Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Установлено, что плоидность опухолевых клеток также влияет на прогноз: гиперплоидия сочетается с плохим прогнозом, анеуплоидия –

сболее благоприятным.

Внекоторых исследованиях отмечается, что выживаемость увели-

чивается при высоком уровне экспрессии гена Тrk. Дело в том, что дифференцировка опухолевых нейробластов в более зрелые ганглиозные клетки частично происходит за счет действия фактора роста нервов, рецептор которого кодируется протоонкогеном Тrk.

ВЯпонии была разработана классификация НБ для гистологического определения благоприятного и неблагоприятного типа опухоли. Классификация несколько раз подвергалась пересмотру и включению новых параметров, однако суть ее составляет определение гистологического типа нейробластомы (см. табл. 13), а также вычисление индекса митозов и кариорексиса в опухоли с градацией низкий, промежуточный и высокий. Низкий уровень устанавливается в тех случаях, когда менее 2% клеток имеют признаки митозов и кариорексиса, промежуточный – изменения регистрируются у 2–4% клеток и высокий – более 4%. Чем более высокий индекс, тем хуже прогноз.

Ретинобластома (РТБ) – злокачественная опухоль из эмбриональных клеток оптической части сетчатки. Она является самой частой опухолью глаз у детей (1:14 000), наиболее часто отмечается в возрасте до 1 года, позже 7 лет наблюдается крайне редко.

Развитие РТБ связано с мутацией гена RB, расположенного в хромосоме 13 (13q14). Этот ген кодирует ядерный белок, блокирующий выход клетки из G-фазы клеточного цикла, а также играет определенную роль в дифференцировке клеток.

Выделяют спорадическую (94%) и семейную (6%) формы РТБ. Комбинация РТБ с делецией длинного плеча 13-й хромосомы называется

синдромом D-делеции.

Клинически при РТБ отмечается триада симптомов: желтоватое свечение в области зрачка, резкое снижение зрения, а также быстро увеличивающееся серо-желтое образование на глазном дне.

Макроскопически РТБ имеет вид узла мозговидной консистенции, серо-желтого цвета, часто с петрификатами и кровоизлияниями. РТБ может расти эндофитно, экзофитно и мультицентрически. При эндофитном росте опухоль врастает в стекловидное тело и переднюю камеру глаза с развитием вторичной глаукомы. Экзофитный рост сопровождается инфильтрацией опухолевыми клетками субретинального пространства с отслойкой сетчатки, что может приводить к ее распространению на субарахноидальное пространство и инвазивному росту в

головной мозг. В большинстве случаев РТБ растет эндофитно-экзофит- но и распространяется на орбиту; относительно часто наблюдается мультицентрический рост опухоли.

220

Микроскопическая картина РТБ зависит от степени дифференцировки опухоли. Недифференцированная РТБ состоит из солидных полей мелких мономорфных клеток со скудной цитоплазмой, часто обнаруживаются кальцификаты. Дифференцированная РТБ гистологически характеризуется формированием специфических структур – розеток Хомера – Райта и Флекснера.

Прогноз заболевания во многом зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. Он более благоприятен при дифференцированной форме РТБ.

Нефробластома (опухоль Вильмса) описана в 1899 г. Дана клини-

ческая и морфологическая характеристика опухоли и высказано предположение о ее происхождении из недифференцированной нефрогенной мезенхимы. В настоящее время нефрологи считают, что опухоль развивается из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластомы, что и определяет ее современное название – нефробластома.

Нефробластома – самая распространенная почечная опухоль у детей, чаще всего встречается в возрасте 2–4 лет, редко – у взрослых и новорожденных. Часто нефробластома сочетается с ВПР практически всех органов и систем. Особенно характерно сочетание с аниридией (синдром аниридия – опухоль Вильмса), гемигипертрофией и синдромом Видемана – Беквита. Часты сочетания с ВПР ЦНС, мочевой и половой систем.

В возникновении нефробластомы имеют значение мутации группы генов WT. В клетках нефробластомы идентифицирована делеция в коротком плече 11-й хромосомы, где расположен ген WT1, который является геном-супрессором. Этот ген кодирует фактор транскрипции, определяющий нормальное развитие почечной ткани и гонад. Мутации гена WT1 вызывают дефекты развития мочевой и половой систем, в части случаев сопровождающиеся возникновением нефробластомы. Нарушения функции гена WT1 ответственны за 10–15% всех опухолей Вильмса (остальные случаи связаны с изменениями генов – WT2, WT3 и других, продукты которых не идентифицированы).

Макроскопически нефробластома представлена одним узлом, четко отграниченным от ткани почки, опухоль имеет мягкую консистенцию, серовато-розового цвета с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение встречается в 10% случаев.

Микроскопически типичная нефробластома состоит из трех компонентов: бластемного, эпителиального и мезенхимального. Бластемные клетки – относительно мелкие с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, ядра округлые или овальные, цитоплазма едва различима. Ча-

221

сты митозы. Эпителиальный компонент обычно представлен маленькими трубочками типа почечных канальцев или трубочками, выстланными недифференцированным эпителием (примитивные канальцы) и/или из гломерулоподобных структур различной дифференцировки. Мезенхимальный компонент представлен тканями различной дифференцировки: наиболее часты фиброзная и миксоидная; встречаются также хрящевая, костная, жировая, гладкие и поперечно-полосатые мышцы, нейроэндокринные клетки. Если все три компонента находятся в равном соотношении, то такая опухоль называется трехфазной нефробластомой. Если один из компонентов доминирует (более 65% площади опухоли), тогда она обозначается согласно преобладающему компоненту (преимущественно бластемная, мезенхимальная, эпителиальная).

Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на прогноз; единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе – наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с увеличенными гиперхромными полиморфными ядрами и патологическими митозами.

Метастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфогенные метастазы развиваются в регионарных коллекторах ворот почки, парааортальных лимфатических узлах, далее – в коллекторах ворот печени и брыжейки. Гематогенные метастазы обнаруживают преимущественно в легких.

Гепатобластома (эмбриональный рак) – злокачественная опухоль из эмбриональной полипотентной закладки печени. Гепатобластома (ГПБЛ) – самая частая первичная злокачественная опухоль печени у детей. Диагностируется она в возрасте до 5 лет (чаще в первые два года жизни). Кроме того, ГПБЛ может возникать внутриутробно и являться причиной внутриутробной гибели плода с развитием метастазов в плаценту. Патогномоничным для ГПБЛ считается увеличение в крови уровня α-фетопротеина (АФП), которое отмечается у 80–90% больных. Определение уровня АФП в крови не только помогает устанавливать первичный диагноз, но и следить за динамикой развития болезни.

Гепатабластома сочетается с синдромами множественных врожденных пороков развития (МВПР), особенно часто с синдромом Видемана – Беквита. Описано сочетание с гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, хромосомными синдромами (трисомией -21 и -18).

Макроскопически ГПБЛ обычно солитарная, реже отмечается несколько первичных узлов и множество мелких узлов – сателлитов. Опухоль чаще локализуется в правой доле печени, размеры ее вариабельны. Опухоль обычно четко отграничена и даже инкапсулирована, однако граница с неизмененной тканью печени может быть как отчетливой, так

222

и размытой. На разрезе опухоль дольчатого вида из-за наличия фиброзных перегородок. Опухолевые узлы мягкой или плотной консистенции, коричневого или серо-черного цвета. Такая пестрота связана с наличием очагов некроза и кровоизлияний, а также кист, заполненных кровью.

Микроскопически ГПБЛ весьма полиморфна и представлена сочетанием эпителиального и мезенхимального компонентов. Эпителиальный компонент состоит их опухолевых эпителиальных клеток различной степени дифференцировки. Выделяют высоко дифференцированные фетальные гепатоциты (зрелые клетки) и низко дифференцированные (эмбриональные) клетки. Мезенхимальный компонент в большинстве случаев представлен очагами эозинофильного остеоидоподобного матрикса, реже обнаруживается хрящ, поперечно-поло- сатые мышцы, формирующиеся нервные ганглии.

В зависимости от соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов различают эпителиальный, смешанный (эпителиальномезенхимальный) и неклассифицируемый варианты ГПБЛ. Эпителиальный вариант составляет 50–60% всех случаев ГПБЛ.

Метастазирует опухоль лимфогенно (в лимфоузлы брюшной полости) и гематогенно (в легкие, головной мозг и другие органы).

Прогноз ГПБЛ зависит от возможности полного хирургического удаления опухоли. К моменту постановки диагноза ГПБЛ операбельны около 30–50% опухолей. Следует отметить, что благодаря современной предоперационной химиотерапии удается значительно уменьшить размеры опухоли и проводить ее радикальное удаление.

Рабдомиосаркома (РМС) – самая частая злокачественная опухоль мягких тканей у детей.

Опухоль развивается из скелетных мышц или незрелых предшественников мышечных клеток (рабдомиобластов), возможно развитие и из недифференцированной мезенхимы, которая обладает способностью дифференцироваться в мышечную ткань; 50% опухолей диагностируется у детей моложе 2 лет, 75% – до 5 лет. Второй возрастной пик заболеваемости – 10–15 лет.

Рабдомиосаркома может возникать в различных участках тела, причем нередко в тех органах, где в норме отсутствуют зрелые скелетные мышцы, например в стенке мочевого пузыря, носоглотке, влагалище.

У детей морфологически выделяют два вариант РМС: эмбриональный и альвеолярный.

Эмбриональный вариант РМС (эмбриональная саркома) – самая частая разновидность РМС, особенно в младшем возрасте. Частота первичной локализации этой опухоли распределяется следующим образом: голова и шея, мочевыводящие органы, влагалище у девочек. Эмбриональная РМС нередко метастазирует в региональные лимфатиче-

223

ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГЛАВА 7. БОЛЕЗНЬ. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ

Нозология (от греч. nosos – болезнь и logos – учение) – учение о болезнях и их классификации. Основой диагностики является нозологический принцип. Он состоит в том, что врач определяет нозологическую форму (единицу) болезни, т.е. ставит диагноз. Нозологической формой считается болезнь с определенной этиологией, патогенезом, четкими клинико-морфологическими проявлениями, дающая ряд характерных для нее осложнений. Нозология как раздел патологии отвечает на вопросы: что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы ее развития, выздоровления или смерти. Нозология включает два крупных раздела: этиологию и патогенез болезней.

Этиология – учение о причинах и условиях возникновения болезней (от греч. aitia – причина и logos – учение, наука). Причиной болезни называют патогенный фактор, вызывающий данное заболевание и определяющий его характерные признаки.

Существуют болезни, вызываемые какой-либо одной причиной. Например, термический ожог вызывается действием высокой температуры; перелом кости – сильным механическим повреждением; инфекционные заболевания – определенными патогенными микроорганизмами, простейшими и вирусами.

Выделяют полиэтиологические болезни, которые развиваются под влиянием не одной, а нескольких причин. К их числу относят многие сердечно-сосудистые заболевания (например, артериальная гипертензия), опухоли, болезни органов дыхания, пищеварения и т.д.

Экзогенные причины:

физические – механическая травма, воздействие температуры, радиация;

химические – кислоты, щелочи, тяжелые металлы, производственная и бытовая пыль, различные яды (промышленные, грибов и насекомых, животных);

биологические – прионы, вирусы, бактерии, грибы, простейшие, гельминты.

Эндогенные причины: генные мутации, хромосомные аберрации, продукты обмена, иммунные комплексы

Наряду с причиной в возникновении многих болезней важное значение имеют условия, которые могут как способствовать, так и препятствовать заболеванию. Например, сапрофитные микробы (кишечная

225

палочка, кокки и др.) присутствуют у всех людей в кишечнике, на коже и слизистых оболочках, однако в обычных условиях они не вызывают никаких заболеваний. Если же под влиянием каких-либо условий (действие ионизирующего излучения, дефицит инсулина в организме, тяжелый авитаминоз, переохлаждение и др.) изменяется реактивность организма, то эти микроорганизмы становятся причиной тяжелой патологии (колит, фурункулез, ангина и т.д.).

Патогенез (от греч. pathos – чувство, страдание и genesis – происхождение) – общие закономерности развития, течения и исхода заболеваний, механизм развития конкретной болезни.

Всвоем развитии болезнь закономерно проходит четыре периода: скрытый (латентный); для инфекционных болезней – инкубаци-

онный; продромальный;

период клинически выраженной болезни, или разгара заболевания; завершающий период, или период исхода болезни.

Первый период (скрытый, латентный, или инкубационный) начи-

нается от момента действия патогенного фактора до момента проявления первых признаков заболевания. Внешне он обычно ничем не проявляется. Длительность его колеблется от нескольких минут (например, при действии на ткани высокой температуры) до многих недель, месяцев (бешенство, сифилис и т.д.) и лет (ВИЧ-инфекция, проказа – 1– 5 лет и более). Знание продолжительности инкубационного периода для различных инфекций имеет важное значение, так как дает возможность предупредить заражение других лиц и провести эпидемиологические или лечебные мероприятия, которые нередко бывают эффективными только в этот период (особенно при бешенстве и столбняке).

Второй период заболевания (продромальный) начинается от первых,

еще не ясных проявлений до выраженных симптомов болезни. Изменения, которые развиваются в этом периоде, как правило, характерны для многих заболеваний: общее недомогание, повышение температуры тела. В этом периоде трудно выявить характер заболевания, правильно поставить диагноз. Довольно редко в продромальном периоде появляются признаки, позволяющие распознать болезнь. Так, при кори, еще до появления типичной коревой сыпи на коже, в этом периоде можно заметить на слизистой оболочке щек мелкие белесоватые пятна Филатова – Коплика. Продолжительность продромального периода – от нескольких часов до нескольких дней.

Третий период (период клинически выраженной болезни) – все ха-

рактерные симптомы болезни проявляются в этом периоде в наиболее яркой форме. Его длительность – от нескольких дней (например, грипп) до многих месяцев и лет (туберкулез, атеросклероз, артериальная гипертензия).

226

По характеру и длительности течения третьего периода различают болезни острые, подострые и хронические.

Типичные примеры острых болезней – многие инфекционные заболевания: грипп, корь, оспа, чума, скарлатина, брюшной, сыпной и возвратный тиф, холера, коклюш и т.д. Принято считать, что острые болезни продолжаются от 2–3 дней до 3–4 недель.

Подострые болезни длятся от 1 до 3 месяцев. Длительность хронических заболеваний превышает 6 месяцев и более.

Многие болезни могут протекать как остро, так и хронически, что зависит от их формы, например туберкулез, лейкоз, нефрит, гастрит, колит и т.д.

Четвертый период (завершающий, или исход болезни) – полное или неполное выздоровление, переход в хроническую форму, появление осложнений, смерть.

Полное выздоровление наблюдается при многих заболеваниях. Большинство острых инфекций и легких травм, как правило, заканчивается полным выздоровлением, при котором происходит полное восстановление всех функций организма.

Неполным выздоровлением считается состояние, когда после перенесенной болезни в организме еще остаются на какой-то срок определенные нарушения структуры и функции органа. Например, такие инфекции, как дифтерия, сыпной тиф, вызывают более или менее длительное ослабление сердечной деятельности. При скарлатине иногда возникает длительный воспалительный процесс в почках. Иногда остаточные явления могут оказаться более серьезными, чем сама болезнь.

Некоторые заболевания могут привести к развитию осложнений, характерных для определенных нозологических форм.

При неполном выздоровлении возможно повторение болезни, ее рецидив (возврат). Рецидив возникает в том случае, когда патогенный фактор (например, микроорганизм) не уничтожен, а только ослаблен, а также в том случае, когда в организме сохраняется серьезный дефект органа, например порок сердца. Физическое или эмоциональное перенапряжение, охлаждение организма, авитаминозы и другие неблагоприятные условия провоцируют возврат болезни.

При сочетании внешних неблагоприятных условий с ослаблением защитных сил самого организма, его низкой реактивности, болезнь может затягиваться, острые ее проявления исчезают, но выздоровление не наступает. В этом случае болезнь переходит в хроническую форму. Для хронических заболеваний характерны периоды обострения и ремиссии. Ремиссия – временное улучшение состояния больного, которое проявляется частичным или полным исчезновением клинических проявлений болезни.

227

Если повреждение структур и нарушение функций организма носят необратимый характер и вызывают грубые нарушения гомеостаза, а резерв компенсаторно-защитных сил организма исчерпан, то наступает наиболее роковой исход болезни – смерть.

Различают естественную, насильственную смерть и смерть от болезней. Естественная смерть наступает у стариков-долгожителей в результате физиологического изнашивания организма и встречается крайне редко. Насильственная смерть наступает в результате умышленных или неумышленных действий (убийство, самоубийство), несчастных случаев. Причины насильственной смерти изучает судебная медицина. Смерть от болезни чаще всего обусловлена развитием смертельных осложнений болезни. Иногда осложнения развиваются внезапно и быстро приводят к смерти. В таких случаях говорят о скоропостижной, или внезапной, смерти. Примерами могут быть кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии или тромбоэмболия ветвей легочной артерии при тромбофлебите вен нижних конечностей.

Наступлению смерти может предшествовать терминальное состояние. Оно слагается из трех стадий: предагональный период, агония, клиническая смерть.

В предагональном периоде наблюдаются резкое нарушение кровообращения, падение кровяного давления, одышка, нередко спутанность сознания. Этот период может продолжаться несколько часов, а иногда и несколько суток.

Агональный период, или агония, характеризуется глубоким нарушением всех жизненных функций организма, расстройством деятельности ЦНС. Он продолжается несколько минут.

Клиническая смерть – прекращение жизненно важных функций организма, выражающееся в остановке дыхания и работы сердца. Существенной особенностью этого периода является сохранение анаэробных (бескислородных) обменных процессов во всех тканях, в том числе и во всех отделах головного мозга.

Клиническая смерть обратима. В течение первых 4–6 мин клинической смерти возможно оживление умершего человека – реанимация. Восстановить дыхание и сердцебиение можно и в более поздние сроки, однако это бессмысленно, так как в головном мозге возникают необратимые изменения – «смерть мозга» (время жизни серого вещества головного мозга в условиях анаэробного обмена составляет 5–6 мин).

Биологическая смерть представляет собой необратимые изменения и констатируется на основании ранних достоверных признаков: принятие трупом температуры окружающей среды (в условиях Беларуси – охлаждение трупа), трупное окоченение, появление трупных пятен, трупное высыхание. Наличие этих признаков позволяет четко конста-

228

тировать биологическую смерть. Появляются эти признаки примерно через 2 ч после остановки дыхания и сердцебиения.

Трупное окоченение характеризуется уплотнением поперечно-поло- сатых и гладких мышц. Связано трупное окоченение с реализацией запаса молекул АТФ. Начинается оно обычно в верхней части тела и распространяется вниз. Выраженное трупное окоченение развивается при насильственной смерти совершенно здоровых людей, а также при некоторых заболеваниях – холере, столбняке, отравлении стрихнином и др. Сохраняется трупное окоченение в течение 2–3 суток и затем постепенно исчезает. Оно практически не развивается в случаях смерти больных от длительных истощающих заболеваний. После насильственного разрешения трупное окоченение вновь не развивается.

Появление трупных пятен связано с перераспределением крови из артерий в систему МЦР и вены с нарастающей аноксией. Затем происходит выход крови за пределы сосудов и пропитывание тканей и кожи. Локализация трупных пятен зависит от положения тела умершего человека. Обычно трупные пятна появляются в области спины, ягодиц, так как кровь стекает в нижележащие отделы тела. У больных, умерших от хронической сердечно-сосудистой недостаточности, они хорошо выражены и определяются не только на коже спины, но и в области боковых поверхностей грудной клетки и живота. Трупных пятен не бывает (или они выражены слабо) в случаях смерти больных от анемий.

Трупное высыхание развивается в результате испарения влаги с поверхности тела. Высыханию подвергаются кожные покровы, слизистые оболочки и глазные яблоки. Оно может ограничиваться отдельными участками, однако в случаях быстрого выделения из тела умершего жидкостей при определенных условиях внешней среды (движение теплого сухого воздуха) труп может полностью высохнуть – мумифицироваться. Высыханием объясняется помутнение роговицы глаз у умерших.

В дальнейшем в мертвом организме развиваются процессы аутолиза – распада клеток и тканей, вызванного действием содержащихся в них гидролитических ферментов.

ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

8.1. Анемии

Анемия (малокровие) – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л расценивается как легкая степень анемии, 70–100 г/л – умеренная, ниже 70 г/л – тяжелая анемия.

229