Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Неинфекционные гранулемы образуются при пылевых болезнях (силикоз, асбестоз, биссиноз – при воздействии хлопковой пыли и др.), медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь). Они появляются также вокруг инородных тел.

Кгранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона, гранулематозе Вегенера. Морфологическая характеристика этих заболеваний приводится ниже.

Строение гранулем во многом стереотипное, что определяется их патогенезом.

Иммунные гранулемы являются морфологическим выражением гиперчувствительности III и IV типов и характеризуются клеточной кооперацией макрофаг – лимфоцит – фибробласт. Иммунные гранулемы чаще всего построены по типу эпителиоидно-клеточных, хотя в зависимости от стадии могут быть построены из макрофагов и содержать клетки Пирогова – Лангханса. В них всегда имеется примесь довольно большого количества лимфоцитов и плазматических клеток, а на более поздних стадиях – фибробластов. Принципиальным является то, что иммунные гранулемы развиваются в случае, когда повреждающий агент является антигеном (туберкулез, сифилис, риносклерома). Иногда продукты тканевого распада сами становятся источником антигенного раздражения. В этих случаях включаются аутоиммунные механизмы образования гранулем. Наконец, иммунные гранулемы образуются в результате контакта больного с органическими и неорганическими частицами пылей и аэрозолей. Например, оксид бериллия является соединением, вызывающим появление иммунных гранулем саркоидного типа.

Кчислу неиммунных относится большинство гранулем, которые развиваются вокруг инородных тел, состоящих, прежде всего, из частиц неорганической пыли, шовного материала и др. Чаще всего они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из макрофагов и гигантских клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают относительной морфологической специфичностью, т.е. относительно специфичными морфологическими проявлениями (присущи только этим возбудителям и никаким другим), причем клеточный состав и расположение клеток внутригранулем(например, притуберкулезе) такжедовольноспецифичны.

3.3.4. Специфические гранулемы

Специфические гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хроническое волнообразное течение с периодами обострений и

110

ремиссий. К ним относятся туберкулез, сифилис, лепра, склерома и сап. Как правило, при всех этих заболеваниях в центре гранулемы развивается особый вид вторичного повреждения тканей – казеозный некроз. Воспаление, развивающееся при этих заболеваниях, называют специфическим. Для подтверждения диагноза необходима идентификация возбудителя.

Специфическое воспаление имеет ряд признаков, которые отличают его от банального: наличие определенного возбудителя; смена тканевых реакций; хроническое волнообразное течение; продуктивная тканевая реакция с образованием гранулем; развитие некроза (первичного и вторичного).

Приводим краткую морфологическую характеристику заболеваний, при которых развивается специфическое воспаление.

Туберкулез. Возбудителем болезни является туберкулезная микобактерия, открытая Кохом в 1882 г. Название болезни происходит от лат. tuberculum – бугорок (бугорчатка). В зависимости от размеров различают милиарные (просовидные) бугорки, солитарные туберкулы в легких – ацинарные, лобулярные, сегментарные и лобарные очаги. Милиарные бугорки в зависимости от реактивности организма могут быть некротическими, экссудативными и пролиферативными.

Туберкулезной гранулемой следует обозначать лишь бугорки с преобладанием продуктивной тканевой реакции. Туберкулезная гранулема имеет следующее строение (рис. 44 на цв. вкл.): в центре расположен очаг казеозного некроза, за ним – вал из эпителиоидных клеток, по периферии – лимфоидные клетки, между эпителиоидными и лимфоидными клетками – клетки Пирогова – Лангханса. Помимо описанной выше классической туберкулезной гранулемы существуют и другие микроскопические виды гранулем при туберкулезе: эпителиоидно-клеточ- ные, лимфоклеточные, гигантоклеточные и смешанные.

В исходе туберкулезного воспаления возникают очаги распада, каверны, язвы, рубцы, инкапсулированные и обызвествленные очаги (петрификаты).

Сифилис. Возбудитель сифилиса (трепонема) при попадании в ткани вызывает воспаление, картина которого определяется стадией развития болезни. Клинически выделяют три стадии развития сифилиса: первичный, вторичный и третичный.

Первичный сифилис характеризуется продуктивно-инфильтратив- ной тканевой реакцией, вторичный – экссудативной тканевой реакцией с образованием сифилидов (розеолы, папулы, пустулы, везикулы), третичный сифилис проявляется продуктивно-некротической тканевой реакцией в виде сифилитических гранулем (гумм) и гуммозных инфильтратов.

111

Сифилитическая гранулема (гумма) представлена обширным очагом некроза, окруженным клеточным инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Для гуммы характерно быстрое образование вокруг некроза соединительной ткани со множеством сосудов (рис. 45 на цв. вкл.) с пролиферирующим эндотелием (эндоваскулиты). Иногда в клеточном инфильтрате удается выявить бледную трепонему (методом серебрения). Исходом сифилитической гуммы является развитие склероза.

Проказа (лепра) – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией лепры (палочка Ганзена), при котором поражаются главным образом кожа, верхние дыхательные пути, периферические нервы. Лепра характеризуется образованием очагов продуктивного воспаления в виде узелков – лепром. Первые проявления болезни обычно наблюдаются в коже. У больных лепрой возникает клеточный иммунитет, развивающийся по типу гиперчувствительности замедленного типа, этим объясняется смена клеточных реакций в ходе болезни.

Различают три формы лепры: лепроматозная, туберкулоидная, промежуточная.

Лепроматозная форма проказы характеризуется появлением в коже разной величины узелков и узлов (лепромы) мягкой консистенции. Гистологически выявляется развитие хорошо васкуляризованной ткани, формирующей сливающиеся между собой узелки, состоящие главным образом из макрофагов с примесью лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. В лепроме содержится огромное количество микобактерий лепры (рис. 46 на цв. вкл.). Установлено, что 1 г цветущей лепромы содержит 5 109 микобактерий. Такое безудержное размножение объясняется тем, что фагоцитоз микобактерий лепры макрофагами незавершенный. Ультраструктурные исследования показали, что в фаголизосомах макрофага содержатся неизмененные жизнеспособные микобактерии, расположенные правильными рядами, как сигары в коробке. Со временем, однако, все же развивается частичный распад бактерий. Размеры макрофагов, фагоцитировавших микобактерии, увеличиваются, в них появляются жировые вакуоли, очень характерные для лепры. Эти макрофаги называются лепрозными клетками Вирхова. Массы бактерий в макрофаге склеиваются между собой в виде шаров и после гибели клеток высвобождаются из них и располагаются свободно в ткани. В дальнейшем шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел.

Лепроматозная инфильтрация в коже нередко носит диффузный характер с вовлечением в процесс придатков кожи, мелких сосудов и нервных стволиков.

Микроскопически от эпидермиса лепроматозная ткань отделяется светлой зоной соединительной ткани, что очень характерно для лепрома-

112

тозной формы лепры. Лепроматозная инфильтрация в коже характеризуется пролиферацией макрофагов, эпителиоидных клеток, образованием гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса, скоплением лимфоцитов.

Клеточные инфильтраты при туберкулоидной форме лепры располагаются в сосочковом слое дермы под самым эпидермисом, поэтому отсутствует светлая зона между эпидермисом и грануляционной тканью. Микобактерии лепры встречаются в незначительном количестве. В патологический процесс постоянно вовлекаются мелкие нервы кожи, которые разрушаются грануляциями. Повреждение нервов приводит к потере кожной чувствительности (ранний симптом лепры). Основной отличительной чертой этой формы лепры является резистентность макроорганизма к возбудителю лепры.

Промежуточная форма лепры проявляется развитием в коже неспецифической клеточной реакции вокруг сосудов и придатков кожи, реже – мелких нервных стволиков. Микобактерии лепры иногда обнаруживаются в неизмененных нервах. Клиническая и морфологическая диагностика промежуточной формы лепры крайне затруднена. Лепрозные гранулемы не всегда подвергаются некрозу. Крайне редко, когда специфические гранулемы возникают в костном мозге фаланг пальцев рук и ног, возможно их отделение (мутиляция).

Склерома (риносклерома). Заболевание вызывается палочкой Волковича – Фриша – грамотрицательной диплобациллой. Воспаление развивается в слизистой оболочке носа и распространяется на другие дыхательные пути (гортань, трахея), что приводит к их сужению (рис. 47, а на цв. вкл.) и затруднению дыхания вплоть до развития асфиксии.

Выделяют следующие стадии склеромы: серозное воспаление, развитие склеромной гранулемы и последующее образование на ее месте грубой рубцовой ткани.

Стадия серозного воспаления характеризуется полнокровием, скоплением плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов, гистиоцитов, незначительного числа нейтрофилов. Макрофаги фагоцитируют, но полностью не могут переварить диплобациллы, затем развивается склеромная гранулема.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации – эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с прозрачной (рис. 47, б на цв. вкл.), вакуолизированной цитоплазмой (клетки Микулича), в которых обнаруживаются возбудители склеромы.

Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани, вследствие чего слизистая оболочка деформируется, дыхательные пути суживаются и даже полностью закрываются, вызывая асфиксию.

113

Сап. Заболевание вызывается палочкой сапа (actinobacillus mallei), отличается разнообразием клинических проявлений в зависимости от стадии болезни и иммунологического состояния организма.

При сапе возникают узелки, построенные из грануляционной ткани, которая состоит из макрофагов и эпителиоидных клеток с примесью нейтрофилов. Эти узелки быстро подвергаются некрозу и гнойному расплавлению, которое преобладает в картине болезни. Характерен распад ядер клеток узелков (кариорексис), ядра превращаются в мелкие глыбки и интенсивно окрашиваются гематоксилином. В различных органах возникают абсцессы. Эта картина характерна для острого сапа.

При хроническом сапе выявляются бугорки с преобладанием пролиферативного воспаления. Они образуются в разных органах (в том числе легких) и очень напоминают туберкулезные бугорки, в последующем подвергаются склеротическим изменениям.

Сап является болезнью непарнокопытных (лошади, ослы, мулы, зебры), от которых и происходит заражение людей. Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки во время ухода за больными животными.

Исход продуктивного воспаления различен в зависимости от его вида и структурно-функциональных особенностей органа и ткани. Обычно хроническое продуктивное воспаление ведет к развитию диффузного склероза органа и его циррозу, а также функциональной недостаточности пораженных органов.

Морфологические особенности различных видов гранулем представлены в табл. 6.

3.4. Гранулематозные болезни

Гранулематозные болезни – это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объединяет ряд признаков: наличие гранулематозного воспаления; нарушение иммунологического гомеостаза; полиморфизм тканевых реакций; склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; частое поражение сосудов в форме васкулита.

Классификация. Основана на этиологии заболевания. Выделяют: гранулематозные заболевания установленной этиологии:

– гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, паратифы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз,

115

лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);

– гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием промышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные болезни»;

гранулематозныеболезнинеустановленнойэтиологии(саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена).

Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шауманна) – хроническое си-

стемное гранулематозное заболевание с поражением многих органов, однако, чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами (90%).

Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидноклеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако, казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 48 на цв. вкл.). Исходом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: пластинчатые отложения из извести и белков – тельца Шауманна; звездчатые включения – стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цитоплазме гигантских клеток.

Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) – хрониче-

ская гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не установлены.

Основным морфологическим субстратом болезни является гранулема, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: ее основными клеткамиявляются маркерыиммунного ответа – эпителиоидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага некроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоцитыиплазматическиеклетки. БлижекцентрурасполагаютсяклеткиПирогова – Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терминальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с чередованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными рядами по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.

Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) – за-

болевание артерий эластического и мышечного типа (преимуществен-

116

но височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов. Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается генетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрессией антигена DR4.

Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышечных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса или клеток инородных тел. В интиме сосудов происходит разрастание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просвета сосуда и тромбообразованию.

Гранулематоз Вегенера – системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого калибра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине выделяют симптомы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой оболочки носоглотки, поражения почек.

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра – панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла (деструктивные и деструктивнопродуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некротизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ангины, стоматита.

Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегенера). При прогрессировании развивается генерализованная форма с формированием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.

Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе

117

Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встречаются гигантские клетки и лейкоциты.

В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и деформация органов.

Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломерулонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капиллярных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).

Гранулематозный панникулит Вебера – Крисчена (ГПВК) относится к редким узелковым панникулитам. Панникулит – это ограниченное продуктивное воспаление подкожной клетчатки. Основными признаками ГПВК являются рецидивирующее течение, лихорадка, локализация в подкожной клетчатке нижних конечностей, а также наиболее разнообразный состав очагов воспаления (гистиоциты с пенистой цитоплазмой, лимфоциты, нейтрофилы, гигантские многоядерные клетки).

Ксантогранулематозный пиелонефрит – редкая разновидность хронического продуктивного интерстициального нефрита, одним из характерных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом выявляются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.

Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфильтратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании морфологических данных различают две формы ксантогранулематозного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30–50 лет, однако имеются его наблюдения и в детском возрасте.

ГЛАВА 4. ИММУНОПАТОЛОГИЯ

4.1.Общие сведения об иммунных

èиммунопатологических реакциях

Иммунитет – биологическое явление, сущность которого состоит в постоянном регулировании взаимоотношений организма со своими и чужими макромолекулами или антигенами.

118

Иммунные реакции представляют собой защитный механизм, который предохраняет организм от чужеродных микроорганизмов, опухолевых клеток и т.д. Однако иммунные реакции могут приводить к повреждению органов и тканей. Если баланс между защитой и повреждением сдвигается в сторону повреждения, то такие иммунные реакции называют иммунопатологическими.

Иммунопатологические реакции развиваются из-за нарушения или извращения основных физиологических функций иммунной системы. К таким функциям относятся реактивность по отношению к чужеродным антигенам (АГ) и толерантность (терпимость) к своим АГ. Например, исчезновение реактивности к чужим АГ приводит к возникновению иммунодефицитных состояний, а извращение реактивности – к реакциям гиперчувствительности. Исчезновение толерантности к своим АГ лежит в основе развития аутоиммунных процессов.

Различают следующие основные типы патологических состояний иммунной системы:

реакции гиперчувствительности, которые представляют собой иммунологическое повреждение тканей;

аутоиммунные болезни, являющиеся иммунными реакциями против собственного организма;

синдромы иммунного дефицита, которые возникают вследствие врожденногоилиприобретенногодефектанормальногоиммунногоответа.

В зарубежных учебных пособиях по патологической анатомии к патологическим состояниям иммунной системы отнесен и амилоидоз, который был рассмотрен в теме «Белковые мезенхимальные дистрофии».

4.2. Реакции гиперчувствительности

Гиперчувствительность (аллергия) – чрезмерное или неадекват-

ное проявление реакций приобретенного иммунитета. Приобретенный иммунитет является антигенспецифическим, и, со-

ответственно, в основе реакции гиперчувствительности лежит иммунный ответ на АГ, который в данном случае называется аллергеном.

Общепринятой является классификация П. Гелла и Р. Кумбса (1963), в которой выделяют четыре типа гиперчувствительности. В настоящее время добавлен пятый тип гиперчувствительности.

В табл. 7 представлены типы гиперчувствительности (обозначены римскими цифрами I, II, III, IV, V), указаны синонимы для каждого типа, приведены примеры заболеваний, в основе которых лежит тот или иной тип, обозначены иммунологические механизмы, характерные для каждого типа.

119