Депо-препараты
В качестве депо-препаратов используют инъекционные прогестагены длительного действия, например, медроксипрогестерона ацетат. После его внутримышечной инъекции в дозе 150 мг контрацептивный эффект сохраняется до 3 месяцев.
Выпускают медроксипрогестерон под названием Depo-provera в виде суспензии во флаконах по 150, 500 и 1000 мг, а также шприцов по 150 мг.
Мирена-содержит специальный контейнер с 52 мг левоноргестрела, который вводят в виде внутриматочной спирали в полость матки. Контейнер покрыт полупроницаемой мембраной, через которую выделяется в сутки 20 мкг левоноргестрела. В этом случае левоноргестрел оказывает только локальное действие (изменяет вязкость шеечной слизи и вызывает инволюцию эндомерия) и практически не влияет на овуляцию. Эффект после введения сохраняется в течение 5 лет.
Норплант – капсулы, содержащие по 36 мг левоноргестрела. Для обеспечения контрацептивного эффекта 6 капсул имплантируют под кожу плеча (во внутреннюю область), после чего капсулы подвергаются постепенной деградации и выделяют лекарственное вещество с постоянной скоростью в организм в течение 5 лет.
2. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (кок)
КОК содержат комбинацию эстрогенов и проегстинов.
В качестве эстрогенного компонента используют синтетические эстрогены – этинилэстрадиол и местранол. Необходимы чтобы не подавить pазвитие втоpичных и пеpвичных половых пpизнаков и чтобы повысить эффективность КОК.
В зависимости от количества эстрогенов в таблетках контрацептива их можно разделить на 3 группы:
Микродозированные оральные контрацептивы (Логест, Мерсилон, Джес)– содержат не более 30 мкг эстрогенов;
Низкодозированные оральные контрацептивы (Марвелон, Жанин) – содержат 35-50 мкг эстрогенов;
Высокодозированные оральные контрацептивы (Силест, Овидон, Тривигол) – содержат 50 и более мкг эстрогенов.
В зависимости от вида прогестинов, которые содержатся в КОК их можно разделить на три поколения:
I поколение: в качестве прогестинов использованы прегнаны норэтинодрел, этинодиола ацетат (прогестины с дополнительным андрогенным компонентом);
II поколение: в качестве прогестинов использованы эстраны и гонаны норэтистерон, левоноргестрел (прогестины с андрогенноэстрогенным компонентом);
III поколение: в качестве прогестинов использованы производные гонана дезогестрел, гестоден, норгестимат (прогестины без андрогенного компонента).
Характеристика КОК по фазности:
1. Монофазные КОК-все таблетки данного контрацептива содержат постоянные количества эстрогенов и прогестинов. При их применении на протяжении всего цикла в организме поддерживается постоянная концентрация гормонов в крови. (Используются чаще всего, эффективнее)
2. Секвенциальные КОК-первая половина таблеток содержит только эстрогены, вторая – эстрогены в той же дозе, вместе с прогестинами. Таким образом, при приеме этих контрацептивов концентрация эстрогенов на протяжении цикла остается постоянной, а прогестины поступают только во вторую половину цикла.
3. Двухфазные КОК-первая половина таблеток содержит эстрогены и небольшую дозу прогестинов, а вторая – эстрогены в прежней дозе и прогестины в повышенной. Т.о. при приеме этих таблеток концентрация эстрогенов на протяжении цикла остается постоянной, а уровень прогестинов изменяется ступенчато, имитируя естественный ритм секреции.
4. Трехфахзные КОК-содержат таблетки 3 групп – первая с небольшой дозой эстрогенов и прогестинов, вторая с повышенной дозой эстрогенов и прогестинов и третья вновь с первоначальной дозой эстрогеов, но максимальной дозой прогестинов. В итоге, при приеме этих контрацептивов концентрация эстрогенов и прогестинов изменяется ступенчато: максимум эстрогенов отмечается в середине цикла, а максимум прогестинов – к его концу, т.е. характер изменения концентрации гормонов напоминает естественный ритм секреции.
Трехфазные КОК оказывают минимальное влияние на гормональные ритмы женщины, поэтому их рекомендуют применять при нерегулярном месячном цикле. Однако, по сравнению с монофазными контрацептивами двух и трехфазные контрацептивы менее эффективны (индекс Перля монофазных 0,01-0,03, у двух- и трехфазных – 0,03-0,06). Это связано с тем, что при приеме многофазных КОК имитируется естественный ритм секреции половых гормонов и поэтому овуляция (для которой важен пик эстрогенов и подъем прогестинов) подавляется менее эффективно. (Самые физиологичные, но менее эффективны).
Механизм действия КОК:
активируют рецепторы на поверхности гипоталамуса и гипофиза тормозя по принципу отрицательной обратной связи синтез и секрецию гонадолиберинов и гонадотропинов (не происходит созревания фолликула), исключают овуляторный пик ЛГ (не происходит овуляция).
изменяют состав шеечной слизи матки, делая ее более вязкой и непроницаемой для сперматозоидов, поэтому вероятность оплодотворения падает.
влияют на моторику маточных труб, нарушая продвижение яйцеклетки в матку и ее имплантацию.
активируют рецепторы на поверхности клеток фолликулов яичника и подавляют синтез собственных половых гормонов по механизму отрицательной связи.
уровень гормонов в КОК минимален и недостаточен для полноценной стимуляции эндометрия, поэтому матка остается неподготовленной к имплантации→даже если по каким-либо причинам оплодотворение и происходит, яйцеклетка не способна имплантироваться в матку.
Дополнительные полезные эффекты КОК: ↓риск развития рака яичников, эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез. Они понижают вероятность развития эндометриоза, дисменореи, внематочной беременности. Женщины, которые принимают КОК реже страдают ревматоидным артритом.
Показания:
1. Контрацепция-предотвращение нежелательной беременности
2. Нарушение менструального цикла
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисменорея (болезненные менструации)
Гиперменструальный синдром
Гипоменструальный синдром
Овуляторный синдром
Заместительная терапия при дисгенезии гонад
3. Реабилитация
После искусственного прерывания беременности
После перенесенных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.
4. Комплексная терапия и профилактика гинекологических заболеваний
эндометриоз
функциональные кисты и опухоли яичников
апоплексия яичника
внематочная беременность
предменструальный синдром
гиперпластический процесс и рак эндометрия
бесплодие
миома матки
воспалительные заболевания внутренних половых органов
псевдоэрозия шейки матки
постменопаузальный остеопороз
климактерический синдром
5. Комплексная терапия и профилактика ряда соматических заболеваний
заболевания молочных желез
заболевания кожи и ее придатков
железодефицитная анемия
ревматоидный артрит
язвенная болезнь желудка
Новый аспект применения микродозированных КОК
Профилактика нарушения функции яичников при лечении лимфогранулематоза
Лечение дисменореи и аменореи у женщин, перенесших лечение по поводу лимфогранулематоза
Профилактика ранних сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин старше 40 лет, перенесших лечение до поводу лимфогранулематоза
Кроме того, КОК благоприятно влияют на состояние кожи волос, облегчают течение предменструального синдрома, обладают противоотечный действием за счет увеличения диуреза.
Режим дозирования:
Прием КОК начинают с 1-го дня менструального цикла. Каждая таблетка должна приниматься приблизительно в одно и то же время суток каждый день.
В упаковке контрацептивов может находиться 21 или 28 таблеток. Если в упаковке 21 таблетка, то по окончании ее приема женщина должна сделать семидневный перерыв, во время которого у нее возникает менструальноподобная реакция. Если упаковка содержит 28 таблеток, то в ней 21 таблетка с гормонами и 7 таблеток-пустышек (плацебо), которые содержат либо индифферентные наполнители, либо витамины и соли железа. Принимая такие контрацептивы, делать недельный перерыв не требуется, т.к. менструальноподобная реакция возникает во время приема семи пустых таблеток, а новую упаковку лекарства начинают применять сразу после окончания предыдущей. Контрацептивы с 28 таблетками более удобны для женщины, поскольку она привыкает к регулярному ежедневному приему контрацептива и риск пропустить срок начала очередной упаковки после 7-дневного перерыва отсутствует.
Пропуск приемов таблеток или переход на новый контрацептив:
«Забытая» таблетка – ситуация, при которой женщина опоздала с приемом очередной таблетки менее чем на 12 часов. В этом случае необходимо принять таблетку, как только женщина вспомнила об этом, а следующую таблетку принимать по обычному расписанию.
«Пропущенная» таблетка – ситуация, при которой женщина опоздала с приемом таблетки более чем на 12 часов. В этом случае таблетку следует принимать по обычному графику, как если бы ничего не произошло. Однако, в последующие 7 дней после инцидента следует прибегнуть к дополнительному методу контрацепции.
Если ситуация с «пропущенной» таблеткой возникла в случае, когда до конца упаковки осталось менее 7 таблеток (неактивные таблетки в упаковках на 28 дней не учитывают!), то следующую упаковку КОК надо начать применять на следующий день после окончания приема последней активной таблетки. Т.о. если в упаковке была 21 таблетка, то новую упаковку начинают без 7-дневного перерыва, а если в упаковке было 28 таблеток, то, приняв 21-ую таблетку, остальные (неактивные) отбрасывают и сразу начинают прием новой упаковки.
При переходе на КОК новой марки прием таблеток начинают на следующий день после окончания приема активных таблеток КОК прежней марки. Т.о. если ранее женщина принимала контрацептив, в котором 21 таблетка – она начинает принимать новый сразу после окончания старой упаковки не делая перерыва; а если женщина принимала контрацептив из 28 таблеток, то приняв 21-ую таблетку она отбрасывает остальные 7 и сразу начинает прием контрацептива новой марки. Кроме того, в первые 7 дней приема нового контрацептива рекомендуется использовать дополнительный метод контрацепции.