Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая
.pdfшением образования глюкозы из веществ неуглеводной природы (глюконеогенеза), что приводит к падению уровня глюкозы в крови (гипогликемии), которая может осложниться гипогликемической комой.
При печеночной недостаточности нарушается барьерная функция печени, обеспечивающая процессы обезвреживания (детоксикации) ядовитых продуктов, токсинов микробов и других токсических веществ, поступающих из кишечника и тканей организма. С нарушением этой функции связано появление таких симптомов печеночной недостаточности, как лихорадка и печеночный запах изо рта, появление которого связывают с выделением в составе выдыхаемого воздуха меркаптана – продукта превращения аминокислоты метионина. Нарушение детоксикационной функции печени вызывает накопление в крови необезвреженных продуктов распада белков (аммиака, фенолов, меркаптанов), что может привести к угнетению функций центральной нервной системы (печеночная энцефалопатия) и даже к развитию печеночной комы. Проявлением печеночной недостаточности также являются желтуха и геморрагический синдром, развивающиеся вследствие холемии и снижения свертываемости крови.
Печеночная кома – конечный этап развития прогрессирующей печеночной недостаточности, который характеризуется глубоким нарушением функций центральной нервной системы, потерей сознания, угнетением рефлекторных реакций и расстройством жизнедеятельности организма (в первую очередь нарушением дыхания и кровообращения). Кома часто заканчивается смертью больного. Причиной развития комы при печеночной недостаточности является выраженная интоксикация организма.
Селезенка при циррозах печени увеличена (спленомегалия) в результате гиперплазии ретикулоэндотелиальных клеток и венозного застоя в брюшной полости. Тяжелым осложнением циррозов печени является гепаторенальный синдром, при котором развиваются признаки некротического нефроза. Циррозы печени относятся к факультативным предраковым процессам.
12.7.5. Холецистит
Холецистит – воспаление желчного пузыря. Бывает острым и хроническим. Часто осложняет течение желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит).
Острый холецистит протекает в виде катарального, фибринозного или гнойного (флегмонозного) воспаления. Осложняется прободением стенки и желчным перитонитом. При закупорке пузырного протока камнем может развиваться водянка (накопление в просвете пузыря се-
340
крета слизистой оболочки с истончением стенки пузыря) или эмпиема (гнойный экссудат в просвете) желчного пузыря.
Хронический холецистит является следствием острого воспаления и проявляется лимфогистиоцитарной инфильтрацией и склерозом стенки пузыря, очаговой или диффузной атрофией слизистой оболочки. В некоторых случаях в стенке желчного пузыря происходит отложение холестерина – холестероз желчного пузыря, вследствие чего в стенке пузыря появляется большое количество ксантомных клеток.
12.7.6. Панкреатит
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Острый панкреатит развивается при попадании желчи в выводной проток железы, при отравлении алкоголем или недоброкачественными пищевыми продуктами. В ряде случаев панкреатит может развиться при переедании, быть следствием циркуляторных нарушений. Морфологически острый панкреатит проявляется выраженным воспалительным отеком, некрозами жировой клетчатки и паренхимы, кровоизлияниями, очажками нагноения. Если преобладают кровоизлияния, то говорят о геморрагическом панкреатите, в случаях преобладания гнойного воспаления – гнойном панкреатите, некротических изменений – панкреонекрозе.
Хронический панкреатит характеризуется преобладанием склеротических изменений, образованием кист, очажков обызвествления. Поджелудочная железа при этом уменьшается, становится плотной. Вследствие атрофии островков Лангерганса может развиться сахарный диабет. При хроническом панкреатите, обусловленном злоупотреблением алкоголем, нарушается дренажная функция выводных протоков, секрет сгущается и формируются кисты протоков, иногда достигающие больших размеров. Вокруг таких протоков разрастается соединительная ткань, появляются круглоклеточные инфильтраты – формируется хронический панкреатит алкогольной этиологии. В некоторых случаях такие кисты могут разрываться и являться причиной тяжелых перитонитов.
ГЛАВА 13. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Заболевания почек чрезвычайно разнообразны, что обусловлено их структурно-функциональными особенностями. Они возникают в результате самых разных причин. Камни, опухоли в почечных лоханках, мочеточниках или мочевом пузыре могут нарушить отток мочи, что приводит к повышению внутрипочечного давления, атрофии почечной паренхимы и нарушению функции почек. Тяжелые поражения почек
341
возникают при интоксикациях мышьяком, сулемой, свинцом, лекарственными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества). Довольно часто расстройства деятельности почек возникают вследствие нарушения почечного кровообращения при кровопотерях, резком падении артериального давления крови, также в условиях шока и при коматозных состояниях. Гипоксия почечной ткани может вызвать некроз паренхимы почек. Частой причиной повреждения почек являются биологические факторы: бактерии, вирусы и аллергены. Повреждение базальной мембраны почечных клубочков иммунными комплексами, аутоантителами лежит в основе развития ряда гломерулонефритов.
Первая классификация болезней почек была предложена еще в 1827 г. английским врачом Р. Брайтом, который описал сморщенные, сальные и пестрые почки у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкие ученые Ф. Фольгарт и К. Фар разделили все болезни почек на три большие группы: нефриты – воспалительные заболевания почек, преимущественно клубочков, нефрозы – альтеративные (некротические либо дистрофические) изменения преимущественно канальцев почек, нефросклерозы – склеротические изменения почек, обычно завершающие течение нефритов и нефрозов.
В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования почек, и в частности пункционной биопсии с выполнением иммуногистохимического и электронномикроскопического исследования нефробиоптата, широко используется струк- турно-функциональный принцип классификации заболеваний почек. Согласно этому принципу выделены следующие группы заболеваний почек: гломерулопатии, тубулопатии, стромальные заболевания, аномалии развития, опухоли.
Кроме того, определенные структуры почек являются более уязвимыми для конкретных форм поражения. Например, большинство заболеваний клубочков являются иммунологически опосредованными, а тубулярные и интерстициальные нарушения часто вызваны токсическими или инфекционными агентами. Некоторые этиологические факторы поражают несколько структурных компонентов. Кроме того, ввиду тесной анатомо-физиологической взаимосвязи при повреждении одного структурного компонента часто вторично вовлекаются другие. Например, тяжелые повреждения клубочков ухудшают кровоток в перитубулярных сосудах, а также неизбежно приводят к увеличению количества потенциально токсических продуктов, прежде всего белка, в канальцах, и наоборот, разрушение канальцевого эпителия приводит к увеличению внутриклубочкового давления, может вызвать повреждение клубочков. Таким образом, независимо от
342
происхождения для всех форм хронических заболеваний почек в конечном счете существует тенденция к гибели всех четырех структурных компонентов, что приводит к терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
13.1. Гломерулопатии
Гломерулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением клубочков почек.
Гломерулопатии разделяют на приобретенные и наследственные.
Приобретенные гломерулопатии представлены гломерулонефри-
том, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (гиалинозом), диабетическим гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др.
Наследственные гломерулопатии включают синдром Альпорта (не-
фрит с рецидивирующей гематурией, реже протеинурией и нефротическим синдромом, с частым наличием нейросенсорной глухоты и расстройств зрения, а также терминальной почечной недостаточности во 2-й или 3-й декаде жизни), поражение почек при наследственном амилоидозе, минимальные изменения (липоидный нефроз) и др.
По характеру патологического процесса гломерулопатии делят на воспалительные (гломерулонефрит) и невоспалительные (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз).
13.1.1. Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – иммунообусловленное гломерулярное повреждение, приводящее к гломерулярному воспалению, внутренним результатом которого может быть или излечение (самокупирование) или дальнейшее повреждение (прогрессирование). Характеризуется двухсторонним негнойным воспалением клубочков почек и развитием почечных (гематурия, протеинурия, цилиндроурия) и внепочечных симптомов (отеки, симптоматическая артериальная гипертензия с развитием концентрической гипертрофии стенки левого желудочка сердца, гипопротеинемия).
Основную этиологическую роль в развитии острого гломерулонефрита играет β-гемолитический стрептококк. Этиология других типов гломерулонефритов часто неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, лекарственные воздействия, избыточная инсоляция и др. Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в сенсибилизированном организме является переохлаждение.
343
По течению болезни различают острый, подострый и хронический гломерулонефрит; по локализации воспаления в клубочке – интракапиллярный и экстракапиллярный; по типу воспалительного процесса – экссудативный и продуктивный; зависимости от распространенности процесса – диффузный (поражено более 50% клубочков) и очаговый (фокальный) гломерулонефрит.
По механизму развития различают антительный и иммунокомплексный гломерулонефрит. Развитие антительного гломерулонефрита связано с действием антипочечных аутоантител. Иммунокомплексный гломерулонефрит обусловлен отложением на базальных мембранах клубочков иммунных комплексов, которые вызывают развитие иммунного воспаления. Единый ответ на тканевое повреждение контролируется механизмами позитивной и негативной обратной связи, вовлекаются химические медиаторы, лейкоциты, микрососуды и др. В ответ возникает клеточная реакция, представленная пролиферацией мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами и вырабатывающих интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли. Фактор некроза опухоли дополнительно повреждает базальную мембрану и эндотелий капилляров клубочков, разрушая иммунные комплексы или антитела, и через тканевую тромбокиназу запускает механизм свертывания крови. Интер- лейкин-1 вызывает хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, активирует Т-лимфоциты. Макрофаги выделяют тромбоцитарный фактор роста, способствующий пролиферации фибробластоподобных мезангиоцитов и тромбоцитов, а также фактор пролиферации фибробластов, способствующий дальнейшему склеротическому процессу в клубочках и строме почки. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют разрушенные иммунные комплексы, антитела и поврежденные фрагменты гломерул. Таким образом, в клубочках развивается иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Реакция гиперчувствительности немедленного типа преобладает при остром и подостром гломерулонефрите, при хроническом – имеет место сочетание этих реакций, проявляющихся морфологически мезангиальными типами гломерулонефрита.
Особенностями поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров, вплоть до их полного разрушения. Это приводит к появлению антител в просвете клубочков почек. В результате возникает пролиферация нефротелия с образованием «полулуний» (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Этот механизм характерен для синдрома Гудпасчера (пневморенальный синдром), сопровождающегося одновременным поражением почек и легких. При этом в легких возникает пневмония с геморрагическим компонентом.
344
Клинически выделяют следующие формы гломерулонефрита: гематурическую, латентную, нефротическую (нефротический синдром), гипертоническую и смешанную.
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит (острый постинфекционный гломерулонефрит, острый постстрептококковый гломерулонефрит, острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит) чаще все-
го связан со стрептококковой инфекцией, поэтому его называют постстрептококковым. Наиболее часто встречается у детей, хотя может быть и у взрослых. Возрастной пик лежит в диапазоне от 5 до 20 лет, чаще болеют лица мужского пола.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит начинается обычно через 1–3 недели после возникновения стрептококковой ангины или через 3–6 недель после стрептококковой пиодермии. Клинически наблюдается острый нефритический синдром, для которого характерны внезапное развитие гематурии, протеинурии (обычно менее 2,5 г/сут), олигурии, артериальной гипертензии и отеков (преимущественно век).
Острый гломерулонефрит в настоящее время не приводит к смерти, данные макроскопического исследования были описаны много лет тому назад. При этом отмечали некоторое увеличение почек в размерах, а при наличии эритроцитов в просвете капсулы Шумлянского – Боумена или в канальцах – появление на разрезе красного крапа.
При световой микроскопии типична картина диффузного продуктивного интракапиллярного гломерулонефрита, для которого характерна инфильтрация клубочков многочисленными нейтрофильными лейкоцитами и эндокапиллярная гиперклеточность (пролиферация мезангиоцитов, эндотелиоцитов, инфильтрация клубочка моноцитами).
Длительность заболевания колеблется от 1,5 до 12 месяцев. Через 12 месяцев говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите.
Исход острых гломерулонефритов, как правило, благоприятный.
Подострый гломерулонефрит
Подострый гломерулонефрит (диффузный гломерулонефрит с полулуниями, экстракапиллярный, быстро прогрессирующий, злока-
чественный, фульминантный), как правило, абактериальный. По механизму поражения почек – иммунокомплексный или антительный. Подострый гломерулонефрит также может быть при системной красной волчанке, синдроме Гудпасчера, узелковом периартериите.
345
Клинически характерно тяжелое течение со сверхвысокой активностью. Отмечается быстрое нарастание почечной недостаточности (часто необратимого характера) с развитием терминальной стадии ХПН в течение нескольких недель или месяцев.
Гистологическидляподострогогломерулонефритахарактернапролиферация нефротелия капсулы клубочков в виде «полулуний» (рис. 113 на цв. вкл.), которые сдавливают клубочки почек (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Базальные мембраны капилляров клубочков подвергаются очаговому некрозу, развиваются их микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфоративные отверстия попадает в просвет капсулы клубочков. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой организации, возникают фиброэпителиальные «полулуния». Изменения клубочков сопровождаются белковой дистрофией эпителия канальцев, отеком и очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы.
Макроскопически почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, корковый слой широкий, желтовато-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды красного цвета (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровным и по цвету сливается с красными пирамидами (большая красная почка).
Подострый гломерулонефрит обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит характеризуется длительностью заболевания более 12 месяцев. Клиническая картина весьма полиморфна: от изолированного мочевого до нефротического синдрома. Этиология его неизвестна. Основным механизмом возникновения хронического гломерулонефрита является иммунокомплексный, реже – антительный.
Хронический гломерулонефрит бывает в виде мезангиального и фибропластического, а также отдельной формой является болезнь Берже.
Мезангиальный гломерулонефрит подразделяетсяна два типа: мезан-
гиопролиферативный и мезангиокапиллярный.
Морфологическим субстратом мезангиопролиферативного гломерулонефрита является пролиферация мезангиоцитов, развивающаяся в ответ на отложение в мезангии IgА (болезнь Берже), IgG, IgM (не-IgA мезангиопролиферативный гломерулонефрит). При активации мезангиальных клеток увеличивается продукция ими мезангиального матрикса. Вследствие этого, а также в связи с развитием гиперклеточности пораженные клубочки при мезангиопролиферативном гломерулонефрите значительно увеличиваются в размерах.
346
Клинические проявления мезангиопролиферативного гломерулонефрита могут значительно варьировать. Наиболее характерным считается наличие гематурии (макроили микро-), которая может быть изолированной либо сочетаться с протеинурией разной степени выраженности, однако, нередко мезангиопролиферативный гломерулонефрит проявляется нефротическим синдромом. В целом заболевание характеризуется относительно доброкачественным течением и прогнозом, которые в основном зависят от морфологических изменений: наличия гломерулосклероза, выраженности мезангиальной пролиферации, в меньшей степени – от ее распространенности.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (мембранозно-пролифера- тивный гломерулонефрит) чаще встречается у детей старшего возраста, подростков и людей молодого возраста (в диапазоне от 7 до 30 лет). У детей и юношей болезнь чаще является идиопатической. У взрослых преобладают вторичные формы, связанные с криоглобулинемией или ВИЧ-инфекцией. Клинически у половины пациентов отмечается протеинурия нефротического уровня либо разворачивается полный нефротический синдром в сочетании с гематурией, гипертензией и умеренным нарушением функции почек. При световой микроскопии наряду с пролиферацией мезангиоцитов обнаруживается расширение мезангия, базальные мембраны капилляров утолщены и расщеплены (имеют вид «рельсов» – рис. 114, а на цв. вкл.). Формирование рельсовидных мембран связывают с интерпозицией (внедрением) отростков мезангиоцитов в субэндотелиальное пространство, где они в кооперации с эндотелиоцитами продуцируют новое основное вещество второй расположенной внутри интракапиллярной мембраны. По мере дальнейшего прогрессирования зоны гиперцеллюлярности мезангиума замещаются матриксом и развивается склероз клубочка.
Клубочки приобретают характерный лапчатый вид (рис. 114, б на цв. вкл.). Различают три типа мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.
При первом типе (80–85% всех случаев) происходит отложение циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в мезангиуме и субэндотелиально. В состав иммунных комплексов входят С3, C1q, IgG или IgM, а также иногда IgA и фибриноген. Активация комплемента по классическому пути через хемотоксические факторы (C5a), опсонины (C3a) и мембраноатакующий комплекс (С5b–C9) приводит к накоплению лейкоцитов и тромбоцитов, которые, в свою очередь, высвобождают оксиданты и протеазы, вызывающие повреждение сосудистой стенки и протеинурию. Высвобождение различными клетками цитокинов и факторов роста приводит к гиперплазии мезангиоцитов и расширению матрикса. Отмечается интерпозиция мезанги-
347
ального матрикса между эндотелиальными клетками и базальной мембраной, что приводит к визуальному ее расщеплению и классическому виду «трамвайных рельсов».
При втором типе (болезнь плотных депозитов) электронно-плотные депозиты, содержащие С3, располагаются внутри базальной мембраны клубочков, частично замещая lamina densa. При этом базальная мембрана выглядит утолщенной (характерный вид «ленты»). Такие же депозиты находят в базальных мембранах канальцев и капсулы Шумлянского – Боумена.
Третий тип встречается редко. Для него характерно отложение иммунных депозитов субэндотелиально, субэпителиально, в мезангии. Клинически у части пациентов возникает острый нефритический синдром с последующим рецидивированием гематурии и протеинурии, у других он протекает латентно, с протеинурией, гематурией, отеками. Значительно ухудшает прогноз дебют в виде нефротического синдрома, гломерулосклероз, а также увеличение объема интерстиция при морфометрическом исследовании биоптата.
По клинической картине поражения почек невозможно предсказать тип мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Чаще (до 80% всех случаев) диагностируется иммуноглобулин-позитивный мембра- нозно-пролиферативный гломерулонефрит I типа, которым болеют люди любого возраста и пола. Иммуноглобулин-позитивный вариант мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита III типа выявляется реже (5–10%).
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит I типа имеет тенденцию к медленному прогрессированию с незначительным количеством спонтанных ремиссий. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит II типа обычно протекает более агрессивно, чем I тип, с развитием почечной недостаточности и у 80–100% пациентов рецидивирует в почечных трансплантатах.
Фибропластический гломерулонефрит представляет собой собира-
тельный тип. Может развиваться как исход любого морфологического типа гломерулонефрита. Характеризуется выраженными склеротическими изменениями – склероз гломерул, интерстициальный фиброз и атрофия канальцев (рис. 115 на цв. вкл.). При фибропластическом гломерулонефрите резко выражен тубулоинтерстициальный компонент. В зависимости от распространенности фибропластических изменений различают диффузный или очаговый фибропластический гломерулонефрит. Макроскопически почки уменьшены в размерах, поверхность их с мелкими западениями, консистенция плотная (вторично-сморщен- ные почки). Клинически появляются и прогрессируют признаки хронической почечной недостаточности.
348
Болезнь Берже (идиопатическая иммуноглобулин А нефропатия, IgA-нефропатия) является одной из ведущих причин гематурии и наиболее распространенным вариантом первичных гломерулопатий воспалительного характера. В различных странах IgA-нефропатия составляет от 5–10% до 40% в общей структуре гломерулонефритов. По исследованиям, проведенным у взрослых пациентов с болезнью Берже, хроническая почечная недостаточность развивается в 20–50% случаев в течение 20 лет с момента постановки диагноза. У детей, особенно при раннем начале, большинство авторов оценивают прогноз как более благоприятный, чем у взрослых, однако, в целом заболевание уже не считают однозначно доброкачественным, как это было принято ранее.
IgA-нефропатия – иммунокомплексное заболевание, о чем свидетельствует обнаружение в мезангии депозитов, содержащих С3-ком- понент комплемента. Активация системы комплемента подтверждается повышением уровня анафилотоксина С3а, а также активированного С3-компонента комплемента (actC3) в плазме у пациентов с IgА-нефро- патией.
У половины пациентов с IgA-нефропатией повышен уровень IgA в сыворотке крови. Они могут быть моноспецифичными (например, аутоантитела – ревматоидный фактор класса IgA, антинуклеарные аутоантитела класса IgA), а также полиспецифичными. В патогенезе формирования IgA-содержащих мезангиальных депозитов играют роль различные иммунологические нарушения. Обнаружены особенности структуры молекулы IgA1 при IgA-нефропатии. Отмечено, что у больных нарушается О-галактозилирование, вероятно, в связи с дефектом β1,3-галактозилтрансферазы В-лимфоцитов. При этом дефекте может повышаться тропность IgA1 к фибронектину, ламинину и коллагену IV типа – основным компонентам мезангиального матрикса.
При световой микроскопии изменения в ткани почек при IgА-неф- ропатии варьируют от минимальных до выраженных. Классически характерными для IgА-нефропатии считаются фокально-сегментарные (в отдельных сегментах части клубочков) изменения в виде мезангиальной пролиферации. Однако морфологические изменения могут включать и диффузную мезангиальную пролиферацию от минимальной до выраженной (диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит), формирование «полулуний» (быстропрогрессирующий гломерулонефрит), а также склеротические изменения. Установлено, что изменения при светооптическом исследовании нефробиоптатов характеризуют лишь тяжесть и активность поражения, но не являются патогномоничными.
Основным признаком IgА-нефропатии является изолированное или преимущественное отложение в мезангии гломерул депозитов IgA,
349