развиться волчаночноподобные симптомы, такие как артрит, лимфопения,

тромбоцитопения и повышенный уровень ANA антител в сыворотке крови. Поражение кожи, вызванное мутациями в гене ADAR1, проявляется в

гипер- и гипопигментированных пятнах на дорсальных поверхностях конечностей. Лабораторные исследования выявляют лимфоцитоз и повышенные уровни IFNα в спинномозговой жидкости.

Лечение. В настоящее время традиционные варианты лечения, включая ГКС, иммунодепрессанты и антицитокиновые препараты не являются эффективными.

1.3.8. Группа VIII. Дефициты комплемента

Дефекты системы комплемента выявляют у 0,03% общей популяции, за исключением дефицита MBL (маннозосвязывающий лектин; mannose-binding lectin), который определяют у 3%. Первичные дефициты комплемента в основном связаны с увеличением чувствительности к инвазивным инфекциям и с аутоиммунными патологиями. Дефициты системы комплемента связаны с мутациями в генах, кодирующих активаторы, компоненты и регуляторы комплемента. К 2022 г. зарегистрированы мутации в 36 генах.

Клинически у пациентов с дефицитом разных компонентов комплемента и со снижением эффективности активации С3 часто возникают рецидивирующие пиогенные инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями (S. pneumoniaе, H. influenza, тип b), основными механизмами защиты от которых являются опсонизация и фагоцитоз. При дефиците терминальных компонентов комплемента (С5–9) характерны рецидивирующие системные инфекции, вызванные нейссериями, элиминация которых зависит от С5–С9 опосредованного лизиса. Дефицит C1-inh приводит к развитию ангиоотека.

Характеристика некоторых дефицитов комплемента приведена в таблице.

Дефицит С1-ингибитора (наследственный ангиоотек, НАО)

C1-inh контролирует начальную фазу активации комплемента по классическому пути, а также ингибирует калликреин плазмы крови. Дефицит C1-inh приводит к неконтролируемой активности калликреина, что стимулирует, в свою очередь, повышенную продукцию вазоактивного пептида брадикинина. Распространенность НАО от ~1:10 000 до 1:150 000 людей во всем мире

В зависимости от характера дефицита C1-inh выделяют два типа наследственных ангиоотеков:

1.НАО 1 типа: наблюдается снижение концентрации C1-inh в плазме крови от неопределяемого до 50% от нижней границы нормы;

2.НАО II типа: концентрация C1-inh в плазме крови в пределах нормы или повышена, наблюдается снижение функциональной активности C1-inh.

Впоследние годы выделены НАО с нормальным уровнем и функциональной активностью C1-inh (без патологии системы комплемента, но с клиникой ангиоотека). К ним относятся:

 НАО с мутацией в гене XII фактора свёртывания крови

(НАО-FXII)

 НАО с мутацией в гене плазминогена (НАО-PLG)

 НАО с мутацией в гене ангиопоэтина 1 (НАО-ANGPT1)  НАО с мутацией в гене кининогена 1 (НАО-KNG1)

 НАО с неизвестной мутацией Клиника. Манифестация заболевания происходит, начиная с детского

возраста. Триггерными факторами клинических атак НАО могут быть экстракция зубов, тонзиллэктомия, травмы, действие холода, влияние сдавливающей одежды (джинсы, плавки и т.п.), операции, а также другие воздействия.

Клинически заболевание проявляется невоспалительными отеками подкожного и подслизистого слоя, сопровождающимися дилатацией капилляров и венул, увеличением промежутков между эндотелиальными клетками. Отеки могут возникать на лице, конечностях, гениталиях, а также в респираторном и пищеварительном тракте, и носят локальный характер. Как правило, отеки развиваются внезапно, нарастают в течение 1–2 сут, затем постепенно разрешаются. При отеках верхних дыхательных путей могут возникнуть угрожающие жизни состояния, когда появляется чувство напряжения в горле, отек языка, слизистой оболочки глотки, затруднение глотания; при отеке гортани - инспираторная одышка. Возникновение отеков пищеварительного тракта сопровождается ноющими болями, в ряде случаев

—острыми абдоминальными болями.

Приступы НАО часто могут представлять угрозу для жизни.

Проводя клиническую дифференциальную диагностику НАО с ангиоотеками, вызванными выделением гистамина, следует обращать внимание на сочетание периферических отёков различной локализации,

74

наличие рецидивирующих абдоминалгий (в том числе приводящих к госпитализации с клиникой «острого живота») и отёков гортани, что характерно для НАО. Важно отметить связь отёков с механическим воздействием, физическим и эмоциональным перенапряжениями, а также отсутствие сопутствующей крапивницы. Немаловажным критерием является отсутствие эффекта от введения ГКС и антигистаминных препаратов. Наличие семейного анамнеза, особенно указаний на случаи гибели родственников от отёка гортани, являются подтверждением диагноза НАО.

Для лабораторного исследования количества и функции С1-ингибитора используют метод ИФА, иммунохимические тесты; генетические тесты для выявления мутантных генов.

Приниципы лечения НАО претерпели существенные изменения за последние два десятилетия, начиная от применения нативной или свежезамороженной плазмы до биологической терапии. Целями лечения НАО являются полный контроль заболевания и нормализация качества жизни пациентов. В лечении выделяют три этапа: купирование приступа, краткосрочная и долгосрочная профилактика приступов.

Для купирования приступов используют блокаторы брадикининовых B2-рецепторов, ингибиторы С1-эстеразы либо свежезамороженную плазму крови.

Для краткосрочной профилактики приступов, т.е. в тех случаях когда пациенту предстоит любое оперативное вмешательство (удаление или протезирования зубов, роды, инвазивные исследования и другие воздействия, которые являются триггерами НАО), накануне вводят ингибитор С1-эстеразы человека (у взрослых и детей старше 2-х лет), синтетический андроген, обладающий антигонадотропным действием (даназол) или свежезамороженную плазму.

Для долгосрочной профилактики приступов пациенты могут длительно получать такие препараты как даназол, транексамовая кислота, прогестагены (дезогестрел, линэстренол), ингибитор С1-эстеразы человека. В РФ зарегистрирован эффективный биологический препарат ланаделумаб — это рекомбинантное, полностью человеческое моноклональное антитело (IgG1), высокоспецифичный ингибитор активного калликреина плазмы.

1.3. 9. Группа IX. Синдромы с костно-мозговой недостаточностью

Группа ПИД, характеризующихся недостаточностью костного мозга, впервые была выделена в классификации 2019 г. В классификации 2022 г в эту группу входит 44 мутантных гена.

Характеристика некоторых ПИД с недостаточностью костного мозга приведена в таблице 11.

75