ВИЧ-инфекция

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) 803

предпочтение ингибитору протеазы лопинавиру/r, поскольку по применению ралтегравира у беременных женщин имеется слишком небольшое количество данных. В любом случае требуется консультация опытного врача-специалиста по лечению ВИЧ-инфекции.

Из НИОТ в настоящее время рекомендуется комбинация тенофовира и FTC. Это обосновывается тем, что для внутриклеточной активации тенофовира этап фосфорилирования менее важен, чем для других НИОТ, поэтому его эффект может развиваться быстрее. Кроме того, согласно данным дополнительного исследования, частота преждевременного прекращения тенофовир-содержащей ПЭП была ниже, чем AZTсодержащей, в частности, было зарегистрировано меньше случаев тошноты и рвоты (Mayer 2008).

Таблица 5: Рекомендуемые комбинации антиретровирусных препаратов для постэкспозиционной профилактики ВИЧ-инфекции (немецко-австрийские рекомендации по постэкспозиционной профилактике ВИЧ-инфекции, 2013)

* В настоящей редакции эфавиренз не рекомендуется из-за нарушений со стороны ЦНС.

Необходимо учитывать резистентность вирусного штамма, носителем которого является индексный пациент (при наличии данных), однако, как правило, выбирается стандартный режим (Таблица 5). Данные о том, насколько подходят для ПЭП другие препараты, которые недавно зарегистрированы или будут зарегистрированы в ближайшее время, не являются достоверными. Ввиду механизма действия ингибиторов интегразы или ингибиторов CCR5 (маравирок), который предусматривает воздействие до момента интеграции вирусной ДНК в ДНК человека, эти препараты можно считать такими же перспективными, как ралтегравир. Тем не менее, опыт их применения является недостаточным.

Наряду с риском заражения ВИЧ, контакты группы риска сопровождаются опасностью инфицирования такими возбудителями, как вирусы гепатита B и C. При необходимости пациент, проконтактировавший с источником HBV-инфекции, должен быть подвергнут активной или пассивной иммунизации (при недостаточном поствакцинальном иммунитете). После незащищенного полового контакта следует также обследовать пациента на другие ЗППП. Через 2 и 4 недели после контакта целесообразно провести контрольное обследование на сифилис и гонорею.

Тактика во время ПЭП

После начала ПЭП пациента не следует оставлять «наедине с судьбой». Угроза ВИЧинфекции часто висит над пациентом как дамоклов меч. Важно не драматизировать ситуацию и дать пациенту реалистичную информацию о том, что в большинстве случаев риск заражения является низким, особенно при следовании утвержденной схеме ПЭП. Наиболее распространенными побочными эффектами являются симптомы со стороны ЖКТ. Изменения в ОАК, а также колебания уровня печеночных и почечных проб встречаются скорее редко. Тем не менее, через 14 дней и на момент окончания ПЭП должен проводиться контроль лабораторных показателей. В различных исследованиях частота преждевременного прекращения ПЭП, несмотря на мониторинг, составляла от 15 до 30 % (Lancombe 2006, Sonder 2005+2007).

804 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Приблизительно через 6 недель и через 3 месяца после полного завершения или преждевременного прекращения схемы ПЭП должны быть выполнены анализы на содержание антител к ВИЧ. Выполнение ПЦР на ВИЧ, которая позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию на ранней стадии, до сероконверсии, целесообразно не ранее чем через 2 недели после завершения ПЭП и только при наличии обоснованного подозрения на первичную ВИЧ-инфекцию. В любом случае до момента исключения ВИЧ-инфекции пациент должен практиковать только безопасный секс.

Литература

Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two drugs or three? Balancing efficacy, toxicity, and resistance in postexposure prophylaxis for occupational exposure to HIV. Clin Infect Dis 2004; 39: 395-401.

Benn P, Fisher M, Kulasegaram R. UK guidelines for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure (2011). Int J STD AIDS 2011; 22; 695-708

CDC. Guidelines for prevention of transmission of HIV and hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR 1989; 38: 3-37.

CDC. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposuresworldwide, 19972000. MMWR 2001; 49: 1153-6.

CDC. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005; 54: 1-24.

Cordes C, Moll A, Kuecherer C, Marcus U. HIV transmission despite HIV post-exposure prophylaxis after nonoccupational exposure. AIDS 2004;18:582-4.

Daar ES, Moudgil T, Meyer RD, Ho DD. Transient high levels of viremia in patients with primary HIV type 1 infection. N Engl J Med 1991; 324: 961-4.

Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion. Aktualisierung Jan. 2008 http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1

Fisher M, Benn P, Evans B, et al. UK guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. Int J STD AIDS 2006; 17: 81-92. http://www.bashh.org/guidelines/2006/pepse_0206.pdf Gounden YP, Moodley J. Exposure to HIV among healthcare workers in South Africa. Int J Gynaecol Obstet 2000; 69: 265-70.

Lacombe K, Daguenel-Nguyen A, Lebeau V, Fonquernie L, Girard PM, Meyohas MC. Determinants of adherence to nonoccupational post HIV exposure prophylaxis. AIDS 2006; 20:291-4.

Limb S, Kawsar M, Forster GE. HIV post-exposure prophylaxis after sexual assault: the experience of a sexual assault service in London. Int J STD AIDS 2002; 13: 602-5.

Martin LN, Murphey-Corb M, Soike KF, Davison-Fairburn B, Baskin GB. Effects of initiation of 3'-azido,3'- deoxythymidine (zidovudine) treatment at different times after infection of rhesus monkeys with simian immunodeficiency virus. J Infect Dis 1993; 168: 825-35.

Mayer KH, Mimiaga MJ, Cohen D, et al. Tenofovir DF plus lamivudine or emtricitabine for nonoccupational postexposure prophylaxis (NPEP) in a Boston Community Health Center. J AIDS 2008, 47:494-9.

Merchant RC, Mayer KH. Perspectives on new recommendations for nonoccupational HIV postexposure prophylaxis. JAMA 2005; 293: 2407-9.

Noor MA, Lo JC, Mulligan K, et al. Metabolic effects of indinavir in healthy HIV-seronegative men. AIDS 2001; 15: F11-F18. Otten RA, Smith DK, Adams DR, et al. Efficacy of postexposure prophylaxis after intravaginal exposure of pigtailed macaques to a human-derived retrovirus (HlV type 2). J Virol 2o00; 74: 9771-5.

Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Forster G, Pinching AJ. Tolerability and side-effects of post-exposure prophylaxis for HIV infection. Lancet 2000; 355: 722-3.

Puro V. Genotypic resistance tests for the management of postexposure prophylaxis. Scand J Infect Dis Suppl 2003; 35 Suppl 106: 93-8.

Puro V, Cicalini S, De Carli G, et al. Towards a standard HIV post exposure prophylaxis for healthcare workers in Europe. Euro Surveill 2004; 9. http://www.eurosurveillance.org/em/v09n06/0906-222.asp

Sonder GJ, Regez RM, Brinkman K, et al. Prophylaxis and follow-up after possible exposure to HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus outside hospital: evaluation of policy 2000-3. BMJ 2005; 330:825-9.

Sonder GJ, van den Hoek A, Regez RM, et al. Trends in HIV postexposure prophylaxis prescription and compliance after sexual exposure in Amsterdam, 2000-2004. Sex Transm Dis 2007; 34:288-93.

Spira AI, Marx PA, Patterson BK, et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 1996; 183: 215-25. Tokars JI, Marcus R, Culver DH, et al. Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann Intern Med 1993; 118: 913-9.

Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008, 89:165-169 Weinberg GA, Luque AE, Brown ST, Members of the steering committee, New York State Department of Health AIDS Institute. Nonoccupational HIV postexposure prophylaxis. JAMA 2005; 294: 1615; author reply 1615-6

ЧАСТЬ 7

Лекарственные препараты

806 Основные проблемы ВИЧ-медицины

38.Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты

CHRISTIAN HOFFMANN

3TC (ламивудин)

Оригинальный производитель: ViiV Healthcare. Для некоторых препаратов существуют генерики.

Регистрация и показания: Применение в рамках комбинированной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов, как наивных, так и ранее получавших лечение. Препарата Зеффикс®, применяемого при HBV-инфекции в более низкой дозировке, при ВИЧ-инфекции следует избегать! 3TC является компонентом следующих лекарственных препаратов:

Эпивир®, таблетки, покрытые оболочкой: 150 мг 3TC (N3:60) или 300 мг 3TC (N2:30).

Эпивир®, раствор с концентрацией 10 мг 3TC/1 мл (N1:240 мл).

Комбивир®, таблетки, покрытые оболочкой: 150 мг 3TC + 300 мг AZT.

Тризивир®, таблетки, покрытые оболочкой: 150 мг 3TC + 300 мг AZT + 300 мг абакавира.

Кивекса®, таблетки, покрытые оболочкой (США: Эпзиком®): 300 мг 3TC + 600 мг абакавира.

Зеффикс®, таблетки, покрытые оболочкой: 100 мг 3TC. Только при HBV-инфекции, не при ВИЧ-инфекции!!

Зеффикс®, раствор с концентрацией 5 мг/1 мл (N1:240 мл). Только при HBV-инфекции, не при ВИЧ-инфекции!!

Дозировка: 1 x 300 мг/сутки или 2 x 150 мг/сутки. Для детей дозировка составляет 4 мг/кг/сутки. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин дозировка раствора уменьшается до следующих значений:

Побочные эффекты: При приеме в виде монопрепарата побочные эффекты встречаются редко. Такие жалобы, как утомляемость, тошнота, рвота, диарея, головная боль, бессонница или мышечные боли, в большинстве случаев обусловлены приемом AZT и абакавира. В редких случаях наблюдаются полинейропатии, крайне редко – панкреатит, лактацидоз, анемия.

Примечания, общая оценка: цитидиновый аналог, который все еще часто назначается и характеризуется хорошей переносимостью. Существует в различных дозировках и входит в состав различных комбинированных препаратов. Характерно быстрое развитие резистентности, однако при этом снижается способность вируса к репликации. Также эффективен против HBV (внимание: также быстрое развитие резистентности, риск рецидива HBV-инфекции).

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 80

Абакавир

Производитель всех препаратов на основе данного лекарственного средства: ViiV Healthcare (ранее Glaxo Smith Kline).

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 807

Регистрация и показания: Применение в рамках комбинированной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов, как наивных, так и ранее получавших лечение. Абакавир является компонентом следующих препаратов:

Зиаген®, таблетки, покрытые оболочкой: 300 мг абакавира (N3:60).

Зиаген®, раствор с концентрацией 20 мг абакавира/ 1 мл (N1:240 мл).

Кивекса®, таблетки, покрытые оболочкой: 600 мг абакавира + 300 мг 3TC.

Тризивир®, таблетки, покрытые оболочкой: 300 мг абакавира + 150 мг 3TC + 300 мг AZT.

Дозировка: 2 x 300 мг/сутки или 1 x 600 мг/сутки, независимо от приема пищи. Метаболизируется преимущественно в печени, однако при тяжелой почечной недостаточности (СКФ < 20 мл) применения следует избегать.

Побочные эффекты: В 2-8 % случаев возникают реакции гиперчувствительности (РГЧ), чаще всего в течение первых 6 недель. Часто наблюдаются зуд и кожная сыпь, тем не менее, данные проявления могут полностью отсутствовать. РГЧ может проявляться только лихорадкой и постепенно нарастающим недомоганием. Также возможны жалобы со стороны ЖКТ и повышенная утомляемость. В редких случаях наблюдаются такие симптомы, как подъем уровня трансаминаз, головокружение, одышка, боль в горле, кашель. В настоящее время обсуждается спорный вопрос о некотором повышении риска инфаркта миокарда при возобновлении приема абакавира, механизм данного явления неясен.

Примечания: Обязательно предварительное тестирование на HLA-B*5701; отрицательный результат в значительной мере снижает риск развития РГЧ, но не исключает его полностью. Назначение абакавира противопоказано после перерыва в лечении в том случае, если исключение РГЧ ретроспективным путем невозможно. РГЧ, возникающая при повторном назначении препарата, является потенциально жизнеугрожающим состоянием!

Общая оценка: аналог гуанозина, относящийся к классу НИОТ, характеризующийся хорошей пенетрацией в ЦНС, в большинстве случаев применяется в составе фиксированной комбинации с 3TC. Основной проблемой являются РГЧ (см. выше), в остальном характеризуется хорошей переносимостью и низкой митохондриальной токсичностью.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 78

Ацикловир

Производитель: производится различными компаниями, в связи с чем выпускается под различными торговыми названиями, к примеру, Ациклобета®, Ациклостад®, Ацикловир®, Зовиракс®.

Регистрация и показания: Опоясывающий герпес (герпес зостер). Дополнительно применяется в рамках профилактики тяжелой инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, у взрослых пациентов с выраженной иммуносупрессией.

Дозировка: При моносегментарном поражении опоясывающим герпесом применяется внутрь в дозе 5 x 800 мг/сутки в течение одной недели. При многосегментарном поражении или осложненном течении опоясывающего герпеса более эффективно в/в введение в дозе 3 x 10 мг/кг. При почечной недостаточности доза снижается: при клиренсе креатинина 25-10 мл/мин доза составляет 3 x 800 мг, при клиренсе креатинина < 10 мл/мин доза составляет 2 x 800 мг.

При генитальной ВПГ-инфекции: прием в дозе 5 x 400 мг/сутки. В тяжелых случаях (генитальный герпес с изъязвлениями) показано ежедневное в/в введение в дозе 3 x 5-10 мг/кг. При энцефалите или эзофагите, вызванном ВПГ-инфекцией, доза составляет 3 x 10 мг/кг в/в.

Побочные эффекты: Возникают редко. Характерны головные боли, тошнота, повышение уровня креатинина. При внутривенном введении – флебит.

808 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Примечания, общая оценка: Надежный препарат с хорошей переносимостью для лечения ВЗВ/ВПГ-инфекции. Генерические препараты дешевле, чем оригинальный препарат Зовиракс®. Лечение ВПГ-инфекции должно быть начато по возможности в течение первых 24 часов после появления симптомов, лечение ВЗВ-инфекции – в течение первых 4 дней. Следует обратить внимание на необходимость потребления достаточного количества жидкости. Новые данные свидетельствуют о наличии умеренно выраженного антиретровирусного эффекта. Вероятна дальнейшая разработка новых производных ацикловира.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 422

Агенераза® - см. в разделе «Ампренавир» (препарат отозван с рынка)

Амфотерицин B

Производитель: Bristol-Myers Squibb (Амфотерицин B®), Gilead Sciences (Амбисом®),

Dermapharm (Амфо-Моронал®). Иногда на рынке представлены генерические препараты.

Регистрация и показания: Амфотерицин B применяется при микотических поражениях органов и генерализованных микозах, таких как кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз. Липосомально модифицированный препарат Амбисом® (более чем в два раза дороже) зарегистрирован как препарат для лечения микозов, который применяется только в том случае, если применение традиционной формы амфотерицина B противопоказано. В регистрационном удостоверении также указано применение при висцеральном лейшманиозе. Суспензия и таблетированная форма официально применяются только при кандидозе полости рта. Амфотерицин является компонентом следующих препаратов:

Амфотерицин B®, флакон, содержащий 50 мг порошка.

Амбисом®, флакон, содержащий 50 мг сухого вещества.

Амфо-Моронал®, суспензия, 100 мг/мл (N1:30 мг; N2:50 мл).

Амфо-Моронал®, таблетки для рассасывания по 10 мг (N1:20, N2:50, N3:100).

Дозировка (суточная): В начале лечения дозу Амфотерицина B® всегда следует титровать (см. ниже). При аспергиллезе она составляет 1,0-1,5 мг/кг, при других микозах чаще всего достаточно дозы 0,5-1 мг/кг. Максимальную дозу 1,5 мг/кг нельзя превышать ни при каких обстоятельствах. Передозировка может привести к остановке дыхательной и сердечной деятельности с летальным исходом! При приеме препарата Амбисом® начальная доза составляет 1 мг/кг, постепенно она может быть повышена до 3 мг/кг.

Побочные эффекты: Нефротоксичность! Гипокалиемия! Жалобы со стороны ЖКТ. Через 10-20 минут после начала инфузии часто возникают такие симптомы, как лихорадка, озноб, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Тромбофлебит (ЦВК!). При приеме препарата Амбисом® побочные эффекты выражены в меньшей степени.

Примечания: Ежедневное выполнение анализа на содержание электролитов (вследствие гипокалиемии и возникающей в большинстве случаев потребности в заместительной терапии всегда требуется установка ЦВК! Поддержка концентрации натрия на уровне высоких нормальных значений), креатинина, мочевины, АлАТ, а также выполнение ОАК. Не комбинировать с нефротоксичными препаратами. Предварительно вводится 1000 мл 0,9 %-ного раствора NaCl. При первом введении препарата доза составляет 5 мг в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы, инфузия осуществляется в течение 30-60 минут под контролем АД и частоты пульса. При нормальной переносимости в тот же день вводят половину запланированной дозы. При появлении лихорадки/озноба (может быть резко выраженным!): в/в введение половины ампулы (50 мг) петидина (к примеру, Долантин®) плюс 1 ампула клемастина (к примеру, Тавегил®), при необходимости – повторное введение через 30 минут; при сохранении симптоматики – дополнительное введение преднизолона в дозе

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 809

1 мг/кг. При наличии тяжелых побочных эффектов – переключение на препарат Амбисом®, который характеризуется аналогичной эффективностью, но более высокой переносимостью, в том числе менее выраженной нефротоксичностью, чем Амфотерицин B (не требуется титрация дозы, не требуется предварительная инфузия, установка ЦВК не обязательна). Проведение одновременных инфузий других препаратов недопустимо, флакон для инфузий всегда должен быть затемненным, препарат вводится медленно! Чем медленнее выполняется инфузия (> 3 часов), тем лучше она переносится! В качестве растворителя всегда используется 5 %-ный раствор глюкозы!

Ампренавир (Агенераза®) в 2008 году снят с производства, заменен на фосампренавир

Атазанавир

Производитель: Bristol-Myers Squibb.

Регистрация и показания: применяется у ВИЧ-инфицированных взрослых и детей от 6 лет в рамках комбинированной терапии. Атазанавир является компонентом следующих препаратов:

Реатаз®, капсулы в твердой оболочке по 150 мг (N1:60), 200 мг (N1:60), 300 мг (N1:30, существует также упаковка на 3 месяца – N1:90).

Реатаз®, порошок, 50 мг действующего вещества в 1,5 г порошка.

Дозировка: ежедневный прием в дозе 1 x 300 мг в комбинации со 100 мг ритонавира во время приема пищи. При непереносимости ритонавира возможно также применение в неусиленной форме в дозе 1 x 400 мг (данная схема терапии не зарегистрирована официально! Избегать приема тенофовира!). При комбинации с эфавирензом и невирапином доза атазанавира должна быть повышена до 400 мг даже при усилении ритонавиром. Вместо ритонавира в настоящее время может применяться кобицистат (см. соответствующий раздел). У детей доза зависит от массы тела: 15-20 кг – 150 мг, 20-40 кг – 200 мг, более 40 кг

– 300 мг, соответствующая доза ритонавира – 100 мг.

Побочные эффекты: Очень часто наблюдается повышение уровня билирубина в крови (до 50 %!), что может сопровождаться желтухой, в редких случаях – подъем уровня трансаминаз. Относительно редко наблюдаются такие побочные эффекты, как диарея, тошнота, рвота, головные боли, бессонница, боли в животе. По сравнению с другими ИП, реже вызывает дислипидемию. Эффект в отношении липодистрофии малоизучен.

Примечания: Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, во время приема пищи. Следует избегать комбинации с индинавиром и соблюдать осторожность при циррозе печени (классы B, C по Чайлд-Пью). Внимание: прием ингибиторов протонной помпы, антацидов (см. данные о лекарственных взаимодействиях)!

Прием атазанавира противопоказан в комбинации с цизапридом, мидазоламом, триазоламом, симвастатином, ловастатином, эрготамином, антагонистами кальция. Жизнеугрожающие лекарственные взаимодействия могут возникать в комбинации с амиодароном, лидокаином (системное введение), трициклическими антидепрессантами и хинидином (контроль плазменной концентрации!). Кларитромицин: комбинация с усиленным атазанавиром недопустима.

Одновременное применение рифампицина недопустимо. Доза рифабутина должна быть снижена на 75 % (вместо 300 мг/сутки только 150 мг через день или 3 раза в неделю).

Общая оценка: ИП, имеющий сравнительно благоприятный профиль липидемии, может приниматься один раз в сутки. Необходимо усиление ритонавиром. Основным побочным эффектом является повышение уровня билирубина в крови, которое нередко проявляется желтухой. Существуют значимые лекарственные взаимодействия, прежде всего с

810 Основные проблемы ВИЧ-медицины

ингибиторами протонной помпы и антацидами, а также с тенофовиром, эфавирензом, невирапином и DDI.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 102

Атовахон

Производитель: GlaxoSmithKline.

Регистрация и показания: Лечение острых среднетяжелых эпизодов ПЦП при непереносимости ко-тримоксазола. В комбинации с прогуанилом также используется для лечения и профилактики малярии. Допустимое применение вне рамок официально утвержденной инструкции: профилактика ПЦП (резервный препарат), лечение острого эпизода токсоплазмоза головного мозга. Атовахон является компонентом следующих препаратов:

Веллвон®, суспензия, 750 мг атовахона /5 мл (N2:210 мл).

Маларон®, таблетки, покрытые оболочкой: 250 мг атовахона и 100 мг прогуанила.

Дозировка: Для лечения ПЦП или токсоплазмоза – прием препарата в дозе 2 x 7501500 мг/сутки (2 x 1-2 мерных ложки по 5 мл) в течение 21 дня. Для профилактики – прием препарата в дозе 2 x 750 мг/сутки (2 x 1 мерная ложка по 5 мл) или 1 x 1500 мг. Информацию о лечении малярии см. в инструкции к препарату.

Побочные эффекты: Часто возникают жалобы со стороны ЖКТ, кожная сыпь. Реже: головные боли, бессонница. Также характерно повышение уровня печеночных ферментов и амилазы, анемия, лейкопения (редко).

Примечания: Необходимо принимать одновременно с приемом жирной пищи, поскольку это улучшает всасывание препарата. Рифампицин, а также, вероятно, рифабутин снижают плазменную концентрацию атовахона приблизительно на 50 %. Одновременный прием флуконазола, вероятно, приводит к повышению плазменной концентрации атовахона.

Общая оценка: Применяется редко. Значительно дороже, чем другие препараты для профилактики ПЦП (приблизительно 1000 евро/месяц, требуются достаточные основания для назначения препарата)!

Атрипла®

Производитель: Совместное производство Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb и MSD.

Регистрация и показания: предназначен для применения у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих вирусную нагрузку менее 50 копий/мл на протяжении более чем 3 месяцев применения текущей схемы АРТ, при отсутствии в анамнезе вирусологических неудач или резистентности. Кроме того, согласно инструкции, «следует убедиться…в отсутствии мутаций, которые могут привести к значительной резистентности» (также обязательно выполнение анализа на резистентность).

Атрипла®, таблетки, покрытые оболочкой: 600 мг эфавиренза, 200 мг FTC, 300 мг тенофовира ДФ

Дозировка: по одной таблетке в сутки вечером, не разжевывая, на голодный желудок.

Примечания, общая оценка: Атрипла® - это первый препарат, обеспечивающий полную схему АРТ путем приема одной таблетки один раз в сутки; в настоящее время появились конкурентные препараты. Следует обратить внимание на вышеуказанные ограничения в отношении показаний к назначению и побочные эффекты, информацию о которых можно найти в разделах, посвященных, прежде всего, тенофовиру (внимание: почки!) и эфавирензу (ЦНС!). У пожилых пациентов следует соблюдать осторожность. При нарушении функции печени средней и тяжелой степени назначение препарата не рекомендуется.

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 811

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 93, 221

Азитромицин

Производитель: производится различными компаниями, в связи с чем выпускается под различными торговыми названиями, к примеру, Азитромицин®, Зитромакс®, Ултреон®.

Регистрация и показания: Лечение и профилактика MAC-инфекции. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, средний отит. Неосложненная гонорея, неосложненные инфекции половых органов, вызванные Chlamydia trachomatis, мягкий шанкр. Азитромицин является компонентом следующих препаратов (на выбор):

Ултреон®, таблетки, покрытые оболочкой, по 600 мг (N1:8; N2:24).

Зитромакс®, таблетки, покрытые оболочкой, по 250 мг (N1:6) и 500 мг (N1:3).

Зитромакс®, сироп, 200 мг/ 5 мл (N1:15 мл; N2:30 мл).

Дозировка: Первичная профилактика MAC-инфекции: 1200 мг в неделю (1 x 2 таб. Ултреон® по 600 мг/нед.). Лечение MAC-инфекции: 1 x 1 таб. Ултреон® по 600 мг/сутки, только в комбинации с этамбутолом и рифабутином. Инфекции дыхательных путей: общая дозировка 1500 мг, разделенная на 3 дня (по 1 x 500 мг/сутки). Неосложненная гонорея, хламидиоз (не ВЛГ!): однократный прием в дозе 1000 мг.

Побочные эффекты: Симптомы со стороны ЖКТ: желудочные спазмы, тошнота, рвота, диарея! В редких случаях наблюдается повышение уровня трансаминаз, холестаз. Обратимая ототоксичность при приеме высоких доз. В редких случаях наблюдается изменение вкусовых ощущений и окраски языка. Аллергические реакции!

Примечания, общая оценка: антибиотик класса макролидов с длительным периодом полувыведения, характеризующийся хорошим проникновением в мягкие ткани. При многих ЗППП достаточно однократного приема, продолжительность курса лечения при инфекциях дыхательных путей составляет 3-5 дней. Ранее часто применялся в рамках лечения MAC-инфекции, в том числе в виде длительных курсов терапии.

AZT (зидовудин)

Производитель оригинального препарата: ViiV Healthcare. Иногда на рынке представлены генерические препараты!

Регистрация и показания: применяется для лечения ВИЧ-инфекции в рамках комбинированной терапии как у наивных пациентов, так и у ранее получавших лечение. AZT является компонентом следующих препаратов:

Ретровир®, капсулы в твердой оболочке: 100 мг AZT (N3:100) или 250 мг AZT (N2:40).

Ретровир®, таблетки, покрытые оболочкой, по 300 мг AZT (N3:60) .

Ретровир®, раствор, 100 мг AZT/ 10 мл (N1:200 мл).

Ретровир®, концентрат, 10 мг AZT/ 1 мл (5 флаконов по 200 мг).

Комбивир®, таблетки, покрытые оболочкой: 300 мг AZT + 300 мг 3TC (N2:60).

Тризивир®, таблетки, покрытые оболочкой: 300 мг AZT + 150 мг 3TC + 300 мг абакавира

(N3:60).

Дозировка: 2 x 250 мг/сутки. Для препаратов Комбивир® и Тризивир® - 2 x 300 мг/сутки. При тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин, гемодиализ) доза составляет 300 мг/сутки. При печеночной недостаточности – 3 x 100 мг/сутки.

Побочные эффекты: Тошнота, рвота, тяжесть в животе, головные и мышечные боли, головокружение. Характерна макроцитарная анемия (MCV увеличивается практически

812 Основные проблемы ВИЧ-медицины

всегда), редко – нейтропения. Также характерно повышение уровня ЛДГ, креатинкиназы и трансаминаз. В редких случаях наблюдается лактацидоз.

Примечания: Не применять в комбинации с D4T! Наблюдается усиление миелотоксичности при одновременном приеме с другими миелосупрессивными препаратами, такими как ганцикловир, ко-тримоксазол, дапсон, пириметамин, интерферон, сульфадиазин, амфотерицин B, рибавирин и различные химиотерапевтические препараты. Рибавирин блокирует противовирусную активность AZT in vitro. В связи с этим одновременного применения AZT и рибавирина по возможности следует избегать.

На начальных этапах лечения необходим ежемесячный контроль ОАК, уровня трансаминаз, креатинкиназы и билирубина. Жалобы со стороны ЖКТ подлежат симптоматическому лечению и в большинстве случаев проходят через несколько недель. Анемия развивается только через несколько месяцев.

Общая оценка: Первый препарат класса НИОТ (тимидиновый аналог, зарегистрирован в 1987 году!), сегодня применяется редко ввиду его миелотоксичности и митохондриальной токсичности. Все еще имеет большое значение в рамках профилактики передачи инфекции. Обширное количество данных, хорошо проникает в ликвор. Прием один раз в сутки невозможен.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 79

Боцепревир

Производитель: MSD.

Регистрация и показания: Хронический гепатит C 1-ого генотипа. Применяется только в рамках комбинированной трехкомпонентной терапии, содержащей пегилированный интерферон и рибавирин (PEG+R), в стандартных случаях назначается после 4-недельной вводной фазы терапии PEG+R.

Виктрелис®, капсулы в твердой оболочке по 200 мг (N3:336).

Дозировка: 3 x 800 мг (по 4 капсулы каждые 8 часов) во время приема пищи. Даже при почечной недостаточности снижения дозы не требуется.

Побочные эффекты: Изменение вкусовых ощущений (специфичный симптом! Часто возникает на ранних этапах лечения, носит обратимый характер – о чем следует информировать пациента!). Наиболее частой причиной преждевременного прекращения терапии является анемия, которая возникает чаще, чем на фоне изолированной терапии PEG+R. Также характерны тошнота, утомляемость, головные боли.

Примечания: Только при HCV-инфекции 1-ого генотипа; продолжительность курса лечения составляет 24-44 недели, в зависимости от ответа на лечение, предшествующего лечения HCV-инфекции, наличия или отсутствия цирроза печени. Следует обратить внимание на следующее правило: повышение уровня РНК HCV > 100 МЕ/мл на 12 неделе лечения (8 неделе трехкомпонентной терапии) свидетельствует о неудаче в лечении и требует прекращения терапии (отсутствие СВО).

Лекарственные взаимодействия: Боцепревир является мощным ингибитором CYP3A и характеризуется многочисленными лекарственными взаимодействиями! Не применять в комбинации с ИП (дарунавир, лопинавир) и элвитегравиром/c.

Общая оценка: Первый ИП для лечения HCV-инфекции, зарегистрированный в 2011 году. Следует обратить внимание на индивидуальный подход к выбору продолжительности лечения и наличие лекарственных взаимодействий. Применяется только в составе IFN-содержащей терапии. С появлением новых ПППД в будущем боцепревир практически не будет играть роли.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 616