ВИЧ-инфекция

ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем 693

инфицированным МСМ и проявляются проктитом (Martin-Iguacel R 2010). Лишь около 10% пациентов страдают уретритом без проктита (Mohrmann 2011).

Диагностика

Лучшим методом выявления Chlamydia trachomatis является метод амплификации (ПЦР). Он более чувствителен и как минимум так же специфичен, как и применявшийся ранее метод культуры клеток (Morre 2005). Процедура: мазок берут сухим ватным тампоном, при этом оказывая некоторое давление на слизистую в течение нескольких секунд, чтобы отделить эпителиальные клетки, после этого ватный тампон помещают в сухую пробирку и отправляют в лабораторию (это рутинный метод анализа, выполняемый сегодня в большинстве лабораторий). Рутинное исследование позволяет лишь выявить Chlamydia trachomatis в биологической пробе, без дополнительной дифференцировки на серотипы D-K и L1-3, что могло бы иметь значительные терапевтические последствия. До сих пор особый вид ПЦР, позволяющий выявлять серотипы L1-3, применяется только в особых случаях и в специальных лабораториях, причем не всегда покрывается медицинской страховкой. Положительный результат анализа на наличие всех описанных серотипов хламидий является показанием к лечению. Также возможно выявление хламидийного антигена методом ELISA или прямой иммунофлуоресценции. Тем не менее, несмотря на чувствительность данного метода более 75 % и специфичность 97-99 %, у пациентов с низкой обсемененностью хламидиями часто бывают получены ложноположительные результаты.

Лечение

Для лечения заболевания применяется доксициклин (к примеру, Супрациклин®) в дозе 2 x 100 мг в течение 7-10 дней. В качестве альтернативы можно рассмотреть возможность применения офлоксацина (к примеру, Таривид®) в дозе 2 x 200 мг или эритромицина (к примеру, Эритроцин®) в дозе 4 x 500 мг в течение 7 дней. В неосложненных случаях также хорошо зарекомендовал себя прием азитромицина в дозе 1000 мг (Зитромакс®). Лечение венерической лимфогранулемы требует значительно больших сроков: доксициклин в дозе 2 x 100 мг необходимо принимать не менее 3 недель. Ввиду диагностических проблем с выявлением Chlamydia trachomatis неидентифицированных серовариантов, некоторые врачи рекомендуют всем ВИЧ-инфицированным пациентам с проктитом пройти 3-недельный курс терапии доксициклином (Mohrmann 2011). В настоящее время развитие резистентности Chlamydia trachomatis еще не является существенной проблемой.

Литература

CDC: Chlamydia - CDC Fact Sheet. http://www.cdc.gov/std/Chlamydia/STDFact-Chlamydia.htm European Guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS 2001 ; 12: S30-3. http://www.iusti.org/Guidelines.pdf

Gotz HM, Ossewaarde JM, Nieuwenhuis RF, et al.. A cluster of lymphogranuloma venereum among homosexual men in Rotterdam with implications for other countries in Western Europe. Ned Tijdschr Geneeskd 2004, 148: 441-2.

Jebbari H, Alexander S, Ward H, et al. Update on lymphogranuloma venereum in the United Kingdom. Sex Transm Infect 2007, 83:324-6.

Krosigk A, Meyer T, Jordan S, et al. Auffällige Zunahme des Lymphogranuloma venereum unter homosexuellen Männern in

Hamburg. JDDG 2004, 8: 676-80.

Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N Engl J Med 1992, 327: 921-5.

Martin-Iguacel R, Llibre JM, Nielsen H, Heras E, Matas L, Lugo R, Clotet B, Sirera G. Lymphogranuloma venereum proctocolitis: a silent endemic disease in men who have sex with men in industrialised countries.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010 Aug;29(8):917-25

Mohrmann G, Noah C, Meyer T, Stellbrink H. J. Urogenitale und anorektale Chlamydien-Infektionen bei HIVInfizierten: Korrelation zwischen klinischer Symptomatik und Subtypenverteilung. 5. DÖAK 2011 Hannover Deutschland 15-18.06.2011 (PW85)

Morre SA, Spaargaren J, Fennema JS, de Vries HJ, Coutinho RA, Pena AS. Real-time polymerase chain reaction to diagnose lymphogranuloma venereum. Emerg Infect Dis 2005, 11: 1311-2.

Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, van der Meijden WI, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-1 infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003, 79: 453-5.

694 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. From diagnosis to prevention. Dermatol Clin 1998, 16: 747-56. Perenboom RM. Lymphogranuloma venereum proctitis: An emerging sexually transmitted disease in HIV-positive men in the Netherlands. Drugs Today (Barc) 2006; 42: Suppl : 43-5.

RKI: Infektionen durch Chlamydien - Stand des Wissens. Epid Bull 1997, 18: 121-2.

Robert Koch Institut. Lymphogranuloma-venereum-Ausbrüche bei homosexuellen Männern in Europa und Nordamerika - aktueller Stand. Epid Bull 25.Februar 2005/ Nr.8 S65-66

Robert Koch Institut. Zum gehäuften Auftreten von Lymphogranuloma venereum im Jahr 2003. Epid Bull 18.Juni 2004/ Nr.25 S19798

RKI 2013: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/46_13.pdf? blob=publicationFile

Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986, 255: 3374-7.

Мягкий шанкр

Образование мягкого шанкра обусловлено инфекцией Hämophilus ducreyi. Данный возбудитель является эндемичным для тропических и субтропических регионов. Согласно официальным данным, в 1999-2004 гг. в Германии регистрировалось менее 100 случаев в год (Сводный Федеральный отчет, 2006). Тем не менее, количество недиагностированных случаев может быть выше.

Клиническая картина

Как правило, через 2-7 дней после заражения в области входных ворот инфекции (чаще всего гениталии или перианальная область) появляется одна или несколько язв с бахромчатыми краями. Язва не имеет плотного основания («мягкий шанкр»), но вызывает характерную сильную боль. Приблизительно у половины пациентов наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, как и при венерической лимфогранулеме, оно чаще всего одностороннее и сопровождается сильной болью. Реже наблюдаются такие проявления, как баланит, фимоз или парафимоз.

Диагностика

Клиническая диагностика затруднена вследствие крайне разнообразной симптоматики, которая иногда может быть сходна с проявлениями других генитальных инфекций, сопровождающихся образованием язв (к примеру, сифилис или простой герпес). Окрашивание мазка по Граму иногда позволяет обнаружить грамотрицательные палочки в виде «стайки рыб». Более надежным материалом для исследования является гнойный пунктат, полученный из пораженных паховых лимфоузлов. Для исключения злокачественного процесса следует выполнить биопсию (забор материала с краев язвы).

Лечение

Терапией выбора считается азитромицин (Зитромакс®) в разовой дозе 1000 мг (Martin 1995). Альтернативой является прием эритромицина (к примеру, Эритроцин®) в дозе 4 x 500 мг в течение 4-7 дней. Также эффективен прием ципрофлоксацина (к примеру, Ципробай®) в дозе 2 x 500 мг в течение трех дней. Резко увеличенные лимфатические узлы, состояние которых угрожает самопроизвольным вскрытием, должны не рассекаться, а пунктироваться.

Литература

Gesundheitsberichterstattung des Bundes. http://www.gbe-bund.de/

Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, et al. Epidemiologic, clinical, laboratory, and therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980, 2: 867-79.

King R, Choudhri SH, Nasio J, et al. Clinical and in situ cellular responses to Haemophilus ducreyi in the presence or absence of HIV infection. Int J STD AIDS 1998, 9: 531-6.

King R, Gough J, Ronald A, et al. An immunohistochemical analysis of naturally occurring chancroid. J Infect Dis 1996, 174: 42730.

Lewis DA. Chancroid: clinical manifestations, diagnosis, and management. Sex Transm Infect 2003, 79: 68-71. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, et al. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Inf Dis 1995, 21: 409-14.

ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем 695

Ronald AR, Plummer FA. Chancroid and Haemophilus ducreyi. Ann Intern Med 1985, 102: 705-7.

Остроконечные кондиломы

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) инфицируют исключительно эпителиальные клетки и относятся к вирусным инфекциям, наиболее часто передаваемым половым путем, как у мужчин, так и у женщин. Инкубационный период составляет не менее 3 недель, однако процесс развития симптомов может продолжаться в течение нескольких месяцев или даже лет. Также возможно заражение при непосредственном контакте с больным или через контаминированные предметы. К основным факторам риска развития ВПЧ-инфекции, наряду с промискуитетом и курением, относятся иммунодефицит и другие генито-анальные заболевания. У ВИЧ-инфицированных пациентов персистенция ВПЧ-инфекции наблюдается чаще. В 1992 году распространенность ВПЧ-инфекции среди МСМ, проживающих в СанФранциско, составляла около 93 %. К генито-анальным поражениям могут приводить более 20 подтипов ВПЧ. Различают ВПЧ «низкого онкогенного риска» (НР) и «высокого онкогенного риска» (ВР). Инфекция ВПЧ-НР приводит к образованию остроконечных кондилом, в то время как персистирующая инфекция ВПЧ-ВР может приводить к злокачественной трансформации эпителиальных клеток, из которых могут развиваться предраковые заболевания и рак. У ВИЧ-инфицированных пациентов часто встречаются коинфекции, вызванные несколькими онкогенными подтипами ВПЧ. Риск персистирующей симптомной ВПЧ-инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц в 7 раз выше, чем у неинфицированных, и обратно пропорционален уровню клеток CD4 (Piketty 2003). Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов ВПЧ-инфекция чаще приобретает симптомное, хроническое течение с рецидивами и последующей малигнизацией (при носительстве ВПЧВР). В последние годы даже на фоне АРТ наблюдается рост числа ВПЧ-ассоциированных интраэпителиальных неоплазий (ИН), а также рака шейки матки и анального канала

(www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/059-001.htm). Частота развития анальной карциномы у ВИЧ-инфицированных мужчин составляет 35-70/100000, что более чем в 80 раз выше, чем риск в общей популяции (Chiao 2006, Silverberg 2012). ВИЧ-инфицированные лица с анальной карциномой, проживающие в Германии, чаще всего имеют в анамнезе остроконечные кондиломы (Hoffmann 2011). Возможно, наблюдение за пациентами и регулярное скрининговое исследование с последующим лечением остроконечных кондилом могли бы предотвратить развитие анальной карциномы.

Клиническая картина

ВПЧ-инфекция чаще всего протекает бессимптомно, с последующей эрадикацией, вследствие чего она не диагностируется. Наиболее частым клиническим проявлением ВПЧинфекции, передаваемой половым путем, следует считать кондиломы генито-анальной области. Даже при симптомном течении инфекции возможны спонтанные ремиссии. Но также возможно образование гигантских кондилом и раковых опухолей.

Остроконечные кондиломы чаще всего вызваны подтипами ВПЧ-НР, к которым относятся ВПЧ 6 и 11. Кондиломы – это не обязательный этап развития генито-анальной интраэпителиальной неоплазии и карциномы, однако эти состояния часто тяжело отличить клинически. Помимо излюбленных локализаций кондилом, к которым относятся гениталии, пери- и интраанальная область, кондиломы могут появляться в полости рта и уретры. В большинстве случаев даже бессимптомные кондиломы отрицательно влияют на половую жизнь больного и могут приводить к гигиеническим и психологическим проблемам. В редких случаях наблюдаются зуд, жжение или кровотечения, последние чаще всего обусловлены механическим воздействием. Наличие остроконечных кондилом часто ассоциировано с возникновением других ВПЧ-ассоциированных интраэпителиальных поражений и карциномы. Поскольку между моментом появления кондилом и развитием

696 Основные проблемы ВИЧ-медицины

анальной интраэпителиальной неоплазии/анальной карциномы может пройти некоторое время, особое значение имеет раннее распознавание ВПЧ-ассоциированных поражений.

Диагностика

Диагностика остроконечных кондилом чаще всего может осуществляться путем осмотра. До начала лечения рекомендуется выполнение биопсии с целью исключения злокачественного процесса. Выполнение биопсии настоятельно рекомендовано при резистентности к лечению, раннем рецидиве, а также быстром или предположительно инфильтрирующем росте новообразования. Кроме того, в нашем распоряжении есть дополнительный скрининговый метод, который позволяет диагностировать рак шейки матки и анального канала, а также его предраковые стадии, – это мазок на цитологию. В то время как мазки из цервикального канала классифицируются по шкале Папаниколау, мазки из анального канала классифицируются по системе Бетесда. Различают нормальный мазок, воспалительный мазок и различные степени атипии, для которых характерны следующие признаки: атипичные сквамозные клетки (ASC: -US (неопределенное значение), -H (нельзя исключить интраэпителиальное поражение высокой степени), атипичные железистые клетки (ACG), интраэпителиальное поражение сквамозных клеток низкой или высокой степени (LSIL или HSIL). Чувствительность и специфичность мазка из анального канала на цитологию сравнимы с аналогичными характеристиками цитологического исследования шейки матки (Panther 2004, Jablonka 2011). В ходе обзора результатов большого количества мазков из анального канала на цитологию было установлено, что чувствительность данного метода в отношении выявления анальной дисплазии составляет 69-93 %, а специфичность в отношении прогнозирования результатов биопсии – 32-59 % (Chiao 2006). Каждый случай повторного получения патологического результата мазка или выявления цитологических изменений высокой степени (HSIL) является показанием к проктоскопии или кольпоскопии

(Duerr 2006).

Золотым стандартом диагностики ВПЧ-ассоциированных поражений в специализированных центрах является «аноскопия/кольпоскопия высокого разрешения», ее использование повышает надежность осмотра генитальных, пери- и интраанальных поражений, что необходимо для выполнения биопсии, особенно при применении уксусной кислоты (3%-ная для слизистых оболочек, 5%-ная для кожи) и дополнительного окрашивания раствором Люголя. Гистологическое обследование позволяет отдифференцировать остроконечные кондиломы, интраэпителиальные неоплазии (ИН) I-III степени тяжести и карциному с инвазивным ростом. Всегда следует указывать анатомическую локализацию новообразования. АИН III соответствует анальной карциноме in situ. Наряду с этим, можно определить подтип ВПЧ, чтобы отнести его к категории высокого или низкого онкогенного риска. Этой классификацией в настоящее время руководствуются гинекологи при неясной цитологической картине, тем не менее, определение подтипа вируса еще не входит в рутинную диагностику и играет второстепенную роль при принятии решения о лечении

(Ledger 2000).

ВИЧ-инфицированные мужчины, прежде всего МСМ (Jamieson 2006), должны проходить проктологическое обследование так же, как и ВИЧ-инфицированные женщины (Chiao 2006, Scott 2008, Wexler 2008, Esser 2011). Все ВИЧ-инфицированные лица, имеющие в анамнезе остроконечные кондиломы, ИН или карциному с локализацией в генито-анальной области или полости рта, относятся к группе высокого риска развития анальной карциномы. Тщательные осмотры генито-анальной области с регулярным проктологическим обследованием (с использованием техники аноскопии/кольпоскопии высокого разрешения), выполнением мазков на цитологию и своевременной прицельной биопсии позволяют избежать летального исхода или калечащих операций (ампутация прямой кишки, искусственный задний проход и т. д.) вследствие роста опухоли (Kreuter 2003, Pindea 2008). Следует помнить, что в случае ВИЧ-инфицированных пациентов пальцевого ректального

ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем 697

исследования и тщательного осмотра аногенитальной области недостаточно. Если анальная карцинома пальпируется, чаще всего это уже запущенный процесс. В связи с этим обязательное обследование ВИЧ-инфицированных пациентов, в дополнение к рутинным методам (осмотр и пальпация генито-анальной области), должно включать в себя цитологическое исследование, проктоскопию и кольпоскопию. Впервые эти рекомендации различных специализированных медицинских обществ появились в немецко-австрийских руководствах (DAIG 2013, AWMF 2013).

Всем ВИЧ-инфицированным пациентам в рамках ежегодного обследования, включающего в себя осмотр и пальпацию, должно быть предложено выполнение мазка на цитологию из анального отверстия. Для пациентов группы высокого риска развития анальной карциномы рекомендуется дополнительное выполнение аноскопии с соответствующим окрашиванием (уксусная кислота, раствор Люголя), при необходимости – прицельная биопсия.

Лечению принципиально подлежат абсолютно все патологические ВПЧ-ассоциированные клинически значимые изменения. Методы лечения не отличаются от используемых у ВИЧотрицательных пациентов. Поскольку переход персистирующей ВПЧ-инфекции в интраэпителиальную неоплазию и анальную карциному может происходить достаточно быстро, лечебные мероприятия должны быть начаты своевременно.

Лечение

До настоящего времени удовлетворительная схема лечения кондилом не разработана. Рецидивы часто возникают даже после адекватного лечения у иммунокомпетентных ВИЧотрицательных пациентов (40-60 % после применения деструктивных методов лечения). Тем не менее, выжидательной тактики в лечении следует избегать, все патологические новообразования должны быть своевременно удалены, даже при наличии риска рецидива лечебные вмешательства нужно повторять снова и снова. Лечение заключается в по возможности полном оперативном удалении новообразования под гистологическим контролем по ширине и глубине инвазии. Наряду с хирургической эксцизией и электрокаустической методикой, для удаления кондилом может применяться лазернохирургический метод, инфракрасная коагуляция, каустика (трихлоруксусная кислота или подофиллотоксин), местная химиотерапия или криотерапия жидким азотом (высокая частота первичного заживления, но высокая частота рецидивов).

На практике многие врачи пытаются снизить высокую частоту рецидивов путем применения адъювантной местной иммунотерапии препаратом Имихимод (крем Алдара®). Имихимод зарегистрирован как препарат для местного лечения ВПЧ-ассоциированных поражений и может успешно применяться в рамках первой линии монотерапии плоских кондилом со слабовыраженными гиперкератическими изменениями (Kreuter 2008). Для местного интраанального лечения существуют рецептурные препараты в форме суппозиториев, содержащих Имихимод (применение вне официально зарегистрированных показаний). Для местного лечения имихимодом чаще всего требуется длительное время (не менее 3 месяцев). Без хирургического вмешательства продолжительность лечения составляет несколько месяцев, часто возникают снижающие комплаентность побочные эффекты, такие как воспаление, зуд и жжение. Для местного лечения остроконечных кондилом кожи, расположенных в генитальной и перианальной области, применяется также растительная мазь, содержащая 10 %-ный очищенный сухой экстракт листьев чайного дерева (Camellia sinensis), зарегистрированный в качестве лекарственного препарата (Abramovits 2010). Для лечения кодндилом может использоваться как местная, так и системная интерферонотерапия (внимание! Часто не покрывается медицинской страховкой; низкая частота первичного заживления – 31 %, что значительно ниже, чем при применении деструктивных методов терапии). В проспективном сравнительном исследовании было установлено превосходство методики электрокаустического удаления ВПЧ-ассоциированных генито-анальных

698 Основные проблемы ВИЧ-медицины

поражений над местной иммунотерапией имихимодом и местной химиотерапией (Richel 2013).

В настоящее время в нашем распоряжении имеются две эффективные профилактические вакцины против наиболее часто вызывающих генито-анальные поражения подтипов ВПЧ- 6/11 низкого онкогенного риска и подтипов ВПЧ-16/18 высокого онкогенного риска. Сегодня в Германии медицинской страховкой покрывается только применение данных вакцин у девочек и молодых женщин, несмотря на то, что в клинических исследованиях также подтверждена ее эффективность у юношей и молодых мужчин. Результаты первых исследований по вакцинации, проведенных на ВИЧ-инфицированных детях и подростках, свидетельствуют о хорошей переносимости вакцин и их высокой эффективности при достаточном уровне CD4 (Wilkin 2010, Weinberg 2012). Несмотря на появление различных эффективных профилактических вакцин против определенных подтипов ВПЧ (ВПЧ 6, 11, 16, 18), прогресс в разработке эффективной терапевтической вакцины для использования при симптомном течении ВПЧ-инфекции еще не достигнут. Описаны отдельные клинические случаи, свидетельствующие о низкой частоте рецидивов после удаления ВПЧассоциированных поражений и применения профилактической вакцины с лечебной целью, вне официально зарегистрированных показаний (Swedish 2012), однако стоимость профилактической вакцины в большинстве подобных случаев не будет покрываться медицинской страховкой.

ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем 701

Литература

Abramovits W, Gupta AK. Veregen (sinecatechins ointment) 15%. Skinmed 2010, 8:46-9.

Chiao EY, Giordano TP, Palefsky JM, Tyring S, El Serag H. Screening HIV-infected individuals for anal cancer precursor lesions: a systematic review. Clin Infect Dis 2006; 43: 223-33.

Cusini M, Salmaso F, Zerboni R et al. 5% Imiquimod cream for external anogenital warts in HIV-infected patients under HAART therapy. Int J STD AIDS 2004; 15:17-20.

Duerr A, Paramsothy P, Jamieson DJ, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of undetermined significance. CID 2006, 42:855-61.

Esser S.. HPV-Infektion: Von der Feigwarze bis zum Analkarzinom. 5. DÖAK 2011, Hannover (K 27/28).

Gross G, Von Krogh G. Human Papillomavirus Infections in Dermatovenereology. CRC Press, Boca Raton, New York, London, Tokyo (1997).

Hagensee ME, Cameron JE, Leigh JE, et al. Human papillomavirus infection and disease in HIV-infected individuals. Am J Med Sci 2004; 328: 57-63.

Hoffmann C, Sabranski M, Wyen C, et al. Invasive anal cancer in HIV-infected patients - clinical characteristics and outcome. Abstract 870, 18th CROI 2011, Boston. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/055-007l_S1k_Anale_Dysplasien_Analkarzinom_HIV_infizierten_09-201301.pdf http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/Deutsch%20Osterreichische%20Leitlinie %20Anale%20Dysplasien%20und%20Analkarzinome%20bei%20HIV_Infizierten.pdf

Jablonka R, Klötgen HW, Storim J, et al. Intraanal Cytology - A Sensitive Screening Tool for Anal Dysplasia in HIV-infected Patients? Abstract PS9/3, 13th EACS 2011, Belgrad.

Jamieson DJ, Paramsothy P, Cu-Uvin S, Duerr A, HIV Epidemiology Research Study Group. Vulvar, vaginal, and perianal intraepithelial neoplasia in women with or at risk for human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 2006; 107: 1023-8.

Karlsson R, Jonsson M, Edlund K, et al. Lifetime number of partners as the only independent risk factor for human papillomavirusinfection: a population based study. Sex Transm Dis 1995, 22: 119-26.

Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection Am J Med 1997; 102: 3-8.

Kovach BT, Stasko T. Use of topical immunomodulators in organ transplant recipients. Dermatol Ther 2005; 18:19-27. Kreuter A, Reimann G, Esser S, et al. Screening and therapy of anal intraepithelial neoplasia (AIN) and anal carcinoma in patients with HIVinfection. DMW 2003, 128:1957-62.

Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, et al. Imiquimod leads to a decrease of human papillomavirus DNA and to a sustained clearance of anal intraepithelial neoplasia in HIV-infected men. J Invest Dermatol 2008, 128:2078-83. Ledger WJ, Jeremias J, Witkin SS. Testing for high-risk human papillomavirus types will become a standard of clinical care. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 86065.

Leitlinien für Diagnostik und Therapie, Deutsche STD-Gesellschaft (DSTDG). Condylomata acuminata und andere HPV-assoziierte Krankheitsbilder des Genitale und der Harnröhre; 2000. http://www.uni-duesseldorf.de/ AWMF/ll/059-001.htm

Manzione CR, Nadal SR, Calore EE. Postoperative follow-up of anal condylomata acuminata in HIV-positive patients. Dis Col Rect 2003; 46:1358-65.

Maw R. Comparing Guidelines for the management of anogenital warts. Sex Transm Infect 2000; 76: 153.

No authors listed. Veregen: a botanical for treatment of genital warts. Med Lett Drugs Ther 2008, 50:15-6. Palefsky JM, Holly EA, Efirdc JT, et al. Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men. AIDS 2005, 19:1407-14.

Panther LA, Wagner K, Proper J, et al. High resolution anoscopy findings for men who have sex with men: inaccuracy of anal cytology as a predictor of histologic high-grade anal intraepithelial neoplasia and the impact of HIV serostatus. Clin Infect Dis 2004, 38:1490-2.

Pineda CE, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. High-resolution anoscopy targeted surgical destruction of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: a ten-year experience. Dis Colon Rectum 2008, 51:829-35; discussion 835-7.

Richel O, de Vries HJ, van Noesel CJ, Dijkgraaf MG, Prins JM. Comparison of imiquimod, topical fluorouracil, and electrocautery for the treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men who have sex with men: an open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):346-53

Scott H, Khoury J, Moore BA, Weissman S. Routine anal cytology screening for anal squamous intraepithelial lesions in an urban HIV Clinic. Sex Transm Dis 2008, 35:197-202.

Silverberg MJ, Lau B, Justice AC, et al; the North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) of IeDEA. Risk of Anal Cancer in HIV-Infected and HIV-Uninfected Individuals in North America. Clin Infect Dis 2012 pub ahead of print.

Swedish KA, Factor SH, Goldstone SE. Prevention of recurrent high-grade anal neoplasia with quadrivalent human papillomavirus vaccination of men who have sex with men: a nonconcurrent cohort study. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(7):891-8.

Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G, Barrasso R, Schneider A. European Course on HPV-Associated Pathology: Guidelines for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000, 76:162-8.

Wexler A, Berson AM, Goldstone SE, et al. Invasive anal squamous-cell carcinoma in the HIV-positive patient: outcome in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2008;51:73-81.

Weinberg A, Song LY, Saah A, Brown M, Moscicki AB, Meyer WA 3rd, Bryan J, Levin MJ; IMPAACT/PACTG P1047 Team. Humoral, mucosal, and cell-mediated immunity against vaccine and nonvaccine genotypes after administration of quadrivalent human papillomavirus vaccine to HIV-infected children. J Infect Dis. 2012 Oct;206(8):1309-18.

Wilkin T, Lee JY, Lensing SY, Stier EA, Goldstone SE, Berry JM, Jay N, Aboulafia D, Cohn DL, Einstein MH, Saah A, Mitsuyasu RT, Palefsky JM. Safety and immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus vaccine in HIV-1-infected men. J Infect Dis. 2010 Oct 15;202(8):1246-53.

702 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Шигеллез

Шигеллы – это повсеместно распространенные грамотрицательные бактерии семейства энтеробактерий, которые классифицируются по биохимическим признакам и специфическим антигенам на патогенные серогруппы (A-D) и серовары (группа A: S. dysenteriae, B: S. flexneri, C: S. boydii, D: S. sonnei). Возбудитель шигеллеза (шигеллезной дизентерии) образует эндотоксин, который принимает участие в воспалении слизистой оболочки тонкого кишечника. Кроме того, S. dysenteriae 1 типа дополнительно образует экзотоксин, который может обусловливать тяжелое течение заболевания с циркуляторной недостаточностью.

Одним из значимых резервуаров шигеллезной инфекции является организм человека. Передача инфекции происходит фекально-оральным путем, преимущественно при прямом контакте, к примеру, при недостаточной гигиене рук. В связи с использованием особых сексуальных практик в определенных группах риска (к примеру, МСМ) передача шигеллезной инфекции половым путем перестала быть редкостью и даже приводит к региональным эпидемиям (RKI 2002, 2005, Aragon 2007, Daskalakis 2007). Несмотря на то,

что вне человеческого организма шигеллы неустойчивы во внешней среде, в теплых странах возбудитель может сохраняться в питьевой воде или продуктах питания, а также в загрязненных водоемах.

При попадании в организм через рот заболевание шигеллезом вызывают менее 100 штаммов. Шигеллы размножаются в кишечнике и выделяются с калом. Инкубационный период редко длится более 12-96 часов. Помимо острой фазы, болезнь также заразна и в дальнейшем – до тех пор, пока шигеллы выделяются из организма с калом. Как правило, этот период продолжается не более 4 недель. Клинически здоровый носитель этих высококонтагиозных бактерий препятствует ограничению очага шигеллезной инфекции.

Как и в случае с гепатитом А, наблюдается региональное повышение частоты передачи шигеллезной инфекции половым путем среди МСМ (Keay 2014). По результатам опроса, проведенного сотрудниками Института Роберта Коха, многие из заболевших имели половые контакты в барах, на вечеринках или в саунах, причем половые контакты могли включать в себя наличие прямого или непрямого контакта, к примеру, пальцев рук с ртом и областью ануса полового партнера. О преимущественно половом пути передачи говорят также результаты анализа шигеллезных изолятов с восстановлением цепочек инфицирования. Следует отметить, что эпидемии регионального масштаба, обусловленные передачей возбудителя половым путем, чаще всего вызваны одним определенным штаммом бактерий, который отличается от штаммов, выделенных от других лиц, не имеющих риска передачи инфекции половым путем.

Во время двух вспышек заболевания в Берлине в 2001 и 2004 году в пробах, полученных от пациентов, были выявлены изоляты S. Sonnei со сходными лизотипами и идентичным профилем резистентности. Это был мультирезистентный штамм, устойчивый к таким препаратам, как триметоприм-сульфаметоксазол, тетрациклин, амоксициллин, ампициллинсульбактам и мезлоциллин (RKI 2002, Marcus 2004, RKI 2005). Результаты ретроспективного анализа 79 случаев, зарегистрированных в 2010-2012 гг., свидетельствуют о том, что в трех специализированных клиниках по лечению ВИЧ-инфекции (Берлин и Гамбург) в пробах кала, полученных от МСМ, страдающих диареей, были обнаружены бактерии S. Sonnei с высокой долей резистентности к хинолонам. Среди ВИЧ-инфицированных МСМ их доля была особенно высокой (частота резистентности к ципрофлоксацину 66 %, в то время как среди ВИЧ-отрицательных МСМ – 24 %). Резистентности к карбапенемам и новым цефалоспоринам, таким как цефтриаксон, цефтазидим или цефедим, выявлено не было (Hoffmann 2013). На международном уровне установлено, что спектр резистентности шигелл продолжает расширяться и сегодня включает в себя многие часто используемые антибиотики

(Niyogi 2007, Gaudreau 2010).