Методичка по гигиене для стоматологов

62

2. Собрать пищевой анамнез и выдвинуть гипотезу о вероятном продукте, факторе передачи чужеродных веществ микробной или немикробной природы.

Продолжительность изучения темы в академических часах: 3 часа

Вопросы для самоподготовки:

1.Понятия: пищевое отравление, токсикоинфекция и пищевая интоксикация.

2.Типичные признаки пищевого отравления.

3.Этиология, эпидемиология (продукты виновники, условия размножения), клинические признаки, профилактика микробных пищевых отравлений: токсикоинфекций, стафилококкового токсикоза, ботулизма.

4.Пищевые отравления немикробной этиологии (грибами, растительными и животными ядами).

5.Отравления химическими веществами (ксенобиотиками, пестицидами, солями тяжелых металлов).

Задания для самостоятельной работы и методические указания к их выполнению

Задание 1. Прочитайте учебник и подготовьте ответы на вопросы для самоподготовки. Заполните таблицу 3.1-3.3.

Таблица 3.1. Характеристика бактериальных отравлений

Таблица 3.2. Гигиенические значение чужеродных веществ в питании

64

1.Установить связь с медицинским работником и учреждением, оказавшим первую помощь заболевшим и выяснить количество пострадавших, время и обстоятельства возникновения вспышки, клинические симптомы заболевания, а также какие материалы собраны и направлены в лабораторию для исследований и какие меры приняты по предупреждению дальнейших заболеваний. При получении перечисленных сведений от медицинских работников в поликлинике, здравпункте, станции скорой помощи санитарный врач может также ознакомиться с историями болезни и с записями в регистрационном журнале.

2.Опросить в поликлинике, здравпункте, больнице, по месту работы или на дому лично или всех больных или выборочно при массовом отравлении с целью выявления общего для всех пострадавших продукта.

3.Провести санитарно-гигиеническое обследование предприятия пищевой промышленности или общественного питания, выявить факты нарушения сани тарно-противоэпидемического режима.

4.Провести отбор проб сырья и готовой продукции, которая могла привести к пищевому отравлению и направить ее для лабораторных испытаний в Центр гигиены и эпидемиологии.

5.Принять меры к приостановлению эксплуатации объекта, изготовлению и реализации продукции до устранения выявленных нарушений.

6.Определить круг лиц, виновных в возникновении пищевого отравления, подготовить и направить материалы санитарного расследования в прокуратуру для дальнейшего привлечения виновных к ответственности.

Отбор, направление и подготовка проб для лабораторных исследований

Объектами лабораторных исследований могут быть:

остатки пищи или продукты, из которых она готовилась;

суточные пробы готовой пищи;

рвотные массы, промывные воды, моча, кал;

кровь на гемокультуру и серореакции;

слизь из зева, выделения гнойничковых повреждений кожи персонала, готовившего пищу;

смывы и соскобы с инвентаря пищеблока;

вода питьевая;

содержимое желудка, отрезок тонкого кишечника, желчь при летальных исходах.

Отбор проб для бактериологического анализа проводят в стерильные широкогорлые банки с притертыми пробками, емкостью 200-300 мл или с пергаментной крышкой.

Сыпучие продукты упаковываются в несколько слоев пергамента. ОБРАБОТКА ПОСУДЫ ДЕЗСРЕДСТВАМИ НЕ ДОПУСКАЕТСЯ.

65

Консервы отбираются уже вскрытые, а также 2-3 штуки из этой же партии – целые.

Мясо в количестве 500 г из первичных частей туши, обязательно мезэнтериальные лимфоузлы и трубчатые кости.

Рыба мелкая – 2-3 штуки; крупная – 2-3 куска.

Жидкие продукты после перемешивания берут в количестве не менее 200 мл.

Ректальные трубки транспортируются в пробирках с консервирующим раствором (глицериновая смесь рН- 7,2-7,4), в промывные воды консервант добавлять нельзя.

Кровь из вены берется в количестве 8-10 мл, допускается с добавлением лимонно-кислого натрия в соотношении 1:3.

На пробы наклеивают этикетку, присваивают номер, ставят сургучную печать. Храниться пробы могут не более 1 суток при температуре 4-6°С в холодильнике.

Молочные продукты заводского изготовления отбирают в оригинальной упаковке (не менее 3-х упаковок).

Для вторых блюд норма выемки - 1-2 порции.

Остатки фактически употреблѐнной пищи берут для анализа непосредственно в той посуде, в которой они были обнаружены.

Пробы испражнений отбирают из последней, более жидкой порции, поступающей из верхних отделов кишечника.

При направлении в лабораторию пищевых продуктов в сопроводительном документе необходимо указать:

а) наименование предприятия или учреждения, где проведены вы-

чати и т.д), дату и час выемки и отправления в лабораторию; б) основные данные санитарно-эпидемиологического расследования:

левших, число пострадавших, госпитализированных, наличие случаев со смертельным исходом, предварительный диагноз;

в) при направлении проб нескольких продуктов необходимо отметить, какой из них подозревается как причина пищевого отравления;

г) цель исследования; д) должность и подпись лица, произведшего выемку и направивше-

го пробы в лабораторию.

ЗАДАНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

Задание 1. Опрос и разбор домашнего задания (таблицы № 3.1.-3.3. с.71 учебного пособия Гигиена).

Задание 2. Проведите расследование пищевого отравления.

66

Ознакомьтесь с внеочередным донесением о пищевом отравлении, пояснительной запиской к нему. Далее выполняйте одно из заданий: 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 с позиции ролевых условий для врача гигиениста (задание 2.1, 2.2), врача клинициста (2.3) либо врача бактериолога (2.4). Читайте соответствующие материалы (2.1 – акты обследования, 2.2 – материалы опроса персонала, 2.3 – данные анамнеза и клиники пострадавших, 2.4 – результаты бакобследований). Отвечайте на поставленные к ним вопросы.

Далее принимайте участие в обсуждении ситуации в целом. Изложите результаты Вашего анализа ситуации, выслушайте ответы других.

В целом, задание Вы должны завершить, ответив письменно на следующие вопросы:

1)Каким возбудителем вызвано пищевое отравление?

2)С каким первичным продуктом попал возбудитель на пищеблок?

3)Каким образом возбудитель попал в готовую пищу, какую? Какие условия привели к накоплению в ней возбудителя?

4)Назовите основные направления необходимых профилактических мероприятий на пищеблоке.

Внеочередное донесение о случае пищевого отравления

Пояснительная записка 25 января на здравпункт (с 18 часов) МСЧ Шинного завода, который

обслуживает профилакторий, обратились рабочие с жалобами на плохое самочувствие (понос, тошноту, головокружение, общую слабость). В 20.00

67

появилась рвота. Пострадавшие обращались за помощью до 24.00. Всего заболело 22 человека. Всем была оказана необходимая медицинская помощь: промывание желудка, симптоматическое лечение.

Клиническая картина заболевания характеризовалась: тошнотой, рвотой, поносом, который у некоторых лиц был с кровью слизью. Температура 37-38,5°С. Все больные жаловались на общую слабость, головокружение и головную боль, боль по всему животу, у некоторых больных наблюдалось падение сердечной деятельности, цианоз, судороги, озноб. Через 4 часа после оказания медицинской помощи состояние у большинства улучшилось, но у 12 больных продолжалась сердечная слабость, с связи с чем их госпитализировали в больницу МСЧ № 1.

Врачом МСЧ Ширевой Л.П. были отобраны выделения больных для лабораторного исследования: рвотные массы, промывные воды, пробы фекалий, кровь в количестве 10 мл. пробы поступили в баклабораторию ТО РПН Ленинского р-на в 9.00 26 декабря.

В момент расследования случая пищевого отравления состояние большинства рабочих удовлетворительное. Все пострадавшие опрошены с целью уточнения клинической картины заболевания и выявления виновного в отравлении блюда (схема опроса больных прилагается).

Задание 2.1. Прочтите акт обследования столовой и ответьте на вопросы.

Акт обследования столовой

26 января комиссией в составе главного врача ТО РПН Ленинского района Матвеевой Р.С., врача по гигиене питания Тэушевой О.Н., главного врача профилактория Соловьевой О.Н., директора столовой Сидоренко Э.Н. проведено обследование столовой профилактория Шинного завода в связи со случаем пищевого отравления. При обследовании столовой профилактория установлено, что в профилактории отдыхает всего 300 человек рабочих, которые питаются только в столовой профилактория. Столовая расположена на первом этаже здания профилактория. Рабочие, отдыхающие в профилактории, получают трехразовое питание. Меню составляют зав. производством с учетом желания рабочих, которые накануне дают заказ на следующий день в специальных «карточках заказов», выдаваемых дирекцией столовой на каждый стол.

Помещение столовой построено в соответствии со строительными нормами СН 87-60 и имеет состав необходимых помещений. Производственные цеха: мясо-рыбный, кондитерский, овощной, холодных закусок оснащены необходимым оборудованием, разделочными столами, отдельными для различных видов продукции, о чем указывает маркировка их, производственными ваннами из нержавеющей стали, мясорубкой, универсальным приводом и т.д. Для хранения скоропортяшихся продуктов на производстве установлены холодильные шкафы, которые в момент обследования функционировали.

Однако санитарное состояние столовой неудовлетворительное. Стены в производственных цехах закоптились, видны полосы пыли на поверхности.

68

Полы цементные, местами имеют выбоины. Разделочные столы пришли в негодность: оцинкованное железо проржавело, местами имеет дыры, в которых скапливаются остатки пищи. На столе гарниров выбоины настолько велики, что обнажились древесные доски. Мыть и дезинфицировать такие столы просто невозможно!

Столовая посуда, деревянный и другой мелкий инвентарь, а также оборудование моются плохо, о чем свидетельствует жирная поверхность их. Разделочные доски не все маркированы. Две доски без маркировки в момент обследования находились на столе гарниров. Они плохо промыты и имеют следы остатков крошек сырого мяса. Повар столовой Игнатьева говорит, что на одной из них она нарезала вареное мясо.

Последние два дня столовая не производила дезинфекцию оборудования, так как, по словам директора, у них закончились запасы хлорной извести. По инвентарному журналу установлено, что хлорная известь была получена в июле в количестве 25 пачек, весом 1 кг, а по предварительным расчетам ежедневно должно расходоваться 500 г сухой извести.

Из беседы с уборщицей Чугаевой М.Ф., поваром Морозовой К.И. выявлено, что работники используют 1% просветленный рабочий раствор хлорной извести. Хранение дезрастворов проверить не удалось, т.к. их не было в наличии. Но для этого имеются специальные 3 и 10-литровые бутыли, покрашенные в черный цвет и имеющие плотно притертые пробки.

Санитарная одежда на работниках и их вид неопрятный. Медицинский осмотр и исследование на бациллоносительство, глистоносительство и туберкулез все сотрудники на день проверки прошли. Медицинская документация в надлежащем порядке.

Нарушений в технологии приготовления пищи в момент обследования не обнаружено. В столовой ведется журнал регистрации остатков пищи. За последние 4 дня остатков не обнаружено.

Регистрация ведется зав.производством и контролируется санитарным врачом. В книге предложений имеется запись санитарного врача о необходимости проведения капитального ремонта, а также неоднократные напоминания о требовании срочно приобрести дезинфицирующие вещества. согласно плану, администрация завода обязана была провести капитальный ремонт в столовой профилактория в сентябре месяце, но это требование ЦСЭН не выполняется.

Продукты для приготовления пищи столовая получает с базы № 2 треста столовых, овощи – с овощебазы. Мясо, рыба, куры, из которых приготовлялись блюда 24 и 25 декабря, были получены с базы 20 декабря с.г. по накладной № 0833, в количестве: мясо говядина - 360 кг, окунь морской - 160 кг, куры - 200 кг. В накладной указан срок для реализации мяса – 5 дней, рыбы – 2 дня, кур – 5 дней при наличии холода. В момент обследования на складе столовой от указанных продуктов находилось в остатке: мясо говядина – 20 кг, окуня морского – 50 кг.

Творог и сметана в количестве 100 кг и 50 кг получены 24.12 по накладной № 1352, в которой указан срок реализации для творога 3 суток и

69

сметаны 7 суток. 24.12 с.г. столовая реализовала от этого количестве 14 кг сметаны. Молоко столовая получает ежедневно с молокозавода, который доставляет его в своем транспорте. 25.12 молоко получено по накладной № 968 в количестве 50 литров. Нарушений в хранении скоропортящихся продуктов не установлено.

В процессе обследования отобраны пробы пищевых продуктов для бак.исследования:

-мясо говядина в количестве 1 пробы весом 500 г

-рыба - морской окунь 1 проба весом 500 г

-творог 1 проба весом 300 г

-сметана 1 проба весом 200 г

-блюда творог со сметаной, оставшиеся после ужина.

Одновременно были отобраны смывы с оборудования, посуды. Для выявления причины, обусловившей возникновение пищевого отравления проведен опрос работников столовой, работающих 23 и 24 декабря (опросы прилагаются).

Столовая закрыта на генеральную уборку.

Предписание:

Директору столовой немедленно закрыть столовую на ремонт. Питание отдыхающих рабочих временно организовать в заводской столовой, которая находится в 150 метрах от здания профилактория. После проведения дезинфекции разрешение на открытие столовой получить в РПН.

Ответьте на вопросы по заданию 2.1

1.Какие обнаружены нарушения гигиенических требований к устройству, внутренней отделке, содержанию помещений пищеблока? Какое значение они имеют как причины, приводящие к пищевым отравлениям?

2.Какие нарушения гигиенических требований к оборудованию пищеблока Вы отметили? 3.Могут ли они иметь значение в возникновении пищевых отравлений?

4.Нарушается ли режим дезинфекции на пищеблоке? Какие замечания вы можете сделать?

5.Сформулируйте ваши замечания к технологии получения, хранения продуктов на пищеблоке, приготовления пищи. Какую роль в возникновении пищевого отравления они могут сыграть?

6.Весь ли необходимый для бактериологических исследований материал был отобран?

Задание 2.2. Прочтите и ответьте на вопросы.

Акт обследования базы

27.01 с.г. Главным специалистом ТО РПН Бушуевой О.Н. проведено обследование базы № 2 треста столовых в связи с отравлением среди рабочих

70

Шинного завода, отдыхающих в профилактории. При обследовании присутствовал зав. складом.

Установлено:

База № 2 предназначена для хранения только скоропортящихся продуктов. Построена она по типовому проекту и имеет хорошие холодильные камеры для всех видов продуктов: мяса, рыбы, колбасных изделий, молочных гастрономических продуктов, фруктов. Температура камер соответствует са- нитарно-гигиеническим требованиям.

На базе № 2 получают продукты 60 столовых. Молоко, молочные продукты, мясо, рыба (окунь морской) и куры, которые были отпущены столовой профилактория, отпускались, что видно из документов кладовщика, всем столовым.

Правила хранения на базе соблюдаются. Санитарное состояние холодильных камер образцовое.

О заболеваниях на других предприятиях общественного питания, получающих продукты с базы № 2, сообщений не было.

Подписи: Врач по гигиене питания. Зав.складом

СПРАВКА Мною, помощником ТО РПН Ленинского р-на Осиповой Т.О. по поруче-

нию глав.врача Матвеева были опрошены все директора 59 столовых, которым в различное время в течение 19-25 января отпускались продукты : мясо, полученное по накладной 4678 от 19.01 с.г., рыба – окунь морской, полученный по накладной 0978 от 20.01 с.г. и куры, полученные по накладной 00565 от 19.11 с.г. с базы № 2 треста столовых. Сведения получены по телефону. При этом установлено, что пищевые отравления в этих столовых не зарегистрированы.

26.01 с.г. Подпись помощника сан.врача.

Опрос повара Васьковой О.Л.

Я всегда готовила гарниры, 24 и 25 декабря была моя смена и я готовила капусту тушеную, вермишель, картофельное пюре и рис. Вообще все согласно меню. Готовлю обычно немного, а затем подвариваю. Остатков гарнира 24 декабря не было, 25 утром я готовила вермишель. Приготовила 200 порций. Сварила вермишель рано в 8.00 утра, затем обмыла ее водой из-под крана над ванной, предназначенной для этой цели. После этого переложила вермишель на противень и поджарила с маслом. Так же готовила рис.

Картофель был заранее начищен к моему приходу. И я в 7.40 поставила его варить. В 7.40 (приблизительно) ошпарила мясорубку, в которой прокручиваются только овощи и пропустила картофель. Затем добавила 150 г молока из расчета на 1 кг и хорошо взбила. Картофельное пюре очень понравилось рабочим и они попросили добавки, а вермишель в связи с этим реализовать не смогла и 40 порций осталось на обед.