Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

стии. Гамартия (ошибка, неправильность) – неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием, хористии – смещения клеток и тканей, которые обнаруживаются под микроскопом.

Гемангиомы – собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований бластоматозного и дисэмбриопластического характера.

Доброкачественная гемангиоэндотелиома наблюдается в раннем детском возрасте, главным образом в коже и подкожной клетчатке области головы и шеи. Это четко ограниченное образование, микроскопически состоящее из солидных скоплений эндотелиальных клеток, комплексы которых окружены нежными аргирофильными волокнами. Количество оформленных капилляров незначительно, их можно видеть лишь в некоторых участках.

Капиллярная гемангиома – доброкачественное новообразование, основную массу которого составляют сосуды капиллярного типа, располагающиеся в многоклеточной или фиброзной строме. Опухоль чаще наблюдается у детей, локализуется в коже, реже – в слизистых оболочках полости рта, по ходу желудочно-кишечного тракта, а также в печени. Особенно часто поражается кожа лица вблизи естественных отверстий. Макроскопически в коже опухоль выглядит как дольчатый узел с гладкой или бугристой поверхностью, часто с сосочковыми выростами, цвет ее ярко-красный или синюшный. Микроскопическое строение довольно пестрое и представлено эндотелиальными трубочками, стенки которых состоят из 1–2 слоев клеток, расположенных на базальной мембране. Сосудистые просветы могут быть как узкими, так и широкими, встречаются участки кавернозного строения, очаги склероза.

Кавернозная гемангиома – образование, состоящее из сосудистых полостей типа синусоидов различной величины и формы, сообщающихся друг с другом. Локализуется в печени, коже, реже – в мозге, губчатых костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте. Опухоль отличается доброкачественным течением, не рецидивирует. Макроскопически выглядит как узел сине-багрового цвета, на разрезе – губчатого строения. Микроскопически сосудистые полости выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток и разделены соединительноткаными прослойками различной толщины.

Термином кавернозная ангиома обозначают разные процессы, не только собственно опухоли, но и пороки развития и телеангиэктазии.

Венозная ангиома – доброкачественная опухоль, имеет вид узловатого образования. Микроскопически состоит из полостей, разделенных толстыми перегородками, в которых кроме коллагеновых волокон встречаются пучки гладких мышц, местами образующих структуры, напоминающие мышечную оболочку вены.

190

Доброкачественная гемангиоперицитома характеризуется тем,

что в ней наряду с образованием сосудов происходит пролиферация периваскулярных клеток (перициты), формирующих особые структуры в виде околососудистых муфт и клубков. Опухоль встречается редко, может возникать в любом возрасте, чаще – у детей, обычно имеет доброкачественное течение, иногда рецидивирует (как правило через длительный срок после операции). Локализуется чаще в коже, реже – в толще мягких тканей конечностей и туловища, в сальнике.

Гломус-ангиома (опухоль Баре – Массона, гломусная опухоль, ангионеврома, опухоль миоартериального гломуса) наблюдается чаще у молодых людей, без различия пола, локализуется в кистях и стопах, нередко в зоне ногтевого ложа. Гораздо реже опухоль поражает кожу голени, бедра, лица, туловища, а также желудок. Макроскопически представляет собой узелок диаметром 0,3–0,8 см (редко больше) мягкой консистенции, серо-розового цвета, располагающийся в глубине дермы. Микроскопически опухоль состоит из мелких, часто щелевидных, иногда синусоидного вида сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных клеток, напоминающих гломусные клетки, входящие в состав кожных гемогломусов. Опухоль имеет нервные стволики, нервные волокна располагаются между эпителиоидными клетками.

Лимфангиома – развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение органа (в языке – макроглоссия, в губе – макрохейлия). На разрезе опухоли видны полости разной величины, заполненные лимфой.

Доброкачественная синовиома возникает из синовиальных элементов сухожильных влагалищ и сухожилий. Опухоль построена из полиморфных крупных клеток, располагающихся в виде альвеол и многоядерных гигантских клеток (гигантома). Между клетками проходят пучки соединительнотканых, нередко гиалинизированных волокон, сосудов мало. В центральной части опухоли встречаются ксантомные клетки.

Доброкачественная мезотелиома – опухоль из мезотелиальной ткани. Обычно она представлена плотным узлом в серозных оболочках (плевре, брюшине, перикарде). По строению она подобна фиброме

(фиброзная мезотелиома).

Опухоли костной и хрящевой ткани. Среди опухолей костей раз-

личают костеобразующие и хрящеобразующие. Доброкачественными костеобразующими опухолями являются остеома и доброкачественная остеобластома; доброкачественными хрящеобразующими – хондрома и доброкачественная хондробластома.

Остеома – доброкачественная опухоль костной ткани, может развиваться как в трубчатых, так и плоских (чаще) костях. Излюбленная

191

локализация – кости черепа. Внекостная остеома развивается в языке и молочной железе.

Различают губчатую и компактную остеомы. Губчатая остеома построена из беспорядочно расположенных костных балочек, между которыми разрастается волокнистая соединительная ткань. Компактная остеома представляет собой массив костной ткани, лишенный обычной остеоидной структуры.

Доброкачественная остеобластома состоит из анастомозирую-

щих мелких остеоидных и частично обызвествленных костных балок (остеоид-остеома), между которыми много сосудов и клеточно-волок- нистой ткани с многоядерными остеокластами.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) – доброкачественная опухоль в виде грибовидного отростка, соединенного ножкой с подлежащим метафизом. Головка этого грибовидного образования покрыта хрящом. Остеохондрома бывает одиночной и множественной. Последний вариант относится ко множественному наследственному экзостозу, который наследуется по аутосомно-доминантному типу. Считается, что одиночная хондрома возникает из-за смещения боковой порции ростковой зоны, которая затем пролиферирует в косом направлении по отношению к оси кости. Остеохондрома обычно растет от метафиза, локализуясь рядом с ростковой пластинкой длинных трубчатых костей. Реже опухоль развивается из костей таза, лопаток, ребер.

Хондрома – доброкачественная опухоль, возникающая из гиалинового хряща. Она плотная, построена из беспорядочно расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество. Хондромы в зависимости от локализации разделяют на экхондромы и энхондромы. В тех случаях, если хондрома локализуется в периферических отделах кости, ее называют экхондромой, при локализации в центральных отделах – энхондромой.

6.8.2. Злокачественные мезенхимальные опухоли

Злокачественные мезенхимальные опухоли состоят из незрелых клеток, производных мезенхимы. Все опухоли этой группы отличаются клеточным атипизмом, иногда выраженным в такой степени, что установить гистогенез опухоли не представляется возможным. В таких случаях помогает использование современных морфологических методов (электронная микроскопия, иммуногистохимия).

Саркома – злокачественная мезенхимальная опухоль, на разрезе напоминающая рыбье мясо. Для саркомы характерны гематогенные метастазы. При наличии саркомы любой локализации, ее метастазы попада-

192

ют в первую очередь в легкие, исключение составляет саркома органов брюшной полости, первые метастазы которой образуются в печени.

Рост саркомы инфильтрирующий, с обширной деструкцией окружающих тканей. Саркомы развиваются в любом возрасте, но наиболее уязвим – молодой.

Взависимостиотисходнойтканиразличаютследующиевидысарком: фибросаркома (из соединительной ткани), лейомиосаркома (из гладкомышечной ткани) и т.д. Среди сарком самой частой является липосаркома.

Липосаркома обычно развивается не из липом, а сразу как таковая из неизмененной жировой ткани. Эта опухоль локализуется преимущественно в жировой клетчатке бедер. Как правило, бывает одиночной, растет относительно медленно и может достигать больших размеров, иногда долго не метастазирует.

Липосаркомы различаются по степени дифференцировки опухолевых клеток. Для высокодифференцированных форм характерно преобладание в неинвазивных комплексах липоцитов со слабо выраженным атипизмом и полиморфизмом ядер. Что касается низкодифференцированных разновидностей, то их существует несколько: миксоидная – с выраженным ослизнением стромы; круглоклеточная; полиморфноклеточная.

Фибросаркома – злокачественная опухоль волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Локализуется чаще на плече и бедре. В одних случаях она отграничена, в других – границы стерты, и опухоль инфильтрирует мягкие ткани. Различают дифференцированную и низкодифференцированную фибросаркомы.

Дифференцированная фибросаркома имеет клеточно-волокнистое строение, причем волокнистый компонент преобладает над клеточным (рис. 71 на цв. вкл.).

Низкодифференцированная фибросаркома состоит из незрелых по-

лиморфных клеток с обилием митозов.

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль из гладких мышц, локализуется в тех же областях, где и лейомиома. Опухоль рецидивирует и дает гематогенные метастазы. Микроскопически выявляется выраженная анаплазия опухолевых клеток, они весьма полиморфны, некоторые из них достигают гигантских размеров, нередки многоядерные симпласты. Митотическая активность высокая.

Основными принципами классификации сарком являются: гистогенетический, в зависимости от исходной ткани. Как указы-

валось ранее, различают следующие виды сарком: липосаркома, фибросаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома и т.д.;

система TNM, отражающая стадии прорастания и распространения опухоли.

193

Впоследнем варианте системы TNM (ВОЗ, 2002) сарком мягких тканей используют две группы гистопатологической градации степени

злокачественности – низкая (G1) и высокая (G2 и G3). Система градации степени злокачественности сарком определяется количественно путем

подсчета баллов. Так, для сарком с G1 общий балл равен 2–3, G2 – 4–5 и G3 – 6–8 баллов.

Баллы для установления грейда (G) определяются путем оценки. А. Дифференцировка опухоли:

1балл – саркомы, гистологически напоминающие нормальную (исходную) ткань взрослого человека (например, лейомиосаркома низкой степени злокачественности);

2балла– саркомы, гистологическоетипированиекоторыхотносительно определено (миксоидная липосаркома);

3балла– эмбриональныеинедифференцированныесаркомы, саркомы сомнительного типа и происхождения (PNET, синовиальная саркома).

Б. Число митозов:

1балл – присваивается, если число митозов составляет 0–9 на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа;

2балла – 10–19 митозов на 10 полей зрения;

3балла – 20 и более митозов на 10 полей зрения. В. Некрозы опухоли:

0баллов – нет некрозов;

1балл – площадь некроза в опухоли менее 50%;

2балла – площадь некроза в опухоли 50% и более. Г. Суммарная гистологическая градация:

G1 – общий балл 2–3; G2 – общий балл 4–5; G3 – общий балл 6–8.

Вприведенной выше схеме, в отличие от ранее использовавшейся, клеточность опухоли и полиморфизм клеточных элементов не учитываются.

TNM-классификация сарком мягких тканей.

Первичная опухоль (Т):

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении:

Т1а – поверхностная опухоль; Т1b – глубокая опухоль;

Т2 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении: Т2а – поверхностная опухоль;

Т2b – глубокая опухоль. Региональные метастазы (N):

NХ – региональные метастазы не могут быть установлены;

194

N0 – нет региональных метастазов;

N1 – наличие региональных метастазов. Отдаленные метастазы:

М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – наличие отдаленных метастазов.

Приведенная подробная классификация сарком мягких тканей, как и другие классификации опухолей, является основой лечебной практики, поскольку врачу-онкологу необходима точная информация о топике опухоли, ее точных размерах, взаимоотношении с нервами и сосудами и, естественно, гистологическом варианте с обязательной оценкой степени злокачественности и уровня дифференцировки (грейд).

6.9. Опухоли меланинобразующей ткани

Меланинобразующие клетки носят название меланоцитов. Меланин – пигмент буровато-черного цвета, окрашивающий кожу, волосы, радужную оболочку глаз. Синтез его происходит в меланоцитах, в их специализированных органеллах – меланосомах. Меланоциты – клетки нейрогенного происхождения, которые находятся в базальном слое эпидермиса, дерме, сетчатке и радужной оболочке глаз, в мягкой мозговой оболочке. Меланоциты образуются из меланобластов, которые мигрируют из нервного гребешка в процессе развития зародыша.

Меланоциты могут быть источником опухолеподобных образований, называемых невусами, и истинных опухолей – меланом.

Основным гистохимическим методом для идентификации меланина является аргентаффинная реакция, основанная на способности меланина восстанавливать аммиачный раствор серебра нитрата до металлического серебра (метод Массона – Фонтаны). Гистохимическое выявление меланина имеет большое практическое значение в диагностике опухолей из меланинобразующей ткани.

Невусы – образования, возникающие из меланоцитов эпидермиса или дермы в виде коричневых пятен различной величины и оттенков, появляющиеся в любой области кожи.

Невоклеточный невус (родинка) – это маленькая, рыжевато-корич-

невая, однородно пигментированная плотная папула. Образование, как правило, диаметром менее 6 мм, имеет хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса. Ниже будут приведены главные из них.

Врожденный невус – невус имеется уже при рождении. Гистологически он идентичен обычному (приобретенному) невусу.

195

Голубой невус – синеватый или темный узелок. Гистологически построен из вытянутых меланоцитов с веретенообразными отростками (дендритами), невоциты заполнены меланином. Эти невусы располагаются в дерме, преимущественно на коже предплечий и кистей рук, чаще у женщин.

Галоневус (болезнь Саттона) – располагается на коже туловища, окружен депигментированной зоной (ореол, нимб). Гнезда невусных клеток могут быть обнаружены в верхней зоне дермы, выражен иммунный ответ на невоциты и нормальные меланоциты (невусные клетки окружены лимфоидным инфильтратом).

Эпителиоидный(веретеноклеточный) невуслокализуетсяналице,

преимущественно у детей (ювенильный невус Спитца), состоит из веретенообразных и эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой. Меланин присутствует в минимальном количестве или отсутствует вовсе. Митозы иногда отсутствуют, но изредка бывают довольно многочисленными. Веретенообразные клетки часто расположены в виде пучков, перпендикулярно к эпидермису. Характерным признаком для эпителиоидного типа опухоли является наличие многоядерных клеток неправильной формы. Гистологически веретеноклеточный невус иногда сложно отличить от злокачественной меланомы.

Пограничный невус представлен гнездами невусных клеток на границе эпидермиса и дермы.

Дермальный (внутридермальный) невус встречается наиболее часто,

состоит из гнезд и тяжей невусных клеток, которые располагаются только в дерме.

Сложный невус имеет черты как пограничного, так и внутридермального невуса.

Диспластический невус характеризуется наличием крупных сливных интрадермальных гнезд невусных клеток, сами клетки имеют признаки атипии. Этот невус является потенциальным предшественником злокачественной меланомы.

Злокачественная меланома – это относительно широко распространенная опухоль. У большей части больных она возникает на коже, хотя могут поражаться слизистые оболочки полости рта, половых органов, заднего прохода и пищевода. Особенно часто опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза, изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и желчевыводящих путей.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет (энергия). Подтверждением этого является излюбленнаялокализацияопухоли: умужчиноначасторазвиваетсявкожеверхней части спины, у женщин – на спине и ногах. Люди со светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем с темной кожей.

196

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к горизонтальному распространению в эпидермальных и поверхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. Крайне важно понимать, что в ходе этого роста (т.е. определенного промежутка времени) клетки меланомы не обнаруживают способности к метастазированию. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный в виде экспансивно увеличивающейся массы, и ткань меланомы устремляется в более глубокие слои. В этой массе клетки остаются на стадии низкой дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

Вероятность метастазирования меланомы может быть предсказана с помощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая определяется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса.

После удаления меланомы врач-патологоанатом оценивает степень распространения опухоли по трем гистологическим критериям.

1.Толщина опухоли (по Breslow) в наибольшем разрезе: рТ1 – опухоль толщиной до 0,75 мм; рТ2 – до 1,5 мм; рТ3 – до 4 мм;

рТ4 – толщиной более 4 мм.

2.Уровень инвазии (по Clark):

I уровень инвазии – меланома in situ (рост опухоли в пределах эпидермиса);

II уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая сосочковый слой дермы;

III уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая границу сосочкового и ретикулярного слоев дермы;

IV уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая ретикулярный слой дермы;

V уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая подкожно-жи- ровую клетчатку.

3. Наличие или отсутствие сателлитов в предалах 2 см от первичной опухоли.

Как правило, гистологически клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры (рис. 72 на цв. вкл.), чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально

197

расположенным под ядерной мембраной хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки формируют солидные гнезда, растут мелкими группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидермиса или дерме.

Важным прогностическим показателем принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, а также уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхимы опухоли.

6.10. Опухоли центральной нервной системы

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) характеризуются чрезвычайным разнообразием гистологических форм, поскольку развиваются из элементов различных тканей, а также беспрепятственным и часто инфильтративным ростом в тканях головного и спинного мозга. Рост опухолей в полости черепа и позвоночного канала приводит к разрушению жизненно важных структур, что свидетельствует о клинической злокачественности всех без исключения новообразований ЦНС.

Из общего числа первичных новообразований на долю опухолей ЦНС приходится около 10%. В детском возрасте по частоте она занимают второе место после лейкозов.

Все опухоли и опухолеподобные процессы ЦНС разделены на семь групп:

нейроэпителиальные опухоли; опухоли черепных и спинномозговых нервов;

менингососудистыеопухоли(менинготелиальныеимезенхимальные неменинготелиальные, первичные меланоцитарные и опухоли неизвестного гистогенеза);

лимфомы и гемопоэтические опухоли; герминоклеточные опухоли; опухоли селлярной области; метастатические опухоли.

6.10.1. Нейроэпителиальные (нейроэктодермальные) опухоли

Среди указанных групп опухолей самая частая – группа нейро-

эпителиальных (нейроэктодермальных) опухолей, которые явля-

ются основными новообразованиями ЦНС во всех возрастах. Большинство этих опухолей имеет дизонтогенетическое происхождение, поскольку возникает в области тканевых пороков (очаги гетеротопий нервных и глиальных, эпендимальных клеток в белом веществе больших полушарий и мозжечка, субэпендимальные отделы вентрикулярной системы).

198

Все нейроэпителиальные опухоли (доброкачественные и злокачественные) обладают инфильтрирующим ростом, т.е. не имеют капсулы, вследствие чего приходится их удалять в пределах здоровых тканей.

Нейроэпителиальные опухоли имеют четыре степени злокачественности (Grade), определение которых крайне важно для выбора методалечения и прогноза: G1 – доброкачественные опухоли; G2 – дедифференцированные опухоли; G3 – анапластические; G4 – злокачественные.

Степень злокачественности устанавливается на основании сочетания четырех морфологических признаков: наличия клеточного полиморфизма, некрозов, фигур митотического деления клеток и пролиферирующих кровеносных сосудов.

Как правило, злокачественные нейроэпителиальные опухоли метастазируют в пределах черепа по ходу тока ликвора. Клетки опухолевой ткани образуют своеобразные гистологические структуры, которые имеют ведущее значение в диагностике этой группы новообразований. К ним (структурам) относятся: истинные розетки – псевдожелезистые структуры с наличием просвета в центре (рис. 73 на цв. вкл.); псевдорозетки вокруг кровеносных сосудов; псевдорозетки Хоммера – Райта, центры которых представлены отростками опухолевых клеток (рис. 74 на цв. вкл.); истинные палисады – своеобразные ритмичные структуры (ряды) опухолевых клеток (рис. 75 на цв. вкл.); псевдопалисады – линейные разрастания клеток вокруг очагов некрозов.

Выделяют девять подгрупп нейроэпителиальных опухолей: астроцитарные; олигодендроглиальные; эпендимарные; смешанные глиомы; сосудистого сплетения;

нейроэпителиальные неизвестного происхождения; смешанные нейронально-глиальные; пинеальные; эмбриональные.

Наиболее часто встречаются глиальные опухоли (глиомы – астроцитарные и олигодендроглиальные). В свою очередь классификация глиальных опухолей основана на выявлении преимущественного типа глиальных клеток. Примесь других неопластических клеточных элементов встречается достаточно часто и, за исключением выраженных случаев, не должна служить основанием для диагноза «смешанная глиома».

Астроцитарные опухоли. Составляют около 40% всех новообразований ЦНС. Они разнообразны по морфологическому строению и биологическому поведению, их можно разделить на две подгруппы. В первую входят астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая и геми-

199