ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция и психические заболевания 783

исследование головного мозга (в идеале МРТ черепа), при необходимости также может потребоваться люмбальная пункция, результаты которой позволяют исключить наличие оппортунистической инфекции ЦНС, а также ВИЧ-ассоциированную деменцию (HAND) или начальную стадию ее развития. Рекомендуется обследование пациента с использованием шкал самооценки и оценки другими людьми (HAM-D или BDI), которое иногда является достаточно простым. Необходимо учитывать значения иммунологических и вирусологических показателей. Также важно тщательно собрать медикаментозный анамнез, чтобы выявить побочные эффекты (эфавиренз!) и лекарственные взаимодействия между психотропными и антиретровирусными препаратами.

Помимо униполярной депрессии, существуют и другие, более редкие аффективные нарушения. Сюда относится крайне редкое первичное маниакальное состояние и более часто встречающееся биполярное аффективное расстройство, которое характеризуется эпизодами гипомании/мании, дистимией и циклотимией (частые слабовыраженные колебания в сторону депрессии и гипомании от относительно стабильного фонового настроения). Биполярное расстройство и мании должен лечить, в первую очередь, психиатр или невролог, поскольку эти заболевания могут быстро привести к тяжелым последствиям для социальной жизни, здоровья и финансового статуса человека. В связи с этим врач, осуществляющий лечение ВИЧ-инфекции у пациента с депрессией, должен постоянно опрашивать его на предмет наличия в течение суток особых фаз, которые характеризуются необычно низкой потребностью во сне, высокой жаждой деятельности и хорошим настроением, поскольку пациенты часто не сообщают о них спонтанно.

Лечение

Лечение принципиально не отличается от такового у ВИЧ-отрицательных пациентов. Чаще всего речь идет о комбинированной схеме, включающей в себя психотерапию и/или медикаментозное лечение.

Ни один из классов антидепрессантов не подтвердил свою более высокую эффективность или более высокую скорость развития эффекта, по сравнению с другими классами. Различия между ними, в основном, заключаются в особенностях профиля побочных эффектов, потенциальных лекарственных взаимодействиях и рисках передозировки.

Медикаментозная терапия назначается по желанию пациента, но в особых случаях, таких как тяжелое и/или длительное течение заболевания, начало медикаментозной терапии обязательно. Выбор препаратов зависит от предшествующего опыта врача, наличия соматических заболеваний, одновременно принимаемых (не)психотропных лекарственных средств, потенциала ожидаемого побочного действия, предшествующей приверженности лечению и предпочтений пациента. Также следует учитывать стоимость и доступность лекарственных препаратов.

В клинической практике чаще всего назначают так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Трициклические антидепрессанты играют менее важную роль, поскольку они имеют потенциально большее количество лекарственных взаимодействий и вызывают больше побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы, таких как сухость во рту, задержка мочи, нарушения сердечного ритма (Watkins 2011). В Таблице 1 представлена информация об используемых в настоящее время антидепрессантах, их стандартных дозировках и взаимодействиях с основными системами метаболизма (см. также www.hiv-druginteractions.org).

Всех пациентов с депрессией необходимо спрашивать о наличии суицидальных мыслей, чаще всего это облегчает получение информации от пациента и не воспринимается им как что-то «постыдное». При явном наличии суицидальных мыслей пациента следует спросить о наличии в прошлом попыток совершения или планирования суицида. Если это имело место, пациент должен быть немедленно проконсультирован у врача-психиатра. К известным факторам риска суицидального поведения относят наличие известного психического

784 Основные проблемы ВИЧ-медицины

заболевания (>90 % всех жертв суицида), попытки суицида в собственной жизни и/или у родственников, мужской пол, пожилой возраст (повышение частоты при выходе на пенсию). Во всех случаях рекомендуется психотерапия. Особенно высокий класс рекомендаций присвоен применению когнитивной поведенческой терапии (КПТ), а также краткосрочной психодинамической терапии. При необходимости пациенту следует оказать активную помощь в поиске психотерапевта. Резистентная к лечению депрессия всегда требует лечения у врача-специалиста, поскольку только он может назначать такие высокоэффективные альтернативные методы лечения, как депривация сна, светотерапия, электросудорожная терапия (ЭСТ), а также такие препараты, как необратимые ингибиторы МАО (Berger 2012).

Психотические расстройства

Наиболее известным психотическим заболеванием является шизофрения. Ее признаки, как правило, возникают еще до инфицирования ВИЧ (Cournos 2005). Вопрос о том, повышает ли шизофрения вероятность заражения ВИЧ, остается неизученным. Первичный диагноз шизофрении в возрасте более 40 лет является редкостью и требует тщательного уточнения диагноза. Шизофрения характеризуется следующими признаками: наличие «голосов» (которые носят императивный или диалогизированный характер), переживание собственной значимости или «сделанности» чувств («Я изменил мир, все предназначено для меня»), наличие непомерных с точки зрения современной культуры иллюзий («Я могу влиять на погоду», «Я общаюсь с Богом»). Также часто наблюдаются другие психические нарушения, такие как телесные галлюцинации («У меня под кожей ползают животные», «мне в голову имплантировали чип»), мания преследования и «контроля», аффективные нарушения с потерей интереса к жизни, нарушение структуры мышления (несвязное, разорванное мышление), нарушение положения тела в пространстве (стереотипные движения, кататония). Все эти симптомы должны существовать более одного месяца и возникать вне связи с приемом наркотиков.

Важно знать, что пациент с психозом, как правило, не ставит под сомнение свои ощущения. Для больного они абсолютно верны и по-своему логичны, их коррекция невозможна. Предъявлять пациенту разубеждающие контраргументы следует с осторожностью (если вообще следует). Это не приносит пользы лечению, однако позволяет удостовериться в диагнозе.

Лечение

Большое значение имеет быстрое начало медикаментозной терапии, поскольку увеличение продолжительности существования нелеченого психоза является прогностически неблагоприятным как с точки зрения инфекционного заболевания, так и с точки зрения психического состояния (Nurutdinova 2012). Для лечения лучше всего подходят так называемые атипичные антипсихотики (ААП, ранее их называли атипичными нейролептиками), поскольку они характеризуются менее тяжелым антидопаминергическим эффектом. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих традиционные антипсихотики (ТАП), чаще наблюдаются экстрапирамидные моторные нарушения, причина этого остается неясной. Подбор дозы всегда следует осуществлять с осторожностью. Особую осторожность следует соблюдать при назначении ВИЧ-инфицированным пациентам классического атипичного антипсихотика клозапина, который характеризуется высоким риском развития нейтропении, поэтому его прием должен проводиться под наблюдением врача-специалиста.

Примечание: для галоперидола, рисперидона и флупентиксола существуют депо-препараты. 1р/с: один раз в сутки, 2р/с: два раза в сутки

Психотические расстройства, проявляющиеся после установления диагноза ВИЧ-инфекции, должны стать поводом для интенсивного диагностического поиска. Часто это первые признаки оппортунистических инфекций или первых стадий развития ВИЧ-ассоциированной деменции. В таком случае эти нарушения следует относить к органическим психотическим, бредовым или галлюцинаторным расстройствам. Лечение этих нарушений зависит от основного заболевания. Для симптоматического лечения применяются антипсихотики. Депоформы характеризуются преимуществами в отношении комплаентности и стойкости ремиссии.

Психотерапевтические методы при психотических нарушениях играют второстепенную роль, хотя они и показали свою эффективность. Лечение психотических расстройств приблизительно в 85 % случаев не приводит к полному восстановлению, чаще всего наблюдается выраженное и длительное ограничение функций. Интегративные лечебные мероприятия включают в себя пребывание в центрах трудотерапии и специальных местах общего проживания. Тем не менее, при тяжелых психозах показана госпитализация в психиатрический стационар без какой-либо альтернативы (Berger 2012).

Зависимость от психоактивных веществ

Зависимость от психоактивных веществ часто встречается в общей популяции и как минимум так же часто у ВИЧ-положительных лиц; из приблизительно 73000 ВИЧположительных лиц, зарегистрированных в Германии на конец 2011 года, около 6800 пациентов (около 10 %) относятся к категории потребителей инъекционных наркотиков (RKI 2011). Таким образом, инъекционная наркомания представляет собой один из наиболее важных факторов риска заражения ВИЧ и гепатитом С (Lucas 2011). Кроме того, наличие зависимости от психоактивных веществ является основной причиной социальной и профессиональной деградации, а также нарушения состояния здоровья у ВИЧинфицированных лиц. Особым фактором деградации личности является алкогольная зависимость (Gruber 2010, Lopes 2011, Watkins 2011); нейродегенерация, вызванная воздействием этанола, усиливается вследствие синергизма с нейродегенеративным действием ВИЧ (Hahn 2010). Кроме того, алкогольная зависимость относится к факторам, способствующим выраженному повышению смертности ВИЧ-инфицированных пациентов (Obel 2011). Для диагностики данного состояния в клинической практике разработан опросник CAGE.

Задумывались ли вы о том, что вам надо меньше пить? (Cut-down drinking, ограничение выпивки)

786 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Приходилось ли вам злиться из-за того, что кто-то критиковал ваше отношение к алкоголю? (Annoyed, раздражение)

Приходилось ли вам ощущать вину из-за выпивки? (Guilt, вина)

Приходиться ли вам по утрам употреблять алкоголь, чтобы начать свой день или устранить похмелье? (Eye opener, чтобы открыть глаза)

Более двух положительных ответов на поставленные вопросы являются основанием для подозрения на алкогольную зависимость.

Зависимость от опиатов, особенно от героина, сама по себе является существенным фактором риска заражения ВИЧ и ее передачи другим людям. Потребление инъекционных наркотиков часто приводит не только к заражению ВИЧ, но и к коинфекциям HBV и HCV. Последнее, по-видимому, оказывает особенно неблагоприятное действие на когнитивные функции. Кроме того, интерферонотерпия, проводимая в рамках лечения гепатита, ассоциирована с депрессивным течением заболевания, вплоть до попыток суицида.

Бензодиазепины при длительном применении, вероятно, вызывают когнитивный дефицит, в частности, они всегда нарушают функцию мышления и структуру сна, что делает эти препараты непригодными для длительной терапии, несмотря на ее отличный краткосрочный эффект. Врач, занимающийся лечением ВИЧ-инфекции, часто вызывает большое доверие, поэтому он должен поинтересоваться наличием предполагаемой или известной зависимости от данных препаратов и порекомендовать различные методы амбулаторного, стационарного и реабилитационного лечения. Во французской когорте доля пациентов, длительно принимающих бензодиазепины, достигает 29 % (Roux 2011). Тем не менее, вопрос о влиянии данного факта на течение заболевания остается неуточненным. В целом, приема бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (к примеру, триазолам, мидазолам) при одновременном проведении АРТ следует избегать, поскольку при этом наблюдались случаи угнетения дыхания.

Менее широко известна (и часто на нее обращают недостаточно внимания) зависимость от нефармакологических факторов (к примеру, игромания), а также зависимость от веществ синтетического или растительного происхождения, так называемого «легального кайфа» (к примеру, «соли для ванн», спайс). В недостаточной мере изучена даже связь между ВИЧинфекцией (риск инфицирования и течение заболевания) и применением традиционных психоактивных веществ, таких как кат или каннабис. Адекватная структура помощи таким больным чаще всего отсутствует, поскольку эта проблема в психиатрии в значительной мере вытеснена на второй план проблемами алкогольной и опиатной зависимости. Общее представление об этих зависимостях как у населения, так и врачей все еще носит недостаточно полный характер.

Поскольку постоянное употребление психоактивных веществ может приводить к изменению метаболизма в организме, а АРТ влияет на качество заместительной терапии у лиц с опиатной зависимостью, в этой группе пациентов следует проводить особенно тщательный мониторинг с целью выявления лекарственных взаимодействий. Для получения дополнительной информации рекомендуем обратиться к соответствующей главе, посвященной АРТ.

Лечение

Разговор о зависимости должен осуществляться в соответствии с принципами «мотивирующего ведения беседы» (Miller and Rollnick 1991). Пациент должен видеть отсутствие враждебности со стороны врача и его сочувствующее отношение. Конфронтационные техники беседы показали свою неэффективность, поскольку они вызывают у пациента только стыд и, как правило, связанное с ним «избегающее поведение». В отличие от алкогольной и бензодиазепиновой зависимости, мониторинг течения ВИЧинфекции в рамках лечения опиатной зависимости играет важную роль. Больные с подобной зависимостью должны быть немедленно направлены на консультацию и лечение.

ВИЧ-инфекция и психические заболевания 787

Рекомендуется участие в деятельности групп взаимопомощи. Медикаментозная терапия, напротив, играет небольшую роль, за исключением заместительной терапии. Пациенты с алкогольной зависимостью время от времени принимают глутаматергический модулятор акампросат и антагонист опиатных рецепторов налтрексон. Новые терапевтические возможности связаны с применением антагониста опиатных рецепторов налмефена, который подходит для лечения лиц с алкогольной зависимостью, для которых полный отказ от алкоголя невозможен; при этом употребление алкоголя должно быть снижено в такой степени, чтобы уменьшить соматические и социальные последствия алкогольной зависимости. Дисульфирам, как препарат вызывающий отвращение к алкоголю, должен применяться только в специализированных центрах ввиду его потенциальной опасности для жизни. Пациенты с опиатной зависимостью с целью достижения абстиненции также могут по своему желанию принимать налтрексон.

Расстройства личности

Хорошо известным расстройством личности является нарциссизм – чувство безграничного собственного великолепия, при котором человек считает себя «подарком» для этого мира. На этом примере можно хорошо объяснить современную концепцию расстройств личности. Они понимаются как ригидные типы реакций взаимодействия с окружающим миром, которые вновь и вновь стереотипно повторяются в ответ на определенные стимулы. При этом, однако, способность индивидуума к модуляции своих действий сама по себе сохранена. Нарциссичный человек будет видеть причину любых неудач и разочарований в первую очередь в других людях, а не в себе. Результаты современного исследования (Newville 2012) показали, что наличие антисоциального (в Германии носит название «диссоциальное»), депрессивного или пограничного расстройства личности повышает риск инфицирования ВИЧ и последующего рискованного поведения. Другим методом оценки типа личности является так называемая двухмерная шкала. Ее использование на практике позволяет получить описание пациента с точки зрения выраженности у него таких качеств, как, к примеру, экстраверсия-интроверсия, нейротизм и т. д. Эти методы также часто применяются

ив Германии. Важно понимать, что подобные тестирования основаны на статистических данных, при этом высказывания пациента могут меняться, и они не всегда соответствуют реальности.

Одно из наиболее распространенных в Германии расстройств личности – это эмоционально нестабильное расстройство личности пограничного типа. Его наличие является фактором повышения риска инфицирования ВИЧ, особенно в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ (Chen 2007). Пограничное расстройство личности характеризуется наличием чувства внутренней пустоты и страха одиночества; однако наиболее часто оно проявляется в виде самоповреждающего поведения любого типа, сильных и непредсказуемых перепадов настроения и частой реализации суицидальных мыслей. Диссоциальные личности выделяются выраженным пренебрежением к социальным нормам

истойким отрицанием того факта, что «он кому-то что-то должен», у этих личностей очень бросается в глаза «эмоциональная холодность». На это следует обратить внимание при лечении ВИЧ-инфекции, поскольку человеку с такой акцентуацией личности непросто изменить свое поведение. При выявлении в клинической практике пациентов с данным расстройством личности целесообразно направить его к психиатру и/или психотерапевту. Максимальный положительный эффект обеспечивает психотерапия (Berger 2012).

788 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Правовые аспекты и экстремальные ситуации в психиатрии

Врамках обследования и лечения пациента с ВИЧ-инфекцией может возникать ситуация, когда у врача появляются сомнения в способности пациента выражать информированное согласие и/или его дееспособности. При этом решения, принимаемые пациентом, могут повлечь за собой высокий уровень опасности для самого пациента и других людей, это особенно характерно для пациентов с прогрессирующими нейрокогнитивными расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ, а также заболеваниями печени и почек в прогрессирующей стадии. В сомнительных случаях заключение о способности пациента выражать информированное согласие должен делать врач-психиатр. Согласно психиатрической теории, способность человека выражать согласие, воспринимать и понимать информацию, необходимую для принятия решения в конкретной ситуации не ограничена только психическим состоянием человека в настоящий момент. Эта способность проявляется только в тех ситуациях, когда решение может приниматься без принуждения. Недееспособность – это нечто другое, в §104 Федерального гражданского кодекса она определена как стойкое, длительно существующее состояние. Если пациент нуждается в защите от своих собственных действий, в Германии ему может быть назначен законный представитель для контроля над определенными сферами жизни (жилье, финансы, контакты с органами власти и т. д.). Каждый человек может подать подобное заявление в суд по делам опеки и попечительства, заключение психиатра при этом обязательно только в том случае, если потенциально недееспособное лицо не соглашается с фактом своей недееспособности. Если психически больной человек представляет острую угрозу для себя или других лиц, в соответствии с местными законами (Закон о психически больных лицах; PsychKG), он может быть помещен в специализированное учреждение; во всех федеральных землях этот процесс осуществляется несколько различным образом, однако общим является то, что во всех случаях решение о необходимости пребывания данного лица в психиатрической клинике судья принимает на основании своих личных соображений (Berger 2012).

Впсихиатрии могут возникать следующие экстремальные ситуации:

Делирий – потеря ориентации в пространстве и собственной личности, которое сопровождается нарушением сознания. Данное состояние может иметь много причин, часто оно возникает после операций, приема антихолинергических препаратов, при отравлении/синдроме отмены или при лихорадочных воспалительных заболеваниях. Для обеспечения безопасности человека часто требуется его госпитализация в психиатрический стационар. Для лечения применяется лоразепам (внутрь или в/в) в дозе 1-2 мг, максимальная доза – 7,5 мг/сутки (в условиях стационара), и галоперидол (внутрь, в/в или в/м) в дозе 1-5 мг.

Психотические/маниакальные состояния, которые характеризуются общим возбуждением, выраженным нарушением самоконтроля, агрессией, иллюзорными переживаниями и/или кататонией. В данном случае показана немедленная консультация врача-психиатра. При кататонии (восковая ригидность, реакция бегства!) показано быстрое введение лоразепама в дозе 2 мг в/в, максимальная доза – 7,5 мг/сутки (в условиях стационара). Введение галоперидола в дозе 2-10 мг (внутрь, в/в или в/м) может осуществляться даже врачом другой специальности, оказывающим первичную помощь в экстремальной ситуации или при появлении острой симптоматики, создающей угрозу для самого пациента или других лиц.

Тяжелое состояние алкогольного/наркотического опьянения. На начальном этапе медицинской помощи приоритет отдается лечебным мероприятиям, направленным на стабилизацию жизненно важных функций. Медикаментозная терапия проводится осторожно, прием специфических психотропных препаратов в экстремальных ситуациях терапевтического характера играет второстепенную роль! При состоянии возбуждения,

ВИЧ-инфекция и психические заболевания 789

вызванном кокаином, амфетамином и галлюциногенами, может быть показано введение галоперидола в дозе 1-5 мг.

Литература

Arendt G, Nolting T. Neurological complications of HIV infection. Nervenarzt 2008, 79:1449-62; 1463.

Berger, M. Psychische Erkrankungen, Klinik und Therapie. 4. Auflage. Urban und Fischer, München. 2012.

Chen EY, Brown MZ, Lo TT, Linehan MM. Sexually transmitted disease rates and high-risk sexual behaviors in borderline personality disorder versus borderline personality disorder with substance use disorder. J Nerv Ment Dis 2007, 195:125-9.

Cournos F, McKinnon K, Sullivan G. Schizophrenia and comorbid human immunodeficiency virus or hepatitis C virus. J Clin Psychiatry 2005, 66 Suppl 6:27-33.

Gallego L, Barreiro P, Lopez-Ibor JJ. Diagnosis and clinical features of major neuropsychiatric disorders in HIV infection. AIDS Rev 2011, 13:171-9. Review.

Gruber VA, McCance-Katz EF. Methadone, buprenorphine, and street drug interactions with antiretroviral medications. Curr HIV/AIDS Rep 2010, 7:152-60.

Gonzalez JS, Batchelder AW, Psaros C, et al. Depression and HIV/AIDS treatment nonadherence: a review and meta-analysis.J AIDS 2011, 58:181-7.

Hahn JA, Samet JH. Alcohol and HIV disease progression: weighing the evidence. Curr HIV/AIDS Rep 2010, 7:226-33. Lopes M, Olfson M, Rabkin J, et al. Gender, HIV status, and psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2011. [Epub ahead of print]

Lucas GM. Substance abuse, adherence with antiretroviral therapy, and clinical outcomes among HIV-infected individuals. Life Sci 2011, 88:948-52.

Nel A, Kagee A. Common mental health problems and antiretroviral therapy adherence. AIDS Care 2011, 23:1360-5. Newville H, Haller DL. Relationship of axis II pathology to sexand drug-related risk behaviors among patients in HIV primary care. AIDS Care 2012. [Epub ahead of print]

Nurutdinova D, Chrusciel T, Zeringue A, et al. Mental health disorders and the risk of AIDS-defining illness and death in HIVinfected veterans. AIDS 2012, 26:229-34.

Obel N, Omland LH, Kronborg G, et al. Impact of non-HIV and HIV risk factors on survival in HIV-infected patients on HAART: a population-based nationwide cohort study. PLoS One 2011, 6:e22698.

Pence BW, Miller WC, Gaynes BN, et al. Psychiatric illness and virologic response in patients initiating highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2007, 44:159-66.

Persidsky Y, Ho W, Ramirez SH, et al. HIV-1 infection and alcohol abuse: neurocognitive impairment, mechanisms of neurodegeneration and therapeutic interventions. Brain Behav Immun 2011; 25 Suppl 1:S61-70.

RKI Robert-Koch-Institut Berlin; Epidemiologische Kurzinformation des Robert-Koch-Instituts, 25.11.2011.

Roux P, Fugon L, Michel L, et al. Determinants of benzodiazepine use in a representative population of HIVinfected individuals: the role of HIV status disclosure (ANRS-EN12-VESPA study). AIDS Care 2011, 23:1163-70. Tegger MK, Crane HM, Tapia KA, et al. The effect of mental illness, substance use, and treatment for depression on the initiation of highly active antiretroviral therapy among HIV-infected individuals. AIDS Patient Care STDS 2008, 22:233-43.

Watkins CC, Pieper AA, Treisman GJ. Safety considerations in drug treatment of depression in HIV-positive patients: an updated review. Drug Saf 2011, 34:623-39.

790 Основные проблемы ВИЧ-медицины

36. Сексуальная дисфункция при ВИЧ/СПИДе

CHRISTOPH MAYR

Общая информация

У ВИЧ-инфицированных пациентов часто наблюдается сексуальная дисфункция. Согласно данным обзора, проведенного в 2007 году, средняя распространенность сексуальной дисфункции составляет 51 %. Эректильная дисфункция наблюдается у 46 % пациентов, снижение либидо – у 44 %, нарушения эякуляции – 39 % (Collazos 2007). В ходе исследования, в котором приняли участие 1017 ВИЧ-инфицированных пациентов мужского пола, проживающих в Европе, было установлено, что одна треть из них недовольна своей сексуальной жизнью (De Ryck 2012).

На сексуальную функцию и сексуальную жизни оказывают влияние различные факторы. Существенная роль отводится возрасту. С учетом знаний о наличии обратных связей между иммунной системой, эндокринной/нейроэндокринной системой и ЦНС, а также психическими ощущениями можно ожидать дестабилизации сексуальной функции у ВИЧинфицированных пациентов. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что АРТ может оказывать отрицательное влияние на психосексуальную жизнь. Признаки синдрома липодистрофии, развивающегося на фоне АРТ (см. соответствующий раздел), сходны с проявлениями классического метаболического синдрома (МС) и включают в себя повышение инсулинорезистентности, избыточную массу тела (обхват талии > 102 см или > 94 см согласно новому определению Международной федерации диабета), дислипидемию и гипертензию (>130/85 мм рт. ст.). Между МС и ЭД существует однозначная взаимосвязь, сегодня ЭД считается прогностическим маркером развития ИБС (Shabsigh 2005, Tikkanen 2007, Banks 2013, De Ryck 2013).

Определение термина

Эректильная дисфункция или импотенция (Impotentia coeundi) определяется как «стойкая или повторно возникающая неспособность мужчины достигать эрекции, достаточной для совершения полового акта, и/или сохранять ее» (NIH 1993). Диагноз можно выставить в том случае, если подобные нарушения существуют на протяжении как минимум 6 месяцев, и не менее 70 % попыток совершения полового акта заканчиваются неудачей. Это состояние следует отличать от нарушения либидо, которое характеризуется снижением или потерей сексуального инстинкта или влечения, а также нарушений эякуляции, которые клинически чаще всего проявляются в виде преждевременной эякуляции или задержки эякуляции.

Этиология сексуальной дисфункции при ВИЧ/СПИДе

Этиология сексуальной дисфункции (СД) может быть различной. С 1980 года восприятие данной проблемы полностью изменилось: с улучшением качества диагностики и знаний о процессах старения у мужчины была создана современная парадигма, основанная на том, что в 80 % случаев СД обусловлена органической причиной, а в 50 % случаев она является единственной или доминирующей. Причины чисто психического характера, вероятно, имеют место лишь в 20 % случаев (NIH 1993). У ВИЧ-инфицированных пациентов есть «болезньспецифическая» особенность, характеризующаяся значительным повышением вероятности развития СД, что обусловлено наличием основного хронического заболевания, сопутствующих заболеваний (ассоциированных с соматической патологией и возрастом), психосоциального стресса и приемом большого количества лекарственных препаратов (Crum 2005).

Сексуальная дисфункция при ВИЧ/СПИДе 791

Возраст: Важнейшая биологическая характеристика, влияющая на развитие ЭД. ЭД имеется у 52 % всех мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, по степени выраженности она может быть легкой (17 %), умеренной (17-34 %) и полной (5-15 %) (Feldman 1994). В Германии распространенность ЭД у мужчин в возрасте от 30 до 80 лет составляет 19,2 % (Braun 2000). У ВИЧ-инфицированных пациентов частота СД сама по себе повышается при увеличении возраста. И все же имеет значение не только возраст. В контексте ВИЧ-инфекции и АРТ наблюдается усиление биологических изменений, таких как снижение продукции тестостерона, уменьшение чувствительности пещеристых тел вследствие снижения нейрональных или гормональных стимулов, нарушения кровоснабжения. Результаты недавнего когортного исследования (когортное исследование 50/2010, проведенное в Германии) подтверждают, что степень СД у ВИЧ-инфицированных пациентов старше 50 лет выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов с сахарным диабетом 2 типа той же возрастной группы; 50 % ВИЧ-инфицированных пациентов сообщают об умеренно или резко выраженных жалобах на сексуальную функцию, вплоть до ее полного отсутствия. При этом ВИЧ-инфекция представляет собой отдельный статистически значимый фактор, связанный с нарушением сексуальной функции. Для оценки данного состояния применяется шкала Aging Male Scale (AMS, шкала возрастных изменений в организме мужчины) (Mueck 2010).

Факторы риска/сопутствующие заболевания: У ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее значимыми индукторами развития заболевания являются часто встречающиеся факторы риска ЭД: избыточное употребление алкоголя или прием наркотиков, курение, нарушение метаболизма (гиперлипидемия, сахарный диабет, ожирение), а также сердечнососудистые заболевания (прежде всего, артериальная гипертензия). С патофизиологической точки зрения развитие ЭД основано на нейрональных (полинейропатия) и сосудистых (микро- и макроангиопатия) изменениях, ЭД может быть ранним признаком ИБС или нейропатии. Кроме того, к факторам риска относятся гормональные нарушения, неврологические заболевания (к примеру, пролапс межпозвоночного диска) и инфекционные заболевания. Частой причиной ЭД у молодых мужчин являются хронические нарушения функции почек и печени (гепатит, цирроз). Нарушениями сексуальной функции часто сопровождаются психосоциальные проблемы, конфликты в отношениях и психические заболевания (к примеру, депрессия), поэтому для ВИЧ-инфицированных пациентов такие нарушения предопределены. Причиной может быть сонное апноэ, поэтому ночное применение дыхательной маски приводит к значительному уменьшению выраженности ЭД

(Taskin 2009).

Езда на велосипеде на протяжении более чем трех часов в неделю с использованием классического седла велосипеда представляет собой независимый фактор риска развития умеренной или тяжелой ЭД. Применение специального седла может снизить риск ЭД (Huang 2005, Schrader 2008).

Лекарственные препараты: многие лекарственные препараты оказывают отрицательное влияние на либидо и эректильную функцию (Таблица 1). По данным современного анализа, проведенного в когорте MAC, с повышением риска ЭД ассоциирован, прежде всего, прием антидепрессантов и антигипертензивных препаратов (Hart 2012). Ингибиторы 5-альфа- редуктазы, используемые для лечения LUTS (lower urinary tract symptoms, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей), по-видимому, не оказывают влияния на уже существующую ЭД или преждевременную эякуляцию. Тем не менее, описано снижение частоты спонтанной эрекции и ослабление либидо (Corona 2012).

Прием антиретровирусных препаратов также ассоциирован с СД, причем отрицательный эффект усиливается при увеличении продолжительности лечения и применении комбинированной терапии. В ходе опроса 78 ВИЧ-инфицированных МСМ, проживающих в Лондоне (Cove 2004), 69 % опрошенных сообщили о наличии как минимум одного нарушения в сексуальной сфере, 38 % опрошенных сообщили о наличии признаков ЭД.

792 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Следует понимать, что все антиретровирусные препараты могут оказывать ингибирующее влияние на сексуальную функцию.

Таблица 1: Лекарственные средства и классы лекарственных средств, которые могут вызывать эректильную дисфункцию

Данные об особом влиянии ИП носят спорный характер (Schrooten 2001, Colson 2002, Lallemand 2002, Asboe 2007). В новых исследованиях однозначной связи между АРТ и СД выявлено не было (Guaraldi 2007, Wang 2013). В других исследованиях была выявлена преимущественно связь между АРТ и ЭД (Asboe 2007).

Комплекс исследований

Уже в начале 90-х годов у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдалась повышенная частота СД, которая достигала 50 % (Tindall 1994). Аналогичная картина наблюдалась у ВИЧ-инфицированных женщин (Goggin 1998). В одном из проспективных исследований (Lamba 2004) было установлено, что для ВИЧ-инфицированных МСМ, получающих АРТ, характерно значительное повышение частоты потери либидо (48 %) и ЭД (25 %), по сравнению с ВИЧ-инфицированными МСМ, не получающими АРТ (26 %) и ВИЧотрицательными МСМ (2 и 10 % соответственно).

Опрос 904 ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин, проживающих в 10 странах Европы, показал следующее: на фоне ИП-содержащей терапии наблюдалось значительное повышение частоты потери либидо и ЭД (40 % и 34 % соответственно), по сравнению с ИПнаивными пациентами (16% и 12% соответственно) (Schrooten 2001). В ходе многовариантного анализа были идентифицированы следующие факторы потери либидо или ЭД: ИП-содержащая АРТ в настоящее время или в анамнезе, симптомное течение ВИЧинфекции, прием транквилизаторов, возраст и статус МСМ. В одном из проспективных исследований, проведенных на 189 пациентах, Collazos (2002) наблюдал значительную взаимосвязь между применением ИП-содержащей схемы АРТ и развитием СД. Какая-либо корреляция между плазменной концентрацией половых гормонов и частотой СД отсутствовала. Тем не менее, в исследовании Lallemand (2002), проведенном на 156 МСМ, значительного влияния ИП-содержащей терапии на СД выявлено не было: признаки СД с момента начала АРТ были отмечены 71 % опрошенных (ИП: 71 %; без ИП: 65 %; без ИП в течение 4 недель: 74 %). Тем не менее, в 18 % случаев эти жалобы существовали до заражения ВИЧ, в 33 % случаев – до начала АРТ. В исследовании Cove (2004) доля ВИЧинфицированных МСМ с ЭД увеличилась с 38 до 51 % при использовании презервативов. Результаты новых исследований в значительной мере подчеркивают положительный эффект заместительной терапии препаратами тестостерона у ВИЧ-инфицированных мужчин с гипогонадизмом (Rabkin 2000, Grinspoon 1998). Дефицит тестостерона может сопровождаться потерей массы тела и мышечной массы, остеопенией, а также депрессией

(Grinspoon 1996, Huang 2001, Rietschel 2000). С другой стороны, результаты метаанализа плацебо-контролируемых исследований по заместительной терапии препаратами тестостерона свидетельствуют о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений (ОШ 1,54). Интересен тот факт, что в независимых исследованиях степень риска была выше (ОШ