ББК 52.54 УДК 616-097

Рецензенты: Пунин А.А.; д.м.н., профессор; заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России Плутенко Е.В.; к.м.н., главный внештатный детский врач аллергологиммунолог Министерства здравоохранения Смоленской области

Мешкова Р.Я., С.А.Аксенова, Н.В.Ковригина, А.В.Витчук, В.М.Аверченков, С.В.Савченко Иммунодефициты и иммунотерапия: учебное издание /Мешкова Р.Я., Смоленск: СГМУ, 2024139 с

Учебное пособие содержит материалы по первичным и вторичным иммунодефицитам, их классификации, клинической и иммуногенетической характеристике, методам диагностики, лечения и прогноза. В разделе, посвященном иммунотерапии, представлены современные подходы к воздействию на те или иные звенья иммунной системы, принципы назначения иммунотропных препаратов, описаны побочные действия ряда препаратов.

Предназначено для обучающихся по специальности 31.05.01 –Лечебное дело, изучающих учебные дисциплины: Актуальные вопросы клинической иммунологии в патологии человека. Клиническая и лабораторная диагностика в иммунологии.

Учебное пособие одобрено и рекомендовано центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России

ББК 52.54 УДК 616-097

©Мешкова Р.Я., С.А.Аксенова, Н.В. Ковригина, А.В.Витчук, В.М.Аверченков, С.В.Савченко, 2023 ©ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2023

2

Список сокращений

ВЭБ -вирус Эпштейна-Барр КИД – комбинированные иммунодефициты

ПИДпервичные иммунодефициты ТКИД – тяжелый комбинированный иммунодефицит ЦМВцитомегаловирусная инфекция

ATM (ataxia telangiectasia) -мутантный при атаксии-телеангиэктазии белок

ARPC1B (actin-related protein 2/3 complex subunit) – субъединица 1B

комплекса родственного актину белка 2/3

DCLRE1C – ген, кодирующий ядерный протеин, вовлекаемый в V(D)J рекомбинацию

ICOS (inducible costimulatory) – костимуляторная молекула семейства CD28,

экспрессия которой индуцирует активацию CD4T-клеток JAK3 – ген янус-киназы 3

MHC (major histocompatibility complex) – главный комплекс гистосовместимости

PGM3 (phosphoglucomutase3) – ген, кодирующий один из видов фосфоглукомутаз

RAG (recombination activation gene) – ген, активирующий рекомбинации STAT3 (signal transducer and activator of transcription3) – сигнальный белок и активатор транскрипции, обеспечивающий ответ клеток на сигналы, поступающие через рецепторы интерлейкинов и факторы роста

SPINK 5 (serine peptidase inhibitor kazal types) -ген, играющий критическую роль в регуляции десквамации и поддержания функции эпидермального барьера

WAS (Wiskott-Aldrich syndrome protein) -ген, кодирующий белок синдрома Вискотта-Олдрича в неэритроидных кроветворных клетках

WIPF1 (WAS/WASL interacting protein family)- ген, кодирующий белок миофибрилл. При соединении миозина и актина образуется актомиозиносновной структурный элемент цитоскелета.

3

1.3.4.Группа IV Заболевания, связанные с нарушением иммунной

1.3.5.Группа V Врожденные дефекты количества или функции

1.4.Скрининг новорожденных с целью выявления первичных

2.1.6. ВИД, ассоциированные с хроническими заболеваниями и нарушением

3.3. Характеристика отдельных групп иммунотропных препаратов………...103

4

5

Введение

В современной медицине информация обновляется с огромной скоростью. Это касается и сведений о нарушениях иммунитета, а именно, иммунодефицитах. В середине XX века впервые были диагностированы заболевания, этиология которых напрямую связана с дефектами иммунитета. К настоящему времени представления о первичных иммунодефицитах, обусловленных генетическими мутациями или врожденными нарушениями иммунитета претерпевают колоссальные изменения. Связано это во многом с прогрессом в развитии технологических возможностей в иммунологии, генетике, биохимии и других науках. В то же время, клинические и инструментальные возможности обследования пациентов приводят к дополнительным диагностическим возможностям. В связи с этим происходит ежегодное выявление новых, ранее не диагностированных заболеваний, относящихся к категории первичных иммунодефицитов. Обновление перечня заболеваний - первичных иммунодефицитовпроисходит практически ежегодно, а классификация их претерпевает изменения каждые два года.

Вторичные иммунодефициты, возникающие по разным причинам, не зависящим от мутаций генов, возникают у взрослых и детей. До настоящего времени нет общепринятой классификации вторичных иммунодефицитов. В то же время важно иметь представления о клинических и лабораторных критериях вторичных иммунодефицитов и методов терапии.

Иммунотерапия – это применение различных препаратов для лечения первичных и вторичных иммунодефицитов. Следует отметить, что в последнее десятилетие наблюдается огромный рост терапевтических моноклональных антител в медицинской практике. Другие иммунотропные препараты, такие как иммуностимуляторы и иммуноглобулины применяются для лечения пациентов терапевтического и хирургического профиля.

Все вышесказанное вызывает необходимость изучения данных проблем в ходе обучения по учебнам дисциплинам актуальные вопросы клинической иммунологии в патологии человека, клиническая и лабораторная диагностикав иммунологии.

ОПК-2.ИД-5.«Организует и контролирует проведение иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у взрослого населения в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи»

ОПК-4.ИД-1.«Готов применить алгоритм медицинских технологий, специализированного оборудования и медицинских изделий при решении профессиональных задач»

ОПК-4.ИД-2.«Готов применить медицинские изделия, расставляя приоритеты, в последовательности обследования при решении

6

профессиональных задач» ОПК-4.ИД-3.«Использует диагностические препараты, современные

медицинские изделия и технологии и их комбинации для решения профессиональных задач»

ОПК-4.ИД-4.«Оценивает результаты использования медицинских технологий, специализированного оборудования, медицинских изделий и диагностических препаратов при решении профессиональных задач»

ОПК-5.ИД-1.«Готов применить алгоритм клинико-лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики при решении профессиональных задач»

ОПК-5.ИД-2.«Оценивает морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека»

ОПК-5.ИД-3.«Оценивает результаты клинико-лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики для решения профессиональных задач»

7

ГЛАВА 1. ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

С середины 20 века стало возможным выявлять иммунологические нарушения у взрослых и детей, связанные с генетическими дефектами. Эти достижения иммунологии и генетики привели к накоплению огромной информации о заболеваниях, получивших название иммунодефициты.

Первичные иммунодефициты (ПИД) — гетерогенная группа генетических (врожденных) расстройств иммунитета, причиной которых являются мутации специфических генов, приводящие к дефектам в одном или нескольких звеньях иммунной системы.

1.1.Распространенность первичных иммунодефицитов

До настоящего времени распространенность ПИД в общей популяции в мире точно не известна. Внедрение новых методов идентификации генетических дефектов клинических фенотипов позволило увеличить число зарегистрированных случаев ПИД и в настоящее время их распространенность оценивается как 1: 1000–1: 5000. Общепринятым стандартом идентификации новых патологических вариантов генов стал метод полноэкзомного или полногеномного секвенирования нового поколения (NGS, от англ. next generation sequencing). С тех пор, как в 2010

году было опубликовано первое применение NGS для выявления новых врожденных нарушений иммунитета, было описано около 45% всех известных в настоящее время генетических заболеваний.

В ряде стран, в том числе в России, имеются национальные регистры больных ПИД. Общеевропейский регистр существует с 1994 года, и к настоящему времени в него включено более 33000 больных. В России регистр создан в 2017 году, в нём в настоящее время насчитывается более 3500 больных. С 1 января 2023 году в России начали проводить обязательный скрининг всех новорожденных с целью выявления ПИД. Это позволит в будущем получить представление о характере распространения ПИД в нашей стране.

8

Рис. 1. Количество выявленных ПИД с 1980 по 2021 год (по. S. G. Tangye et al 2022).

1.2. Настораживающие признаки ПИД

Врачи разных специальностей могут встретить больных с признаками ПИД. С целью выявления ПИД разработан целый ряд критериев, позволяющих врачам заподозрить ПИД. Согласно международным рекомендациям для врачей первичного звена здравоохранения выделяют 12 настораживающих признаков ПИД. К этим признакам относятся следующие:

1.наличие семейного анамнеза, факты ранних смертей в семье от тяжелых инфекций;

2.частые отиты (восемь и более в течение года);

3.тяжелые синуситы (два и более в год);

4.пневмония не менее двух раз в год;

5.длительное (не менее двух месяцев) применение антибиотиков с минимальным эффектом;

6.осложнения на вакцинацию БЦЖ;

7.отставание в росте и развитии грудного ребенка;

8.рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;

9.не менее двух тяжелых инфекций в год (менингит, остеомиелит,

9