Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая
.pdfфобласта с выраженной атипией. Зародышевый мешок, амнион, пуповина и ткани плода отсутствуют. Частичный пузырный занос представлен двумя разновидностями ворсин: одни – нормальных размеров, другие – отечно изменены с очаговой пролиферацией клеток трофобласта. Поражение обычно имеет триплоидный кариотип. Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием измененных ворсин в миометрии или просвете его сосудов. Большинство инвазивных заносов возникают при полном заносе и имеют характерные для него черты. Однако описаны и редкие случаи инвазивного заноса при его частичном варианте. Метастатический пузырный занос определяется как внематочное наличие ворсин в кровеносных сосудах или тканях, чаще всего во влагалище или легких.
Хорионэпителиома – злокачественная опухоль, возникающая из остатков последа (после родов или аборта) и особенно часто из деструирующего пузырного заноса.
Макроскопически опухоль имеет вид губчатого узла темного цвета (рис. 70, а на цв. вкл.). Первоначально опухоль обозначалась как децидуома, так как предполагалось ее развитие из децидуальной ткани беременной матки. Однако в 1886 г. московский патологоанатом М.Н. Никифоров и почти одновременно швейцарский патологоанатом Маршан установили, что опухоль развивается из эпителия, покрывающего ворсины хориона, т.е. по существу принадлежит тканям развивающегося плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой. Гистологически она состоит из элементов цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Первый представлен клетками Лангханса – светлыми клетками с округлыми, бедными хроматином ядрами. Среди них много делящихся клеток. Клетки синцития, расположенные по периферии, темные, ядра гиперхромные, делящихся клеток мало. Строма в опухоли отсутствует, а роль сосудов выполняют разных размеров полости (рис. 70, б на цв. вкл.), выстланные клетками опухоли. В связи с этим в опухоли возникают кровоизлияния, а клетки опухоли легко проникают в кровь и дают гематогенные метастазы. В очень редких случаях хорионэпителиома может возникнуть из тератомы. Так объясняется появление хорионэпителиомы у женщин в яичнике и у мужчин в яичке, средостении, стенке мочевого пузыря. Их называют эктопическими хорионэпителиомами.
Опухоли кожи
Сирингоаденома – одна из наиболее частых доброкачественных опухолей из эпителия протоков потовых желез. Характерны: выстилка двухслойным эпителием, образование сосочков и тубул.
170
Гидроаденома – доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез, часто формирует сосочки.
Трихоэпителиома – доброкачественная опухоль из эпителия волосяногофолликула, длянеехарактерныкисты, заполненныероговымвеществом.
Базально-клеточный рак (базалиома) – опухоль развивается из базальных клеток эпидермиса. Она растет радиально, разрушая прилежащую ткань, часто рецидивирует, но не дает метастазов. Базалиома входит в группу пограничных опухолей (опухоли с местным деструирующим ростом). Макроскопически имеет вид бляшки или глубокой язвы (ulcus rodens). Микроскопически опухоль построена из мелких округлых или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной цитоплазмы, клетки располагаются тяжами или гнездами.
Злокачественные опухоли производных кожи представлены раком потовых и сальных желез, волосяных фолликулов. Встречаются редко.
Опухоли яичников
Опухоли яичников могут развиваться из эпителия, стромы полового тяжа и герминогенной ткани.
Серозная цистаденома – доброкачественная эпителиальная опухоль, имеет вид кисты, обычно заполненной серозной жидкостью. Иногда в кистах возможно сосочковое разрастание эпителия.
Муцинозная цистаденома – доброкачественная опухоль, характеризующаяся наличием кист, выстланных призматическим эпителием, содержащих слизь.
Серозный рак – самая частая злокачественная опухоль яичников, составляет 30% от всех эпителиальных опухолей яичников.
Текома – доброкачественная опухоль из стромы полового тяжа, по строению может напоминать фиброму.
Злокачественная текома характеризуется выраженным полиморфизмом и атипией клеток, напоминает саркому.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) – доброкачественная опухоль стромы полового тяжа, растет из гранулезы. Клетки опухоли образуют трабекулярные и тубулярные структуры. Опухоль гормонально активная, вырабатывает эстрогены.
Злокачественная гранулезоклеточная опухоль (рак) отличается выра-
женнымполиморфизмомклеток, быстрымростомиметастазированием. Дисгерминома – злокачественная опухоль, образующаяся из зачатка
мужской половой железы, поэтому по строению напоминает семиному, в строме имеются лимфоциты.
171
Опухоли яичек
Опухоли яичек могут развиваться из половых и зародышевых клеток (герминогенные), а также из структур полового тяжа и стромы яичек (негерминогенные опухоли).
Герминогенные неоплазии в большинстве случаев характеризуются злокачественным течением. К факторам риска, имеющим значение для патогенеза опухолей яичек, относят крипторхизм и дисгенезию яичек.
Семинома – наиболее часто встречающаяся герминоклеточная опухоль у мужчин в возрасте 40–50 лет (см. «Герминоклеточные опухоли»).
К наиболее часто встречающимся негерминогенным опухолям относят лейдигому и сертолиому.
Лейдигома развивается из гранулоцитов (клетки Лейдига), сертолиома – из сустентоцитов (клетки Сертоли). Обе опухоли доброкачественные, гормонально активны, в прогностическом отношении часто непредсказуемы.
Герминоклеточные опухоли
Герминоклеточные опухоли (ГКЛО) состоят из примордиальных зародышевых половых (герминогенных) клеток или эмбриональных соматических клеток, локализуются в гонадах и экстрагонадно, чаще всего в крестцово-копчиковой области, забрюшинной клетчатке, переднем средостении, пинеальной области, голове и шее. Описаны во многих других органах. Относятся к дизонтогенетическим опухолям.
В основу большинства современных классификаций ГКЛО положен гистогенетический принцип происхождения опухолей из примордиальных плюрипотентных герминогенных клеток.
Классификация ГКЛО:
1)опухоль желточного мешка (ОЖМ);
2)герминома (семинома, дисгерминома);
3)эмбриональный рак (ЭР);
4)хориокарционома (ХК);
5)полиэмбриома;
6)гонадобластома;
7)тератома: зрелая; незрелая; зрелая или незрелая тератома в сочетании с компонентами 1–4-й групп (злокачественная).
Опухоли 1–5-й групп – злокачественные, тератома бывает доброкачественной (зрелой и незрелой) и злокачественной.
Семинома – самая частая из ГКЛО в яичках. Макроскопически яичко может быть не изменено или увеличено. Опухоль растет в виде
172
одного или нескольких узлов, на разрезах имеет серовато-розовый или желтовато-белый цвет, могут быть мелкие участки кровоизлияний и некрозов, кисты. Опухоль способна прорастать в придаток яичка и другие образования мошонки. Гистологически опухоль представлена альвеолами, тяжами и полями, реже – тубулярными и криброзными образованиями из крупных (15–25 мкм), бледных при окраске гематоксилином и эозином округлых и полигональных клеток, нередко с вакуолизированной, богатой гликогеном (ШИК-положительная реакция) цитоплазмой. Ядра клеток округлые, пузырьковидные с хорошо выраженными ядрышками. Между клетками располагаются Т-лимфоциты в самых разных вариантах (очагово, диффузно, в виде небольших скоплений или даже перекрывая основную картину, что создает сложности для диагностики). Инфильтрация может быть с примесью плазматических клеток. В отдельных случаях могут наблюдаться гранулемоподобное строение и встречаться гигантские клетки синцитиотрофобласта, что требует исключения саркоидоза и туберкулеза. В редких случаях может иметь место десмопластическая реакция, доходящая до выраженного фиброза. Митотическая активность в семиноме варьирует, однако даже при ее выраженности ранее выделявшиеся анапластические семиномы ныне исключаются из многих классификаций.
Помимо типичной семиномы (Шевассю) выделяют сперматоцитарную семиному (сперматогониома, сперматоцитарная семинома, семинома Массона). Эта опухоль принципиально отличается от типичной семиномы тем, что построена из трех типов зародышевых клеток яичка. Семинома Массона встречается значительно реже своего типичного аналога (4,5% всех семином), поражает лиц шестой декады жизни и может длительное время протекать бессимптомно. Внешне схожа с типичной семиномой, но не склонна к инвазивному росту. Микроскопически клетки растут диффузно в виде полей, разделенных прослойками, состоящими из того или иного количества отечной соединительной ткани. При сильно выраженном отеке в строме встречаются щели и псевдокистозные полости. Опухолевые клетки представлены мелкими (6–8 мкм), промежуточными (15–20 мкм), как при типичной семиноме (Шевассю), и крупными (50–100 мкм) разновидностями.
Тератома (от греч. teratos – урод, oma – опухоль) – опухоль, дифференцирующаяся в направлении трех зародышевых листков (экто-, мезо- и энтодермы). Тератома может также дифференцироваться в направлении структур одного или двух зародышевых слоев. К таким тератомам относятся эпидермальные кисты, струма и эпендимома яичника, нейроэктодермальные гетеротопические опухоли, локализующиеся вне ЦНС (в гонадах, почках, других органах). Тератомы локализуются в крестцо-
173
во-копчиковой области, средостении, области головы и шеи, зева (врожденный полип зева и эпигнатус), забрюшинной области, половых и многих других органах.
Тератомы делятся на три подтипа: зрелые, незрелые и со злокачественным компонентом.
Зрелые тератомы – доброкачественные, высокодифференцированные опухоли. Гистологически могут быть зрелые нейроглия, кости, волосы, хрящ, гепатоциты, гладкие и поперечно-полосатые мышцы и другие зрелые соматические структуры. Дефиниция зрелая тератома подразумевает отсутствие клеточных элементов злокачественных экстраэмбриональных опухолей или эмбрионального рака.
Внезрелой тератоме имеются не полностью дифференцированные (незрелые) соматические структуры, которые воспроизводят процессы органогенеза у эмбрионов. Наиболее характерный компонент – незрелая нейроэктодерма с примитивными медуллобластоподобными клетками, нейробластами и нейробластомоподобными розетками. Эти структуры могут дифференцироваться в зрелую нервную ткань. Возможны также незрелые эпителиальные, почечная и печеночная ткани, хрящ, реже – примитивная мезенхима, рабдомиобласты. Как правило, незрелые ткани сочетаются со зрелыми. Тератомы из полностью незрелых тканей редки
удетей. Около 80 % тератом детского возраста – доброкачественные (зрелые и незрелые). Незрелые тератомы способны метастазировать.
Тератома определяется как злокачественная, если в ней обнаруживаются компоненты ОЖМ, ЭР, герминомы или ХК, т.е. когда она по сути является смешанной герминоклеточной опухолью, а также саркоматозные, раковые поля или поля эмбриональных опухолей.
Крестцово-копчиковые тератомы – это наиболее частая локализа-
ция тератом у детей. Составляют 1:40 000 рождений, в 3 раза чаще встречаются у девочек. Большая часть их выявляется при рождении или в возрасте до года. Характерно сочетание с ВПР – аноректальными, мочевой и половой систем, позвоночника, которые отдельные авторы рассматривают как вторичные. Описаны семейные случаи пресакральных тератом с А–D типом наследования в сочетании с дефектами крестца и стенозом анального отверстия.
Взависимости от локализации различают четыре типа крестцовокопчиковых тератом: постсакральные; постсакральные и пресакральные с преобладанием постсакрального компонента; асимметричные «гантелевидные» опухоли с преобладанием пресакрального компонента; полностью внутритазовые.
Наиболее часто встречаются постсакральные тератомы, которые локализуются снаружи от прямой кишки, располагаясь между ножками ребенка, иногда распространяясь на одну из ягодиц. Они покрыты ко-
174
жей. При очень больших размерах опухоль может вызвать водянку плода, затруднять роды или разорваться, что приводит к массивному кровотечению.
Макроскопически доброкачественные крестцово-копчиковые тератомы обычно крупные, диаметром до 15–26 см, инкапсулированы, четко отграничены. У детей старшего возраста имеются более маленькие по размерам опухоли. На разрезе опухоль кистозная или солидная. Кисты содержат серозную жидкость, слизь, сыровидные или хлопьевидные белковые массы, кровянистую жидкость, а также рудиментарные органы (например, зубы) и ткани плода. На рентгенограммах в 20–50% случаев определяются очаги обызвествления или зубы. Солидный характер опухоли часто коррелирует со злокачественностью.
Микроскопически в большинстве случаев выявляются хорошо дифференцированные ткани. Основную часть опухоли составляют ткани эктодермального происхождения. Практически может определяться любая ткань. Примитивная нейроэктодерма – наиболее характерный незрелый компонент, однако он обычно не является показателем злокачественности. В 65–75% случаев крестцово-копчиковые тератомы зрелые, доброкачественные. На прогноз оказывают влияние следующие факторы: увеличение возраста к моменту диагноза; преобладание пресакрального или тазового компонента; включение структур ОЖМ или других злокачественных ГКЛО; наличие осложнений.
Отмечена корреляция между возрастом ребенка и прогнозом. Считается, что у новорожденных большинство тератом доброкачественные, а у детей в возрасте одного года уже 37% злокачественные. В связи с этим необходимо раннее хирургическое удаление опухоли сразу после установления диагноза. В большинстве случаев единственный метод лечения – хирургический.
Тератома яичников – вторая по частоте локализация тератом у детей, составляет около 28% всех детских тератом. Пик выявляемости –
9–11 лет.
Клинически часто асимптоматична, пока не достигает больших размеров. Могут наблюдаться симптомы преждевременного полового созревания – увеличение молочных желез, рост волос на лобке, ранние менструации. При злокачественных тератомах отмечается увеличение АФП или βХГЧ.
По классификации ВОЗ различают три типа тератом яичников: зрелые, доброкачественные – солидные и кистозные (дермоидная киста), незрелые (злокачественные), редкие монодермальные и высокоспециализированные (струма яичника, ПНЭO).
Зрелая солидная тератома встречается в основном у детей и молодых женщин (чаще до 20 лет), отличается доброкачественным течени-
175
ем. Она обычно односторонняя, растет медленно, размеры вариабельны, внешний вид зависит от составляющих ее тканевых компонентов. Гистологическая картина включает разнообразные зрелые ткани.
Зрелая кистозная тератома (синоним: дермоидная киста) у детей встречается реже, чем у взрослых. В этом возрасте она всегда доброкачественная, хотя бывает компонентом смешанных злокачественных ГКЛО. У взрослых может очень редко малигнизироваться как в сторону рака (чаще плоскоклеточного), так и саркомы.
Чаще опухоль односторонняя, одиночная. Левый и правый яичники поражаются одинаково часто. Форма различная – круглая, овальная, почковидная, неправильная. Ее величина и масса колеблются в самых широких пределах. Консистенция тестоватая или плотноэластическая, поверхность гладкая, серовато-белесоватая, блестящая. На разрезе опухоль имеет вид однокамерной кисты, заполненной сальными массами, перемешанными с пучками волос, иногда содержит желеобразные массы или мутноватую жидкость. Реже определяется многокамерная киста, содержимое в полостях может быть разным.
Микроскопически в стенке дермоидной кисты видны элементы кожи со всеми ее компонентами. Внутренняя выстилка частично или полностью представлена респираторным или кишечным эпителием. В очень крупных кистах эпителиальная выстилка резко истончена или даже отсутствует. В стенке может быть пролиферация гигантских многоядерных клеток типа инородных тел как реакция на сальные массы.
Зрелые кистозные тератомы могут осложняться перекрутом, разрывом и воспалением.
Опухоли эндокринных желез
Основной клинико-морфологической особенностью опухолей желез внутренней секреции (органоспецифические и органонеспецифические) является их влияние на эндокринный гомеостаз. Так, даже доброкачественные опухоли могут приводить к гиперфункции или гипофункции той или иной железы. Например, инсулинома – к гипогликемии, опухоли гипофиза – к болезни Кушинга, тиреотоксикозу, развитию акромегалии.
Морфологические особенности опухолей желез внутренней секреции заключаются в том, что размыты гистологические границы доброкачественности и злокачественности. Так, для ряда злокачественных опухолей не характерны гистологические признаки злокачественности (высокая митотическая активность, отсутствие капсулы, клеточный полиморфизм).
176
Опухоли щитовидной железы. Самой частой опухолью щитовидной железы (ЩЖ) является аденома. Это инкапсулированная опухоль с признаками фолликулярно-клеточной дифференцировки, состоит из А- и В-клеток ЩЖ. Как правило, она представлена солитарным узлом диаметром от 1 до 3 см с хорошо выраженной капсулой. В окружающей опухоль ткани железы отмечаются признаки сдавления фолликулов.
В зависимости от гистоархитектоники выделяют следующие вари-
анты фолликулярной аденомы: простая, или нормофолликулярная, коллоидная, или макрофолликулярная, фетальная (микрофолликулярная).
Если ткань фолликулярной аденомы имеет трабекулярное строение, то такую опухоль называют эмбриональной. По гистологическим осо-
бенностям выделяют еще оксифильноклеточную фолликулярную адено-
му (оксифильные клетки – клетки Гюртля). Опухоли с выраженной пролиферативной активностью клеток и тканевым атипизмом относят к группе атипических. Эти опухоли вызывают сложности при дифференциальной диагностике с фолликулярным раком ЩЖ.
Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является самой частой формой злокачественных опухолей ЩЖ. Гистологическими признаками ПРЩЖ являются: 1) истинные сосочки, образованные сое- динительно-тканным стволиком, содержащим кровеносные сосуды, снаружи стволик выстлан слоем опухолевых клеток; 2) гипохромные, матово-стекловидные, оптически прозрачные, тесно прилежащие и наслаивающиеся друг на друга ядра. Для ПРЩЖ характерна высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Особое внимание этой форме рака стали уделять после аварии на Чернобыльской АЭС. После этой катастрофы число заболеваний ПРЩЖ у детей и лиц молодого возраста в нашей стране увеличилось в десятки раз.
Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) – злокаче-
ственная опухоль, имеющая признаки фолликулярной дифференцировки и не имеющая гистологических маркеров папиллярного рака. Гистологически ФРЩЖ представлен опухолевыми клетками, формирующими фолликулы, заполненные коллоидом, в других случаях отмечается скопление клеток солидного строения. Фолликулярный рак обычно развивается из фолликулярной аденомы.
Выделяют два основных типа ФРЩЖ: фолликулярный рак с широкой инвазией и ФРЩЖ с минимальной инвазией (инкапсулированный).
Фолликулярный рак с широкой инвазией имеет все клинические при-
знаки высокозлокачественного новообразования, в том числе, рано метастазирует (преимущественно гематогенно) в легкие, печень, кости.
Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – злокачествен-
ная эпителиальная опухоль из С- или парафолликулярных клеток ЩЖ. Все медуллярные раки разделяют на две группы: спорадические и на-
177
следуемые. Гистологически опухолевые клетки МРЩЖ полигональной или веретеновидной формы, расположены в виде гнездовых скоплений, разделенных скудной или обильной коллагеновой стромой. Примерно в 50% случаев в строме опухоли и клеточных массах определяется амилоид. Диагностическим критерием МРЩЖ является экспрессия опухолевыми клетками кальцитонина. Медуллярный рак дает обильные метастазы в регионарные лимфатические узлы и гематогенные – в печень, легкие, кости. Генетически детерминированные формы МРЩЖ возникают на фоне С-клеточной гиперплазии щитовидной железы.
Анапластический (недифференцированный) рак щитовидной железы – высокозлокачественная опухоль, полностью представленная недифференцированными клетками. Существует мнение, что многие виды недифференцированного рака являются терминальной стадией дедифференцировки фолликулярного и медуллярного рака. Недифференцированный рак по своему гистологическому строению бывает чрезвычайно полиморфным, он может включать участки плоскоклеточных, гигантских остеокластоподобных клеток и саркомоподобные очаги по типу фибросаркомы, остеосаркомы, рабдомиосаркомы. Для анапластического рака характерно прорастание опухоли в жизненно важные органы (например, в трахею) и гематогенные метастазы в печень, легкие, кости.
Опухоли паращитовидных желез. Аденомы паращитовидных же-
лез (ПЩЖ) имеют трабекулярное строение, гормонально активны, сопровождаются гиперпаратиреозом, который обусловливает развитие фиброзной остеодистрофии.
Рак (карцинома) относится к редким опухолям ПЩЖ и характеризуется медленным ростом, но высокой гормональной активностью. Микроскопически опухоль построена из полиморфных вытянутых клеток с гиперхромными ядрами, опухоль инфильтрирует окружающие ткани.
Опухоли надпочечников. Опухоли надпочечников возникают из коркового и мозгового слоев, они могут быть доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественные опухоли коркового слоя над-
почечников. Светлоклеточная адренокортикальная аденома –
опухолевые клетки вырабатывают альдостерон, что приводит к развитию синдрома Кона (другое название опухоли – альдостерома). При микроскопическом исследовании опухоль построена из светлых клеток, которые образуют преимущественно альвеолярные структуры, разделенные фиброваскулярными прослойками.
Темноклеточная адренокортикальная аденома – ее клетки выра-
батывают андрогены (андростерома). У больных развиваются признаки вирилизма, реже – синдрома Кушинга.
178
Адренокортикальный рак – злокачественная опухоль коркового слоя надпочечников. Она построена из атипичных полиморфных клеток, метастазирует преимущественно гематогенно. Морфологическая диагностика адренокортикального рака сложна, при ее проведении следует опираться на такой признак, как масса опухоли и ее размеры. Карциномы надпочечников обычно крупнее, чем аденомы, их масса составляет 100 г и более, тогда как аденом – не более 30 г. Важным подспорьем в дифференциальной диагностике рака и аденом надпочечников является характер роста опухоли: у рака отмечается выраженный инвазивный рост, а также некрозы и кровоизлияния в ткани опухоли.
Опухоли мозгового слоя надпочечников. Феохромо-
цитома – доброкачественная опухоль мозгового слоя. Эта опухоль гормонально активна, выделяет большое количество катехоламинов, что приводит к повышению артериального давления.
Злокачественная феохромоцитома – злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечников, обладает клеточным полиморфизмом, опухоль гормонально неактивная, дает гематогенные метастазы.
Опухоли вилочковой железы (тимуса). Тимома – органоспецифи-
ческая опухоль тимуса, состоящая из эпителиальных клеток коркового и мозгового слоев органа. Эти опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Кортикально-клеточная тимома возникает из кортикального эпителия, обладает инфильтрирующим ростом, гистологически имеет умеренный клеточный атипизм.
Медуллярно-клеточная тимома происходит из эпителия мозгового вещества, опухоль обычно доброкачественная. Клинически доброкачественные тимомы протекают чаще всего бессимптомно, либо вызывают миастению, иммунодефицитные синдромы и аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).
Злокачественная тимома построена из атипичных клеток, подобных плоскому эпителию (плоскоклеточный рак).
Опухоли гипофиза. Самой частой опухолью гипофиза является аденома. Гистологически различают хромофобную, эозинофильную и базофильную аденомы. Обычно эти опухоли обладают гормональной активностью, в зависимости от которой аденомы подразделяют на соматотропную, пролактиновую аденомы, аденому из клеток, секретирующих АКТГ, тиреотропную аденому, аденому из клеток, секретирующих фолликулостимулирующий гормон. Гистологически аденома может иметь псевдожелезистое или папиллярное строение и состоит из одинаковых полисегментарных клеток, иногда с мелкими очагами некроза, псаммомными тельцами.
179