ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция и заболевания полости рта 713

Для иммунокомпетентных лиц, как правило, это не имеет клинического значения, но при иммуносупрессии показана предоперационная системная антибиотикопрофилактика. В настоящее время осуществляется разработка руководства на основании заключения об антибиотикотерапии пародонтита Немецкого общества пародонтологии. Ранее антибиотикотерапия рекомендовалась при снижении уровня CD4 ниже 200 клеток/мкл (Beikler 2003), однако следует помнить о том, что системное применение антибиотиков широкого спектра у ВИЧ-инфицированных пациентов способствует риску избыточного роста Candida spp. в полости рта. В связи с этим рекомендуется прием таких бактерицидных антибиотиков, как пенициллины, амоксициллин или цефалоспорины (Eickholz 2004).

Риск инфицирования медицинских работников

Согласно результатам опроса, стоматологи полагают, что подвергают себя выраженному риску заражения ВИЧ (Coulter 2000). Тем не менее, эти страхи в значительной мере расходятся к имеющимися результатами исследований, в которых изучался риск инфицирования медицинских работников.

Согласно данным обзора научной литературы, риск передачи ВИЧ медицинским работникам является крайне низким (Scully 1991). К июню 1990 года, т. е. приблизительно через 10 лет после открытия СПИДа, во всем мире было достоверно зарегистрировано лишь 19 случаев заражения ВИЧ среди медицинского персонала.

Тем не менее, ни одного случая заражения ВИЧ при выполнении своих профессиональных обязанностей не было зарегистрировано среди стоматологов. Можно считать, что ВИЧ, в сравнении с HBV, характеризуется значительно более низкой контагиозностью, что, прежде всего, обусловлено крайне низким уровнем виремии ВИЧ, по сравнению с HBV. Вероятность передачи инфекции при хирургических вмешательствах на полости рта в 1991 году составляла от 1:416000 до 1:2600000, при общехирургических вмешательствах – 1:46000 (Lutz 1991). При этом следует учитывать, что оценка степени риска проводилась в «эру до ВААРТ».

Средний риск заражения ВИЧ при чрескожном контакте с кровью ВИЧ-инфицированного человека составляет 0,3 % (HCV 3 %, HBV 30 %). В среднем это один случай из 330 (CDC 1989). Риск заражения в эру ВААРТ в несколько раз ниже, а при стойком подавлении репликации вируса он может быть практически исключен (Vernazza 2008). Согласно расчетам, абсолютная инфицирующая доза ВИЧ должна составлять от 100 до 1000 вирусных частиц (Coll 1997, Rusert 2004, Cohen 2011). При вирусной нагрузке ниже порога количественного определения (20-50 копий РНК/мл крови) это количество вируса содержится в 2 мл крови. Если сравнить этот объем жидкости с объемом ампулы местного анестетика, обычно используемой в стоматологии (1,7 мл), можно сказать, что выделение такого количества крови при случайном нарушении целостности сосуда во время рутинных зубоврачебных манипуляций практически невозможно. Однако это означает и то, что при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам с неконтролируемой вирусной нагрузкой возможность заражения принципиально не исключена. Тем не менее, в течение нескольких часов после потенциального контакта с вирусом можно провести постэкспозиционную профилактику (см. соответствующую главу, посвященную ПЭП). Таким образом, выполнение зубоврачебных манипуляций у пациентов, получающих АРТ, не сопровождается каким-либо повышением риска инфицирования медицинского персонала. При соблюдении общих противоинфекционных мероприятий, предусмотренных для зубоврачебной деятельности, и использовании барьерных средств защиты профессиональный риск заражения ВИЧ является практически незначимым, за почти четверть века по всему миру регистрировались лишь казуистичные случаи (Jordan 2007c). Комиссия по больничной гигиене и профилактике инфекционных заболеваний Института Роберта Коха обобщила рекомендации по противоинфекционным мероприятиям в документе «Профилактика инфекционных заболеваний в стоматологии – требования к гигиене» (RKI

714 Основные проблемы ВИЧ-медицины

2006). Кроме того, Немецкое общество СПИДа и Немецкое общество практикующих врачей выпустили совместное заявление по стоматологическому обслуживанию ВИЧинфицированных лиц, в котором перечислены представленные здесь аргументы

(DAIG/DAGNÄ 2010).

Приложение: Классификация ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, 2008/2011

ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта (2008)

Нежелательные эффекты антиретровирусных препаратов со стороны полости рта (2011)

*БДУ = без дополнительных уточнений. Примечание: под первичными нежелательными эффектами антиретровирусных препаратов со стороны полости рта понимаются те патологические состояния полости рта, которые в классификации не рассматриваются как ВИЧ-ассоциированные. Вторичными эффектами лекарственных препаратов считаются те патологические состояния полости рта, которые в классификации OHARA рассматриваются как ВИЧ-ассоциированные.

Литература

Ammassari A, Murri R, Pezzotti P et al. Self-reported symptoms and medication side effects influence adherence to highly active antiretroviral therapy in persons with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;28:445-9. Aquino-Garcia SI, Rivas MA, Ceballos-Salobrena A, et al. Oral lesions in HIV/AIDS patients undergoing HAART including efavirenz. AIDS Res Hum Retroviruses 2008;24:815-20.

Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.

Axéll T, Azul AM, Challacombe S, et al. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. J Oral Pathol Med 1993;22:289-91.

Beikler T, Karch H, Flemming TF. Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie. Deutsche Gesellschaft für Parodontologie, Regensburg, 2003.

Berk L. Systemic pilocarpine for treatment of xerostomia. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2008;4:1333-40. Borrâs-Blasco J, Navarro-Ruiz A, Borrâs C, et al. Adverse cutaneous reactions associated with the newest antiretroviral drugs in patients with human immunodeficiency virus infection. J Antimicrob Chemother 2008;62:879-88. Breuninger H, Sebastian G, Kortmann RD, Wolff K, Bootz F, Garbe C. Deutsche Leitlinie: Plattenepithelkarzinom der Haut, der Lippen und der Augenlieder. Dt. Krebsgesellschaft 2005. Burt BA, Armitage GC, Cochran DL, et al. Position Paper. Epidemiology of periodontal diseases. American Academy of Periodontology. J Periodontol 1996;67:935-45.

CDC. Giudelines for prevention of transmission of hiv and hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR 1989;38:S6.

Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New Engl J Med 2011;365:493-505.

Coll O, Hernandez M, Boucher CA, et al. Vertical HIV-transmission correlates with a high maternal viral load at delivery. J AIDS Hum Retrovirol 1997;14:26-30.

ВИЧ-инфекция и заболевания полости рта 715

Coulter ID, Marcus M, Fredd JR, et al. Use of dental care by HIV-infected medical patients. J Dent Res 2000;79:1356-61. DAIG/DAGNÄ . Die zahnmedizinische Betreuung HIV-infizierter Menschen. Bonn/Berlin, 2010.

Deutsche AIDS-Gesellschaft. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIVInfektion. 2013 Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer-, GesichtschirurgieDiagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms 2012, 2. Auflage

2012.

Deutsche Krebsgesellschaft. Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien. Kaposi Sarkom. 2002a.

Deutsche Krebsgesellschaft. Leitlinien. Non-Hodgkin-lymphome. 2009.

Eaton C, Dorer R, Aboulafia DM. Human Herpesvirus-8 infection associated with Kaposi sarcoma, Multicentric Castleman's Disease, and Plasmablastic Microlymphoma in man with AIDS: A case report with review of pathophysiologic processes. Pathol Res Int 2011:647518.

Eickholz P, Dannewitz B, Kim TS. Antobiotika in der Parodontologie. Quintessenz 2004;55:375-88.

Gaberthüel T, Götsch T, Lüthy R. HIV-Gingivitis/HIV-Parodontitis in der Praxis. HIV-assoziierte parodontale Veränderungen: Diagnose und Therapie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1989;99:188-97.

Gabrilovich D, Kozich A, Suvorova ZK, et al. Influence of HIV antigens on functional activity of neutrophilic granulocytes. Scan J Imm 1991;33:549-52.

Goodgame JC, Pattage JC, Jablonowski H, et al. Amprenavir in combination with lamivudine and zidovudine versus lamivudine and zidovudine alone in HIV-1-infected antiretroviral-naïve adults. Antivir Ther 2000;5:215-25. Greenspan D, Canchola A, MacPhail L, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on frequency of oral warts. Lancet 2001;357:1411-2.

Greenspan D, Greenspan JS, Conant M, et al. Oral "hairy" leucoplakia in male homosexuals: evidence of association with both papillomavirus and a herpes-group virus. Lancet 1984;348:831-4.

Hodgson TA, Greenspan D, Greenspan JS. Oral lesions of HIV disease and HAART in industrialized countries. Adv Dent Res 2006;19:57-62.

Itin PH, Lautenschläger S, Flückiger R, et al. Oral manifestations in HIV-infected patients: diagnosis and management. J Am Acad Dermatol 1993;29:749-56.

Jordan RA. Implikationen der antiretroviralen Therapie in der Oralmedizin - Eine Literaturübersicht. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 2007a;20:1210-22.

Jordan RA. Infektionserkrankungen und Zahnmedizin - Wie gefährlich sind sie für Patient und Arzt? Zahn Prax 2007c;10:112-5.

Jordan RA, Gängler P, Raetzke P Prävalenz oraler Manifestationen bei HIV-seropositiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie. Dtsch Zahnärztl Z 2007b;62:376-85.

Jordan RA, Gängler P, Jöhren P Clinical treatment outcomes of periodontal therapy in HIV-seropositive patients undergoing highly antiretroviral therapy. Eur J Med Res 2005;11:232-5.

Jordan RA, Lucaciu A, Zimmer S. Influence of HAART on the subgingival biofilm in HIV-infected patients. J Investig Clin Dent 2014;5:in press.

King MD, Reznik DA, O'Daniels CM, et al. Human papillomavirus-associated oral warts among human immunideficiency virusseropositive patients in the era of highly active antiretroviral therapy: an emerging infection. Clin Infect Dis 2002;34:641-8.

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut. Infektionsprävention in der Zahnheilkunde - Anforderungen an die Hygiene. Bundesgeundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2006;49:375-94. Krown SE, Testa MA, Juang J. AIDS-related Kaposi's sarcoma prospective validation of the AIDS Clinical Trial Group staging classification. J Clin Oncol 1997;15:3085-92.

Langford A, Pohle HD, Zhang X, Reichart P Oral hyperpigmentation in HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67:301-7.

Lutz B. Prevention of transmission of blood borne pathogens of patients during invasive procedures. AIDS Inf Exch 1991;8:2-11. Meyer-Lückel H, Kielbassa AM. Die Verwendung von Speichelersatzmitteln bei Patienten mit Xerostomie. Dtsch Zahnärztl Z 2002;57:335-44.

McMahon D, Lederman M, Haas DW, et al. Antiretroviral activity and safety of abacavir in combination with selected HIV-1 protease inhibitors in therapiy-naive HIV-1-infected adults. Antivir Ther 2001;6:105-14.

Mulligan R, Seirawan H, Alves ME, et al. Oral health-related quality of life among HIV-infected and at-risk women. Community Dent Oral Epidemiol. 2008;36:549-57.

Murdaca G, Campelli A, Setti M, Indiveri F, Puppo F. Complete remission of AIDS/Kaposi's sarcoma after tretment with a combination of two nucleoside reverse transcriptase inhibitores an one non-nucleoside reverse transcriptase inhibotr. AIDS 2002;16:304-5.

Myint M, Odden K, Schreurs O, et al. The gingival plasma cell infiltrate in HIV-positive patients with periodontitis is disorganized. J Clin Periodontol 1999;26:358-65.

Nadler JP, Gathe JC, Pollard RB, et al. Twice-daily amprenavir 1200 mg versus amprenavir 600 mg/ritonavir 100 mg, in combination with at least 2 other antiretroviral drugs, in HIV-1-infected patients. BMC Infect Dis 2003;3:10. Ortega KL, Vale DA, Magalhaes MH. Impact of PI and NNRTI HAART-based therapy on oral lesions of Brazilian HIV-infected patients. J Oral Pathol Med 2009;38:489-94.

Raetzke P, O'Leary TJ, Miller CH. Das Auftreten transitorischer Bakteriämien während parodontaler Lappenoperationen am Menschen. Dtsch Zahnärztl Z 1981;36:121-5

Reinel D, Plettenberg A, Seebacher C, et al. Orale Candidiasis. J Dtsch Dermatol Ges 2004;2:874-6. Robert-Koch-Institut. Infektionsprävention in der Zahnheilkunde-Anforderungen an die Hygiene. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch- Gesundheitsschutz 2006;49:375-394.

Robinson P, Sheiham A, Challacombe S, et al. The periodontal health of homosexual men with HIV infection: a controlled study. Oral Dis 1996;2:45-52.

Rusert P, Fischer M, Joos B, et al. Quantification of infectious HIV-1 plasma VL using a boosted in vitro infection protocol. Virology 2004;326:113-29.

Schmidt-Westhausen A, Priepke F, Bergmann F, et al. Decline in the rate of oral opportunistic infections following introduction of highly active antiretroviral therapy. J Oral Pathol Med 2000;29:336-41.

Scully C, Diz Dios P. Orofacial effects of antiretroviral therapies. Oral Dis 2001;7:205-10.

716 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Scully C, Porter SR, Mouatt RB, et al. HIV-infected dental staff. Br Dent J 1991;170:249.

Shetty K. Dentistry. Implications and management of xerostomia in the HIV patient. HIV Clin 2005;17:8-10. Shiboski CH, Patton LL, Webster-Cyriaque JY, et al. The Oral HIV/AIDS Research Allicance: updated case definitions of oral disease endpoints. J Oral Pathol Med 2009;38:481-8.

Smith PD, Ohura K, Masur H, et al. Monocyte function in the acquired immune deficiency syndrome. J Clin Invest 1984;74:2121-8. Soares GB, Garbin CA, Rovida TA et al. Oral health associated with quality of life of people living with HIV/AIDS in Brazil. Health Qual Life Out 2014;12:28.

Stekler J, Maenza J, Stevens C, et al. Abacavir hypersensitivity reaction in primary HIV infection. AIDS 2006;12:1269-74.

Syrjänen S. Human papillomavirus Infection and its Association with HIV. Adv Dent Res 2011;23:84-9. Tenenbaum H, Mock D, Simor A. Periodontitis as an early presentation of HIV infection. Calif Med Assoc J 1991;144:1265-9.

Tomar SL, Swango PA, Kleinman DV, et al. Loss of periodontal attachment in HIV-seropositive military personnel. J Periodontol 1995;66:421-8.

van der Reijden WA, Vissink A, Veerman EC, Nieuw Amerongen AV. Treatment of oral dryness related complaints (xerostomia) in Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis 1999;58:465-74.

Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV transmission under highly active antiretroviral therapy. Lancet 2008;372:1806- 7.

Walling DM, Etienne W, Ray AJ, et al. Persistence and transition of Epstein-Barr virus genotypes in the pathogenesis of oral hairy leukoplakia. J Infect Dis 2004;190:387-95.

Winkler J, Herrera C, Westenhouse J, et al. Periodontal disease in HIV-infected and uninfected homosexual and bisexual men. AIDS 1992;6:1041-3.

Winkler JR, Robertson RB. Periodontal disease associated with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:145.

Wolf HF, Rateitschak-Plüss EM, Rateitschak KH. HIV-Infektion - AIDS. In: Rateitschak KH, Wolf HF, Hrsg. Farbatlanten der Zahnmedizin 1 Parodontologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag;2004,p 139.

Yengopal V, Naidoo S. Do oral lesions associated with HIV affect quality of life? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:66-73.

Zimmer S, Bergmann N, Gabrun E, et al. Association between oral health-related and general health-related quality of life in subjects attending dental offices in Germany. J Public Health Dent 2010;70:167-70.

ВИЧ-инфекция и заболевания сердца 717

29. ВИЧ-инфекция и заболевания сердца

PETER KRINGS, NICO REINSCH, TILL NEUMANN

Старение пациентов, повышение сердечно-сосудистого риска (Neumann 2002a), а также наличие ВИЧ-специфических факторов риска выводят на первый план проблему заболеваний сердца. Уже сегодня сердечно-сосудистые заболевания относят к наиболее частым причинам смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

В крупнейшем на настоящий момент проспективном исследовании, в котором приняли участие 23000 ВИЧ-инфицированных пациентов, было выявлено ежегодное повышение риска инфаркта миокарда на фоне АРТ на 26 % (Friis-Moller 2003, Law 2006), однако абсолютное количество инфарктов миокарда было относительно небольшим и составило 3,5 случая на 1000 пациенто-лет. Распространенность ишемической болезни сердца среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 4,2 %. К факторам риска относятся пожилой возраст, употребление никотина и прогрессирующая ВИЧ-инфекция (Esser 2013). Есть указания, свидетельствующие о недостаточной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска у ВИЧ-инфицированных пациентов (Reinsch 2012). Профилактические мероприятия и обследование ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих возраст старше 45 лет или неблагоприятные факторы сердечно-сосудистого риска, с целью исключения возможной ИБС должны входить в стандарт медицинской помощи (см. Таблицу 1). Профилактика направлена на общеизвестные факторы риска, среди которых особое значение имеет курение. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия особенно часто наблюдаются при приеме ИП. Прием некоторых антиретровирусных препаратов также приводит к снижению уровня липидов в крови (Colafigli 2008). Для количественной оценки профиля сердечнососудистого риска существует ряд специально разработанных индексов (D'Agostino 2012).

Действие различных антиретровирусных препаратов на частоту сердечно-сосудистых осложнений описано многими рабочими группами. В крупнейшем исследовании повышение риска инфаркта миокарда было зарегистрировано на фоне приема таких ИП, как индинавир и лопинавир/ритонавир, а также таких НИОТ, как абакавир и DDI. Связь риска инфаркта миокарда с приемом таких препаратов, как тенофовир, DDC, AZT, D4T, 3TC, невирапин, эфавиренз, нелфинавир, саквинавир и атазанавир, отсутствовала (Worm 2010, Monforte 2013). Повышение риска на фоне приема ИП может частично объясняться классическими факторами риска (гиперлипидемия, сахарный диабет). Однако полученные данные свидетельствуют о том, что данный эффект не носит чисто классового характера.

Наряду с АРТ и классическими факторам риска, ВИЧ-инфекция сама по себе должна способствовать усилению атеросклеротических процессов и повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Результаты исследований по субклиническому атеросклерозу позволяют предполагать повышение распространенности ИБС у ВИЧинфицированных пациентов (Lo 2010, Triant 2009). Так в исследовании SMART у пациентов, прекративших АРТ при достижении уровня CD4 более 350 клеток/мкл, наблюдался более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов, продолжавших АРТ (ElSadr 2006). В качестве причины обсуждается высокая провоспалительная активность, которая отражается в повышении уровня D-димеров и интерлейкина-6 (Kuller 2008). В связи с этим наивысшей целью АРТ считается достижение вирусологического контроля над ВИЧинфекцией. Переключение на более благоприятную в отношении метаболизма схему терапии не должно препятствовать этой цели.

Независимо от типа АРТ, профиль сердечно-сосудистого риска у ВИЧ-инфицированных пациентов является неблагоприятным (Neumann 2003+2004a/b). Прежде всего, это связано с тем, что доля курильщиков среди них почти в три раза выше, чем в неинфицированной

718 Основные проблемы ВИЧ-медицины

популяции. Профилактика ИБС должна проводиться в соответствии с рекомендациями для общей популяции (Gohlke 2004, Graham 2007 или www.dgk.org/leitlinien; Таблица 1), а также рекомендациями EACS. Варианты лечения АРТ-индуцированной гиперлипидемии предусматривают, прежде всего, диетические мероприятия, изменение схемы АРТ с включением в нее альтернативных препаратов, а также прием статинов (Dube 2003). Следует обратить внимание на повышенный риск рабдомиолиза при комбинации статинов с другими веществами. Расщепление изофермента 3A4, являющегося компонентом системы цитохрома P450 или прямое ингибирование данного изофермента (к примеру, ритонавиром) может привести к повышению плазменной концентрации статинов. Правастатин и флувастатин имеют альтернативный путь расщепления (ингибирование Cyp 2C9, см. также главу Побочные эффекты). Структурированные программы профилактики позволили улучшить профиль сердечно-сосудистого риска у ВИЧ-инфицированных пациентов (Lima 2008).

•Оптимизация уровня гликемии (HbA1c < 6,5 %)

•Умеренная физическая активность (4-5 x /нед. по 30-45 минут)

•Уменьшение массы тела (целевое значение ИМТ: 21-25 кг/м2)

•Оптимизация уровня АД (систолическое: < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст.)

Упациентов с неблагоприятным профилем риска необходимо как минимум 1 р/год выполнять ЭКГ в покое. Как правило, клинические проявления ИБС возникают лишь при достижении критического стеноза сосудов (более 75 %). В связи с этим пациентам, имеющим симптомное течение заболевания, показано тщательное обследование, включающее в себя эргометрию (ЭКГ с нагрузкой, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, КТ-коронарография), при признаках ишемии показана коронароангиография.

Лечение стабильной ИБС и острого коронарного синдрома должно проводиться в соответствии с национальными и европейскими рекомендациями (www.dgk.org и www.escardio.org).

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для инвазивных кардиологических или кардиохирургических мероприятий. Показания к проведению инвазивных диагностических исследований должны быть эквивалентны установленным для ВИЧ-отрицательных пациентов с признаками ишемии или острым коронарным синдромом. Надежду вселяют успешные результаты исследований по интервенционным вмешательствам на сердце у ВИЧинфицированных пациентов, включая имплантацию стентов, покрытых лекарственными препаратами (DES) (Neumann 2010), и хирургическую реваскуляризацию (Filsoufi 2006). Тем не менее, имеются данные об увеличении количества случаев рестеноза после постановки DES и повышении частоты сердечно-сосудистых осложнений после хирургической реваскуляризации у ВИЧ-инфицированных пациентов (Boccara 2008, Ren 2009).

Хроническая сердечная недостаточность

Наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности у ВИЧинфицированных пациентов является ишемическая кардиомиопатия (Esser 2013). ВИЧинфекция относится к факторам риска развития сердечной недостаточности ишемического генеза и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) (Butt 2012, Lorgis 2013). Среди других причин развития ДКМП обсуждается, в том числе, хронический миокардит. На сегодняшний день известно, что многие возбудители оппортунистических и неоппортунистических

ВИЧ-инфекция и заболевания сердца 719

инфекций, как и ВИЧ сам по себе, могут поражать ткань миокарда (Patel 1996, Wu 1992). Кроме того, следует отметить, что повреждение миокарда обусловлено действием белка ВИЧ gp120, а также цитокин-опосредованным апоптозом (Fiala 2004). Также в повреждении сердечной мышцы могут участвовать кардиотропные вирусы (особенно Коксаки B1-B5, Коксаки A, герпес-вирусы, вирусы гриппа, аденовирусы и вирусы Echo), бактерии (стрептококки A, стафилококки, энтерококки, Borrelia burgdorferi, Corynebakterium diphteriae, микобактерии, бледная трепонема), простейшие (токсоплазма, Trypanosoma cruzi), паразиты (трихинеллы, эхинококки) и грибки.

Кроме того, у ВИЧ-инфицированных пациентов описаны случаи дилатационной кардиомиопатии вследствие аутоиммунных реакций (антитела к α-миозину), недостаточного питания и приема кардиотоксичных препаратов (в том числе пентамидина, интерлейкина-2, доксорубицина) (Nosanchuk 2002). Также обсуждается связь между сердечной дисфункцией

иприемом НИОТ, которые характеризуются митохондриальной токсичностью (Lewis 2006, Purevjav 2007). Недавно было получено сообщение о повышении частоты сердечной недостаточности на фоне приема тенофовира (Choi 2011). В эру до АРТ сердечная недостаточность наблюдалась часто; ее распространенность составляла 9-52 % (Ntsehke 2005) среди ВИЧ-инфицированных пациентов и 29 % среди больных СПИДом (Levy 1989). Современные проспективные данные свидетельствуют о том, что распространенность данного заболевания в немецкой когорте пациентов из Рурской области составляет 3,1 % (Esser 2013). Эхокардиографические признаки сердечной дисфункции, в том числе нарушения диастолической функции сердца, были выявлены у 48 % пациентов той же когорты (Reinsch 2010).

Хроническая сердечная недостаточность диагностируется клинически. Ведущими симптомами, наряду со снижением толерантности к физической нагрузке, являются одышка

иотеки. Кроме того, могут наблюдаться никтурия, кашель (сердечная астма), периферический цианоз, а также увеличение массы тела. При наличии подобной картины показано выполнение таких исследований, как ЭКГ, рентгенография ОГК и трансторакальная эхокардиография, которые позволяют подтвердить предварительный клинический диагноз.

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов в качестве критерия диагноза и оценки течения заболевания может использоваться такой сывороточный показатель, как уровень натрийуретического пептида В-типа (МНУП или NT-проМНУП), причем данная методика хорошо себя зарекомендовала (Neumann 2009). Физическая работоспособность пациента оценивается на основании результатов теста 6-минутной ходьбы, ЭКГ под нагрузкой или спироэргометрии. Дополнительную помощь могут оказать визуализационные диагностические исследования, такие как МРТ и КТ (Breuckmann 2007). Если причина остается неясной, часто требуется биопсия миокарда. При стабильной хронической сердечной недостаточности оценка течения заболевания должна проводиться ежегодно, в прогрессирующей стадии – каждые полгода. Обследование включает в себя выполнение эхокардиографии и измерение уровня МНУП.

Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности не зависит от ее этиологии и определяется рекомендациями, указанными в руководствах по лечению ВИЧотрицательных пациентов (www.escardio.org, McMurray 2012). Лечение должно начинаться с регулярной физической активности, отказа от никотина, нормализации массы тела, и ограничения количества потребляемой жидкости.

Следует избегать применения НПВС, антиаритмиков и антагонистов кальция, которые могут ухудшать течение сердечной недостаточности посредством отрицательного инотропного эффекта. Следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, ХОБЛ или ночное апноэ. На первом месте всегда должна стоять этиотропная терапия, включающая в себя реваскуляризацию, оперативное лечение пороков сердца, интенсивную антимикробную терапию (при оппортунистических инфекциях), избегание приема кардиотоксичных препаратов (Sani 2008). При снижении фракции выброса

720 Основные проблемы ВИЧ-медицины

< 35 % у некоторых пациентов следует рассматривать вопрос об установке имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (или применении сердечной ресинхронизирующей терапии при ширине QRS > 120 мс, в зависимости от стадии по классификации NYHA). В рамках лечения ВИЧ-инфицированных пациентов описано применение системы для поддержания функции левого желудочка и выполнение трансплантации сердца (Sims 2011). Подобные вмешательства должны проводиться в условиях сотрудничества со специализированными центрами. Ежегодная летальность при сердечной недостаточности III-IV стадии по NYHA превышает 25 %. В отдельных случаях после тяжелой ВИЧ-ассоциированной дилатационной кардиомиопатии возможно полное восстановление (Fingerhood 2001, Tayal 2001). Результаты одного из исследований свидетельствуют о том, что прогноз ВИЧ-ассоциированной кардиомиопатии значительно хуже, чем дилатационной кардиомиопатии другого генеза (Felker 2000). До настоящего времени неизвестно, когда именно происходит восстановление или улучшение функции сердца, и какую роль в этом процессе играет АРТ. При оценке прогноза заболевания может быть полезным определение сократительного резерва с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином (Wever-Pinzon 2011). В настоящее время считается, что раннее установление диагноза и начало традиционной терапии являются наиболее эффективными методами профилактики прогрессирования заболевания.

Перикардиальный выпот

Вафриканских когортах наличие перикардиального выпота при ВИЧ-инфекции продолжает встречаться часто (Sliwa 2011, Chillo 2012), в то же время в одной из немецких когорт исследования HIV-HEART распространенность данной патологии была значительно ниже и составляет менее 1 % (Lind 2011). Даже с учетом бессимптомного течения значительной доли проявлений со стороны перикарда спектр острых и хронических перикардитов в значительной мере варьирует, вплоть до развития таких форм, как констриктивный перикардит и острая тампонада перикарда (Park 2010, Silva-Cardoso 1999).

Вкачестве причин данного явления можно рассматривать ВИЧ-инфекцию саму по себе, оппортунистические инфекции, воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), а также неопластические процессы. Наиболее частой этиологией перикардита в африканских когортах ВИЧ-инфицированных пациентов является туберкулезная инфекция (Reuter 2005). Возможно также поражение перикарда и эпикарда такими заболеваниями, как саркома Капоши и лимфома (Stotka 1989).

Диагностическими признаками перикардита на ЭКГ могут быть дугообразный подъем сегмента ST или низкий вольтаж ЭКГ. Золотым стандартом диагностики является эхокардиография. Дифференциальная диагностика должна включать в себя такие ВИЧнезависимые заболевания, как уремия, травмы, воздействие ионизирующего излучения и прием определенных лекарственных препаратов, а также накопление жировой ткани в паракардиальной клетчатке в рамках синдрома липодистрофии (Neumann 2002c). При подозрении на неопластический процесс показано выполнение компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии. Лечение включает в себя воздействие на этиологический фактор, прием НПВС и колхицина, кроме того, при резко выраженной симптоматике, тампонаде и рецидивирующем образовании перикардиального выпота требуется пункция полости перикарда и хирургическое фенестрирование перикарда.

Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма нередко вызваны приемом определенных лекарственных препаратов. Такие препараты, как эфавиренз (Castillo 2002) или ИП (Ly 2007), а также комбинированная терапия, содержащая метадон, предположительно вызывают удлинение интервала QT и индуцируют развитие тахикардий типа «Torsade de pointes». В рамках исследования HIV-HEART удлинение QT было выявлено в 20 % случаев, тем не менее, связь

ВИЧ-инфекция и заболевания сердца 721

с АРТ отсутствовала (Reinsch 2009). В одном из дальнейших проспективных исследований связи между применением ИП и удлинением QT также выявлено не было (Charbit 2009). При первичном или последующем (при переключении терапии) начале приема препаратов, влияющих на длительность интервала QT, рекомендуется регулярный контроль ЭКГ в покое (к примеру, через 1, 3 и 6 недель, а в последующем – каждые полгода). Список данных препаратов можно найти здесь: http://www.azcert.org. При увеличении скорректированного по частоте сердечных сокращений интервала QT (QTc) >500 мс или относительном удлинении > 10 % следует рассмотреть возможность отмены препарата.

При нарушениях сердечного ритма необходимо несколько раз в день оценивать уровень глюкозы и электролитов в крови с последующей коррекцией электролитных нарушений; при тахикардии Torsade de Pointes показано в/в введение сульфата магния (в дозе 2 г), а в случае развития гемодинамической нестабильности – электрическая кардиоверсия. При хронической сердечной недостаточности и миокардите риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти повышается (Lanjewar 2006). Желудочковые аритмии также возникают в рамках ВСВИ (Rogers 2008). Случаи остановки синусового ритма, нарушений проводимости и блокад описаны на фоне приема лопинавира/r и атазанавира

(Chaubey 2009, Rathbun 2009).

Недавно опубликованные результаты одного из исследований позволили установить, что прогрессирующая ВИЧ-инфекция с соответствующими показателями вирусной нагрузки и количества клеток CD4 ассоциирована с развитием мерцательной аритмии (Hsu 2013).

ВНИМАНИЕ: С начала 2010 года на рынке Германии появился новый препарат дронедарон, относящийся к антиаритмикам III класса. Он может быть показан к назначению с целью поддержания синусового ритма при мерцательной аритмии (по мнению врачей-кардиологов, это четкие показания к назначению). Противопоказанием является одновременный прием ингибиторов Cyp3A4, таких как ритонавир.

Патология сердечных клапанов/эндокардит

Инфекционные заболевания клапанов сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще всего имеют бактериальную или грибковую этиологию. В то время как в период с 1998 по 2011 год количество случаев стационарного лечения инфекционного эндокардита в США характеризуется непрерывным ростом, доля пациентов, принимающих наркотики и/или ВИЧ-инфицированных пациентов снижается: в 2009 году они составили 1,5 % всех случаев эндокардита (Bor 2013). Наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus, который вызывает 75 % всех случаев бактериального эндокардита, также играют роль

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (Currie 1995). У потребителей наркотиков этиологическими агентами могут быть грибки, такие как Aspergillus fumigatus, Candida species и Cryptococcus neoformans. Потребление инъекционных наркотиков приводит к повышению риска эндокардита в несколько раз, причем страдают преимущественно правые отделы сердца. Подобные случаи составляют около 5-10 % эндокардитов (Akinosoglou 2013). Среди больных эндокардитом ПИН доля ВИЧ-инфицированных лиц достигает 75 % (Nahass 1990). Поэтому при сочетании двух вышеуказанных обстоятельств рекомендуется немедленное выполнение анализа на ВИЧ. Картина заболевания определяется наличием предшествующих повреждений сердца, вирулентностью возбудителя и иммунным статусом, поскольку повреждение клапанов сердца при инфекционном эндокардите является, в том числе, следствием иммунной реакции организма. В ходе ретроспективного изучения небольшого количества случаев эндокардита стафилококковой этиологии (Staphylococcus aureus) было установлено, что прогноз заболевания для ВИЧ-инфицированных пациентов не хуже, чем для неинфицированных (Fernandez 2009), однако при наличии стафилококковой бактериемии имеется повышенный риск реинфекции (Wiese 2013). К симптомам эндокардита относятся лихорадка (90 %), слабость, усиленное потоотделение, потеря аппетита, появление шумов в сердце и петехиальная сыпь (30 %). При эндокардите правых

722 Основные проблемы ВИЧ-медицины

отделов сердца признаки системной эмболизации отсутствуют. При клиническом подозрении необходим повторный посев крови на гемокультуру. Перспективным методом диагностики является трансэзофагеальная эхокардиография, тем не менее, у ВИЧинфицированных пациентов полученные данные часто бывают атипичными вследствие сниженного иммунного ответа (Letts 2004). Данный метод более эффективен в отношении обнаружения вегетаций (прежде всего, на митральном клапане), по сравнению с трансторакальной эхокардиографией (Bayer 1998). Поскольку выделение возбудителя часто является затруднительным, лечение следует начинать при любом обоснованном клиническом подозрении (модифицированные критерии Дюка), даже без положительного результата посева на гемокультуру.

Антибиотикопрофилактика эндокардита необходима при выполнении процедур, потенциально связанных с бактериемией, у ограниченного круга пациентов, информацию см. на сайте http://www.dgk.org/leitlinien. ВИЧ-инфекция не является непосредственным показанием к профилактике эндокардита.

ВИЧ-ассоциированная легочная артериальная гипертензия

В рамках ВИЧ-инфекции может наблюдаться осложненное течение легочной гипертензии, которая гистологически и клинически напоминает идиопатическую легочную артериальную гипертензию (ЛАГ). В классификации легочной гипертензии ВИЧ-инфекция упоминается как одна из причин данного состояния (Evian-Klassifikation, Simonneau 2009), критерием установления диагноза является среднее значение давления в легочной артерии >25 мм рт. ст. в покое (Badesch 2009). Согласно данным последних исследований, распространенность ВИЧ-ассоциированной ЛАГ составляет 0,45 % (Sitbon 2008), частота – около 1 случая/1000 ВИЧ-инфицированных пациентов в год. ВИЧ-ассоциированная ЛАГ характеризуется максимально неблагоприятным прогнозом, по сравнению с ЛАГ другой этиологии.

Патогенез ЛАГ при ВИЧ-инфекции принципиально не отличается от патогенеза идиопатической ЛАГ и включает в себя комбинацию процессов вазоконстрикции и сосудистого ремоделирования с эндотелиальной дисфункцией, пролиферацией эндотелия и гладкомышечных клеток, что, наконец, приводит к облитерации сосудов и уменьшению объема сосудистого русла. Поскольку у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов легочная гипертензия не развивается, считается, что данное заболевание имеет многофакторный генез с генетической предрасположенностью. Триггером является воспалительный процесс, который поддерживается белками ВИЧ, такими как gp120 и особенно Nef (Hassoun 2009). Легочная гипертензия приводит к повышению постнагрузки на правый желудочек с последующим развитием гипертрофии и дилатации правого желудочка, что в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности.

По данным проспективного исследования развитие ВИЧ-ассоциированной ЛАГ у женщин наблюдается несколько чаще (1:1,4). Согласно данным систематического обзора, наиболее частым путем заражения (53 %) ВИЧ у пациентов с ВИЧ-ассоциированной ЛАГ является потребление инъекционных наркотиков (ПИН) (Reinsch 2008, Krings 2007). Патогенетически это можно объяснить усилением процессов эндотелиальной дисфункции и пролиферации гладкомышечных клеток, расположенных в стенках легочных сосудов, под действием кокаина (Dhillon 2010).

Ведущим симптомом ВИЧ-ассоциированной ЛАГ является одышка при физической нагрузке. Следует отметить, что на момент установления диагноза около 2/3 пациентов уже имеют прогрессирующую стадию по NYHA (III-IV). К другим симптомам относятся (в порядке убывания частоты встречаемости) отеки голеней, (сухой) кашель, обмороки, боли в груди, утомляемость и общее недомогание.