ВИЧ-инфекция

ВИЧ-1-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство (HAND) и ВИЧ-ассоциированная миелопатия 763

Таблица 3: Дифференциальная диагностика (выраженной) HAND и диагностические мероприятия (продолжение)

Тем не менее, данные, полученные этими методами, не отличаются ни специфичностью, ни высокой чувствительностью в отношении HAND; они могут также свидетельствовать о микроангиопатической лейкоэнцефалопатии у пожилых пациентов с сопутствующей гипертензией. В отличие от ПМЛ, так называемые U-образные волокна в процесс чаще всего не вовлекаются, т.е. изменения не достигают коры головного мозга. Наличие очагов повышенной интенсивности, расположенных с выраженной асимметрией, множественных инфарктов, отека, объемных образований и участков накопления контрастного вещества для HAND не характерно.

Количество клеток в ликворе чаще всего варьирует от нормального до низкого. У пациентов, получающих как минимум частично эффективную АРТ, оно также может быть слегка повышенным, что свидетельствует о воспалительном характере HAND и ее вероятном развитии в рамках ВСВИ. Уровень общего белка и доля альбумина в нем могут быть слегка повышены (нарушение ГЭБ). Наличие олигоклональных связок и повышение доли IgG как проявление аутохтонной продукции IgG в ЦНС не являются специфичными признаками и обнаруживаются уже на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции.

У пациентов с деменцией, не получающих АРТ, вирусная нагрузка в ликворе статистически значимо выше, чем у пациентов без деменции, однако в отдельных случаях эта связь имеет

764 Основные проблемы ВИЧ-медицины

небольшое диагностическое значение. Кроме того, корреляция с приемом антиретровирусных препаратов больше не считается значительной (Mc Arthur 2004, Heaton 2011). Чтобы отличить данное заболевание от болезни Альцгеймера и болезни Крейтцфельдта-Якоба целесообразно выполнить анализы на содержание в ликворе Aβ42, тау-белка, фосфорилированных белков и белка 14-3-3. Тем не менее, изолированные изменения (снижение) уровня Aβ42 могут наблюдаться и у пациентов с HAND (Clifford 2009).

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не имеет отклонений от нормы или характеризуется незначительными общими изменениями в виде замедления базального ритма. Общие изменения средней или тяжелой степени выраженности или стойкие значительные очаговые нарушения характерны для других заболеваний.

Крайне частым дифференциальным диагнозом является так называемая депрессивная псевдодеменция, при которой пациент предъявляет жалобы на когнитивные нарушения на фоне депрессивного состояния, тем не менее, в ходе нейропсихологического тестирования объективные признаки этого не выявляются.

Лечение

Целью этиотропной терапии HAND является подавление вирусной репликации в ЦНС. Кроме того, даже несмотря на возможность изолированной репликации в ЦНС, АРТ в большинстве случаев приводит к быстрому снижению вирусной нагрузки в ликворе (Eggers 1999). Параллельно с этим в течение первых 3-9 месяцев происходит улучшение нейрокогнитивных показателей (Price 1999, Cysique 2009). Иногда эффект АРТ впечатляет: она сама по себе может скорректировать тяжелую деменцию (HAD) с потребностью в уходе, вплоть до восстановления трудоспособности. При этом на МРТ могут изначально наблюдаться признаки прогрессирующего течения лейкоэнцефалопатии, но у многих пациентов они подвергаются обратному развитию в течение 1-2 лет. Установление стойкой нетрудоспособности на основании легкой формы HAND или подозрения на нее мы считаем принципиально не оправданным.

Выбор АРТ: Вопрос о том, какие антиретровирусные препараты и в каких комбинациях оптимально назначать, остается неуточненным. Сообщения о недостаточном подавлении вирусной нагрузки в ликворе на фоне монотерапии ИП, характеризующимися умеренным проникновением в ЦНС (Gutmann 2010), указывают на то, что основную роль играет степень пенетрации в ликвор и вещество головного мозга.

Letendre et al. внедрили в практику так называемый «индекс пенетрации в ЦНС» (CPE), который позволяет разделить антиретровирусные препараты на 4 категории на основании степени проникновения в ЦНС. К настоящему моменту данные о значении этого индекса неоднократно модифицировались (Letendre 2008 +10):

Таблица 4: Индекс эффективности пенетрации в ЦНС (CPE) (модификация Letendre 2010)

ВИЧ-1-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство (HAND) и ВИЧ-ассоциированная миелопатия 765

В некоторых нерандомизированных исследованиях при назначении препаратов с более высоким индексом CPE было выявлено усиление эффекта АРТ в отношении подавления вирусной нагрузки в ликворе и улучшения нейрокогнитивных функций (Letendre 2008, Cysique 2009). Причем эффект в отношении вирусной нагрузки в ликворе наблюдался даже у пациентов, уже имеющих стойкое подавление вирусной нагрузки в плазме крови (Cusini 2013, Vassallo 2014). Тем не менее, эти данные не носят однозначного характера. Так в одной из небольших работ было подтверждено снижение вирусной нагрузки в ликворе, но улучшения когнитивных функций зарегистрировано не было (Marra 2009). В другом исследовании, проведенном на пациентах с долгосрочным подавлением репликации вируса, индекс CPE оказывал лишь незначительное влияние на когнитивную функцию (Simioni 2010). Еще в одном небольшом рандомизированном исследовании, напротив, оптимальное улучшение нейрокогнитивных функций наблюдалось на фоне применения AZT/ABC, а также их комбинаций с другими препаратами, имеющими высокий индекс CPE (Winston 2010). Кроме того, в условиях повышения частоты сообщений о неврологически симптомной репликации вируса в ЦНС, несмотря на подавление плазменной виремии (вирусный выход) и улучшение после переключения на препараты, хорошо проникающие в ЦНС (Canestri 2010, Peluso 2012), рекомендуется в каждую схему АРТ включать препараты, хорошо проникающие в ликвор – особенно при наличии симптомных проявлений со стороны ЦНС. Другими обоснованиями необходимости формирования достаточной концентрации действующего вещества в ЦНС являются изолированное выявление мутаций резистентности у вирусов, содержащихся в ликворе (Smit 2004, Canestri 2010), и выполнение ЦНС роли вирусного резервуара.

Несмотря на то, что в течение длительного времени нейрокогнитивные последствия ВИЧинфекции мало учитывались при принятии решения о назначении терапии, согласно современным рекомендациям Европейского клинического общества СПИДа, показанием к назначению АРТ является наличие даже небольших когнитивных нарушений

(www.europeanaidsclinicalsociety.org, доступ 6/13).

Как АРТ-наивные, так и получающие АРТ ВИЧ-инфицированные пациенты должны регулярно проходить скрининговое нейрокогнитивное обследование (Mind Exchange Working 2013). Интервалы между обследованиями могут варьировать от 6 до 24 месяцев, в зависимости от риска развития HAND. Скрининговое обследование должно включать в себя опрос пациента и (при необходимости) его родственников на предмет наличия симптомов когнитивных нарушений. Для этого пригоден скрининговый тест оценки по шкале ВИЧассоциированной деменции (Sakamoto 2013). Мониторинг HAND рекомендуется проводить с частотой от одного раза в два месяца до одного раза в два года, в зависимости от ряда обстоятельств: тяжести нейрокогнитивных нарушений, вирусологического и иммунологического ответа на АРТ (Mind Exchange Working 2013).

Продолжают изучаться дополнительные препараты, не имеющие первичного противовирусного действия, эффект которых направлен на модуляцию воспалительного процесса в головном мозге, нейротрансмиссии и структурной нейрональной целостности. До настоящего времени эти препараты не имеют клинического значения.

ВИЧ-ассоциированная миелопатия

Эпидемиология и патология

ВИЧ-ассоциированная миелопатия (ВИЧМ) – это состояние, которое крайне редко встречается у пациентов, получающих противовирусную терапию. Поскольку оно может развиваться даже без нейропсихологических нарушений, характерных для HAD, ВИЧМ рассматривается как отдельная нозологическая форма. Наиболее часто данный диагноз коррелирует с такими морфологическими изменениями, как вакуолизация с преимущественным поражением боковых канатиков на уровне грудного и шейного отделов

766 Основные проблемы ВИЧ-медицины

спинного мозга, а также наличие липидсодержащих макрофагов (Petito 1985). У ВИЧотрицательных пациентов гистопатологическая картина также соответствует вакуолизированной миелопатии; она напоминает фуникулярный миелоз при дефиците витамина B12. Поскольку обнаружить в пораженных участках продукты вирусной активности удается не всегда, значение ВИЧ для развития ВИЧМ не подтверждено достоверно.

В настоящее время обсуждается патогенетическая роль нарушений кобаламин-зависимого трансметилирования. Как и HAD, ВИЧМ встречается преимущественно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Лишь у части пациентов, имеющих признаки ВИЧМ на аутопсии, при жизни наблюдалась соответствующая клиническая симптоматика (dal Pan 1994).

Клиническая картина и диагностика

Выставление диагноза ВИЧМ основано на клинических признаках резко выраженной тетрасимптоматики со спастически-атактическими нарушениями походки, гиперрефлексией и положительным рефлексом Бабинского, также характерны нарушение контроля над сфинктерами, эректильная дисфункция, слабовыраженные нарушения чувствительности по типу «перчаток и носков». Диагноз ВИЧМ может быть выставлен только в том случае, если одновременно существующая деменция по степени выраженности значительно уступает миелопатическим проявлениям. Поражения длинных проводящих путей с электрофизиологической точки зрения могут проявляться замедлением латентности магнитно-стимулированных и соматосенсорных вызванных потенциалов (MEP и SEP). Анализ ликвора и визуализационная картина (МРТ спинного мозга) при этом не имеют патологических изменений или имеют лишь неспецифические изменения, что позволяет провести дифференциальную диагностику (Таблица 5). Диагноз всегда должен быть подтвержден МРТ шейного и (при необходимости) грудного отдела спинного мозга.

Таблица 5: Дифференциальная диагностика ВИЧ-ассоциированной миелопатии и диагностические мероприятия

Заболевание Соответствующие диагностические мероприятия

(тропический спастический парапарез) Африке и Восточной Азии, чаще всего хроническое течение, нарушения со стороны мочевого пузыря, воспалительные изменения в ликворе, антитела к HTLV-1

ВИЧ-1-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство (HAND) и ВИЧ-ассоциированная миелопатия 767

Таблица 5: Дифференциальная диагностика ВИЧ-ассоциированной миелопатии и диагностические мероприятия (продолжение)

Лечение

Течение ВИЧМ может в значительной мере улучшаться даже на фоне монотерапии антиретровирусным препаратом (Oksenhendler 1990). Это было также подтверждено в казуистических случаях применения комбинированной терапии. Прием L-метионина в контролируемом исследовании сопровождался улучшением электрофизиологических показателей, но без положительной клинической динамики. Лечебная гимнастика может позволить сохранить способность к самостоятельной ходьбе.

Литература

Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology 2007;69:1789-1799.

Bhaskaran K, Mussini C, Antinori A, et al. Changes in the incidence and predictors of human immunodeficiency virus-associated dementia in the era of highly active antiretroviral therapy. Annals of Neurology 2008;63:213-221. Brew B. Evidence for a change in AIDS dementia complex in the era of highly active antiretroviral therapy and the possibility of new forms of AIDS dementia complex. AIDS 2004;18 Suppl 1:S75-78.

Canestri A, Lescure FX, Jaureguiberry S, et al. Discordance between cerebral spinal fluid and plasma HIV replication in patients with neurological symptoms who are receiving suppressive antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2010;50:773-800.

Clifford DB, Fagan AM, Holtzman DM, et al. CSF biomarkers of Alzheimer disease in HIV-associated neurologic disease. Neurology 2009;73:1982.

Cole MA, Margolick JB, Cox C, et al. Longitudinally preserved psychomotor performance in long-term asymptomatic HIV-infected individuals. Neurology 2007;69:2213-2220.

Crum-Cianflone NF, Moore DJ, Letendre S, et al. Low prevalence of neurocognitive impairment in early diagnosed and managed HIV-infected persons. Neurology 2013;80:371-379.

Cusini A, Vernazza PL, Yerly S, et al. Higher CNS penetration-effectiveness of long-term combination antiretroviral therapy is associated with better HIV-1 viral suppression in cerebrospinal fluid. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62:28-35.

Cysique LA, Vaida F, Letendre S, et al. Dynamics of cognitive change in impaired HIV-positive patients initiating antiretroviral therapy. Neurology 2009;73:342-348.

dal Pan GJ, Glass JD and McArthur JC. Clinicopathologic correlations of HIV-1-associated vacuolar myelopathy: an autopsy-based case-control study. Neurology 1994;44:2159-2164.

Desplats P, Dumaop W, Smith D, et al. Molecular and pathologic insights from latent HIV-1 infection in the human brain. Neurology 2013;80:1415-1423.

Dore GJ, McDonald A, Li Y, et al. Marked improvement in survival following AIDS dementia complex in the era of HAART. AIDS 2003;17:1539-1545.

du Pasquier RA, Jilek S, Kalubi M, et al. Marked increase of the astrocytic marker S100B in the cerebrospinal fluid of HIV-infected patients on LPV/r-monotherapy. AIDS 2013;27:203-210.

Eden A, Price RW, Spudich S, et al. Immune activation of the central nervous system is still present after >4 years of effective highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2007;196:1779-1783.

Eggers C, Hertogs K, Stuerenburg HJ, et al. Delayed CNS virus suppression during HAART is associated with HIV encephalopathy, but not with viral drug resistance or poor CNS drug penetration. AIDS 2003;17:1897-1906. Eggers C, van Lunzen J, Buhk T, et al. HIV infection of the central nervous system is characterized by rapid turnover of viral RNA in the cerebrospinal fluid. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 1999;20:259-264.

Ellis RJ, Badiee J, Vaida F, et al. CD4 nadir is a predictor of HIV neurocognitive impairment in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS 2011;25:1747-1751.

Garvey LJ, Pavese N, Politis M, et al. Increased microglia activation in neurologically asymptomatic HIV-infected patients receiving effective ART; An 11C-PK11195 PET study. AIDS 2013;28:67.

Gelman BB, Lisinicchia JG, Morgello S, et al. Neurovirological correlation with HIV-associated neurocognitive disorders and encephalitis in a HAART-era cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62:487-495.

Gutmann C, Cusini A, Günthard HF, et al. Randomized controlled study demonstrating failure of LPV/r monotherapy in HIV: the role of compartment and CD4-nadir. AIDS 2010;24:2347.

Heaton RK, Clifford DB, Franklin DR, Jr., et al. HIV-associated neurocognitive disorders persist in the era of potent antiretroviral therapy: CHARTER Study. Neurology 2010;75:2087-2096.

768 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Heaton RK, Franklin DR, Ellis RJ, et al. HIV-associated neurocognitive disorders before and during the era of combination antiretroviral therapy: differences in rates, nature, and predictors. Journal of Neurovirology 2011;17:3-16. Lackner P Kuenz B, Reindl M, et al. Antibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein in HIV-1 associated neurocognitive disorder: a cross-sectional cohort study. Journal of neuroinflammation 2010;7:79.

Letendre S, FitzSimons C, Ellis R, et al. Correlates of CSF viral loads in 1,221 volunteers of the CHARTER cohort. Abstract 172, CROI 2010, San Francisco.

Letendre S, Marquie-Beck J, Capparelli E, et al. Validation of the CNS Penetration-effectiveness rank for quantifying antiretroviral penetration into the CNS. Archives of Neurology 2008;65:65-70.

Marra CM, Zhao Y, Clifford DB, et al. Impact of combination antiretroviral therapy on cerebrospinal fluid HIV RNA and neurocognitive performance. AIDS 2009;23:1359-1366.

Mc Arthur JC, Mc Dermott MP, Mc Clernon D, et al. Attenuated CNS Infection in Advanced HIV/AIDS With Combination Antiretroviral Therapy. Archives of Neurology 2004;61:1687-1696.

McCutchan JA, Wu JW, Robertson K, et al. HIV suppression by HAART preserves cognitive function in advanced, immunereconstituted AIDS patients. Aids 2007;21:1109-1117.

Mind Exchange Working G. Assessment, diagnosis, and treatment of HIV-associated neurocognitive disorder: a consensus report of the mind exchange program. Clin Infect Dis 2013;56:1004-1017.

Morgan EE, Woods SP, Scott JC, et al. Predictive Validity of Demographically Adjusted Normative Standards for the HIV Dementia Scale. J Clin Exp Neuropsychol 2008;30:83-90.

Munoz-Moreno JA, Prats A, Perez-Alvarez N, et al. A brief and feasible paper-based method to screen for neurocognitive impairment in HIV-infected patients: the NEU screen. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;63:585-592. Oksenhendler E, Ferchal F, Cadranel J, et al. Zidovudine for HIV-related myelopathy [letter]. American Journal of Medicine 1990;88:65N-66N.

Overton ET, Azad TD, Parker N, et al. The Alzheimer's disease-8 and Montreal Cognitive Assessment as screening tools for neurocognitive impairment in HIV-infected persons. J Neurovirol 2013;19:109-116.

Peluso MJ, Ferretti F, Peterson J, et al. Cerebrospinal fluid HIV escape associated with progressive neurologic dysfunction in patients on antiretroviral therapy with well controlled plasma viral load. AIDS 2012;26:1765-1774. Petito CK, Navia BA, Cho ES, et al. Vacuolar myelopathy pathologically resembling subacute combined degeneration in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. New England Journal of Medicine 1985;312:874-849. Price RW and Brew BJ. The AIDS dementia complex. Journal of Infectious Diseases 1988;158:1079-1083.

Price RW and Spudich S. Antiretroviral therapy and central nervous system HIV type 1 infection. Journal of Infectious Diseases 2008;197 Suppl 3:S294-306.

Price RW, Yiannoutsos CT, Clifford DB, et al. Neurological outcomes in late HIV infection: adverse impact of neurological impairment on survival and protective effect of antiviral therapy. AIDS Clinical Trial Group and Neurological AIDS Research Consortium study team. AIDS 1999;13:1677-1685.

Robertson KR, Smurzynski M, Parsons TD, et al. The prevalence and incidence of neurocognitive impairment in the HAART era. AIDS 2007;21:1915-1921.

Sacktor N. The epidemiology of hiv-associated neurological disease in the era of HAART. J Neurovirol 2002;8 Suppl 2:115-121. Sacktor N, Lyles RH, Skolasky R, et al. HIV-associated neurologic disease incidence changes: Multicenter AIDS Cohort Study, 1990-1998. Neurology 2001;56:257-260.

Sakamoto M, Marcotte TD, Umlauf A, et al. Concurrent classification accuracy of the HIV dementia scale for HIVassociated neurocognitive disorders in the CHARTER Cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62:36-42. Sevigny JJ, Albert SM, McDermott MP, et al. Evaluation of HIV RNA and markers of immune activation as predictors of HIV-associated dementia. Neurology 2004;63:2084-2090.

Simioni S, Cavassini M, Annoni JM, et al. Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. AIDS 2010;24:1243-1250.

Smit TK, Brew BJ, Tourtellotte W, et al. Independent evolution of HIV drug resistance mutations in diverse areas of the brain in HIV-infected patients, with and without dementia, on antiretroviral treatment. Journal of Virology 2004;78:10133-10148.

Tozzi V, Balestra P, Bellagamba R, et al. Persistence of neuropsychologic deficits despite long-term highly active antiretroviral therapy in patients with HIV-related neurocognitive impairment: prevalence and risk factors. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 2007;45:174-182.

Vassallo M, Durant J, Biscay V, et al. Can high central nervous system penetrating antiretroviral regimens protect against the onset of HIV-associated neurocognitive disorders? AIDS 2014;28:493-501.

Venkataramana A, Pardo CA, McArthur JC, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in the CNS of HIV-infected patients. Neurology 2006;67:383-388.

Vivithanaporn P, Heo G, Gamble J, et al. Neurologic disease burden in treated HIV/AIDS predicts survival: a population-based study. Neurology 2010;75:1150-1158.

Winston A, Duncombe C, Li PC, et al. Does choice of combination antiretroviral therapy (cART) alter changes in cerebral function testing after 48 weeks in treatment-naive, HIV-1-infected individuals commencing cART? A randomized, controlled study. Clin Infect Dis 2010;50:920-929.

Winston A, Puls R, Kerr SJ, et al. Dynamics of cognitive change in HIV-infected individuals commencing three different initial antiretroviral regimens: a randomized, controlled study. HIV Med 2012;13:245-251.

Zipursky AR, Gogolishvili D, Rueda S, et al. Evaluation of brief screening tools for neurocognitive impairment in HIV/AIDS: a systematic review of the literature. AIDS 2013;27:2385-2401.

Нейромышечные заболевания 769

34. Нейромышечные заболевания

THORSTEN ROSENKRANZ UND CHRISTIAN EGGERS

Полинейропатия и полирадикулит

Заболевания периферических нервов являются наиболее частым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции. В эру современной АРТ они встречаются приблизительно у 30 % пациентов (Evans 2011). При этом первичная ВИЧ-ассоциированная нейропатия отошла на второй план по сравнению с медикаментозно-токсической (Gonzalez-Duarte 2008). Даже с учетом редкости других форм, крайне важно поставить диагноз быстро, поскольку многие из этих заболеваний подлежат целенаправленному этиотропному лечению.

Клиническая картина

Острый воспалительный демиелинизирующий полинейрорадикулит (ОВДП, острый синдром Гийена-Барре, острый СГБ)

ОВДП является характерным проявлением ВИЧ-инфекции на ранних стадиях заболевания, в том числе стадии сероконверсии, в рамках ВСВИ встречается редко. В течение периода от нескольких дней до не более чем 4 недель типичным образом развиваются симметричные парезы нижних и верхних конечностей, которые часто начинаются от дистальных отделов конечностей и имеют восходящий характер с поражением мускулатуры туловища и черепномозговых нервов, что может привести к дыхательной недостаточности и дисфагии. На начальных этапах наиболее выраженными симптомами часто бывают сенсорные нарушения, которые проявляются в форме болей и парестезий; тем не менее, дефицит чувствительности чаще всего не относится к ведущим клиническим проявлениям. При поражении вегетативных нервов возможны жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма или колебания артериального давления. Утрачиваются собственные мышечные рефлексы. При анализе ликвора в типичных случаях выявляются нарушения гематоликворного барьера со значительным повышением уровня общего белка и плеоцитозом не более 50 клеток/мкл. Независимо от наличия или отсутствия лечения, не позднее чем через четыре недели заболевание переходит в фазу плато, которая длится в течение нескольких недель, после чего происходит постепенное развитие ремиссии. Эта стадия может длиться от нескольких недель до двух лет. Приблизительно в 30 % случаев заболевание приводит к инвалидности.

Хронический воспалительный демиелинизирующий полинейрорадикулит (ХВДП, хронический синдром Гийена-Барре)

В отличие от ОВДП, ХВДП – это хроническое прогрессирующее или рецидивирующее заболевание. Парезы и нарушения чувствительности часто развиваются уже в течение нескольких месяцев. В большинстве случаев возникает арефлексия. Течение заболевания может как быть прогрессирующим, так и характеризоваться рецидивами, периодами частичной ремиссии и стабильного состояния различной продолжительности. В отличие от ВИЧ-отрицательных пациентов, повышение уровня белка в ликворе не всегда наблюдается при нормоцитозе, но часто наблюдается при умеренном плеоцитозе (до 50 клеток/мкл), таким образом, наличие классической «альбумино-цитологической» диссоциации не обязательно. Кроме того, ХВДП встречается преимущественно на ранних стадиях инфекции.

Нейропатия при васкулите

В редких случаях ВИЧ-инфекция сопровождается развитием некротизирующего васкулита. При этом на первый план выходит поражение Vasa nervorum, однако проявляется данное заболевание как ПНП. Чаще всего речь идет о рецидивирующем множественном

770 Основные проблемы ВИЧ-медицины

мононеврите с острыми и асимметричными, сенсомоторными проявлениями со стороны отдельных нервов, дистальная симметричная ПНП наблюдается редко.

Таблица 1: Формы полинейропатии и полирадикулита при ВИЧ-инфекции

нарушения со стороны нижних конечностей, часто сопровождаются болевым синдромом

Нейромышечные заболевания 771

Таблица 1: Формы полинейропатии и полирадикулита при ВИЧ-инфекции (продолжение)

В ходе развития патологического процесса возможно вовлечение других органов, таких как почки, скелетные мышцы и миокард, которое и определяет прогноз заболевания. Кроме того, установлено наличие взаимосвязи между криоглобулинемией и гепатитом С.

Нейропатия при синдроме диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ)

При СДИЛ, заболевании, картина которого подобна синдрому Шегрена, в большинстве случаев кроме «сухого синдрома» наблюдается дистальная симметричная ПНП (Gulbus 2012). Выраженная инфильтрация клетками CD8+ приводит к развитию не только сухого синдрома, но и пневмонита, лимфаденита, гастрита, нефрита или спленомегалии (см. также главу Ревматические заболевания).

Дистальная симметричная сенсорная полинейропатия (ДССП)

ДССП – это однозначно наиболее частая форма ВИЧ-ассоциированной нейропатии, которая встречается в прогрессирующей стадии ВИЧ-инфекции. К факторам риска относятся пожилой возраст, прием наркотиков, HTLV-1-коинфекция, сахарный диабет, прием статинов и гипертриглицеридемия (Banerjee 2011, Evans 2011, RobinsonPapp 2012, Silva 2012).

Клиническая картина (см. Таблицу 3) характеризуется лишь медленно прогрессирующими чувствительными нарушениями (по типу раздражения нерва или выпадения его функций) со стороны стоп и голеней. Помимо чувства онемения, а также парестезий и дизестезий, в 3050 % случаев возникают боли, которые пациенты описывают как жгучие или колющие. Часто их выраженность максимальна в области подошв и больших пальцев стоп, боли усиливаются при ходьбе.

772 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Таблица 2: Клиническая картина ВИЧ-ассоциированной дистальной симметричной сенсорной полинейропатии Чувство онемения, боли, дизестезии и парестезии стоп

Отсутствие ахиллова рефлекса Снижение вибрационной чувствительности в области первого плюснефалангового сустава

Моторные нарушения отсутствуют или выражены в незначительной степени Верхние конечности не поражаются или поражаются в крайне незначительной степени Медленное хроническое течение

Выявление методом электромиографии/электронейрографии признаков аксонального повреждения преимущественно чувствительных нервов нижних конечностей Вегетативные нарушения: ортостатическая дисрегуляция, нарушения эрекции, трофические нарушения со стороны кожи и ее придатков

В большинстве случаев отсутствуют рефлексы с ахилловых сухожилий. На ранних этапах наблюдается снижение вибрационной чувствительности в области больших пальцев и лодыжек. Позже развиваются гипоэстезии и гипоалгезии по типу «носков и чулок». Атрофия и парезы мелких мышц стопы с искривлением пальцев – это поздние симптомы. Поражение кистей рук встречается редко. Прогрессирование нарушений по проксимальному типу с их распространением на бедра и туловище, а также клинически значимые парезы мускулатуры нижних конечностей являются нетипичными, поэтому при их наличии следует думать о других заболеваниях. Клиническая картина включает в себя поражение симпатических и парасимпатических нервных волокон (Robinson-Papp 2013), что может быть причиной ортостатической дисрегуляции, эректильных нарушений и трофических поражений кожи и ее придатков. Вследствие дисрегуляции функции сосудов часто наблюдается появление фиолетовых пятен на стопах и голенях в положении стоя или сидя.

Медикаментозно-токсическая полинейропатия

Нуклеозидные аналоги DDI и D4T (ранее также DDC) в 10-30 % случаев вызывают дистальную симметричную сенсорную аксональную полинейропатию, которую невозможно отличить от ВИЧ-ассоциированной ДССП ни клинически, ни методом электронейрографии.

Решающее значение имеет медикаментозный анамнез. Более чем в 90 % случаев D4Tиндуцированной нейропатии должно наблюдаться патологическое повышение сывороточного уровня лактата (Brew 2003). В первое время после отмены препарата жалобы могут даже усиливаться. В среднем до уменьшения выраженности симптомов проходит 1012 недель, в некоторых случаях жалобы не исчезают полностью. В этих случаях следует думать о возможном дополнительном поражении периферических нервов под действием ВИЧ. Наличие субклинических нарушений, выявляемых электронейрографически, еще до начала лечения повышает риск развития нейротоксической ПНП на фоне АРТ. В инструкции ко многим ИП, в том числе новым, ПНП указана в разделе «Побочные эффекты», поскольку в регистрационных исследованиях развитие ПНП в опытных группах наблюдалось несколько чаще, чем в контрольных группах. Комбинация данных препаратов с DDI, D4T и DDC, по-видимому, сама по себе является фактором риска развития нейропатии (Ellis 2008, Evans 2011). Тем не менее, до сих пор не было получено сообщений о ПНП, которая развилась бы на фоне приема ИП и исчезла бы после отмены данного препарата. Согласно нашему клиническому опыту, риск развития ПНП при приеме ИП является крайне низким. Отдельные случаи демиелинизирующей нейропатии описаны у пациентов, принимавших дарунавир, однако причинно-следственная связь при этом остается сомнительной (Lorber 2013).

Таблица 3: Основные нейротоксичные препараты, применяемые в ВИЧ-медицине