ВИЧ-инфекция

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 843

повышением дозы), при тяжелой и затяжной диарее (внимание: псевдомембранозный колит!).

Следует по возможности не комбинировать с ННИОТ или ИП. Рифампицин усиливает метаболизм многих лекарственных средств, снижая их активность. Это касается атовахона, маркумара, барбитурата, бензодиазепина, бета-блокаторов, кларитромицина, контрацептивов, стероидов, пероральных сахароснижающих препаратов, циклоспорина, дапсона, сердечных гликозидов, доксициклина, эритромицина, галоперидола, кетоконазола, метадона, фенитоина, теофиллина, триметоприма, верапамила. Прием в комбинации с кетоконазолом или вориконазолом противопоказан.

При одновременном пероральном приеме рифампицина снижается биодоступность антацидов, опиатов и антихолинергических препаратов. Чтобы избежать подобных взаимодействий, рифампицин необходимо принимать за несколько часов до приема этих препаратов.

Не применяется во время беременности. Контроль ОАК и печеночных проб должен проводиться каждые две недели.

Общая оценка: См. в разделе «Рифабутин». Не допускается прием в комбинации с ИП и ННИОТ.

Рилпивирин

Производитель: Janssen-Cilag.

Регистрация и показания: В настоящее время применяется для лечения наивных ВИЧинфицированных пациентов с уровнем вирусной нагрузки менее 100000 копий/мл. С конца 2013 года также зарегистрирован в качестве препарата для лечения пациентов, ранее получавших АРТ и имеющих подавление репликации вируса без развития резистентности.

Эдурант®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 25 мг рилпивирина (N2:30).

Эвиплера®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 200 мг FTC + 300 мг TDF + 25 мг рилпивирина (N2:30).

Дозировка: 1 x 1 таб./сутки, не разжевывая, обязательно во время приема пищи.

Побочные эффекты: Возникают редко, чаще всего наблюдается кожная сыпь (в большинстве случаев носит легкий характер, менее выражена, чем при приеме эфавиренза!), иногда – тошнота. Общая переносимость выше, чем у эфавиренза (меньше побочных эффектов со стороны ЦНС, благоприятный липидный профиль). Также могут наблюдаться нарушения со стороны ЦНС, депрессии. Иногда повышается уровень билирубина. При приеме высоких доз наблюдается удлинение интервала QT, однако при приеме препарата в зарегистрированной дозе это не характерно.

Примечания: Не комбинировать с рифабутином, рифампицином, различными антиконвульсантами (в том числе карбамазепином), ИПП, травой зверобоя (снижение плазменной концентрации рилпивирина). Приемы рилпивирина и H2-блокаторов должны быть разделены 12-часовым интервалом. Антациды должны приниматься как минимум за 2 часа до приема рилпивирина или через 4 часа после него. Метаболизируется в печени, поэтому при тяжелых нарушениях функции печени следует соблюдать осторожность. Опыт применения у пациентов, ранее получавших АРТ, ограничен, в настоящее время не зарегистрирован в качестве препарата для лечения данной категории пациентов. Характерна частичная (но не полная) перекрестная резистентность по отношению к другим ННИОТ. Интервал между приемом рилпивирина и DDI должен составлять не менее 2 часов.

Общая оценка: Стал 5-ым препаратом класса ННИОТ, зарегистрированным в ноябре 2011 года. При высокой вирусной нагрузке повышается частота развития резистентности.

844 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Препарат Эвиплера® применяется, в основном, в рамках режима STR (single tablet regimen, режим приема одной таблетки 1 раз в сутки), в том числе, у пациентов, ранее получавших АРТ. Хорошо переносится. Ввиду приема в низкой дозе, следует обратить внимание на необходимость достаточной степени резорбции (прием во время еды, отказ от ИПП).

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 95, 357

Ритонавир

Производитель: AbbVie.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция. Является компонентом препарата Калетра® (см. соответствующий раздел).

Норвир®, таблетки по 100 мг (N1:30).

Норвир®, сироп с концентрацией 80 мг/мл (7,5 мл = 600 мг, N2:450 мл).

Дозировка: В рамках монотерапии ИП применяется только в исключительных случаях в дозе 2 x 600 мг (методика повышения дозы: 1-2 день – 2 x 300 мг, 3-5 день – 2 x 400 мг; 6-13 день – 2 x 500 мг). По возможности применяется только с целью усиления других ИП. Суточные дозировки:

Атазанавир (Реатаз®, 1 x 300 мг): 1 x 100 мг ритонавира

Дарунавир (Презиста®, 2 x 600 мг): 2 x 100 мг ритонавира

Дарунавир (Презиста®, 1 x 800 мг): 1 x 100 мг ритонавира

Фосампренавир (Телзир®, 2 x 700 мг): 2 x 100 мг ритонавира. Возможно также применение по схеме: 1 x 200 мг ритонавира + 1 x 1400 мг фосампренавира (только при отсутствии АРТ в анамнезе, только в США)

Индинавир (Криксиван®, 2 x 800 мг): 2 x 100 мг ритонавира. Возможно также применение по схеме: 2 x 400 мг ритонавира + 2 x 400 мг индинавира.

Лопинавир (Калетра®): применяется в рамках фиксированной комбинации, см. в разделе «Лопинавир».

Саквинавир (Инвираза®, 2 x 1000 мг): 2 мг ритонавира

Типранавир (Аптивус®): 2 x 200 мг ритонавира

Побочные эффекты: Часто возникают такие дозозависимые побочные эффекты, как тошнота, рвота, диарея, периоральные парестезии («покалывание»), ощущение «электрических разрядов» в области верхних и нижних конечностей. Также характерно повышение уровня трансаминаз/γ-ГТП, развитие дислипидемии, липодистрофии, в редких случаях – сахарного диабета.

Примечания: Будучи фармакоэнхансером, вступает в многочисленные лекарственные взаимодействия, даже при приеме в низких дозах! Противопоказан одновременный прием рифампицина, амиодарона, астемизола, бепридила, терфенадина, флекаинида, цизаприда, триазолама, эрготамина, симвастатина, ловастатина, хинидина, травы зверобоя. Также следует избегать приема силденафила. Следует соблюдать осторожность (по возможности измерение плазменной концентрации) при приеме следующих препаратов: метадон, иммуносупрессанты (циклоспорин, такролимус), макролиды (эритромицин, кларитромицин), стероиды, антагонисты кальция, трициклические и другие антидепрессанты, нейролептики (галоперидол, рисперидон), противогрибковые средства (кето/итраконазол), карбамазепин, толбутамид, рифабутин, теофиллин, маркумар.

Общая оценка: Один из первых ИП. Его приема в терапевтических дозах следует избегать ввиду выраженных побочных эффектов со стороны ЖКТ. В низких дозах, напротив, он широко применяется в качестве «усиления» практически всех остальных ИП, при этом его переносимость улучшается. Вступает в многочисленные лекарственные взаимодействия. В последнее время конкурирует с кобицистатом.

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 845

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 100

Саквинавир

Производитель: Hoffmann-La Roche.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция.

Инвираза 500®, таблетки, покрытые оболочкой: 500 мг саквинавира (N1:120).

Дозировка: Стандартом является комбинация с ритонавиром: 2 x 1000 мг саквинавира + 2 x 100 мг ритонавира.

Побочные эффекты: Преимущественно со стороны ЖКТ, в остальном хорошо переносится. Редко наблюдается подъем уровня трансаминаз и γ-ГТП, головные боли. При длительном приеме характерно, как и для всех остальных ИП, развитие липодистрофии, дислипидемии, а также снижение толерантности к глюкозе.

Примечания: Противопоказан одновременный прием рифампицина, астемизола, терфенадина, цизаприда, триазолама, эрготамина, симвастатина, ловастатина, травы зверобоя. Если саквинавир не комбинируется с другими ИП, он должен приниматься во время приема пищи. Внимание: удлинение интервала QT (в связи с этим компанияпроизводитель направила письмо-предупреждение, в котором рекомендует титрование дозы препарата под контролем ЭКГ-картины).

Общая оценка: В 1995 году стал первым ИП, который появился на рынке. Характеризуется хорошей переносимостью, за исключением проблем со стороны ЖКТ. Сегодня практически не применяется ввиду необходимости приема большого количества таблеток.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 106

Семпера® - см. в разделе «Итраконазол»

Симепревир

Производитель: Janssen-Cilag.

Регистрация и показания: Применяется в качестве компонента комбинированной терапии у пациентов с хроническим гепатитом С, преимущественно 1 и 4 генотипа

• Олизио®, капсулы в твердой оболочке по 150 мг (N2: 28 капсул).

Дозировка: в течение 12 недель по 150 мг 1р/сутки (= 1 x 1 таб.) во время приема пищи.

Побочные эффекты: Достаточно хорошо переносится. Наблюдаются головные боли, тошнота, однако случаев появления кожной сыпи меньше, чем при приеме BOC/TEL. Потенциально типичными реакциями являются одышка, фотосенсибилизация (чаще всего легкой степени), гипербилирубинемия.

Примечания: крайне дорогой препарат (стоимость суточной терапии 580 евро), должен назначаться только опытным врачом. Возможно применение в комбинации с PEG-IFN+RBV или софосбувиром ± RBV. Продолжительность терапии (12-48 недель) и частота ответа на нее зависят от вирусного генотипа, степени выраженности фиброза печени, предшествующего лечения. При уровне РНК HCV > 25 копий/мл на 4 неделе терапию следует прекратить ввиду отсутствия шансов на успех (стоп-правило). При наличии генотипа 1a (и только тогда!) обязательно выполнение анализа на Q80K-полиморфизм (естественная резистентность). Данные по применению препарата при вирусном генотипе 2, 5, 6 практически отсутствуют, в отношении генотипа 3 симепревир не активен.

Взаимодействие с антиретровирусными препаратами: Не комбинировать с эфавирензом,

этравирином, невирапином, усиленными ИП и элвитегравиром/c! При одновременном

846 Основные проблемы ВИЧ-медицины

приеме маравирока, ралтегравира, рилпивирина, НИОТ коррекция дозы не требуется. Является ингибитором CYP3A в кишечнике, в связи с чем при комбинации с субстратами для CYP3A может повышаться плазменная концентрация данных медикаментов.

Общая оценка: Новый ингибитор протеазы HCV, который был зарегистрирован в мае 2014 года, обеспечил значительное повышение частоты излечения HCV-инфекции генотипа 1+4 в комбинации со стандартной терапией PEG/R. Опыт применения при ВИЧ/HCVкоинфекции в настоящее время ограничен (внимание: лекарственные взаимодействия!), однако уже получены многообещающие данные.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 618

Собелин® - см. в разделе «Клиндамицин»

Софосбувир

Производитель: Gilead Sciences.

Регистрация и показания: Применяется в качестве компонента комбинированной терапии хронического гепатита С как у наивных пациентов, так и у ранее получавших лечение.

Совалди®, таблетки, покрытые оболочкой, по 400 мг (1 флакон содержит 28 штук).

Дозировка: 400 мг 1р/сутки, принимается во время приема пищи. Снижение дозы не рекомендуется. Вопрос о коррекции дозы при тяжелой почечной недостаточности остается малоизученным, при нарушении функции печени коррекция дозы не требуется.

Побочные эффекты: Препарат хорошо переносится, чаще всего возникающие побочные эффекты следует приписывать другим препаратам, принимаемым в рамках комбинированной терапии. К настоящему моменту специфических побочных эффектов выявлено не было. Наиболее часто регистрируются такие явления, как астенизация, головные боли, тошнота, бессонница.

Примечания: Крайне дорогой препарат (стоимость суточной терапии 660 евро), который должен назначаться только опытным врачом, практикующим лечение HCV-инфекции. Возможна комбинация с PEG-IFN+RBV, только с RBV (только для генотипов 2/3) и другими

ПППД, такими как даклатасвир, ледипасвир или симепревир. Продолжительность лечения (12-24 недели) и частота ответа на него варьируют, в зависимости от вирусного генотипа, степени выраженности фиброза, предшествующего лечения.

Взаимодействие с антиретровирусными препаратами: При одновременном приеме НИОТ, рилпивирина, эфавиренза, дарунавира/r, ралтегравира коррекция дозы не требуется. Тем не менее, софосбувир является субстратом P-gp, в связи с чем не должен применяться в комбинации с индукторами P-gp, такими как карбамазепин, рифампицин, трава зверобоя. Допустима комбинация с боцепревиром, телапревиром.

Общая оценка: Новый, перспективный ингибитор HCV-полимеразы, характеризующийся хорошей переносимостью, который был зарегистрирован в январе 2014 года и уже оказал значительное влияние на лечение HCV-инфекции. В комбинации со стандартной терапией PEG/рибавирином он обеспечил пангенотипическое повышение частоты излечения заболевания. Также является компонентом терапии, не содержащей IFN. Ввиду своей высокой стоимости должен назначаться только опытным врачом, практикующим лечение HCV-инфекции.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 617

Совалди® - см. в разделе «Софосбувир»

Ставудин® - см. в разделе «D4T»

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 847

Стокрин® - см. в разделе «Эфавиренз»

Стрибилд®

Производитель: Gilead Sciences.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция у взрослых пациентов, как наивных, так и ранее получавших лечение (в последнем случае – только при отсутствии мутаций резистентности).

Стрибилд®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 150 мг элвитегравира, 150 мг кобицистата, 200 мг FTC, 300 мг тенофовира ДФ (N1:30, также существуют картонные упаковки по 90 таблеток, покрытых оболочкой)

Дозировка: по 1 таб./сутки, во время приема пищи, не разжевывая.

Побочные эффекты: Общая переносимость хорошая. Следует обратить внимание, прежде всего, на нефротоксичность, что требует соблюдения определенных особенностей лечения: до начала лечения проводится оценка клиренса креатинина, при СКФ < 90 мл/мин следует взвесить пользу и риск назначения препарата, при СКФ < 70 мл/мин назначения препарата Стрибилд® следует избегать. В течение первого года лечения контроль почечных проб должен проводиться ежемесячно. Кобицистат ингибирует канальцевую секрецию креатинина и может имитировать легкое нарушение функции почек. При СКФ < 50 мл/мин препарат следует отменить. Также возникают такие побочные эффекты, как тошнота (несколько чаще, чем при приеме других комбинаций), диарея, головные боли, в отдельных случаях возможна депрессия. Дополнительную информацию см. в разделе «Тенофовир».

Лекарственные взаимодействия: Кобицистат является мощным ингибитором CYP3A. Следует избегать его применения в комбинации с такими лекарственными средствами, как боцепревир, телапревир, аторвастатин, ловастатин, симвастатин, мидазолам, карбамазепин, рифампицин, трава зверобоя. Не применяется в комбинации с другими антиретровирусными препаратами. Интервал между приемом препарата Стрибилд® и приемом антацидных или мультивитаминных препаратов должен составлять не менее 4 часов. Такие препараты, как азолы, рифабутин, антагонисты кальция, ингибиторы ФДЭ-5 следует назначать в более низких дозах.

Примечания: Прием препарата Стрибилд® соответствует полной схеме АРТ, согласно инструкции, одновременное применение других антиретровирусных препаратов не допускается.

Общая оценка: В мае 2013 года стал первым препаратом для полной схемы АРТ типа STR, содержащей ингибитор интегразы. Следует обратить внимание на состояние почек пациента. В настоящее время отдельные компоненты препарата представлены в виде монопрепаратов (см. соответствующие разделы).

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 114, 225

Сульфадиазин

Производитель: Heyl.

Регистрация и показания: Лечение и профилактика токсоплазмоза головного мозга, только в комбинации с пириметамином.

• Сульфадиазин-Хейл®, таблетки по 500 мг (N2:30; N3:100).

Дозировка: Лечение: 4 x 2-3 таб./сутки по 500 мг (суточная доза составляет 4-6 г). Профилактика: прием в половинной дозе (4 x 1 таб. по 500 мг)! При нарушении функции почек: клиренс креатинина от 10 до 50 мл/мин – прием в половинной дозе, менее 10 мл/мин – прием одной трети от исходной дозы.

848 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Побочные эффекты: Крайне часто наблюдаются аллергические реакции, сопровождающиеся зудом, лихорадкой и крапивницей, которые часто характеризуются неполным разрешением на фоне лечения. В редких случаях развивается синдром СтивенсаДжонсона. Характерны жалобы со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея. Также наблюдаются нарушения функции почек, вплоть до почечной недостаточности, кристаллурия и нефролитиаз (частота достигает 7 %). Могут наблюдаться такие проявления, как анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных проб.

Примечания, общая оценка: Сульфадиазин противопоказан при гиперчувствительности к сульфаниламидам и аллергии на сахароснижающие препараты, являющиеся производными сульфонилмочевины, ацетазоламид или тиазидные диуретики. Также являются противопоказаниями такие состояния, как дефицит Г-6-ФД, почечная недостаточность и тяжелое поражение/нарушение функции печени (к примеру, острый гепатит), период беременности и лактации.

Сульфадиазин может усиливать действие производных сульфонилмочевины (пероральные сахароснижающие препараты), антикоагулянтов, дифенилгидантиона.

При одновременном приеме антацидов степень резорбции сульфадиазина снижается (их необходимо принимать раздельно, с интервалом 1-2 часа).

Следует обратить внимание на необходимость употребления достаточного количества жидкости (не менее 2 литров в сутки).

На начальных этапах требуется как минимум еженедельный контроль ОАК, уровня АлАТ, креатинина, мочевины. Также требуется контроль анализа мочи! При кристаллурии происходит изменение реакции мочи на щелочную.

Сустива® - см. в разделе «Эфавиренз»

T-20 (энфувиртид)

Производитель: Hoffmann-La Roche.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция у пациентов, ранее получавших лечение и имеющих в анамнезе неудачу в лечении или непереносимость схемы АРТ, содержащей как минимум по одному ИП, НИОТ или ННИОТ.

Фузеон®, порошок и растворитель для приготовления раствора с концентрацией 90 мг/мл

(N2:60).

Дозировка: 2 x 90 мг/сутки подкожно.

Побочные эффекты: Общая переносимость хорошая. Практически у всех пациентов периодически возникают болезненные кожные реакции в местах выполнения инъекций: гиперемия кожи, воспаление, уплотнение, сыпь. В регистрационных исследованиях около 10 % пациентов нуждались во временном введении анальгетиков или краткосрочном ограничении нормальной повседневной деятельности. На фоне терапии препаратом Т-20 потенциально возможно повышение риска бактериальной пневмонии. В связи с этим у пациентов, имеющих факторы риска (низкий уровень CD4, высокая вирусная нагрузка, наркозависимость, курение, заболевания легких в анамнезе), следует соблюдать повышенную осторожность.

Реакции гиперчувствительности, сопровождающиеся кожной сыпью, лихорадкой, тошнотой, ознобом, гипотензией или повышением уровня трансаминаз, встречаются редко (с частотой менее 1 %).

Примечания: Лекарственные взаимодействия не изучены. Инъекции выполняются в плечо, бедро, живот. Места инъекций следует чередовать! Кожа спины потенциально менее склонна

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 849

к раздражению. Инъекции не следует выполнять в участки кожи, имеющие воспалительные изменения после предыдущих инъекций, в невусы, зоны рубцов и ссадин.

T-20 – крайне дорогой препарат. Согласно красному списку, стоимость 60 флаконов (порошок + растворитель) составляет более 2000 евро.

Общая оценка: Ингибитор проникновения, который лишь в отдельных случаях может применяться у пациентов, ранее получавших интенсивное лечение. T-20 должен вводиться в

виде подкожных инъекций 2 раза в сутки. Хорошо переносится, за исключением местного раздражения кожи. Основные ограничения связаны с методом введения и местными побочными эффектами со стороны кожи.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 128

Телапревир

Производитель: Janssen-Cilag.

Регистрация и показания: Применяется в рамках комбинированной терапии хронического гепатита С (1 генотип), содержащей пегилированный интерферон-альфа и рибавирин (PEG+R), как у наивных пациентов, так и у ранее получавших лечение.

Инциво®, таблетки, покрытые оболочкой, по 375 мг (N2:168 штук).

Дозировка: максимальная продолжительность лечения – 12 недель, доза составляет 750 мг каждые 8 часов (= 3 x 2 таб.) или 1125 мг каждые 12 часов (= 2 x 3 таб.), принимается одновременно с приемом пищи.

Побочные эффекты: Кожная сыпь, вызывающая отмену препарата в 5-7 % случаев. Часто беспокоит мучительный анальный зуд. Частота тяжелых кожных реакций (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) составляет менее 1 %. Также часто регистрируются тошнота и рвота. Наблюдаются повышенная утомляемость, диарея, анемия. При анемии доза телапревира не должна быть снижена, в отличие от дозы рибавирина (это мало влияет на успех лечения).

Примечания: Только при 1-ом генотипе HCV! Продолжительность терапии телапревиром всегда составляет только 12 недель, а терапия PEG+R должна проводиться дополнительно в течение 12 или 36 недель (в зависимости от ответа на лечение и функции печени). При уровне РНК HCV > 1000 копий/мл на 4 неделе терапию следует прекратить, поскольку вероятность достижения СВО практически отсутствует (стоп-правило). Подробное описание рекомендаций по лечению кожных реакций (крем на жировой основе в качестве профилактики, местное применение стероидов, системная стероидная терапия) в книге не представлено. При тошноте возможно применение галоперидола. При анальном зуде возможно применение 2%-ного геля ксилокаина (не покрывается медицинской страховкой) или топических стероидов.

Взаимодействие с антиретровирусными препаратами: В минимальной степени взаимодействуют с атазанавиром/r и ралтегравиром. Не применяется в комбинации с лопинавиром/r, дарунавиром/r, фосампренавиром/r. При одновременном применении эфавиренза доза должна быть увеличена до 3 x 1,125 мг. Не применяется в комбинации с мощными ингибиторами фермента CYP3A или его субстратами.

Общая оценка: ингибитор протеазы HCV, зарегистрированный осенью 2011 года в качестве препарата для лечения HCV-инфекции 1 генотипа. Применяется только в рамках IFNсодержащей терапии. В будущем, после внедрения в практику новых ПППД и схем терапии, не содержащих IFN, практически не будет играть роли.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 616

850 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Тенофовир

Производитель: Gilead Sciences.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция. Хронический гепатит B.

Виреад®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг тенофовира дизопроксилфумарата = TDF (N2:30, N3:3x30)

Трувада®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг TDF + 200 мг FTC (N2:30, N3:3x30)

Атрипла®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг TDF + 200 мг FTC + 600 мг эфавиренза (N2:30).

Эвиплера®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг TDF + 200 мг FTC + 25 мг рилпивирина (N2:30).

Стрибилд®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг TDF + 200 мг FTC +

150 мг элвитегравира + 150 мг кобицистата (N1:30, также картонные упаковки по 90 таблеток, покрытых оболочкой)

Дозировка: Суточная доза составляет 1 x 300 мг TDF (тенофовира дизопроксил фумарат, что соответствует 245 мг тенофовира), принимается во время приема пищи. Следует соблюдать осторожность в отношении состояния почек: при умеренном нарушении функции почек (СКФ 30-49 мл/мин) необходимо вдвое увеличить интервал между приемами (каждые 48 часов). При тяжелом нарушении функции почек (< 30 мл/мин) назначения тенофовира следует избегать (только в исключительных случаях, при отсутствии других альтернатив, при этом препарат следует принимать с интервалом 72-96 часов, а пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны принимать препарат каждые 7 дней, сразу же после окончания диализа).

Побочные эффекты: Чаще всего характеризуется крайне хорошей переносимостью. Побочные эффекты со стороны почек встречаются относительно редко (почечная недостаточность, тубулопатии, включая синдром Фанкони, нефрогенный несахарный диабет). Потенциально возможны изменения со стороны костной ткани (наблюдались в опытах на животных), продолжает увеличиваться количество зарегистрированных случаев остеомаляции. Повышение уровня печеночных ферментов наблюдается редко. Типичным является повышение уровня креатинкиназы (до 48 % случаев) (речь идет о макрокреатинкиназе, патологические значения данного показателя не установлены).

Примечания: Пациенты с поражением почек в типичных случаях не должны принимать тенофовир. Прием препарата в сниженной дозе допускается только при отсутствии других альтернатив. Контроль клиренса креатинина и сывороточного уровня фосфата должен выполняться до начала лечения, затем (в течение первого года) – каждые 4 недели, в последующем – каждые 3 месяца.

При сывороточной концентрации фосфата < 1,5 мг/дл (0,48 ммоль/л) или клиренсе креатинина < 50 мл/мин требуется контроль функции почек в течение одной недели. Одновременно с этим должен проводиться контроль уровня глюкозы и калия в крови, а также уровня глюкозы в моче. При снижении клиренса креатинина < 50 мл/мин или сывороточной концентрации фосфата < 1,0 мг/дл (0,32 ммоль/л) возможно прекращение лечения.

Клиренс креатинина (в мл/мин) рассчитывается следующим образом: Женщины: (1,04 x (140-возраст) x кг) / креатинин (мкмоль/л) Мужчины: (1,23 x (140-возраст) x кг) / креатинин (мкмоль/л)

Одновременное применение с медикаментами, которые также выделяются из организма путем активной канальцевой секреции, может привести к повышению сывороточной

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 851

концентрации обоих препаратов. Это касается таких лекарственных средств, как цидофовир, ацикловир, валацикловир, ганцикловир, валганцикловир.

Комбинации с DDI в типичных случаях следует избегать (при одновременном приеме Cmax и AUC DDI повышаются на 28 % и 44 % соответственно). В том случае, если комбинации препаратов избежать не удается, доза DDI должна быть снижена до 250 мг, а интервал между приемом тенофовира и DDI должен составлять не менее 2 часов. Атазанавир и лопинавир повышают плазменную концентрацию тенофовира. Тенофовир снижает плазменную концентрацию атазанавира (во всех случаях он должен быть усилен ритонавиром в дозе

100 мг).

Общая оценка: Тенофовир ДФ – это принимаемый внутрь препарат, являющийся пролекарством для тенофовира, ациклического нуклеотидного аналога. В целом хорошо переносится, в настоящее время является одним из наиболее часто применяемых препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Следует обратить внимание на наличие потенциальной нефротоксичности и определенных лекарственных взаимодействий. Высокоэффективен против вируса гепатита B, с 2008 года зарегистрирован как препарат для лечения гепатита B.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 81, 320, 651

Типранавир

Производитель: Boehringer-Ingelheim.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция у взрослых пациентов, которые ранее получали различные схемы АРТ или имеют резистентность к нескольким ИП.

Аптивус®, капсулы в мягкой оболочке, по 250 мг (N1:120).

Аптивус®, раствор с концентрацией 100 мг/мл (N1:95 мл).

Дозировка: 2 x 500 мг типранавира + 2 x 200 мг ритонавира, принимается во время приема пищи.

Побочные эффекты: Преимущественно со стороны ЖКТ: диарея, тошнота. Повышение уровня трансаминаз наблюдается как минимум у 6 % пациентов, в редких случаях развивается клинический гепатит, вплоть до печеночной недостаточности. Дислипидемия наблюдается чаще, чем при приеме других ИП (20 %). В редких случаях возникает кожная сыпь (уртикарная или макуло-папулезная). Получены отдельные сообщения о внутричерепных кровоизлияниях у пациентов группы риска (этиология остается неясной).

Примечания: Типранавир метаболизируется при участии фермента CYP3A, что должно обусловливать большое количество лекарственных взаимодействий. Типранавир в значительной мере снижает сывороточные концентрации других ИП (не комбинировать между собой!). Флуконазол и кларитромицин повышают сывороточную концентрацию типранавира (ТЛМ!), в то время как антациды снижают ее на 30 %, что требует временного изменения дозировки. Типранавир/r повышает сывороточную концентрацию аторвастатина в 8-10 раз (должны применяться другие статины, такие как правастатин или флувастатин). Снижение дозы как минимум на 75 % также требуется для рифабутина: 150 мг каждые два дня или три раза в неделю. Типранавир снижает плазменную концентрацию абакавира и AZT на 40 и 35 % соответственно (клиническое значение не изучено). Одновременный прием DDI допускается только в случае соблюдения 2-часового интервала между приемами препаратов. Многочисленные противопоказания включают в себя прием таких препаратов, как рифампицин, амиодарон, флекаинид, терфенадин, эрготамин, цизаприд и т. д. Кроме того, типранавир противопоказан при циррозе печени. Осторожность следует соблюдать при гепатите B/C. Необходим регулярный контроль уровня трансаминаз (на начальных этапах ежемесячно!) и липидемии.

852 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Общая оценка: Резервный препарат, действующий на вирусные штаммы с определенным профилем резистентности, характеризуется умеренной гепатотоксичностью и требует усиления ритонавиром в повышенной дозе. Следует обращать внимание на многочисленные лекарственные взаимодействия. Применяется редко.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 107, 359

Тивикей® - см. в разделе «Долутегравир»

Триумек® - см. в разделе «Долутегравир»

Тризивир®

Производитель: ViiV Healthcare (ранее GlaxoSmithKline).

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция.

Тризивир®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 150 мг 3TC + 300 мг AZT +

300 мг абакавира (N3: 60).

Дозировка: 2 x 1 таб./сутки. При нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) вместо препарата Тризивир® должны применяться монопрепараты, чтобы иметь возможность коррекции дозы 3TC и AZT.

Побочные эффекты: Преимущественно со стороны ЖКТ, см. информацию об отдельных лекарственных средствах. Следует отметить, что они обладают потенциально суммирующимся эффектом в отношении митохондриальной токсичности.

Примечания, общая оценка: Следует обратить внимание на реакции гиперчувствительности (см. в разделе «Абакавир», данные об отдельных лекарственных средствах). Тризивир® не так эффективен, как «дивергентные» комбинации. Другие недостатки: митохондриальная токсичность, РГЧ к абакавиру, невозможность приема 1р/сутки. В связи с этим сегодня Тризивир® является препаратом для исключительных случаев, таких как наличие проблем комплаентности или одновременный прием препаратов, характеризующихся потенциальными лекарственными взаимодействиями (туберкулостатики).

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 230

Трувада®

Производитель: Gilead Sciences.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция.

Трувада®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг тенофовира ДФ + 200 мг

FTC (N2:30, N3:3x30).

Дозировка: 1x1 таб./сутки

При нарушении функции почек следует соблюдать осторожность, данное состояние является общим противопоказанием к назначению препарата Трувада®. Если применение альтернативных препаратов невозможно, то при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин доза должна быть снижена до 1 таб. каждые два дня, при еще более низких значениях клиренса креатинина принимать препарат Трувада® не следует.

Побочные эффекты: Мониторинг почечных проб, см. в разделе «Тенофовир».

Примечания: См. в разделе «Тенофовир». У коинфицированных пациентов с хроническим гепатитом B препарату Трувада® следует отдавать предпочтение, поскольку как тенофовир,