ВИЧ-инфекция

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 813

Целикс® - см. раздел, посвященный доксорубицину и его липосомальной форме

Цидофовир

Производитель: Gilead Sciences.

Регистрация и показания: ЦМВ-ретинит у ВИЧ-инфицированных пациентов, не имеющих нарушения функции почек, в том числе при наличии резистентности к ганцикловиру или фоскарнету или наличии противопоказаний к их приему. Вне рамок официально утвержденной инструкции была предпринята попытка использования с целью лечения ПМЛ, однако достоверного эффекта получено не было.

• Вистид®, флаконы, 375 мг/ 5 мл (= 75 мг/мл, N1:1).

Дозировка: в/в введение в дозе 5 мг/кг/нед. в рамках индукционной терапии, с 21 дня – поддерживающая терапия в дозе 5 мг/кг в/в каждые две недели. Обязательно следовать плану выполнения инфузии (дополнительный прием других лекарственных препаратов, гидратация – см. ниже)!

Побочные эффекты: Почечная недостаточность! Отдельные случаи регистрировались даже после однократного введения препарата. Реже наблюдаются такие побочные эффекты, как нейтропения, диспноэ, алопеция, снижение внутриглазного давления, ирит, увеит. Лихорадка, озноб, головные боли, кожная сыпь, тошнота и рвота обусловлены скорее применением пробеницида, чаще всего они проходят в течение 12 часов и облегчаются приемом пищи, жаропонижающих и противорвотных препаратов.

Примечания: Перед каждым введением препарата должен проводиться контроль функции почек (сывороточный уровень креатинина, электролитов, протеинурии). При повышении сывороточного уровня креатинина более чем на 0,3 мг/дл доза должна быть уменьшена до 3 мг/кг. При повышении сывороточного уровня креатинина более чем на 0,5 мг/дл, по сравнению с уровнем до начала лечения, препарат должен быть отменен. Цидофовир противопоказан при сывороточном уровне креатинина > 1,5 мг/дл, или клиренсе креатинина < 55 мл/мин, или протеинурии > 100 мг/дл. Всегда следует обращать внимание на достаточную гидратацию!

При нормальной функции почек рекомендована следующая схема терапии (протокол!):

Как минимум за дней до начала лечения необходимо отменить нефротоксичные препараты, такие как аминогликозиды, амфотерицин B, фоскарнет, пентамидин для в/в введения или ванкомицин. Пробенецид необходим для того, чтобы избежать проявлений нефротоксичности. Внимание: взаимодействие с парацетамолом, ацикловиром, ингибиторами АПФ, ацетилсалициловой кислотой, барбитуратами, буметанидом, клофибратом, метотрексатом, фамотидином, фуросемидом, теофиллином.

Общая оценка: резервный препарат для лечения заболеваний, вызванных ЦМВ-инфекцией, сегодня применяется крайне редко ввиду его нефротоксичности. Эффективность данного препарата при ПМЛ является более чем спорной.

814 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Кларитромицин

Производитель: производится различными компаниями, в связи с чем выпускается под различными торговыми названиями, к примеру, Кларитромицин-КТ®, Клацид®, Мавид®.

Регистрация и показания: Профилактика и лечение MAC-инфекции. Инфекции дыхательных путей, ЛОР-органов и кожи. Кларитромицин является компонентом следующих препаратов (на выбор):

Мавид®, таблетки, покрытые оболочкой, по 500 мг (N2:50; N3:100).

Клацид®, таблетки, покрытые оболочкой, по 250 мг (N1:10; N2:20).

Дозировка: При MAC-инфекции дозировка составляет 2 x 500 мг/сутки, как при первичной профилактике, так и при поддерживающей терапии. При клиренсе креатинина < 30 мл/мин требуется снижение дозы на 50 %. При инфекциях дыхательных путей достаточно дозы 2 x 250 мг/сутки.

Побочные эффекты: Преимущественно жалобы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, чувство давления в животе, редко – тенезмы, диарея). Также характерны аллергические реакции, головные боли, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.

Примечания: Многочисленные лекарственные взаимодействия. Недопустимо одновременное применение рифампицина, карбамазепина, цизаприда, терфенадина, пимозида и других макролидов. Лопинавир и ритонавир повышают плазменную концентрацию кларитромицина. При одновременном приеме кларитромицина и AZT интервал между приемами должен составлять не менее 1-2 часов.

Общая оценка: Антибиотик класса макролидов, период полувыведения короче, чем у азитромицина. Суточная доза не должна превышать 2 x 500 мг.

Клиндамицин

Производитель: производится различными компаниями, в связи с чем выпускается под различными торговыми названиями, к примеру, Аклинда®, Клиндабета®, Клиндамицинратиофарм®, Собелин®.

Регистрация и показания: Основное показание – токсоплазмоз головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов. К другим показаниям относятся тяжелые инфекции, вызванные анаэробами и стафилококками (с учетом хорошего проникновения в мягкие ткани и кости может также применяться в стоматологии).

Дозировка: 4 x 1 амп./сутки по 600 мг в/в или 4 x 1 таб./сутки по 600 мг (всегда в комбинации с препаратами Дараприм® и Лейковорин®). Для поддерживающей терапии (прием внутрь) доза снижается вдвое. При почечной недостаточности доза снижается до одной четверти или одной трети от нормальной дозы.

Побочные эффекты: Диарея у 10-30 % пациентов. Также часто встречаются аллергические реакции, требующие отмены препарата. При инфекции, вызванной Clostridium difficile, может развиваться псевдомембранозный колит. Спектр клинических проявлений при этом может варьировать от легких до тяжелых, характеризующихся наличием диареи с кровью и слизью, лейкоцитоза, лихорадки, сильных спастических болей в животе. При прогрессировании состояния может развиваться перитонит, шок и токсический мегаколон.

Примечания: Клиндамицин противопоказан при воспалительных заболеваниях кишечника и антибиотико-индуцированном колите. С осторожностью необходимо принимать данный препарат при нарушении функции печени и почек, а также бронхиальной астме. Внимание: одновременный прием препаратов, уменьшающих перистальтику! При диарее на фоне приема клиндамицина: отмена препарата, назначение метронидазола и, при необходимости, ванкомицина.

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 815

Общая оценка: Препарат, все еще необходимый при лечении токсоплазмоза, однако он должен применяться с осторожностью из-за риска развития колита.

Кобицистат

Производитель: Gilead Sciences.

Регистрация и показания: применяется в качестве фармакоэнхансера (усилителя) атазанавира и дарунавира в рамках АРТ. Является компонентом препарата Стрибилд® (см. соответствующий раздел).

Тибост®, таблетки, покрытые оболочкой, по 150 мг (N1:30, картонная упаковка – 90).

Дозировка: препарат принимается один раз в сутки, во время приема пищи, комбинируется со следующими препаратами:

Атазанавир (Реатаз®, 1 x 300 мг): 1 x 150 мг кобицистата Дарунавир (Презиста®, 1 x 800 мг): 1 x 150 мг кобицистата При почечной недостаточности коррекция дозы не требуется.

Побочные эффекты: Повышение уровня креатинина (чаще всего < 0,4 мг/дл) вследствие ингибирования его секреции, что не свидетельствует о нарушении функции почек. По сравнению с ритонавиром, в комбинации с атазанавиром регистрируется потенциально больше случаев гипербилирубинемии.

Примечания: Выполняет функцию фармакоэнхансера, вследствие чего вступает в многочисленные лекарственные взаимодействия! Кобицистат является мощным ингибитором и субстратом для системы CYP3A. Недопустимо комбинировать его с эфавирензом, невирапином, этравирином и другими ИП, кроме атазанавира и дарунавира. При приеме рилпивирина коррекция дозы не требуется. При комбинации с маравироком доза составляет 2 x 150 мг. Противопоказан одновременный прием с такими препаратами, как карбамазепин, рифампицин, эрготамин, амиодарон, симвастатин, ловастатин, а также с травой зверобоя. Следует избегать приема силденафила. Обладает длинным перечнем противопоказаний!

Общая оценка: первый фармакоэнхансер, который был разработан только для «усиления». Первоначально планировалось применение только в комбинации с элвитегравиром, в настоящее время кобицистат зарегистрирован в качестве альтернативы ритонавиру для приема в комбинации с одним из двух препаратов класса ИП.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 101, 114

Комбивир®

Производитель оригинального препарата: ViiV Healthcare. Существуют генерические препараты!

Регистрация и показания: применяется для лечения ВИЧ-инфекции в рамках комбинированной терапии как у наивных пациентов, так и у ранее получавших лечение.

Комбивир®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг AZT + 300 мг 3TC (N2:60).

Генерические препараты: к примеру, ламивудин/зидовудин ГЕКСАЛ®, ламивудин/зидовудин Тева®

Дозировка: 2x1 таб./сутки.

При нарушении функции почек (клиренс креатинина ниже 50 мл/мин) или анемии вместо Комбивира должны назначаться монопрепараты, что обеспечивает возможность коррекции дозы 3TC и AZT.

816 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Общая оценка: стал первым комбинированным препаратом в 1998 году. В течение длительного времени был одним из наиболее часто используемых препаратов, в настоящее время является препаратом второго ряда. В определенных ситуациях, связанных с резистентностью, все еще рассматривается в качестве альтернативы. Информацию о побочных эффектах см. прежде всего в разделе, посвященном AZT.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 84

Ко-тримоксазол

Производитель: производится различными компаниями, в связи с чем выпускается под различными торговыми названиями, к примеру, Котрим-ратиофарм®, Котримстада®, Эусаприм®.

Регистрация и показания: Профилактика и лечение пневмоцистной пневмонии. Профилактика и резервная терапия токсоплазмоза головного мозга. Также может применяться при других инфекциях, к примеру, при инфекциях мочевыводящих путей.

Котрим 960®, таблетки, содержащие 160/800 мг триметоприма/сульфаметоксазола (N3:50).

Котрим форте®, таблетки, содержащие 160/800 мг триметоприма/сульфаметоксазола

(N2:20).

Котрим 480®, таблетки, содержащие 80/400 мг триметоприма/сульфаметоксазола (N3:50).

Эусаприм®, сироп для взрослых (= 16/80 мг/мл) и детей (8/40 мг/мл) (N1:100 мл).

Котрим-ратиофарм® в ампулах по 80/400 мг (N2:5).

Дозировка: Профилактика ПЦП: триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 80/400 мг/сутки или 160/800 мг 3 раза в неделю. Лечение ПЦП: 5 мг/кг (расчет дозы по триметоприму) внутрь или в/в каждые 8 часов в течение 21 дня, чаще всего доза составляет 3 x 5-6 амп. по 80/400 мг. Профилактика токсоплазмоза: 160/800 мг/сутки. При нарушении функции почек (клиренс креатинина 15-50 мл/мин): уменьшение дозы вдвое. При клиренсе креатинина менее 15 мл/мин ко-тримоксазол противопоказан.

Побочные эффекты: Аллергические реакции. При применении в высоких дозах наблюдаются проявления миелотоксичности (анемия, нейтропения!), тошнота, рвота, головные боли, повышение уровня трансаминаз. При легких аллергических реакциях лечение часто можно продолжить.

Примечания, общая оценка: Соблюдать осторожность при аллергии на сульфаниламиды! При применении сиропа с целью десенсибилизации возможно постепенное повышение дозы в течение 6 дней: 12,5, 25, 37,5, 50, 75 и 100 % дозы, составляющей 480 мг в одной таблетке. Ко-тримоксазол может усиливать действие антикоагулянтов и снижать эффективность оральных контрацептивов.

Криксиван® - см. в разделе «Индинавир»

Цимевен® - см. в разделе «Ганцикловир»

D4T (ставудин)

Производитель: Bristol-Myers Squibb.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция. С марта 2011 года применяется только в том случае, «если другие антиретровирусные препараты не могут быть назначены. Продолжительность лечения... должна быть в максимальной степени ограничена во времени». Пациенты «при появлении возможности должны быть переключены на соответствующую альтернативную схему терапии».

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 817

Зерит®, капсулы в твердой оболочке, содержащие 20, 30 или 40 мг D4T (N3=56).

Зерит®, порошок для приготовления раствора для приема внутрь с концентрацией 1 мг

D4T/ 1 мл (N1:200 мг).

Дозировка: 2 x 40 мг/сутки при массе тела > 60 кг (2 x 30 мг/сутки при массе тела < 60 кг). Принимается натощак или во время легкого приема пищи. При нарушении функции почек (клиренс креатинина 26-50 мл/мин) доза снижается: в зависимости от массы тела, она составляет только 2 x 15-20 мг.

Побочные эффекты: Обладает более выраженной митохондриальной токсичностью, чем другие НИОТ, в связи с чем вызывает липоатрофию. Характерно развитие периферической нейропатии, особенно в сочетании с DDI (до 24 %) и другими нейротоксичными препаратами (этамбутол, цисплатин, изониазид, винкристин и т. д.). В редких случаях наблюдаются диарея, тошнота, головная боль, стеатогепатит, панкреатит. Редким, но потенциально летальным побочным эффектом является лактацидоз (прежде всего, в комбинации с DDI, а также при беременности!).

Общая оценка: Тимидиновый аналог, в течение длительного времени считался альтернативой AZT. С 2011 года (см. выше!) его применение в значительной мере ограничено ввиду выраженной токсичности (липоатрофия, лактацидоз, нейропатия). В настоящее время препарат практически полностью исчез с рынка.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 80

Даклатасвир

Производитель: Bristol-Myers Squibb.

Регистрация и показания: Хронический гепатит C. Еще не зарегистрирован! Применяется в особо тяжелых случаях, когда нет других вариантов, однако включен в специальную экспериментальную программу, в связи с чем упоминается здесь. Связаться с компанией по вопросам регистрации препарата можно по электронной почте: tanja.pichl@bms.de

Даклинза®, таблетки по 30 мг и 60 мг (предполагаемая масса).

Дозировка: Стандартная дозировка 60 мг/сутки. При одновременном приеме усиленного ИП доза снижается до 30 мг, при одновременном приеме ННИОТ, напротив, доза, вероятно, должна повышаться до 90 мг (2 таблетки, одна – 30 мг, другая – 60 мг).

Побочные эффекты: Достаточно хорошо переносится. Большая часть побочных эффектов до настоящего времени была зарегистрирована на фоне сопутствующей терапии PEG-IFN+RBV. Также характерны утомляемость, головные боли, тошнота.

Примечания: Вероятный вариант лечения только для HCV-инфекции 1, 3, 4 генотипов. Продолжительность курса терапии зависит от предшествующего лечения, степени фиброза и типа второго препарата, включенного в комбинацию. В комбинации с софосбувиром может применяться в рамках терапии, не содержащей IFN, в течение 12 недель (наивные пациенты) или 24 недель (пациенты, ранее получавшие лечение), следует отметить, что при отсутствии ответа на лечение в анамнезе или наличии цирроза печени в схему терапии дополнительно включается рибавирин.

Взаимодействия с антиретровирусными препаратами: при приеме в комбинации с ННИОТ или усиленными ИП требуется коррекция дозы даклатасвира.

Общая оценка: Новый ингибитор HCV NS5A, который был зарегистрирован в августе 2014 года, после положительного результата голосования в EMA. Следует обратить внимание на многочисленные взаимодействия с антиретровирусными препаратами и необходимость коррекции дозы. Как и все ПППД, даклатасвир, вероятно, имеет высокую стоимость и должен назначаться только врачом, имеющим опыт лечения HCV-инфекции!

818 Основные проблемы ВИЧ-медицины

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 618

Даклинза® - см. в разделе «Даклатасвир»

Дапсон

Производитель: Fatol.

Регистрация и показания: сегодня практически не используемый резервный препарат для профилактики ПЦП и токсоплазмоза. Кроме того применяется в дерматологии (редко) для лечения буллезного пемфигоида, и в ревматологии для лечения лепры.

Дапсон-Фатол®, таблетки по 50 мг (N2:25; N2:50; N3:100).

Дозировка: 100 мг/сутки после приема пищи. Альтернатива: 1 x 1 таб. по 50 мг плюс пириметамин в дозе 1 x 2 таб. по 25 мг/нед. плюс фолиевая кислота в дозе 1 x 2 таб. по 15 мг/нед.

Побочные эффекты: Аллергические реакции (зуд, кожная сыпь), лихорадка. Также часто развиваются гемолитическая анемия (повышение уровня ЛДГ является практически обязательным!) и гепатит.

Примечания, общая оценка: Дапсон противопоказан при тяжелой анемии и дефиците Г-6-ФД. Одновременное применение DDI, антацидов и H2-блокаторов является недопустимым (интервал между примами не менее 2 часов). Выполнение анализа на ЛДГ на фоне терапии дапсоном не имеет диагностической ценности. Рифабутин и рифампицин снижают плазменную концентрацию дапсона.

Дараприм® - см. в разделе «Пириметамин»

Дарунавир

Производитель: Janssen-Cilag.

Регистрация и показания: препарат для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов, как наивных, так и ранее получавших лечение, во взрослом и детском возрасте.

Презиста®, таблетки, покрытые оболочкой, в дозе 400, 600 (N1:60) и 800 мг (N1:30, N3:3x30).

Презиста®, таблетки, покрытые оболочкой, в дозе 75 мг (N1:480) и 150 мг (N1:240) для детей.

Презиста®, суспензия, 100 мг/мл (N1:200 мл) для детей.

Дозировка: 1 x 800 мг + 1 x 100 мг ритонавира/сутки у пациентов, ранее не получавших лечение (или не имеющих резистентности к дарунавиру при вирусной нагрузке <100000 копий/мл и уровне CD4 более 100 клеток/мкл). В иных случаях, в том числе при наличии в анамнезе интенсивного лечения, возможно также применение препарата в дозе 2 x 600 мг + 2 x 100 мг ритонавира/сутки. В последнее время вместо ритонавира может применяться кобицистат (см. соответствующий раздел).

С 2009 года применяется также у детей: Доза зависит от массы тела: 20-30 кг – 375 мг/50 мг

RTV 2р/с, 30-40 кг – 450 мг/60 мг 2р/с, > 40 кг – 600 мг/100 мг 2р/с.

Побочные эффекты: Умеренно выраженные жалобы со стороны ЖКТ. Возможно развитие дислипидемии, хотя и не такой выраженной, как при приеме других ИП. Данные о развитии липодистрофии являются недостаточными. Нередко в течение первых 2 недель возникает кожная сыпь (до 7 %), которая в большинстве случаев носит легкий характер.

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 819

Примечания: Дарунавир принимается во время приема пищи или сразу после него. Следует соблюдать осторожность при аллергии на сульфаниламиды, а также при одновременном начале терапии ННИОТ (дифференциальная диагностика аллергической экзантемы иногда невозможна).

Поскольку дарунавир метаболизируется системой цитохрома P450, следует обратить внимание на определенные лекарственные взаимодействия. Лопинавир и саквинавир снижают плазменную концентрацию дарунавира, поэтому их одновременного применения следует избегать. Также недопустимо применять дарунавир в комбинации со следующими препаратами: трава зверобоя, астемизол, терфенадин, цизаприд, пимозид, мидазолам, триазолам, производные эрготамина, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин. Вместо правастатина применяется аторвастатин в минимальной дозе (10 мг). Частичная коррекция дозы требуется при одновременном приеме эфавиренза (снижение концентрации дарунавира и повышение концентрации эфавиренза), рифабутина (снижение до 150 мг каждые два дня), антагонистов кальция (повышение концентрации), метадона (снижение концентрации). Вступает во взаимодействие с противозачаточными таблетированными препаратами. Максимальные дозы ингибиторов ФДЭ-5 в комбинации с дарунавиром: Сиалис® - 10 мг за 72 часа; Левитра® - 2,5 мг за 72 часа; Виагра® - 25 мг за 48 часов. Дополнительную информацию о препаратах (азолы, циклоспорин, СИОЗС и т. д.) см. в соответствующей инструкции.

Общая оценка: Хорошо переносится и является практически универсальным ИП, обращает на себя внимание активность в отношении ИП-резистентных вирусов. Для усиления используется ритонавир. Следует обратить внимание на различие используемых дозировок и наличие лекарственных взаимодействий!

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 103, 359

Даунорубицин (липосомальная форма)

Производитель: Gilead Sciences, Fresenius.

Регистрация и показания: СПИД-ассоциированная саркома Капоши с уровнем CD4 менее 200 клеток/мкл, сопровождающаяся выраженным поражением кожи и слизистых оболочек или внутренних органов.

Дауноксом®, флаконы по 50 мг (25 мл).

Дозировка: 40 мг/м2 в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы (не использовать другие растворители!), вводится в/в в течение 30-60 минут, повторно – каждые 2-3 недели.

Побочные эффекты: Во время инфузий могут возникать боли в спине, гиперемия кожи (частота приливов достигает 14 %), одышка (чаще всего в первые минуты); эти проявления быстро проходят после прекращения инфузии. Также характерны утомляемость, головные боли, миелосупрессия, кардиомиопатия. Образование паравазата!

Примечания: Противопоказан при тяжелой кардиомиопатии, миелосупрессии (нейтрофилы <1000/мкл, тромбоциты <50000/мкл). До и во время лечения важно проводить кардиологический контроль (ЭКГ, эхокардиография, ФВЛЖ). Концентрат раствора для инфузии должен храниться в холодильнике, начатые флаконы следует выбросить. Следует обращать внимание на общие правила применения цитостатиков!

Общая оценка: По сравнению с пегилированной липосомальной формой доксорубицина, характерно некоторое снижение частоты достижения ремиссии. Ввиду трудностей с поставками препарата Целикс® (в 2011 году) Дауноксом® остается альтернативным препаратом для лечения СК.

820 Основные проблемы ВИЧ-медицины

DDC (зальцитабин)

Производство DDC (ХИВИД®) было остановлено в 2006 году.

DDI (диданозин)

Производитель: Bristol-Myers Squibb.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция.

Видекс®, капсулы в твердой оболочке по 125, 200, 250 и 400 мг (N3=60).

Видекс®, порошок во флаконах по 2 г.

Дозировка: 1 x 400 мг/сутки (при массе тела > 60 кг) или 1 x 250 мг (при массе тела < 60 кг). DDI должен приниматься натощак, т.е. не ранее 2 часов после еды или не позднее 1 часа до приема пищи.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, головные боли. DDI-специфический побочный эффект: панкреатит (особенно при длительном применении!). Также характерна периферическая полинейропатия. В редких случаях развивается лактацидоз, преимущественно при приеме DDI в комбинации с D4T и рибавирином.

Примечания: Противопоказан при остром и хроническом панкреатите, а также при одновременном приеме рибавирина! Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме D4T, этамбутола, цисплатина, дисульфирама, изониазида, винкристина и т. д. (риск ПНП). Следует избегать комбинации с тенофовиром (Cmax и AUC DDI повышаются на 28 % и на 44 % соответственно). На начальном этапе лечения необходим ежемесячный контроль уровня амилазы, билирубина, трансаминаз, а также ОАК. С пациентом следует провести разъяснительную беседу о симптомах панкреатита. При клиническом подозрении на панкреатит DDI необходимо отменить, повторное назначение противопоказано.

Общая оценка: один из первых НИОТ, сегодня практически не применяется ввиду побочного действия (панкреатит!). Доза корректируется, в зависимости от массы тела. Комбинации с тенофовиром и D4T следует избегать.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 80

Делавирдин

Производитель: ViiV Healthcare.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция. В Европе не зарегистрирован.Рескриптор®, таблетки по 100 мг и 200 мг.

Дозировка: 3 x 400 мг/сутки.

Побочные эффекты: сыпь, которая чаще всего возникает в течение первых 6 недель. В легких случаях показано назначение антигистаминных препаратов, при наличии системных симптомов (лихорадка, конъюнктивит, миалгии) делавирдин должен быть отменен. Также характерны такие симптомы, как тошнота, повышение уровня трансаминаз.

Примечания: Таблетки могут растворяться в воде. Вступает в различные взаимодействия, связанные с системой изофермента CYP3A. Комбинация с рифабутином, карбамазепином, фенитоином недопустима.

Общая оценка: данный ННИОТ больше не применяется ввиду неудобной схемы приема, большого количества принимаемых таблеток и лекарственных взаимодействий. В настоящее время существуют альтернативные препараты более высокого качества. В Европе делавирдин не зарегистрирован.

Препараты для антиретровирусной терапии и другие важные лекарственные препараты 821

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 93

Дифлюкан® - см. в разделе «Флуконазол»

Долутегравир

Производитель: ViiV Healthcare.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция у взрослых и подростков старше 12 лет, в комбинации с другими лекарственными средствами.

Тивикей®, таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг (N2: 30, N3: 90). Вероятно, скоро появится еще один препарат:

Триумек®, содержащий 50 мг долутегравира + 300 мг 3TC + 600 мг абакавира.

Дозировка: 1 x 1 таб. по 50 мг/сутки, независимо от приема пищи. Для преодоления резистентности или в комбинации с определенными препаратами (см. ниже) доза может быть увеличена до 50 мг 2 р/сутки, кроме того, препарат следует по возможности принимать во время приема пищи, чтобы повысить степень его резорбции. При почечной недостаточности коррекция дозы не требуется.

Побочные эффекты: Долутегравир хорошо переносится. Иногда возникают головные боли, тошнота, диарея (легкой степени). Характерен подъем уровня трансаминаз и КК. Крайне редко возникают реакции гиперчувствительности с кожной сыпью, зудом и общей симптоматикой.

Примечания: В комбинации с такими препаратами, как эфавиренз, невирапин, фосампренавир, типранавир, рифампицин, следует принимать долутегравир в дозе 2 x 50 мг. Если доза DTG должна быть повышена из-за резистентности, подобных комбинаций препаратов следует избегать! Комбинация с этравирином допустима только в случае включения в схему усиленного ИП. Недопустимо комбинировать DTG с травой зверобоя, дофетилидом, противоэпилептическими препаратами. Прием антацидов допустим только при соблюдении значительного интервала между приемами препаратов. Возможно снижение дозы метформина.

Общая оценка: Первый ингибитор интегразы, который не требует усиления, но, несмотря на это, может приниматься один раз в сутки. Это универсальный препарат с высоким барьером к развитию резистентности и впечатляющим количеством положительных результатов клинических исследований. Зарегистрирован в начале 2014 года. Вероятно, вскоре появится комбинированный препарат, содержащий также абакавир+3TC.

Подробное обсуждение в данной книге: стр. 115, 361

Доксорубицин (липосомальная форма)

Производитель: Janssen-Cilag.

Регистрация и показания: СПИД-ассоциированная саркома Капоши с уровнем CD4 менее 200 клеток/мкл, сопровождающаяся выраженным поражением кожи и слизистых оболочек или внутренних органов.

Целикс®, флаконы по 10 мл (20 мг) и 25 мл (50 мг).

Дозировка: 20 мг/м2 в/в в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы, инфузии выполняются в течение 30 минут каждые 2-3 недели.

Побочные эффекты: Кардиомиопатия, миелосупрессия, стоматит (в редких случаях носит тяжелый характер), ладонно-подошвенная эритродизестезия (ЛПЭД, ладонно-подошвенный

822 Основные проблемы ВИЧ-медицины

синдром). Лечение: холод на пораженные участки кожи. Внимание: образование паравазата (не вводить п/к, в/м или болюсно!)

Примечания, общая оценка: Противопоказан при кардиомиопатии, выраженном угнетении функции костного мозга (нейтрофилы < 1000/мкл, тромбоциты < 50000/мкл), предшествующей терапии антрациклинами в дозе, превышающей кумулятивную. До и во время терапии следует проводить контроль ЭКГ и УЗИ сердца (фракция выброса левого желудочка?), начиная с кумулятивной дозы 450 мг/м2 данное обследование должно проводиться перед каждым курсом терапии.

Развитию ЛПЭД способствует избыточное потоотделение, сдавление кожи, трение, поэтому следует избегать ношения тесных перчаток, воздействия солнечной радиации, продолжительного приема душа. Полезно употреблять прохладные напитки! Подробные указания по модификации дозы при ЛПЭД можно найти в инструкции к препарату.

Препарат характеризуется высокой стоимостью (согласно красному списку, общая стоимость препарата в дозе 40 мг составляет около 1500 евро).

Эдурант® - см. в разделе «Рилпивирин»

Эфавиренз

Производитель: BMS (Сустива®); MSD (Стокрин®); Gilead/BMS/MSD (Атрипла®). Вскоре появится генерический монопрепарат.

Регистрация и показания: ВИЧ-инфекция.

Сустива®, таблетки, покрытые оболочкой, по 600 мг (N2:30), в некоторых странах представлен также препарат Стокрин®.

Сустива®, капсулы в плотной оболочке по 50 мг (N3:30), 100 мг (N:30), 200 мг (N3:90).

Сустива®, раствор для приема внутрь (30 мг/мл, N1:180 мл = 5,4 г).

Атрипла®, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 600 мг эфавиренза + 200 мг FTC + 300 мг тенофовира ДФ (N2:30, также существует 3-месячная упаковка, содержащая 3 x 30 таблеток, покрытых оболочкой).

Дозировка: 600 мг/сутки непосредственно перед отходом ко сну, на голодный желудок. Информацию о коррекции дозы у детей/подростков с массой тела менее 40 кг см. в главе, посвященной педиатрической практике.

Побочные эффекты: На первых неделях часто встречаются симптомы со стороны ЦНС: кошмарные сновидения, спутанность сознания, головокружение, депрессия, нарушение концентрации внимания, бессонница, проявления деперсонализации. Кроме того, в первые недели возможно появление сыпи (15 %), чаще всего легкой степени, что в большинстве случаев не препятствует дальнейшему лечению. Также характерно повышение уровня ферментов, отражающих состояние печени и желчного пузыря (γ-ГТП), развитие дислипидемии. Иногда наблюдается гинекомастия с болевым синдромом.

Примечания: Противопоказан при беременности. У женщин детородного возраста следует соблюдать осторожность, необходимо провести с пациенткой беседу о планировании беременности! Не принимать одновременно с жирной пищей (возможно усиление абсорбции и выраженности побочных эффектов). Противопоказан пациентам, принимающим такие препараты, как алкалоиды спорыньи, астемизол, цизаприд, мидазолам, терфенадин и триазолам. Не принимать одновременно с противозачаточными таблетками.

Необходимо повышение дозы при приеме в рамках комбинированной терапии, содержащей лопинавир/r (2x3 таб./сутки = TDM!), атазанавир/r (400/100 мг), рифабутин (450 мг), метадон (20-30 %) и маравирок (2 x 600 мг, при отсутствии в схеме терапии усиленного ИП). Также