психической конституции человека);

29

Модуль I. Теоретико-методологические основы комплексного изучения здоровья

4)акцентуация, характеризующаяся особой выраженностью, заостренностью некоторых черт характера, придающая качественное своеобразие всему складу личности и вместе с тем приводящая ее к определенной дисгармонии;

5)предболезнь – появление первых, эпизодических и незавершенных признаков патологии, дисфункций, являющихся причиной и условием нерезких нарушений социальной адаптированности (Семичов, 1987).

Важно помнить, что «социальная адекватность» или «нормальность», представляет собой исторически сложившийся концепт, доминирующий в конкретную культурную эпоху и

вопределенных сообществах. Признавая его распространенность, неверно усматривать в нем всеобщее и непреложное правило или стандарт. Как отмечал А. Гуггенбюль-Крейг, «философия нормальности и социальной адекватности не всегда была ведущей. В частности, ранние и средневековые христиане придерживались иных взглядов. Они не стремились к воспитанию «нормальных» и социально адекватных людей, а заботились о спасении души и обретении царствия небесного». Поэтому «социальная адекватность и асоциальное поведение, межличностные отношения, проблема отделения от родителей играли в христианском мировоззрении роль весьма незначительную» (Гуггенбюль-Крейг, 1997, с. 9).

Эрих Фромм одним из первых обозначил проблему социального здоровья и сместил акцент в вопросах патологии и нормальности, подвергнув «клиническому исследованию» уже не отдельного индивида, но западное общество как таковое. Фромм осмелился утверждать, что обществу в целом может не хватать психического здоровья, и поставил под сомнение основные положения социологического релятивизма, согласно которому нормы человеческого существования задаются социумом и могут изменяться на разных этапах исторического развития, в силу чего являются относительными. Фромм был убежден в существовании базовых человеческих потребностей и непреходящих ценностей, игнорирование

30