ВИЧ-инфекция

ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем 703

Клиническая картина

Клиническое течение шигеллеза, который в обиходе также называют дизентерией, может быть различным и варьирует от бессимптомного носительства до профузной водянистой диареи, подобной наблюдаемой при дизентерии. В стуле обнаруживаются слизь, кровь и гной, могут развиваться жизнеугрожающие септико-токсические состояния. Шигеллез чаще всего начинается как водянистая диарея и может переходить в воспалительный колит. Типичными являются абдоминальные спазмы (колики и тенезмы). Частота опорожнения кишечника достигает 50 раз/сутки. Потенциальными осложнениями являются дегидратация

ипотеря белка. Заболевание часто характеризуется спонтанным излечением и проходит в течение 7 дней. Тяжелые формы характеризуются лихорадкой и диареей с наличием в кале слизи, крови и гноя. Преимущественно в дистальном отделе кишечника могут возникать очаговые изъязвления и некрозы, которые в отдельных случаях могут привести к дилатации

иперфорации кишечника с последующим перитонитом и сепсисом.

В редких случаях (1-3 %) шигеллез характеризуется внекишечными проявлениями: серовар 1 S. dysenteriae образует цитотоксин (шига-токсин), который практически идентичен шигатоксину 1 (веротоксин 1) энтерогеморрагических штаммов E. coli (EHEC) и так же вызывает гемолитико-уремический синдром (ГУС). К другим возможным последствиям относится инфекционный (дизентерийный) артрит и синдром Рейтера.

Одновременно с шигеллезом человек может заражаться другими инфекционными заболеваниями, такими как тиф, шистосомоз, амебиаз и ВИЧ-инфекция, все они оказывают дополнительное влияние на течение заболевания.

Диагностика

Клинический или клинико-эпидемиологический предварительный диагноз должен быть подтвержден в ходе бактериологического исследования. Для исследования подходят такие биологические материалы, как свежий кал или свежий мазок из прямой кишки, помещенные в буферную транспортную среду (30 %-ный глицерин в 0,6 %-ном растворе NaCl). Требуется по возможности быстрый посев на соответствующую селективную дифференциальную среду, к примеру, цитратный агар Лейфсона с дезоксихолатом натрия, сальмонеллезношигеллезный (SS) агар или агар МакКонки. Забор проб должен проводиться до начала антибиотикотерапии с выполнением антибиотикограммы. Проводимая впоследствии антибиотикотерапия может быть скорректирована в зависимости от результатов анализа на резистентность.

Определение серогруппы и серовара используется для оценки источника инфекции и пути инфицирования. Дальнейшее типирование возбудителя может проводиться в Национальном референтном центре по изучению сальмонелл и других бактериальных возбудителей кишечной инфекции (лизотипирование или молекулярно-биологическая дифференцировка с помощью электрофореза в пульсирующем поле - PFGE).

Некоторые врачи рекомендуют при любом случае диареи у ВИЧ-инфицированного пациента проводить исследование кала на шигеллы, а у пациентов с шигеллезом, не посещавших эндемичные регионы, – проводить скрининговое обследование на другие ЗППП (Keay 2014).

Лечение

Ввиду высокой контагиозности шигеллезной инфекции рекомендуется антибиотикотерапия. Она приводит к снижению интенсивности бактериовыделения, укорочению периода заболевания и бактериовыделения, а также к облегчению симптомов заболевания (Christopher 2010). Для этого принципиально подходят антибиотики из группы хинолонов, триметоприм-сульфаметоксазол, азитромицин, тетрациклин, доксициклин и ампициллин, причем последний используется преимущественно для лечения долгосрочного

704 Основные проблемы ВИЧ-медицины

бактериовыделения. Препаратом выбора до настоящего времени считался ингибитор гиразы ципрофлоксацин (2 x 500 мг/сутки) или триметоприм-сульфаметоксазол (2 x 160 мг/800 мг/сутки), курс лечения составляет 5-7 дней. Ввиду возрастания частоты резистентности шигелл к антибиотикам сегодня считается, что лечение должно проводиться только после выполнения антибиотикограммы (Niyogi 2007, Gaudreau 2010, Hoffmann 2013).

У пациентов с удовлетворительным общим состоянием может быть достаточно симптоматической терапии с пероральной регидратацией. У крайне молодых или пожилых пациентов, в том числе имеющих сопутствующие заболевания, необходимо парентеральное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Применения препаратов, снижающих моторику кишечника, следует избегать.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основную роль в предотвращении факта заражения играют безупречные гигиенические условия (личная гигиена, гигиена питьевой воды и продуктов питания, гигиена коммунально-бытовых условий, борьба с мухами). Поскольку передача инфекции, как правило, происходит при прямом контакте между людьми, основным профилактическим мероприятием является гигиена рук с целью избегания возможности передачи инфекции фекально-оральным путем. Мытье рук водой с мылом может быть дополнено обработкой рук спиртосодержащим дезинфицирующим средством. В странах с плохими гигиеническими условиями необходимо следовать принципу: «Чтобы не мучиться от поноса, ты должен есть и пить то, что очищено, прокипячено или сварено, а об остальном забудь!» Инфекция передается через загрязненную воду или блюда из сырых продуктов. Ввиду высокой контагиозности шигеллезной инфекции и потенциально повышенной уязвимости ВИЧинфицированных лиц (Baer 1999) защитные мероприятия против передачи шигеллеза половым путем не сравнимы с защитными мероприятиями против других ЗППП. Использование презервативов при анальном половом акте не обеспечивает (вследствие особенностей путей заражения) достаточную защиту от шигеллеза. В связи с этим в период наличия диареи и в течение нескольких дней после нее следует избегать половых контактов до тех пор, пока не будет подтверждено отсутствие выделения шигелл.

Своевременное установление диагноза и начало лечения позволяют избежать последствий шигеллезной инфекции. Во время всего периода заболевания, а также периода бактериовыделения должна осуществляться текущая дезинфекция всех предметов и поверхностей, которые потенциально могли контактировать с инфицированными выделениями больного. Нательное и постельное белье, носовые платки и полотенца следует кипятить, стирать при температуре не менее 60°C или держать 12 часов в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать обычной стирке. Сидение и крышку унитаза, кровать, раковину и ванну в медицинских учреждениях следует дезинфицировать ежедневно. Владельцы баров с «темными комнатами» и организаторы секс-вечеринок должны заботиться о том, чтобы в душевых комнатах возле раковин были установлены дозаторы жидкого мыла. Следует избегать совместного использования недостаточно продезинфицированных фаллоимитаторов или недостаточных доз смазки. Владельцы саун должны обеспечивать достаточное хлорирование воды в джакузи.

Профилактические мероприятия, предназначенные для соблюдения в школах, коммунальнобытовых учреждениях и предприятиях пищевой промышленности изложены в §§ 34 и 42 Закона о защите от инфекционных заболеваний. Лица, заболевшие шигеллезом или имеющие подозрение на это заболевание, согласно § 42 данного закона, не допускаются к работе, связанной с производством продуктов питания. Это относится и к здоровым бактериовыделителям. Повторный допуск к работе в коммунально-бытовых учреждениях возможен после клинического выздоровления от шигеллеза и получении трех отрицательных результатов бактериологического исследования каля (забор проб кала проводится с интервалом 1-2 дня). Забор первой пробы должен проводиться не ранее 24 часов после

ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем 705

появления оформленного стула или не ранее 24 часов после окончания антибиотикотерапии. Результат должен быть подтвержден справкой от врача. При более длительном бактериовыделении учреждение здравоохранения должно принимать индивидуальное решение о возможности допуска пациента к работе по необходимости (§ 34 абз. 2 пункт 5 Закона о защите от инфекционных заболеваний). Контактные лица (особенно проживающие совместно с больным) в конце инкубационного периода должны сдать анализы кала, отрицательный результат которых должен быть подтвержден. От соблюдения этого правила можно отказаться в случае отсутствия каких-либо подозрительных симптомов при условии соблюдения всех необходимых гигиенических мероприятий (§ 34 абз. 3 и абз. 7 Закона о защите от инфекционных заболеваний).

Вследствие высокой контагиозности возбудителя шигеллез быстро распространяется в условиях тесного контакта между людьми и плохих гигиенических условий, прежде всего, в коммунально-бытовых учреждениях. При появлении признаков вспышки инфекции необходимо быстрое установление источника(ов) инфекции и факторов ее передачи (к примеру, продукты питания). Это направлено на предотвращение дальнейшего распространения инфекции. Уполномоченная организация здравоохранения должна быть информирована о подозрении на шигеллез в максимально короткие сроки.

Согласно § 7 Закона об инфекционных заболеваниях, как прямые, так и непрямые свидетельства шигеллезной инфекции подлежат регистрации. Согласно § 6 данного закона, особой регистрации подлежат случаи заболевания или подозрения на заболевание у пациента, осуществляющую деятельность, указанную в § 42. Также в § 6 упоминается необходимость соответствующего информирования о двух или более случаях одновременного развития инфекционного гастроэнтерита (подозрение на шигеллез), для которых является вероятной эпидемическая взаимосвязь.

Литература

Aragon TJ, Vugia DJ, Shallow S, et al. Case-control study of shigellosis in San Francisco: the role of sexual transmission and HIV infection. Clin Infect Dis 2007, 44:327-34.

Baer JT, Vugia DJ, Reingold AL, et al. HIV infection as a risk factor for shigellosis. Emerg Infect Dis 1999; 5:820-3 Christopher PR, David KV, John SM, Sankarapandian V. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8:CD006784. Daskalakis DC, Blaser MJ. Another perfect storm: Shigella, men who have sex with men, and HIV. Comment on CID 2007, 44:32734.

Gaudreau C, Ratnayake R, Pilon PA, Gagnon S, Roger M, Lévesque S. Ciprofloxacin-Resistant Shigella sonnei among Men Who Have Sex with Men, Canada, 2010. Emerg Infect Dis 2011; 17:1747-50.

Hoffmann C, Sahly H, Jessen A, et al. High rates of quinolone-resistant strains of Shigella sonnei in HIV-infected MSM. Infection 2013, 41:999-1003.

Keay R, Singh G, Abdul-Latif M, Rayment M, Nelson M. Shigella flexneri enteritis in risk-taking HIV-infected MSM. J Infect 2014, 68:103-4.

Marcus U, Zucs P, Bremer V, Hamouda O, Prager R, Tschaepe H, et al. Shigellosis - a re-emerging sexually transmitted infection: outbreak in men having sex with men in Berlin. Int J STD AIDS 2004; 15:533-7.

Niyogi SK. Increasing antimicrobial resistance—an emerging problem in the treatment of shigellosis. Clin Microbiol Infect 2007; 13:1141-3.

Robert Koch Institut. Häufung von Shigellose bei Männern in Berlin im Jahre 2001. Epid Bull 19.Juli 2002/ Nr.29 S243-47

Robert Koch Institut. Shigellose: Gehäuftes Auftreten bei Männern in Berlin im Jahr 2004. Epid Bull 25.Februar 2005/ Nr.8 S60-63 Stein E. Shigellosen, Kapitel 15.2; Proktologie 4.Auflage: 421-23. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2003 (ISBN 3-540- 43033-4

706 Основные проблемы ВИЧ-медицины

28. ВИЧ-инфекция и заболевания полости рта

A. RAINER JORDAN

Заболевания полости рта являются классическими спутниками ВИЧ-инфекции. Часто они являются первыми клиническими признаками СПИДа (Winkler 1992, Itin 1993, Robinson 1996). С появлением антиретровирусной терапии распространенность многих заболеваний полости рта значительно снизилась (Jordan 2007b). На фоне АРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается значительное улучшение сниженного качества жизни, связанного со здоровьем полостью рта, по сравнению с пациентами, не получавшими лечение (Yengopal 2008, Soares 2014). Следует отметить, что качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, составляет около 10% от общего качества жизни (Zimmer 2010). В одном из длительных контролируемых исследований, проведенных на ВИЧ-инфицированных пациентах, данный показатель был на 10 % ниже, чем в серонегативной контрольной группе (Mulligan 2008).

ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта были классифицированы по этиологии еще до внедрения в практику АРТ (Axell 1993). Поскольку на фоне антиретровирусной терапии спектр этих заболеваний в значительной мере изменился (Jordan 2007a+b), эта классификация была доработана и создана классификация OHARA (Oral HIV/AIDS Research Alliance, Федерация научных исследований по ВИЧ/СПИД-ассоциированным заболевания полости рта) (Shiboski 2009) (Приложение в конце главы).

Классификация ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта

Согласно современной классификации OHARA, ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта делятся на 6 групп: микозы, вирусные инфекции, идиопатические состояния, бактериальные инфекции, заболевания слюнных желез и новообразования. Поскольку определенные патологические состояния полости рта четко взаимосвязаны с АРТ, классификация может быть расширена путем включения в нее побочных эффектов лекарственных препаратов со стороны полости рта (см. приложение).

1. Микозы

Псевдомембранозный кандидоз: Беловато-желтые кремоподобные бляшкообразные налеты, локализованно или генерализованно расположенные в полости рта; чаще всего легко снимаются; после удаления часто остается эритематозная поверхность слизистой оболочки. Симптоматика: от отсутствия боли до умеренно жгучей боли. Подтверждение диагноза: обнаружение кандидозных гиф в мазке на цитологию; изолированное выделение Candida spp. не подтверждает диагноз. Продолжительность: обычно интермиттирующее течение заболевания. Лечение: как правило, прием внутрь (только в легких случаях наружное применение) антибиотиков с противогрибковой активностью или имидазола. Препаратом первого выбора является флуконазол в дозе 100 мг (первичная доза – 200 мг) 1р/сутки, лечение продолжается 5-14 дней (при необходимости следует обратить внимание на необходимость коррекции дозы вследствие конкурентного ингибирования цитохрома P450 3A4 на фоне одновременного проведения АРТ). При подозрении на развитие резистентности выполняется антимикотикограмма. Дополнительные подробности см. в рекомендациях Немецкого дерматологического общества и Общества микологов немецкоговорящих стран

(AWMF 013/006; Reinel 2004).

Эритематозный кандидоз: Плоские, неравномерно окрашенные эритематозные пятна на спинке языка с отпечатком на твердом небе, иногда на слизистой оболочке внутренней поверхности щек; локализованно или генерализованно расположенные в полости рта. Спинка языка выглядит гладкой, лишенной сосочков, имеет красный цвет, без налета. Симптоматика: от отсутствия боли до умеренно жгучей боли. Подтверждение диагноза: см. раздел «Псевдомембранозный кандидоз». Продолжительность: обычно интермиттирующее

ВИЧ-инфекция и заболевания полости рта 707

течение заболевания. Лечение: см. раздел «Псевдомембранозный кандидоз», как правило, лечение местное. Лечение должно продолжаться в течение как минимум 48 часов после разрешения субъективной и объективной симптоматики.

Ангулярный хейлит: Трещины красного или белого цвета, а также язвы в уголках рта; заболевание носит односторонний или двухсторонний характер. В большинстве случаев вызвано кандидозной инфекцией, однако иногда из поражений можно выделить золотистый стафилококк и/или стрептококки. Симптоматика: от отсутствия боли до умеренной боли при открывании рта; при образовании корки возникает склонность к кровотечениям при открывании рта. Подтверждение диагноза: обнаружение преобладающего штамма в мазке. Продолжительность: обычно интермиттирующее течение заболевания. Лечение: наружное, нистатиновая мазь в дозе 100000 МЕ/г, при необходимости – дополнительная местная антибиотикотерапия, в зависимости от характеристик возбудителя.

2. Вирусные инфекции

Волосатая лейкоплакия полости рта (ВЛПР): Как патогномоничное заболевание полости рта, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией, была впервые описана Greenspan (Greenspan 1984). Характерны поражения бело-серого цвета на боковых поверхностях языка, возможно образование не снимаемых вертикальных наложений в форме полосок. Площадь распространения варьирует от <1 см до поражения спинки или нижней поверхности языка; заболевание носит односторонний или двухсторонний характер. Симптоматика: отсутствует. Продолжительность: стойкие поражения. Специальные методы подтверждения диагноза отсутствуют. Этиологическая связь с вирусом Эпштейна-Барр считается достоверной (Walling 2004). Лечение: как правило, на фоне успешной АРТ наступает ремиссия.

Кондиломы полости рта: Поражения белого цвета или цвета слизистой оболочки, возвышающиеся над ее поверхностью; могут располагаться на всех участках полости рта; единичные или множественные (часто образуют скопления); текстура различна – от гладкой поверхности до формы цветной капусты. Симптоматика: отсутствует, возможно быстрое увеличение площади распространения. Подтверждение диагноза: гистологическое, методом биопсии, при необходимости – ПЦР. Продолжительность: стойкие изменения. Носительство ВПЧ высокого онкогенного риска (подтипы 16/18) может привести к злокачественной трансформации клеток. Лечение: хирургическое удаление, криотерапия, вапоризация CO2- лазером, имихимод 5 % (для местного лечения при необходимости). Ввиду высокой частоты рецидивов требуется тщательный контроль и обследование полового партнера, при необходимости – совместное лечение. Использование мягких зубных щеток уменьшает выраженность механического повреждения слизистой оболочки. См. иллюстрации.

Лабиальный герпес: Единичные, множественные или сливные пузырьки и язвы с образованием корки на красной кайме губ, иногда наблюдается переход на кожу лица. Вызывается преимущественно вирусом герпеса человека 1 типа (ВГЧ-1), реже – ВГЧ-2. Симптоматика: от легких до умеренных болей. Продолжительность: 7-14 дней, склонность к рецидивированию. Особенно часто хроническое и атипичное течение наблюдается при уровне CD4 <100 клеток/мкл. При сохранении стойких поражений на протяжении более чем 4 недель и поражении других органов проявления лабиального герпеса рассматриваются как СПИД-индикаторные. Лечение: различные противовирусные препараты для местного и системного лечения, в зависимости от степени тяжести заболевания, отягощающих факторов и иммунного статуса – см. также рекомендации KAAD/DAIG (AWMF 055/006). В качестве средств для наружного лечения зарекомендовали себя ацикловир и пенцикловир, для приема внутрь в качестве средства первого выбора используется ацикловир в дозе (3-)5 x 400 мг, однако вопрос об оптимальной дозе и оптимальной продолжительности лечения является спорным и продолжает обсуждаться.

708 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Рецидивирующий герпес полости рта: Единичные, множественные (иногда в виде скоплений) или сливные язвы, могут сочетаться с наличием пузырей; расположены на небе, деснах или спинке языка; внешний вид напоминает географическую карту; в типичных случаях основание язвы розового цвета, с эритематозным ободком. Симптоматика: от легких до умеренных болей. Продолжительность: 7-14 дней, склонность к рецидивированию. Лечение: пероральный прием препаратов, см. лабиальный герпес.

3. Идиопатические состояния

Рецидивирующий афтозный стоматит: Единичные или множественные язвы беловатожелтого цвета на некератинизированных тканях (слизистая оболочка внутренней поверхности щек и губ, края языка, дно полости рта, мягкое небо); четко ограничены красным ободком. Размер мелких афт составляет 0,2-0,5 см, крупных афт – 0,5-2,0 см в диаметре. Симптоматика: боли от умеренно выраженных до сильных, особенно во время приема пищи. Продолжительность: мелкие афты заживают за 7-10 дней; крупные афты – за несколько недель, характерно рецидивирующее течение. Лечение: местное применение мази с преднизолоном, рекомендуется профилактическое применение зубных паст, содержащих фермент лактопероксидазу.

Язвенно-некротический стоматит: Локализованные язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта с обнажением подлежащей кости, возможно распространение на соседние ткани, а также прогрессирование язвенно-некротического гингивита и/или пародонтита с выходом за пределы слизистой оболочки десен. Тем не менее, язвенно-некротический стоматит не обязательно должен сочетаться с гингивитом или пародонтитом. Общим признаком является быстрая деструкция мягких тканей с обнажением подлежащей кости. Язвы единичные, беловато-желтого цвета, размером 0,5-3,0 см с некротическим основанием. Дифференциальный диагноз с афтами: расположены на кератинизированной поверхности, отсутствие рецидивов в анамнезе. Симптоматика: ведущим симптомом являются сильные боли. Продолжительность: внезапное начало, персистирующее течение. Подтверждение диагноза: биопсия. Лечение: при обнаружении в пародонтальной ткани возбудителя инфекции – прием антибиотиков внутрь. Для адъювантного лечения и легкой аналгезии – наружное применение антисептических растворов для полости рта, содержащих поливидон-йод; в качестве альтернативного лечения, в том числе при аллергии на йод, можно предложить местное применение 0,2%-ного раствора хлоргексидина биглюконата несколько раз в день в течение нескольких недель. При десквамации требуется также осторожное удаление омертвевших тканей. См. иллюстрации.

4. Бактериальные инфекции

Язвенно-некротический гингивит и пародонтит: Разрушение одного или нескольких межзубных сосочков, локализованное или генерализованное. В острой стадии возможно образование язв, некроз, шелушение и спонтанные кровотечения; характерен неприятный запах изо рта. Кроме того, при пародонтите наблюдается обнажение костной ткани альвеол, ее разрушение и секвестрация, потеря зубов. Симптоматика: боли от умеренно выраженных до сильных. Продолжительность: внезапное начало, фульминантное течение. Бактериологический профиль сравним с наблюдаемым у ВИЧ-серонегативных пациентов с агрессивным пародонтитом (Tenenbaum 1991): Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens и Bacteroides forsythia. С иммунобиологической точки зрения характерен высокий уровень метаболизма макрофагов и повышение способности ВИЧ к репродукции в лейкоцитах экссудата, находящегося в пародонтальном кармане. Связь ВИЧ и язвенно-некротического гингивита или пародонтита объясняется ВИЧ-ассоциированным снижением количества молекул CD14 на поверхности макрофагов. Последние играют важную роль в клеточном иммунитете, действуя на патогенные микроорганизмы пародонта, поскольку поверхностные

ВИЧ-инфекция и заболевания полости рта 709

молекулы CD14 обеспечивают реактивность в ответ на выделяемые патогенными микроорганизмами липополисахариды. Сниженная реактивность приводит к выраженной тканевой реакции на поверхности микробной бляшки, что типично для язвеннонекротизирующего гингивита и особенно пародонтита. Лечение: должно быть начато немедленно, включает в себя ежедневное удаление некротизированных тканей врачомстоматологом под местной анестезией до достижения клинически выраженной ремиссии. Адъювантная терапия – см. раздел «Язвенно-некротический стоматит». См. иллюстрации.

5. Заболевания слюнных желез

Гипертрофия околоушных желез: Увеличение размеров околоушных желез, обычно двухстороннее. Может наблюдаться поражение и других парных слюнных желез (подъязычных, поднижнечелюстных). Симптоматика: обычно отсутствует, иногда наблюдается гипосаливация. Продолжительность: обычно стойкие изменения. Лечение: четкая концепция отсутствует, при необходимости – использование заменителей слюны.

Гипосаливация: Определение: нестимулированная скорость выделения слюны <0,1 мл/мин. Симптоматика: сухость слизистых оболочек, густая слюна со слизью. Продолжительность: обычно стойкие изменения. Лечение: цель лечения сконцентрирована на симптоматическом облегчении чувства сухости во рту. Поскольку акт жевания усиливает выделение слюны, целесообразно принимать твердую пищу, при этом рекомендуется делать глоток воды после каждого куска (Meyer-Lückel 2002). Следует отдавать предпочтение пище, богатой балластными веществами, по сравнению с высокоуглеводистой пищей, в том числе и для того, чтобы снизить риск развития кариеса. Употребление кислых стимуляторов секреции слюны (леденцы и т. д.) больше не рекомендуется ввиду опасности развития эрозий (van der Reijden 1999). Кроме того, в нашем распоряжении есть препараты, являющиеся заменителями слюны или стимуляторами ее секреции. Заменители слюны предназначены для местного применения, их ключевым ингредиентом является гидроксиэтилцеллюлоза или карбоксиметилцеллюлоза. Кроме того, необходимо регулярное употребление питьевой воды. Также существует возможность системной терапии препаратами, стимулирующими секрецию слюны. В этом отношении доказал свою эффективность пилокарпин. Он действует как парасимпатомиметик, стимулируя секрецию экзокринных желез. Он также действует на функцию потовых, слезных, желудочных, кишечных желез и поджелудочной железы, а также влияет на секрецию слизи бокаловидными клетками в дыхательных путях и вызывает сужение зрачков (Berk 2008). Для лечения сухости во рту зарегистрирован таблетированный препарат с дозировкой 5 мг.

6. Новообразования

Саркома Капоши полости рта (СК): Ранние изменения выглядят как плоские или пятнистые образования, позже превращаются в узлы, поднятые над поверхностью кожи, изъязвляются; имеют красно-фиолетовую окраску; излюбленным местом локализации является небо, часто поражения парные. Вторым по частоте местом локализации, которое, тем не менее, значительно менее характерно, являются десны. Наблюдаются поражения в области ротоглотки, слизистой оболочки внутренней поверхности щек, губ, жевательной мышцы и околоушной слюнной железы. Симптоматика: на первичном этапе отсутствует; позже возможны боли от умеренно выраженных до сильных, при травматизации – кровотечения. Продолжительность: стойкие узловые изменения. Предположительным фактором развития ангиосаркомы является ВГЧ-8 (Wolf 2004, Eaton 2010). Лечение: зависит от стадии: на ранней стадии поражения полости рта выражены в минимальной степени и не подняты над поверхностью слизистой оболочки твердого неба; на поздней стадии наблюдаются распространенные поражения полости рта (Krown 1997). В любом случае необходимо начать АРТ, на фоне которой часто наблюдается спонтанное разрешение проявлений саркомы Капоши в полости рта (Murdaca 2002). Поскольку саркома Капоши

710 Основные проблемы ВИЧ-медицины

является многоочаговым системным заболеванием, оперативное лечение ограничивается первичной эксцизионной биопсией, которая выполняется, в том числе, для подтверждения диагноза. См. также главу Саркома Капоши и иллюстрации.

Неходжкинская лимфома полости рта: Единичная опухоль твердо-эластичной консистенции, беловатого или красноватого цвета с изъязвлением или без него, также наблюдается деструкция кости. Излюбленные места локализации: десны, небо, глотка. Гистологические особенности: чаще всего иммунобластическая или атипичная лимфома, характеризующаяся крайне агрессивным течением (выделяют самостоятельный тип: «плазмобластическая лимфома полости рта»), иногда характерны признаки лимфомы Беркитта. Симптоматика: на первичных этапах отсутствует, при изъязвлении наблюдаются боли от умеренно выраженных до сильных. Продолжительность: стойкие изменения. Для подтверждения диагноза обязательно выполнение биопсии. Информацию о системной терапии см. в главе, посвященной лимфомам.

Плоскоклеточный рак: Незаживающая язва красно-белого цвета с поднятыми краями; при прогрессировании наблюдается уплотнение язвы или проседание тканей. Излюбленное место локализации: язык. Симптоматика: на первичном этапе отсутствует, при изъязвлении – наблюдаются боли от умеренно выраженных до сильных. Продолжительность: стойкие изменения. Для подтверждения диагноза обязательно выполнение биопсии. Лечение: в зависимости от степени инвазии и гистологической картины. Терапия первого выбора включает в себя полное хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей (под гистопатологическим контролем) в том случае, если данная операция приемлема с медицинской точки зрения и не сопряжена с функциональными нарушениями и эстетическими проблемами. Инвазия в глубокие экстрадермальные структуры, такие как хрящ, скелетные мышцы или кость (T4), чаще всего требует резекции с последующим выполнением реконструктивных и пластических операций. Если ввиду анатомических или иных медицинских причин резекция опухоли не возможна, проводится лучевая терапия, возможно, в комбинации с химио-/иммунотерапией (Breuninger 2005). Обязательно начало АРТ или, при необходимости, ее оптимизация. Дополнительную информацию см. в рекомендациях Немецкого онкологического общества и Немецкого дерматологического общества (AWMF 007/100OL; Немецкое общество челюстно-лицевой хирургии 2012).

Нежелательное действие лекарственных препаратов

Некоторые из описанных заболеваний полости рта первично считаются ВИЧассоциированными, однако они могут быть обусловлены нежелательным побочным действием АРП. Некоторые заболевания наблюдаются исключительно у пациентов, получающих АРТ («первичные нежелательные эффекты лекарственных препаратов»). Заболевания, включенные в классификацию OHARA, проявления которых усиливаются на фоне АРТ, рассматриваются как «вторичные нежелательные эффекты лекарственных препаратов» (Приложение).

Первичные нежелательные эффекты лекарственных препаратов

Дисгевзия: Изменение вкусовых ощущений, которое часто проявляется металлическим привкусом во рту без сопутствующего раздражения, наблюдается с частотой до 10 % и является одним из наиболее частых нежелательных эффектов антиретровирусных препаратов. Особенно выражена связь дисгевзии с приемом ИП и НИОТ, клинические данные по ритонавиру более приемлемы. Дисгевзия как побочный эффект упоминается в инструкции к саквинавиру, лопинавиру, AZT и 3TC.

Гиперпигментация слизистой оболочки полости рта: Медикаментозно ассоциированное накопление меланина приводит к образованию пигментных отложений в базальном слое эпителия (BorrasBlasco 2008). Часто, но далеко не всегда причиной данного побочного

ВИЧ-инфекция и заболевания полости рта 711

эффекта является прием AZT и/или кетоконазола (Langford 1989). В любом случае гиперпигментация слизистой оболочки полости рта после приема (каких-либо) лекарственных препаратов должна быть задокументирована.

(Пери)оральные парестезии: Они представляют собой частую проблему для пациентов, получающих АРТ. (Пери)оральные парестезии описаны на фоне приема таких препаратов, как индинавир, саквинавир, нелфинавир и, прежде всего, ампренавир (McMahon 2001, Goodgame 2000). Данные по ритонавиру являются недостаточными: с одной стороны, при его приеме данный побочный эффект документально регистрируется в 25 % случаев (Scully 2001); с другой стороны, в контрольной группе, получавшей в рамках контролируемого исследования неусиленные препараты (ампренавир без ритонавира), частота (пери)оральных парестезий была выше, чем в группе, получавшей ампренавир/r (Nadler 2003).

Вторичные нежелательные эффекты лекарственных препаратов

Язвы полости рта: Особого внимания заслуживает развитие язв полости рта на фоне приема абакавира, это может рассматриваться как клинический признак развития реакции гиперчувствительности (Stekler 2006). Лечение: см. раздел «Идиопатические состояния».

Кондиломы полости рта: Обращает не себя внимание распространенность кондилом полости рта у пациентов, получающих АРТ. Без интенсивного радикального лечения микротравмы, связанные с гигиеной полости рта, быстро приводят к диссеминации кондилом по полости рта, что практически не оставляет шансов на излечение (King 2002). Распространенность данного побочного эффекта при применении схемы АРТ на основе ИП вдвое выше, чем при применении схемы АРТ, не содержащей ИП, и в 6 раз выше, чем у пациентов, не получающих АРТ (Greenspan 2001). Результаты различных исследований подтвердили, что ВПЧ-инфекция является независимым фактором риска развития плоскоклеточного рака. Тем не менее, ВПЧ-ассоциированный канцерогенез характеризуется более благоприятным прогнозом, чем не-ВПЧ-ассоциированный, факторы риска при этом также различаются. Повышенный риск ВИЧ/ВПЧ-коинфекции объясняется иммунодефицитом, АРТ, возрастом пациентов, а также прямым взаимодействием между вирусами. Особое значение, по-видимому, имеет ВПЧ-32 (Syrjänen 2011). В контролируемом перекрестном исследовании, проведенном на ВИЧ-инфицированных жителях Берлина, в группе АРТ частота кондилом полости рта составила 4 %, в группе ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших АРТ – 0 % (Jordan 2007). Лечение: см. одноименный раздел выше.

Рецидивирующий афтозный стоматит: см. раздел «Идиопатические состояния».

Заболевания слюнных желез: см. одноименный раздел выше. Помимо гипертрофии околоушных слюнных желез и гипосаливации, сообщается также о случаях развития гиперсекреции слюны (Shetty 2005). Тем не менее, большее клиническое значение имеет гипосаливация, которая ведет к неблагоприятному смещению биологического равновесия в полости рта и повышению риска развития кариеса, прежде всего, это сказывается на состоянии корней зубов, но также может привести и к пародонтозу. Гиперсекреция может способствовать образованию зубного камня, что, тем не менее, хорошо поддается коррекции при соблюдении индивидуальной программы профилактики.

Другие ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта

Часто атипичное течение заболевания у лиц с ВИЧ-инфекцией объясняют ВИЧассоциированными иммунологическими изменениями в мягких тканях полости рта. Последнее наблюдается во всех фазах реакции воспаления: от первичной неспецифичной стадии до поздних высокоспецифичных стадий иммунного ответа с образованием антител. a) Уже на стадии бессимптомного течения инфекции наблюдается ограничение противомикробной и противовирусной активности полиморфноядерных нейтрофильных

712 Основные проблемы ВИЧ-медицины

гранулоцитов (ПЯЛ), особенно это касается процесса хемотаксиса (Gabrilovich 1991). ПЯЛ обеспечивают первую линию обороны пародонтальной ткани, особенно в гингивальной жидкости, которая постоянно омывает субгингивальную биопленку, содержащую пародонтальные патогены. b) Наблюдается выраженное ограничение активности моноцитов/макрофагов, которые в процессе активации реакции клеточного иммунного ответа следуют за ПЯЛ (Smith 1984). c) Вследствие выраженной дезорганизации лимфоцитов в гингиво-пародонтальных тканях нарушается дифференцировка плазматических клеток в ответ на митогенные факторы; в результате уменьшается количество синтезируемых иммуноглобулинов (Myint 1999). Все это может приводить к усилению воспалительных реакций на бактериальные инфекции на различных стадиях заболевания, чем можно объяснять, с одной стороны, более раннюю клиническую манифестацию, с другой стороны, необычно высокую интенсивность воспалительной реакции, которая часто бывает типичным признаком ВИЧ-ассоциированного заболевания полости рта. После внедрения в практику АРТ исторически значимые острые заболевания полости рта отошли на второй план, уступив место хроническим формам заболевания (Schmidt-Westhausen 2000). Особенно возросла частота хронических форм бактериальных заболеваний пародонта (Jordan 2005). В узком смысле сюда относятся хронический пародонтит, а также другие гингиво-пародонтальные заболевания, течение которых может приобретать хронический характер. Сюда относится и так называемая линейная десневая эритема. Она характеризуется красным ободком по маргинальному краю свободной десны и в области плотной десневой ткани, эритема может распространяться на слизистую оболочку альвеолярного отростка в виде точечных или сливных пятен, также характерна гиперплазия межзубных сосочков с тенденцией к спонтанным кровотечениям. Выраженный воспалительный процесс в деснах, как правило, не соответствует бляшечным проявлениям (Gaberthüel 1989). В ходе микробиологических исследований было установлено принципиальное соответствие профилю бактериальных возбудителей, вызывающих хронический пародонтит, но не бактериальным культурам, выделяемым от пациентов с бляшковидными поражениями десен (Winkler 1992). В классификации заболеваний пародонта линейная десневая эритема относится к разделу грибковых заболеваний десен (Armitage 1999). Тем не менее, из классификации ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта это заболевание удалено. Исторически оно также известно под названием «ВИЧассоциированный гингивит». Лечение: ввиду отсутствия полных знаний об этиологии и патогенезе четкие рекомендации по лечению отсутствуют. В связи с тем, что хлоргексидин оказывает неспецифическое противомикробное действие, снижая микробную нагрузку (в том числе количество Candida spp.) в полости рта, можно рекомендовать полоскание полости рта 0,12 %-ным раствором хлоргексидина биглюконата, который, в отличие от высокодозированных форм, может применяться в течение более длительного времени. См. иллюстрации.

На хронический пародонтит в узком смысле классификация OHARA не распространяется, поскольку он, наряду с кариесом, также имеет высокую распространенность среди пациентов без ВИЧ-инфекции. Вследствие иммунноопосредованного действия ВИЧ на пародонтальные структуры хронический пародонтит на фоне ВИЧ-инфекции часто начинается уже в молодом возрасте. АРТ также оказывает потенциальное влияние на состав сублингвальных пародонтальных патогенных биопленок (Jordan 2014). Механизмы данного явления в настоящее время не до конца изучены. Американская ассоциация периодонтологии относит хронический пародонтит к заболеваниям группы риска при ВИЧ-инфекции (Burt 1996). Тем не менее, результаты исследований показали, что течение пародонтита может корректироваться путем удаления зубного камня и околокорневой чистки, а также последующих целенаправленных лечебных мероприятий (Jordan 2005). В связи с этим рекомендуется регулярное скрининговое обследование на заболевания пародонта, при необходимости – раннее начало лечения. Тем не менее, считается, что любое хирургическое вмешательство на пародонте всегда приводит к транзиторной бактериемии (Raezke 1981).