ВИЧ-инфекция

Сексуальная дисфункция при ВИЧ/СПИДе 793

2,06), чем в исследованиях, спонсируемых фармацевтическими компаниями (ОШ 0,89) (Xu 2013).

Диагностика

Косновным методам диагностики относятся сбор анамнеза относительно сексуальной и социальной жизни, наследственного анамнеза и полного анамнеза, касающегося приема лекарственных препаратов и наркотиков. Обязательно полное физикальное обследование. Одним из этапов диагностического процесса должен быть анализ крови. Центральное значение для оценки эндокринной функции яичек имеет измерение сывороточной концентрации тестостерона. Биологической активностью обладает только так называемый свободный тестостерон, с другой стороны, прямое измерение свободной фракции является проблематичным, поэтому рекомендуется использовать рассчитанный индекс свободного тестостерона (www.issam.ch). Новые данные подтверждают, что у ВИЧ-инфицированных пациентов часто имеется дефицит тестостерона: в перекрестном исследовании, проведенном на 1317 пациентах, большинство из которых имели липодистрофию, данное явление встречалось в 16 % случаев, в том числе у молодых пациентов. Факторами риска были признаны накопление висцерального жира и повышение ИМТ (Rochira 2011). De Ryck (2013) обнаружил признаки ЭД у 62% опрошенных пациентов. У 37 % ВИЧ-инфицированных пациентов с СД был дополнительно выявлен дефицит тестостерона.

При выявлении дефицита тестостерона проводится анализ сыворотки крови на содержание ЛГ и ФСГ, при подозрении на вторичный гипогонадизм целесообразна консультация андролога. Менее инвазивным диагностическим методом является измерение количества ночных эрекций (измерение ночной пенильной тумесценции, nokturne penile TumeszenzMessung, NPT). Нормой может считаться 3-6 эрекций за ночь на протяжении как минимум 10 минут с достижением ригидности не менее 70 %. Вопрос о сохранении утренней эрекции может быть основополагающим критерием при сборе анамнеза сексуальной жизни.

Кдополнительным методам андрологической диагностики относятся УЗИ мошонки и МРТ турецкого седла. Исследование состояния сосудов (допплеровская сонография полового члена, фармакокавернозография) и нейрофизиологическое исследование (ЭМГ мышцсфинктеров и N. pudendus) остаются прерогативной специалистов в области урологии.

Таблица 2: Лабораторная диагностика при эректильной дисфункции

Лечение сексуальной дисфункции

Согласно имеющимся знаниям о факторах риска, первичное значение для уменьшения выраженности данных проявлений имеет изменение жизненных привычек. Соответствующие результаты клинических исследований подтвердили положительное влияние на эректильную функцию таких мероприятий, как физические упражнения, снижение массы тела и отказ от никотина (Hannan 2009, Reis 2009). Также следует обратить внимание на выбор лекарственных препаратов при лечении сопутствующих заболеваний. Так небиволол обладает очевидным превосходством над метопрололом в отношении предотвращения проявлений ЭД (Brixius 2007, Cordero 2010).

794 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ингибиторы ФДЭ-5) оказывают выраженное положительное влияние на процесс лечения СД. Они характеризуются простотой приема,

эффективностью и хорошей переносимостью (Waldkirch 2005, Nehra 2009, Alwaal 2011).

Ингибиторы ФДЭ-5 считаются препаратами образа жизни, и их приобретение должно (за редкими исключениями) финансироваться пациентом самостоятельно. Метод самостоятельного введения препаратов путем инъекций в кавернозные тела или интрауретральное введение вазоактивных простагландинов (алпростадил) играет сегодня второстепенную роль. В рамках немедикаментозной терапии хорошей альтернативой является применение вакуумной помпы (вакуумное устройство для достижения эрекции, vacuum erection device, VED), частота ответа на лечение в данном случае составляет 80-95%. Хирургические вмешательства сегодня играют второстепенную роль.

Важно знать о взаимодействии между ингибиторами ФДЭ-5 и антиретровирусными препаратами (ИП, делавирдин). При ингибировании ферментов системы цитохрома P450 наблюдается значительное повышение плазменной концентрации ингибиторов ФДЭ-5 (о чем пациенты должны быть информированы). В частности, при приеме усиленных ИП следует начинать с низких доз! Конкретно мы рекомендуем тестовый прием мини-доз (к примеру, прием 1/4 таблетки силденафила по 50 мг). В большинстве случаев этого достаточно, однако при отсутствии побочных эффектов доза может быть увеличена, в зависимости от успешности лечения. Тем не менее, у некоторых пациентов эффект от лечения отсутствует (ВИЧ-инфекция на протяжении нескольких лет, наличие большого количества сопутствующих заболеваний, психические перегрузки). Следует помнить, что максимальную официально разрешенную дозу превышать нельзя. Также противопоказан прием ингибиторов ФДЭ-5 в комбинации с нитратами и нитратсодержащими лекарственными средствами (молсидомин; «попперс»), поскольку это может привести к выраженной дисрегуляции тонуса сосудов и гипотензии, резистентной к лечению. Сексуальная активность может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему, поэтому в сомнительных случаях рекомендуется исключить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (нестабильная стенокардия). Значительно меньшей активностью обладает апоморфин – агонист допаминовых рецепторов центрального действия. Возможность его применения следует рассматривать только у пациентов, имеющих противопоказания к приему ингибиторов ФДЭ-5 (ампулы АПО-гоу, максимальная доза 100 мг/сутки п/к). По-видимому, апоморфин эффективен, прежде всего, при психогенной или легкой органической ЭД. Различные растительные препараты (йохимбин, мака, тернера раскидистая) также оказывают положительное влияние на способность к сексуальной жизни. Тем не менее, систематизированные клинические исследования по их изучению не проводились. Данные о побочном действии данных веществ практически отсутствуют, поэтому рекомендуется мониторинг потенциальных лекарственных взаимодействий с антиретровирусными препаратами. При наличии психосоциальных проблем, конфликтов в отношениях или развитии депрессии рекомендуется консультация психотерапевта или сексопатолога. В ходе обзора результатов исследований, в которых изучалось влияние психосоциальной помощи на ЭД, было установлено, что групповая терапия (с силденафилом или без него) сопровождалась стойким и значительным эффектом в отношении ЭД (Melnik 2007).

Ингибиторы ФДЭ-5

Силденафил (Виагра®): первый зарегистрированный препарат класса ингибиторов ФДЭ-5. Существующие дозировки: 25, 50 и 100 мг. Эффект возникает через 12-40 минут после приема, но может быть замедлен при одновременном приеме жирной пищи или алкоголя. Максимальная плазменная концентрация достигается приблизительно через один час после приема, продолжительность действия составляет около 8-12 часов. Вероятность ответа на сексуальную стимуляцию зависит от этиологии ЭД и варьирует в пределах 43-83 %. Наиболее частые побочные эффекты: головные боли (11 %), гиперемия лица (11 %),

Сексуальная дисфункция при ВИЧ/СПИДе 795

диспепсия (3 %), головокружение (3 %), ринит (2 %), нарушение цветового зрения (1 %). Согласно результатам предшествующих исследований, прием силденафила не повышает вероятность развития стенокардии, инфаркта миокарда или летального исхода.

Варденафил (Левитра®): был зарегистрирован в Германии в 2003 году, он ингибирует фосфодиэстеразу-5 и вызывает гидролиз цГМФ в 10 раз интенсивнее, чем силденафил, однако биодоступность варденафила ниже на 15 %. Существующие дозировки: 10 и 20 мг. Эффект возникает приблизительно через 15-30 минут после приема, максимальная плазменная концентрация достигается через 60 минут. Эффект может сохраняться до 12 часов, в плацебо-контролируемых исследованиях частота ответа на лечение в отношении успешности полового акта с эякуляцией составляла около 75 %. Варденафил также характеризуется хорошей эффективностью и переносимостью при одновременном приеме антигипертензивных препаратов. Как и в случае с силденафилом, основными побочными эффектами являются головные боли (10-21 %), гиперемия кожи (5-13 %), диспепсия (1-6 %) и ринит (9-17 %). В двойном слепом, плацебо-контролируемом сравнительном исследовании с высокой долей вероятности было подтверждено небольшое превосходство варденафила над силденафилом (Rubio-Aurioles 2007).

Тадалафил (Сиалис®): был зарегистрирован в 2003 году. Существующие дозировки: 10 и 20 мг. В отличие от других ингибиторов ФДЭ-5, тадалафил начинает действовать через 15-20 минут, а максимальная плазменная концентрация достигается через 2 часа. Поскольку период полувыведения из плазмы крови составляет около 17,5 часов, время сохранения эффекта может достигать 36 часов. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что именно данное обстоятельство способствует преимущественной популярности тадалафила в гомосексуальной среде («таблетки для уик-энда»). К наиболее частым побочным эффектам относятся головные боли (7-21 %), диспепсия и изжога (1-17 %), миалгии (3-7 %), боль в спине (4-9 %), ринит (5 %) и гиперемия лица (1-5 %). Клинического воздействия на сердечно-сосудистую систему не наблюдалось, повышения частоты инфаркта миокарда в ходе исследований зафиксировано не было. Первые исследования по уденафилу, новому селективному ингибитору ФДЭ-5, показали его крайне высокую эффективность и переносимость (Ding 2012). Как и мироденафил, уденафил все еще не зарегистрирован официально.

Аванафил – препарат с быстрым метаболизмом, также относящийся к селективным ингибиторам ФДЭ-5 (начало действия через 30-40 минут, период полувыведения около 75 минут), – также показал достаточную эффективность у пациентов с сахарным диабетом. Потенциальные побочные эффекты соответствуют наблюдаемым при применении трех других известных ингибиторов ФДЭ-5. Препарат имеет короткий период полувыведения, что препятствует кумуляции в организме, в связи с этим на фоне приема данного препарата до настоящего времени не было зарегистрировано случаев приапизма, потери слуха или нарушения цветового зрения (Alwaal 2011).

Впоследнее время в некоторых исследованиях, проведенных на МСМ, были выявлены данные, свидетельствующие о корреляции между приемом наркотиков, приемом ингибиторов ФДЭ-5 и рискованным сексуальным поведением (Swearingen 2005, Purcell 2005, Spindler 2006, Dirks 2012). Это следует учитывать как при консультировании пациента, так и при профилактической работе.

При некоторых хронических заболеваниях, таких как ИБС или сахарный диабет 2 типа, успех ингибиторов ФДЭ-5 является ограниченным вследствие относительного дефицита NO.

Вданных случаях, по-видимому, могут применяться альтернативные терапевтические концепции, включающие в себя применение sGC-стимуляторов, ингибиторов ро-киназы и донаторов NO (Lasker 2010). Изучаются также местное применение алпростадила (1%-ный гель) и генная терапия с местным эффектом (Alwaal 2011).

796 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Препараты тестостерона

При подтвержденном дефиците тестостерона и наличии клинической симптоматики показана заместительная терапия. Возможно введение препаратов в форме внутримышечных инъекций (тестостерон-депо в дозе 250 мг в/м с интервалом от 14 до 21 дня) или их нанесение на кожу в виде геля (к примеру, Тестогель 25 мг/50 мг ежедневно). Также возможна пероральная заместительная терапия (к примеру, Андриол Тестокапс®), которая, однако, не зарекомендовала себя должным образом в клинической практике. В последнее время рекомендуются инъекции депонированной формы, содержащей 1000 мг тестостерона ундеканоата (Небидо®), которые должны выполняться каждые 3 месяца с дополнительным введением поддерживающей дозы через 6 недель после первичного введения. Преимуществом данной схемы терапии является создание более стабильной сывороточной концентрации. Есть данные о том, что терапия препаратами тестостерона может способствовать росту карциномы предстательной железы in situ. По-видимому, до и во время терапии целесообразен контроль ПСА (1р/год), однако расходы на выполнение данного анализа не покрываются медицинской страховкой. Кроме того, при неблагоприятном наследственном анамнезе до начала заместительной терапии рекомендуется консультация уролога. На фоне терапии могут регистрироваться такие значимые побочные эффекты, как выпадение волос, раздражение кожи (при применении геля!), повышение сывороточного уровня печеночных ферментов и липидемии, полицитемия, задержка жидкости в тканях.

Полицитемия может быть следствием как терапии препаратами тестостерона, так и самостоятельного приема анаболиков.

Литература

Alwaal A, Al-Mannie R, Carrier S. Future prospects in the treatment of erectile dysfunction: focus on avanafil. Drug Des Devel Ther. 2011;5:435-443

Asboe D, Catalan J, Mandalia S, et al. Sexual dysfunction in HIV-positive men is multi-factorial: a study of prevalence and associated factors. AIDS Care 2007;19:955-65.

Banks E, Joshy G, Abhayaratna WP et al. Erectile dysfunction severity as arisk marker for cardiovascular disease hospitalisation and all-cause mortality: a prospective cohort study. PLoS Med 2013, 10:e1001372 Braun M, Wassmer G, Klotz T, et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'. International Journal of Impotence Research 2000; 12: 305-11.

Brixius K, Middeke M, Lichtenthal A et al. Nitric oxide, erectile dysfunction and betablocker treatment (MR NOED study): benefit of nebivolol versus metoprolol in hypertensive men. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007, 34:327-31.

Collazos J, Martinez E, Mayo J, et al. Sexual Dysfunction in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. JAIDS 2002; 31:322-26. http://www.medscape.com/viewarticle/449091 Collazos J. Sexual dysfunction in the highly active antiretroviral therapy era. AIDS Rev 2007;9:237-45.

Colson AE, Keller MJ, Sax PE, et al. Male sexual dysfunction associated with antiretroviral therapy. J AIDS 2002; 30:27-32. Cordero A, Bertorneu-Martinez V, Mazon P et al. Erectile dysfunction in high-risk hypertensive patients treated with beta-blockade agents. Cardiovasc Ther. 2010:28(1):15-22.

Corona G, Rastrelli G, Maseroli E et al. Inhibitors of 5a-reductase-related side effects in patients seeking medical care for sexual dysfunction. J Endocrinol Invest 2012, 35:915-20

Cove J, Petrak J. Factors associated with sexual problems in HIV-positive gay men. Int J STD AIDS 2004; 15: 732-6. Crum NF, Furtek KJ, Olson PE, et al. A review of hypogonadism and erektile dysfunction among HIV-infected men during the preand postHAART eras: Diagnosis, pathogenesis, and management. AIDS Patient Care STDS 2005; 19:655-71.

De Ryck I, Van Laeken D, Nöstlinger C, Platteau T, Colebunders R; Eurosupport Study Group. Sexual satisfaction among men living with HIV in Europe. AIDS Behav 2012, 16:225-30.

De Ryck I, Van Laeken D, Apers L et al. Erectile Dysfunction, Testosteron Deficiency, and Risk of Coronary heart Disease in a Cohort of Men living with HIV in Belgium. J Sex Med 2013 May 7. doi:10.1111/jsm.12175. Deutsche Gesellschaft für Urologie. Leitlinien: Diagnostik und Therapie von Libidound Erektionsstörungen 2001. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/043- 031.htm

Ding H, Du W, Wang H, et al. Efficacy and Safety of Udenafil for Erectile Dysfunction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Urology. 2012 Apr 11. [Epub ahead of print]

Dirks H, Esser S, Borgmann R et al. Substance use and sexual risk behaviour among HIV-positive men who have sex with men in specialized out-patient clinics. HIV Med 2012, 13:533-40

Feldman HA, Goldstein I, Hatzichritou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.

Goggin K,. et al. The relationship of mood, endocrine, and sexual disorders in HIV+ women: an exploratory study. Psychosom Med 1998; 60:11-6.

Grinspoon S, Corcoran C, Askari H, et al. Effects of androgen administration in men with the AIDS wasting syndrome. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; 129:18-26.

Guaraldi G, Luzi K, Murri R, et al. Sexual dysfunction in HIV-infected men: role of antiretroviral therapy, hypogonadism and lipodystrophy. Antivir Ther 2007;12:1059-65.

Сексуальная дисфункция при ВИЧ/СПИДе 797

Hannan JL, Maio MT, Komolova M et al. Beneficial impact of exercise and obesity interventions on erectile function and its risk factors. J Sex Med. 2009; 6 Suppl 3:254-61.

Hart TA, Moskowitz D, Cox C, et al. The cumulative effects of medication use, drug use, and smoking on erectile dysfunction among men who have sex with men. J Sex Med 2012, 9:1106-13.

Huang JS, Wilkie SJ, Sullivan MP et al. Reduced bone density in androgen-deficient women with acquired immune deficiency syndrome wasting. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3533-9.

Huang V, Munarriz R, Goldstein I. Bicycle riding and erectile dysfunction: an increase in interest (and concern). J Sex Med 2005, 2:594-5.

Lallemand F, Salhi Y, Linard F, et al. Sexual dysfunction in 156 ambulatory HIV-infected men receiving highly active antiretroviral therapy combinations with and without protease inhibitors. JAIDS 2002; 30: 187-90.

Lamba H, Goldmeier D, Mackie NE, et al. Antiretroviral therapy is associated with sexual dysfunction and with increased serum oestradiol levels in men. Int J STD AIDS 2004; 15:234-7.

Lasker GF, Maley JH, Kadowitz PJ. A Review of the Pathophysiology and Novel Treatments for Erectile Dysfunction. Adv Pharmacol Sci. 2010;2010:730861

Melnik T, Soares BG, Nasselo AG. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2007, 18:CD004825.

Mueck B, Koegl C, Wolf E et al.Sexual dysfunction in an aging HIV positive population compared to HIV negative control groups. Results from the German 50/2010 cohort study.Oral Presentation 10, 1st International Workshop on HIV & Aging, Baltimore, MD, USA,10/2010.

Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease: efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors in men with these conditions. Mayo Clin Proc 2009, 84:139-48.

NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;270:83-90. Purcell DW, Wolitski RJ, Hoff CC, et al. Predictors of the use of viagra, testosterone, and antidepressants among HIV-seropositive gay and bisexual men. AIDS 2005; 19 Suppl 1: S57-66.

Reis LO, Favaro WJ, Barreiro GC et al. Erectile dysfunction and hormonal imbalance in morbidly ... male is reversed after gastric bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. Int J Androl. 2009: Epub ahead of print.

Rochira V, Zirilli L, Orlando G, et al. Premature decline of serum total testosterone in HIV-infected men in the HAART-era. PLoS One 2011, 6:e28512.

Rubio-Aurioles E, Porst H, Eardley I, et al. Comparing vardenafil and sildenafil in the treatment of men with erectile dysfunction and risk factors for cardiovascular disease: a randomized, doubleblind, pooled crossover study. J Sex Med 2006, 3:1037-49. Schrader SM, Breitenstein MJ, Lowe BD. Cutting off the nose to save the penis. J Sex.Med 2008, 5:1932-40. Schrooten W, Colebunders R, Youle M, et al. Sexual dysfunction associated with protease inhibitor containing highly active antiretroviral treatment. AIDS 2004; 15:1019-23.

Shabsigh R, et al. Erectile dysfunction as a predictor for metabolic syndrome. Results from the Massachusetts male aging study (MMAS). Abstract 1236, 100. Annual meeting of the Am. Urol. Association 2005, San Antonio.

Spindler H, et al. Use of viagra and crystal methamphetamin and high risk sexual behaviour. XVI IAC, Toronto 2006, #MOPE0342

Swearingen SG, Klausner JD. Sildenafil use, sexual risk behavior, and risk for sexually transmitted diseases, including HIV infection. Am J Med 2005; 118:569-70

Taskin U, Yigit O, Acioglu E et al. Erectile dysfunction in severe sleep apnea patients and response to CPAP. Int J Impot Res. 2009.

Tikkanen MJ, Jackson G, Tammela T, et al. Erectile dysfunction as a risk factor for coronary heart disease: Implications for prevention. Int J Clin Pract. 2007, 61 :265-268.

Tindall B, Forde S, Goldstein D, et al. Sexual dysfunction in advanced HIV disease. Aids Care 1994; 6:105-7. Waldkirch E, Schultheiss D, Ückert S, et al. Therapie der erektilen Dysfunktion. In: Truß MC, Stief CG, Machtens S et al. (Hrsg.):

Pharmakotherapie in der Urologie. Berlin - Heidelberg: Springer Verlag 2005: 342-52 Wang Q, Young J, Bernasconi E et al. The prevalence of erectile dysfunction and its association with antiretroviral therapy in HIV-infected me: the Swiss HIV Cohort Study. Antivir Ther 2013, 18:337-44.

Xu L, Freeman G, Cowling et al. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: a randomized trials. BMC Med 2013 Apr 18;11:108

798 Основные проблемы ВИЧ-медицины

37. Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

THORE LORENZEN

Заражение ВИЧ

Заражение ВИЧ возможно в тех случаях, если человек контактирует с вирус-содержащим материалом, таким как кровь, ликвор, семенная жидкость или вагинальный секрет, ВИЧинфицированного «индексного пациента». Однако простого контакта неповрежденной кожи с контаминированной жидкостью (к примеру, кровь) недостаточно. Заражение возможно только в том случае, если этот материал попал в организм следующими путями:

При надрезе/уколе хирургическим инструментом или иглой

Прямой контакт с поврежденной кожей (раневой поверхностью) или слизистыми оболочками

Незащищенный половой контакт

Совместное использование контаминированных инструментов для введения наркотиков

Трансфузия контаминированной крови или ее препаратов

Вероятность инфицирования

Заразиться ВИЧ относительно тяжело: вероятность инфицирования колеблется от 1:1000 до 1:100. Контагиозность гепатита С выше приблизительно в 10 раз, а гепатита В – в 100 раз. На вероятность заражения влияет несколько факторов. Так, к примеру, контакт с биологической жидкостью, полученной от человека с высокой вирусной нагрузкой, вероятно, опаснее, чем в том случае, если бы вирусная нагрузка у данного пациента была неопределяемой. Кроме того, риск заражения можно снизить путем быстрого удаления инфицирующего материала, к примеру водой и/или дезинфектантом, с кожи или слизистых оболочек.

При чрескожном контакте (к примеру, укол иглой, содержащей ВИЧ-инфицированную кровь) средний риск передачи ВИЧ составляет около 0,3 %. На основании ретроспективных данных были разработаны множители, более точно отражающие потенциальный риск заражения при случайном контакте (см. Таблицу 1).

Таблица 1: Множители, отражающие приблизительный риск заражения при контакте с источником ВИЧ-инфекции (немецко-австрийские рекомендации по постэкспозиционной профилактике ВИЧ-инфекции от 2013 года)

Данные об оценке дополнительного риска контакта с источником инфекции представлены в Таблице 2. Тем не менее, ввиду отсутствия утвержденных данных выводы следует делать с осторожностью. Если индексный пациент получает АРТ, более вероятен низкий процентный риск. Обзорные данные, касающиеся оценки вероятности инфицирования, положены в основу современных британских рекомендаций по ПЭП при непрофессиональных контактах

(Benn 2011).

Если даже с учетом низкого риска заражение все же происходит, системное распространение вируса происходит далеко не сразу. По данным животных моделей известно, что в слизистых оболочках ВИЧ как минимум первично поражает местные иммунокомпетентные клетки,

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) 799

такие как клетки Лангерганса. Затем эти клетки или их потомки мигрируют в региональные лимфатические узлы. В крови вирусы появляются лишь через несколько дней. Процесс местного инфицирования и миграции клеток осуществляется в течение приблизительно 2448 часов (Spira 1996, Otten 2000). В этом временном окне потенциально возможно блокировать системное распространение инфекции.

Таблица 2: Вероятность инфицирования при незащищенном половом контакте (немецкоавстрийские рекомендации по ПЭП ВИЧ-инфекции от 2013 года)

Эффективность ПЭП и ее пределы

Первые сообщения о применении AZT при уколах иглой в рамках профессиональной деятельности появились еще в 1989 году. Анализ ретроспективных данных контролируемых исследований, проведенный позже, показал, что монопрофилактика снижает вероятность инфицирования приблизительно на 80 % (Tokars 1993). Тот факт, что комбинированная терапия более эффективна, представляется логичным, но он не подтвержден. Кроме того, предупредить заражение не всегда возможно. Помимо описанных ранее неудач моно-ПЭП AZT, к настоящему моменту также получены сообщения о неудачах на фоне комбинированной профилактики (Cordes 2004). Следует отметить, что ПЭП может затруднять, хоть и редко, передачу от человека к человеку резистентных вирусных штаммов. Анализ на резистентность выполняется, даже в самом благоприятном случае, в течение нескольких дней, поэтому врач получает результат слишком поздно, когда он не может повлиять на выбор лекарственного препарата. Тем не менее, если данные о резистентности уже имеются, по возможности рекомендуется адаптировать схему ПЭП к профилю резистентности.

Когда возникают показания к ПЭП?

Показания к ПЭП должен устанавливать врач, являющийся специалистом в области лечения ВИЧ-инфекции. При этом важен не только вопрос о том, действительно ли индексный пациент ВИЧ-инфицирован или факт его инфицирования только предполагается. При неизвестном серостатусе индексному пациенту предлагают выполнить анализ на ВИЧ. Выполнение экспресс-теста при его доступности поможет принять правильное решение.

При подтвержденной инфекции у индексного пациента следует учитывать стадию заболевания, тип АРТ в настоящее время и в анамнезе, а также профиль резистентности

800 Основные проблемы ВИЧ-медицины

(Puro 2003). Особый интерес представляет текущая вирусная нагрузка. Кроме того, врач должен быть информирован о предпринятых экстренных мерах профилактики (см. ниже).

В Таблице 3 представлены ориентировочные данные, позволяющие понять, когда следует рекомендовать ПЭП и с какой степенью настойчивости. В последние годы тактика оценки риска в значительной мере изменилась: после публикации EKAF (Vernazza 2008) риск заражения от индексного пациента с неопределяемой вирусной нагрузкой, получающего стабильную АРТ, больше не считается клинически значимым. В новых британских рекомендациях также проводится выраженная дифференциация: если индексный ВИЧинфицированный пациент имеет неопределяемую вирусную нагрузку, ПЭП рекомендуется только при незащищенном анальном половом контакте. При определяемой вирусной нагрузке она рекомендуется как минимум при прямых гомо- и гетеросексуальных контактах, однако при неизвестном серостатусе индексного пациента отношение к данной тактике сдержанное (Benn 2011). То же относится и к немецким руководствам по ПЭП, которые были переработаны в 2013 году (см. Таблицу 3).

Таблица 3: Обзор рекомендаций по применению ПЭП (немецко-австрийские рекомендации по ПЭП ВИЧ-инфекции от 2013 года)

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) 801

Таблица 3: Обзор рекомендаций по применению ПЭП (немецко-австрийские рекомендации по ПЭП ВИЧ-инфекции от 2013 года) (продолжение)

Контакт с источником, имеющим неизвестный ВИЧ-статус

Помимо оценки показаний к ПЭП, во время беседы с пациентом ему всегда следует говорить о том, что ни один из антиретровирусных препаратов не зарегистрирован как препарат именно для использования в рамках ПЭП. При контакте с источником инфекции вне профессиональных условий ПЭП подлежит государственному медицинскому страхованию не во всех случаях, а только в случаях, указанных в рекомендациях по иммунизации от 2007 года (после тщательного обследования врачом). У лиц, контактировавших с источником инфекции в профессиональных условиях, стоимость лечения компенсируется согласно Закону страхования от несчастных случаев.

Риск, связанный с ПЭП

Риск состоит в развитии потенциальных побочных эффектов: чаще всего это проявления со стороны ЖКТ, а также изменения в ОАК, колебания уровня печеночных и почечных ферментов. При краткосрочном приеме ИП также описаны случаи развития дислипидемии и инсулинорезистентности (Parkin 2000). Вопрос о том, может ли ограниченный во времени прием антиретровирусных препаратов иметь долгосрочные последствия, остается неизученным. Особую осторожность следует соблюдать у беременных женщин, поскольку ни у одного из антиретровирусных препаратов нельзя достоверно исключить тератогенный эффект.

Экстренные профилактические мероприятия

После укола или пореза ВИЧ-контаминированной иглой или инструментом нужно усилить процесс истечения крови из раны путем выдавливания крови из кровеносных сосудов проксимальнее раны, при необходимости – разведение краев раны. Следует избегать деформации области повреждения и прямого давления на нее. После этого рану следует приблизительно в течение 10 минут промывать, к примеру, препаратом Бетасептик® или спиртосодержащим вироцидным антисептиком (к примеру, Фрека®-дерм).

При контаминации поврежденной или воспалительно измененной кожи считается достаточным удалить инфицированный биологический материал с последующей обширной дезинфекцией кожным антисептиком (к примеру, Стерилум®). При контаминации глаз рекомендуется их тщательное промывание проточной водой, раствором Рингера или хлорида

802 Основные проблемы ВИЧ-медицины

натрия. При попадании потенциально инфицированного материала в полость рта ее следует несколько раз прополоскать водой в течение приблизительно 15 секунд (Таблица 4).

Таблица 4: Экстренные профилактические мероприятия при контакте с источником ВИЧинфекции (немецко-австрийские рекомендации по постэкспозиционной профилактике ВИЧинфекции от 2013 года)

Если при половом акте произошел контакт с инфицированным материалом слизистой оболочки области ануса или гениталий, половой член необходимо вымыть под проточной водой с мылом. Также нужно попытаться вымыть водой вирус-содержащий материал из уретры. Промывание влагалища или прямой кишки не рекомендуется ввиду риска дополнительного повреждения тканей.

После осуществления экстренных профилактических мероприятий необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, в идеале – в центр лечения ВИЧ-инфекции или специализированный медицинский центр, где и будет принято решение о проведении медикаментозной ПЭП.

Крайне важно подробно оформить проведение ПЭП в медицинской документации, поскольку в последующем это может стать предметом претензий со стороны пациента. В случае контакта с источником инфекции в профессиональных условиях за это будет отвечать врач-специалист по профессиональным заболеваниям, однако на основании правовых соображений лечащий врач также должен отметить в медицинской документации факт проведения ПЭП с описанием, в частности, потенциальных рисков.

Проведение ПЭП

Важнейшим фактором предотвращения передачи ВИЧ-инфекции является время: наиболее высокие шансы на успех существуют при начале ПЭП в течение 24 часов после контакта. Если от момента контакта прошло более 72 часов, проведение ПЭП считается нецелесообразным. Считается также, что ПЭП следует начинать в максимально короткие сроки: оптимально – в течение первых двух часов после контакта. В том случае, если в течение этого временного периода врач не может связаться с экспертом в области ВИЧинфекции, необходимо считать, что у пациента имеются показания к ПЭП. В случае ненадобности препараты всегда можно отменить!

В немецко-австрийских рекомендациях в течение длительного времени отдавалось предпочтение 4-недельной комбинированной терапии, состоящей из двух НИОТ и одного ИП. В настоящее время отдается предпочтение ингибитору интегразы ралтегравиру ввиду его крайне высокой переносимости. Из ННИОТ возможность практического применения существует только у рилпивирина, который также характеризуется высокой переносимостью. Невирапин, напротив, не должен использоваться в рамках ПЭП ввиду риска тяжелых побочных эффектов (даже с учетом того, что они встречаются редко), таких как фульминантный гепатит с развитием печеночной недостаточности (CDC 2001). Для эфавиренза подобные побочные эффекты до настоящего времени описаны не были, тем не менее, при его применении следует думать о часто возникающих побочных эффектах со стороны ЦНС. Кроме того, эфавиренз противопоказан при беременности. У беременных женщин ПЭП должна проводиться с особой осторожностью ввиду недостаточности знаний о тератогенности используемых препаратов. В немецко-австрийских рекомендациях отдается