Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

паренхиматозная желтуха, происходит гиперплазия перипортальных лимфатических узлов и селезенки. В связи с нарушением белковообразовательной функции печени, а также с желтухой развивается геморрагический синдром и токсические повреждения паренхиматозных органов. Так, в почках может наблюдаться некроз эпителия проксимальных и дистальных извитых канальцев (гепаторенальный синдром). Летальный исход обусловлен печеночной недостаточностью, переходящей в кому, или гепаторенальным синдромом. Если больной не умирает, то гепатоциты, оставшиеся на периферии долек, начинают размножаться, образуя узлы-регенераты. Часть некротизированных участков замещается соединительной тканью, развивается постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, стеатоз печени) –

заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира более чем в 50% печеночных клеток. Морфологически различают макровезикулярное (крупнокапельное) и микровезикулярное (мелкокапельное) ожирение гепатоцитов.

В основе микровезикулярного ожирения лежит нарушение процессов β-окисления жиров. Жиры накапливаются в митохондриях гепатоцитов, что морфологически проявляется образованием мелких жировых капель. Ядра гепатоцитов не смещаются и остаются в центре. Микровезикулярный стеатоз обычно развивается при синдроме Рейе, который чаще развивается у детей на фоне лечения лихорадки при гриппе, кори, ветряной оспе препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту. Синдром Рейе характеризуется микровезикулярным ожирением печени с развитием энцефалопатии и острой печеночной недостаточности. Патогенез данного состояния не совсем ясен, так как синдром Рейе может развиваться даже при использовании небольших доз аспирина. Иногда микровезикулярный гепатоз встречается при острых гепатозах беременных, иногда – при алкогольном гепатите.

Макровезикулярный жировой гепатоз протекает хронически и чаще развивается при злоупотреблении алкоголем и сахарном диабете, общем ожирении, гепатите С, реже – при голодании, диетах, бедных белком, недостатке липотропных веществ, витаминов, при избытке пищевых жиров и углеводов; при заболеваниях гипофиза, надпочечников, половых желез. Жировой гепатоз может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях (например, малярия), гипоксических состояниях, обусловленных сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточностью. В гепатоцитах определяется жир, относящийся к триглицеридам. Ядро гепатоцитов при этом виде дистрофии смещается, макроскопически печень увеличена в размерах, дряблой консистенции, желто-охряного цвета («гусиная печень»).

330

Непосредственной причиной накопления липидов в печени служит нарушение ферментативных процессов. Можно допустить три основных варианта таких нарушений: относительный дефицит ферментов при чрезмерном поступлении в гепатоциты жирных кислот или повышение их синтеза в гепатоцитах; блокада токсическими агентами процесса окисления жирных кислот и синтеза липопротеидов; недостаточное поступление в клетки аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов.

Липиды могут откладываться в отдельных клетках (диссеминированно), в группах гепатоцитов (зонально) или по всей паренхиме печени (диффузно).

При интоксикациях и гипоксии ожирение преимущественно центролобулярное, а при белково-витаминной недостаточности и общем ожирении – в периферических отделах печеночных долек. При выраженном ожирении гепатоциты погибают, жировые капли сливаются, образуя жировые кисты, вокруг них развивается клеточная реакция, разрастается соединительная ткань.

Морфологически различают три стадии жирового гепатоза: простое ожирение, когда нет деструкции гепатоцитов и мезенхимальной реакции; ожирение с некробиозом и мезенхимальной реакцией; ожирение с началом перестройки дольковой структуры печени.

Жиpовой гепатоз может быть обpатимым, однако в запущенных случаях он может сопpовождаться холестазом и закончиться печеночной недостаточностью.

Большое значение в диагностике жирового гепатоза имеет пункционная биопсия печени.

12.7.2. Гепатиты

Гепатит – воспаление печени. Если этиологический фактор вызывает изолированное поражение печени, то говорят о первичном гепатите. Если печень вовлекается в патологический процесс при каком-либо заболевании (например, туберкулез, сифилис), то говорят о вторичном гепатите. В зависимости от длительности течения гепатиты бывают острые (до 6 месяцев) и хронические.

Этиология гепатитов крайне разнообразна: вирусы, бактерии, простейшие, алкоголь, лекарственные препараты, гепатотропные яды, аутоиммунные процессы и т.д.

Вирусный гепатит. Большое значение в патологии имеют гепатиты вирусной природы (вирусы гепатита А, В, С, D и Е). Вирусы гепатита А и Е попадают в организм алиментарным путем. Заболевание, как правило, протекает остро и заканчивается благоприятно, никогда не пере-

331

ходит в хроническую форму. В 7–40% случаев гепатит Е у беременных женщин может протекать тяжело и закончиться летальным исходом. Заражение вирусным гепатитом В, С и D происходит парентеральным путем (инъекции, татуировка, переливание крови и т.д.).

При острых гепатитах выделяют несколько фаз течения: инкубационный период, преджелтушный (продромальный) период с неспецифическими симптомами, желтушный период с типичными клиническими проявлениями, период реконвалесценции.

В зависимости от течения и морфологических изменений выделяют несколько форм острого вирусного гепатита: острая циклическая (желтушная), безжелтушная, некротическая (фульминантная, или молниеносная), холестатическая.

Печень при острой циклической форме, обычно характерной для гепатита А, увеличивается в размерах и опускается ниже края реберной дуги. При исследовании невооруженным глазом она плотная, красная, с напряженной капсулой. Микроскопически в гепатоцитах развивается гидропическая дистрофия – появление в цитоплазме вакуолей различных размеров, которые могут сливаться (баллонная дистрофия). Для гепатита С более характерна жировая дистрофия гепатоцитов. В цитоплазме отдельных печеночных клеток появляются очажки коагуляционного некроза в виде плотных бесструктурных розовых масс – тельца Каунсильмена (обычно при гепатите В). Ядра таких гепатоцитов становятся пикнотичными. Для вирусного гепатита В также характерны матово-стекловидные гепатоциты с прозрачной матовой несколько зернистой цитоплазмой, содержащие поверхностный антиген вируса гепатита B, и песочные ядра (светлые ядра, хроматин которых расположен по периферии вдоль ядерной мембраны), содержащие сердцевидный антиген вируса гепатита В.

При более тяжелом течении болезни, чаще при гепатите В, появляются очажки некроза гепатоцитов, которые по распространенности могут быть ступенчатыми, центрилобулярными, перипортальными и мостовидными. В строме отмечается диффузная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами с примесью нейтрофилов, эозинофилов и плазматических клеток. Повреждение мембран гепатоцитов проявляется повышением сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), имеющих большое значение в диагностике острого гепатита.

При некротической (фульминантной) форме происходит некроз значительного количества печеночной паренхимы. Некрозы могут носить субмассивный и массивный характер. Печень при этой форме уменьшается в размерах, капсула сморщена, вещество серо-желтого цвета, дряблой консистенции. Гепатоциты сохраняются лишь по периферии печеночных долек. Такая форма вирусного гепатита может закончиться

332

развитием печеночной недостаточности или постнекротического цирроза печени.

Холестатическая форма характеризуется воспалением желчных протоков. Встречается чаще у лиц пожилого возраста. Желчные капилляры и протоки переполнены желчью. Желчные пигменты накапливаются в цитоплазме гепатоцитов. По ходу стромы – круглоклеточная инфильтрация. В гепатоцитах – гидропическая дистрофия, иногда встречаются тельца Каунсильмена.

В большинстве случаев острые вирусные гепатиты заканчиваются полным излечением. При фульминантных формах может развиться острая печеночная недостаточность либо возникает постнекротический цирроз печени. При гепатитах В и С возможна хронизация и повышение риска развития гепатоцеллюлярного рака печени.

При хронических гепатитах воспалительные изменения печени (воспалительная инфильтрация, некроз, склероз) длительностью более 6 месяцев характеризуются клиническими, биохимическими и серологическими признаками. Различают вирусный, аутоиммунный, лекарственный, наследственный и криптогенный хронический гепатит.

Все хронические гепатиты считаются активными. Степень активности определяется с помощью индекса гистологической активности (ИГА по Knodell): перипортальные и мостовидные некрозы (0–10 баллов); внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0–4 балла); воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0– 4 балла); фиброз (0–4 балла). ИГА от 1 до 3 баллов рассматривается как хронический гепатит с минимальной активностью, 4–8 баллов – мягкое течение, 9–12 баллов – умеренная активность, 13–18 баллов – тяжелое течение.

Хроническое течение характерно для вирусных гепатитов B, C и D.

Вдиагностике широко используется биопсийный метод исследования.

Вбиоптатах кроме круглоклеточной инфильтрации характерно возникновение ступенчатых (гибель нескольких гепатоцитов в рядом лежащих печеночных балках, на разных уровнях) и мостовидных (гибель всех гепатоцитов одной или нескольких балок) некрозов. Важно выявление прямых и непрямых маркеров заболевания. Достоверным признаком (прямым маркером) вирусного гепатита является обнаружение вирусного антигена при ЭМ-исследовании или же с помощью светового микроскопа в гистологических препаратах печени, окрашенных орсеином. Дополнительные (непрямые) маркеры – матово-стекловидные гепатоциты с прозрачной матовой цитоплазмой, содержащие поверхностный антиген вируса гепатита B, и песочные ядра, содержащие сердцевидный антиген вируса гепатита В, тельца Каунсильмена. Для вирусного гепатита C характерно преобладание в гепатоцитах признаков жировой дис-

333

трофии, формирование в портальных трактах лимфоидных фолликулов и повреждение желчных ходов.

Медикаментозный гепатит. Этот вид гепатита встречается относительно редко. Обычно он развивается при приеме противотуберкулезных препаратов, реже – при передозировке наркоза. Морфологически для него характерно развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов и мелких некрозов, расположенных центробулярно. Инфильтрация скудная, часто с примесью нейтрофилов, располагается в портальных трактах и внутри долек. После прекращения лечения гепатит купируется, но может остаться фиброз.

Аутоимунный гепатит. Представляет собой самостоятельное аутоимунное заболевание печени, описанное в 1951 г. Н. Кunkel. Заболевание чаще встречается в странах северной Европы, что связано с распределением в популяции антигенов гистосовместимости. В сыворотке крови этих больных находят высокие титры органоспецифических и органонеспецифических антител, а также антител к различным вирусам (корь, краснуха и др.). Наибольшее значение имеют антитела против мембранных аутоантигенов гепатоцитов, среди которых выявлен LSP-специфический печеночный протеин, который входит в состав мембран гепатоциов. Морфологически в печени развивается хронический гепатит высокой степени активности, в ряде случаев с массивными некрозами. Как правило, в воспалительном инфильтрате содержится большое количество плазматических клеток. Часто встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов.

12.7.3. Алкогольная болезнь печени

Печеночная форма алкогольной болезни составляет 30–40% в об-

щей структуре заболеваний печени. Поражение печени не зависит от типа алкогольных напитков, а только от содержания в них этанола. Нижний порог ежедневной дозы, при употреблении которой в течение 15 лет резко повышается риск развития алкогольного цирроза печени, составляет для женщин 20 г чистого этилового спирта, а для мужчин – 40 г.

При систематическом употреблении алкоголя постепенно развиваются пять стадий алкогольного поражения печени: адаптивная алкогольная гепатомегалия, жиpовой гепатоз, алкогольный гепатит, фибpоз печени и алкогольный циppоз.

Адаптивная алкогольная гепатомегалия вызвана нарушением белкового метаболизма и морфологически обусловлена гиперплазией и гипертрофией органелл гепатоцита, связанных с активацией микросомальных ферментов.

334

Кумулятивный эффект алкоголя на стpуктуpу и метаболизм печени следующий:

увеличение липогенеза;

накопление жиpных кислот, так как изменение NADH:NAD ингибиpуетихокислениевциклелимоннойкислоты, чтовсвоюочеpедь пpиводит к пpямому повpеждению митохондpий. Митохондpии отекаютдотакойстепени, чтообpазуютгигантскиефоpмысдезоpганизацией кpист вследствие хpупкости и пpоницаемости митохондpиальных мембpан. Кpоме того, увеличивается концентpация α-глицеpофосфата, что пpиводит к накоплению жиpных кислот в гепатоцитах. Затем жиpныекислотыэстеpифициpуютсявэндоплазматичесомpетикулумев тpиглицеpиды, часть котоpых накапливается в печени;

накопление холестеpолэстеpов: часть из них – за счет увеличения пpодукции холестеpола в гладком эндоплазматическом pетикулуме, часть – за счет снижения катаболизма холестеpола. Таким обpазом формируется жировой гепатоз. Этот патологический пpоцесс pазвивается уже чеpез два дня интенсивного употpебления алкоголя. Пpекpащение пpиема алкоголя пpиводит к быстpой мобилизации накопленного жиpа.

Макроскопически печень увеличена, тестоватой консистенции, передний край закруглен. На разрезе имеет серо-желтый или охряно-жел- тый цвет – «гусиная печень». Микроскопически выявляется мелкоили крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Жировые капли, накапливающиеся в цитоплазме гепатоцита, обычно оттесняют ядро и органеллы клетки на периферию. Жировая дистрофия при алкогольной болезни наиболее выражена в центрилобулярной зоне, однако, может распространяться на всю дольку. Жировой гепатоз не является абсолютно достоверным признаком злоупотребления алкоголем и может встречаться при общем ожирении различной этиологии, сахарном диабете, голодании, лекарственных поражениях печени, различных интоксикациях и т.д.

Механизмы, пpиводящие в pазвитию алкогольного гепатита, остаютсянесовсемпонятными. Установлено, чтоежедневноеупотpебление более 100 г алкоголя оказывает токсическое воздействие на печень. В то же вpемя имеются индивидуальные особенности пеpеносимости алкоголя. Клинические наблюдения подтвеpждают, что алкогольный гепатит pазвивается у 35% хpонических алкоголиков чеpез 3–5 лет злоупотpебления алкоголем.

Клинически выделяют острую и хроническую формы алкогольного гепатита. В 1994 г. хронический алкогольный гепатит был исключен из Международной классификации болезней.

335

Острый алкогольный гепатит может протекать в виде нескольких форм: латентной, желтушной, холестатической, фульминантной и формы с выраженной портальной гипертензией.

Латентная форма протекает бессимптомно. Иногда отмечается слабо выраженный болевой абдоминальный синдром, анорексия, небольшое увеличение трансаминаз и билирубина. Диагноз возможен лишь при помощи биопсийного исследования печени, при котором обнаруживаются признаки жирового гепатоза и слабо выраженная лейкоцитарная инфильтрация перипортальной ткани. Алкогольный гиалин при этой форме может не определяться.

Желтушная форма является наиболее частым клиническим вариантом острого алкогольного гепатита. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с вирусным гепатитом. Около 25% больных этой формой ошибочно госпитализируются в хирургические отделения из-за выраженных болей в животе. Морфологическое исследование имеет большое значение в диагностике.

Микроскопически при алкогольном гепатите выявляется жировая и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов, сопpовождающиеся инфильтpациейнейтpофилами. Изменениячащевсегообнаpуживаются вокpуг веточек печеночной вены. В цитоплазме некотоpых гепатоцитов появляются амоpфные, непpавильной фоpмы эозинофильные скопления – алкогольный гиалин, или тельца Меллоpи. Они имеют фибpилляpную стpуктуpу и пpедставляют собой скопления пpомежуточных филаментов в повpежденных клетках. Тельца Меллори определяются в цитоплазме гепатоцитов (рис. 110 на цв. вкл.). Появление антигена алкогольного гиалина и его циpкуляция в кpови ведет к обpазованию иммунных комплексов и pазвитию иммунокомплексного повpеждения микpоциpкулятоpного pусла – алкогольной иммунокомплексной вазопатии.

Если алкогольный гепатит затягивается, то pазвивается пpогpессиpующий фибpоз. Злоупотребление алкоголем может вызывать пеpивенуляpный и пеpицеллюляpный фибpоз без pазвития гепатита, котоpый может пpогpессиpовать и пеpейти в циppоз. Между пpотивоположными пеpивенуляpными полями обpазуются фибpозные пеpегоpодки, котоpые замещают паpенхиму печени и пpиводят к фоpмиpованию микpонодуляpного циppоза. Если пpоисходит дальнейшая гибель гепатоцитов с последующим фибpозом и развитием нодуляpной pегенеpации – фоpмиpуетсясмешанный, илимакpонодуляpный, циppоз. Важенсвоевpеменный диагнозалкогольногоциppозапечени, таккаконпpогpессиpуетмедленно и отказ от злоупотpебления алкоголем способен пpивести к остановке пpоцесса в печени. Алкогольный циppоз печени может сопpовождаться печеночной энцефалопатией, атpофией мышц, анемией, полиневpитом,

336

алкогольным гастpитом, хpоническим панкpеатитом, контpактуpой Дюпюитpена, авитаминозом В и С.

12.7.4. Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся альтеративными изменениями гепатоцитов и патологической регенерацией печеночной ткани, склерозом, перестройкой структуры и деформацией органа. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями.

Впериод обострения альтеративные изменения в печени усиливаются. Они представлены различными видами паренхиматозной дистрофии (чаще жировой) или некрозом гепатоцитов.

Возникающая при этом регенерация носит характер патологической, так как размножающиеся печеночные клетки образуют ложные дольки (рис. 111 на цв. вкл.), в которых типичная структура печени (синусоид – гепатоцит – желчный ход) не образуется, вследствие чего нарушается функция органа.

Разрастание соединительной ткани (склероз) при этом бывает двух типов: вокругложныхдолекивнутридолек, междугепатоцитами. Впервомслучаеразмерыпеченимогутбытьуменьшены, вовтором– увеличены. Ключевым моментом в развитии цирроза печени является формирование порто-центральных септ. Альтерация, регенерация и склероз приводяткперестройкеструктурыпечени, вследствиечеговорганенарушается кровообращение, развивается застой и повышается давление в системе воротной вены – формируется портальная гипертензия. В зависимости от размеров ложных долек и коллапса стромы формируется деформация органа – мелкоили крупнобугристая поверхность (крупноузловой и мелкоузловой цирроз печени, рис. 112 на цв. вкл.).

Взависимости от этиологии циррозы печени делятся: на инфекционные (чаще после вирусных гепатитов); токсические и токсико-аллерги- ческие (алкоголь, лекарственные препараты, промышленные и пищевые яды, аллергены); билиарные (нарушение оттока желчи различной природы); обменно-алиментарные (наследственные нарушения обмена при гемохроматозе, болезни Вильсона – Коновалова, дефицит белков, витаминов и т.д.); застойные (при общем венозном застое).

Клинико-анатомически циррозы печени делят на постнекротический, портальный, билиарный (первичный и вторичный) и смешанный.

Постнекротический цирроз формируется после заметных некрозов печеночной паренхимы различной этиологии. Вследствие спадения стромы и образования крупных ложных долек печень уменьшена в размерах с крупными узлами. Поверхность ее крупнобугристая. Микро-

337

скопически для этого вида цирроза характерно наличие более трех триад (артерия, вена, желчный ход), лежащих рядом.

Портальный цирроз формируется в течение длительного времени и характеризуется образованием мелких ложных долек. Возникает чаще в исходе алкогольного и вирусных гепатитов. Печень мелкобугристая, плотная, уменьшена в размерах (атрофический цирроз). Вследствие выраженного склероза в виде широких прослоек между дольками и образования мелких ложных долек при этом виде цирроза довольно рано появляются признаки портальной гипертензии.

Спризнаками портальной гипертензии протекает билиарный цирроз. Первичный билиарный цирроз формируется на фоне негнойного аутоиммунного холангита и холангиолита. Вторичный билиарный цирроз осложняет обструкцию желчных ходов при желчнокаменной болезни, опухолях, гнойном воспалении желчных путей, а также вследствие врожденных пороков желчных путей у плодов и новорожденных.

В смешанном варианте цирроза сочетаются признаки постнекротического и портального циррозов печени.

В современной клинической практике принято различать циррозы печени по размерам узлов-регенератов – крупнобугристый (макронодулярный) и мелкобугристый (микронодулярный).

Нарушение кровообращения в портальной системе при циррозах пе-

чени проявляется синдромом портальной гипертензии. Этот синдром представляет собой комплекс расстройств, развивающихся при нарушении кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене с последующим повышением давления в сосудах системы воротной вены. Следует также различать в зависимости от локализации препятствий для движения крови внутрипеченочную и внепеченочную

формы портальной гипертензии. Первая чаще всего развивается при циррозах и опухолях печени, когда разрастание соединительной или опухолевой ткани в печени приводит к сдавлению и запустеванию внутрипеченочных сосудов. Внепеченочная форма портальной гипертензии может быть надпеченочной и подпеченочной. При надпеченочной форме нарушение кровотока локализуется в печеночных венах или в нижней полой вене (обычно при сердечной недостаточности), в то время как при подпеченочной форме имеет место сдавление, тромбоз или эмболия воротной или селезеночной вен, опухоль в области ворот печени.

Сразвитием портальной гипертензии связаны осложнения болезни: асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен, развитие печеночной недостаточности с признаками печеночной энцефалопатии.

Асцит (накопление транссудата в брюшной полости) обусловлен венозным застоем в системе воротной вены и может превышать 5 л. Мно-

338

гочисленные проколы передней брюшной стенки при пункциях способны закончиться развитием асцит-перитонита. Асцит-перитонит может быть также связан с повышенной проницаемостью кишечной стенки.

Варикозные изменения вен нижней трети пищевода и геморроидальных вен возникают вследствие оттока крови по портокавальным анастомозам. Проявлением функционирования таких анастомозов является формирование на передней брюшной стенке «головы медузы», которая возникает только в тех случаях, когда не происходит облитерации пупочной вены. Этот признак является достоверным свидетельством цирроза печени, однако, появляется только в редких случаях этого заболевания.

Печеночная недостаточность – патологическое состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности орга-

низма. Острая печеночная недостаточность может развиваться при молниеносном течении острого вирусного гепатита, отравлении ядом бледной поганки или четыреххлористым углеродом, острой алкогольной интоксикации, передозировке некоторых лекарственных препара-

тов. Хроническая печеночная недостаточность является исходом раз-

нообразных заболеваний печени: цирроза, нарушений печеночного кровообращения и портальной гипертензии. Хотя ткань печени обладает высокими регенераторными возможностями, при поражении большей части ее массы функции печени могут нарушаться. Печеночная недостаточность приводит к тяжелым расстройствам всех видов обмена веществ в организме. Расстройства белкового обмена проявляются уменьшением синтеза белков в печени – альбуминов, α-, β-глобулинов, уровень которых в крови снижается (гипопротеинемия). В результате снижения синтеза альбуминов понижается онкотическое давление крови, что приводит к развитию отеков, в том числе способствует возникновению асцита. Снижается продукция белков свертывающей системы крови – протромбина, фибриногена, что может вызвать кровоточивость (геморрагический синдром). При функциональной недостаточности печени в гепатоцитах снижается синтез мочевины, уровень которой в крови падает, а концентрация аммиака возрастает.

Расстройства жирового обмена при печеночной недостаточности проявляются снижением утилизации жиров в гепатоцитах, в результате чего возникает жировая дистрофия печени. В крови накапливаются продукты неполного расщепления жиров – кетокислоты. Нарушается синтез и окисление холестерина, его превращение в желчные кислоты и выведение с желчью.

Расстройства углеводного обмена при печеночной недостаточно-

сти проявляются снижением синтеза и расщепления гликогена, нару-

339