Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Карцинома гипофиза – злокачественная опухоль из секреторных клеток аденогипофиза. Может быть как гормональноактивной, так и гормонально-неактивной. Растет инвазивно, метастазирует в головной и спинной мозг (возможны множественные метастазы), а также экстракраниально – в кости, печень, легкие, лимфатические узлы.

6.10.6. Опухоли черепных и спинномозговых нервов

Среди опухолей черепных и спинномозговых нервов встречаются шваннома, нейрофиброма и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. Они могут быть компонентами нейрофиброматоза I и II типов или развиваться спорадически.

Морфологические проявления этой группы опухолей приведены в п. «Опухоли периферических нервов».

6.10.7. Метастатические опухоли

Метастатические опухоли встречаются преимущественно у взрослых. Источниками могут быть раковые опухоли любой локализации, но чаще других это рак легких и предстательной железы у мужчин, рак молочной железы у женщин, рак почек, толстой кишки, а также меланомы. Метастатическое поражение ЦНС в детском возрасте встречается гораздо реже, чем у взрослых и, прежде всего, при лейкозах и саркомах.

Локализация метастатических опухолей разнообразна.

Метастатические опухоли костей черепа и твердой мозговой оболочки. Чаще всего обнаруживаются внутрикостные остеобластические поражения, рост которых может приводить к сдавлению мозга. Реже встречаются очаговые метастазы только твердой мозговой оболочки, макроскопически напоминающие менингиомы. Распространенные гематогенные внутрикостные метастазы черепа характерны для рака предстательной железы, а метастазы в области турецкого седла – для рака молочной железы, реже – легких. Карциномы, растущие в области головы и шеи, могут метастазировать интракраниально периневральным путем. Такие метастазы с поражением кавернозного синуса типичны для аденоидно-кистозной карциномы (цилиндромы) слюнных желез.

Метастатические опухоли позвоночника и эпидурального про-

странства. Их источниками чаще всего являются рак молочной и предстательной желез, легких. Эти опухоли обычно приводят к компрессии спинного мозга. Отличительными особенностями обладают метастазы рака предстательной железы, которые являются остеобластическими и в типичных случаях поражают одновременно пояснич-

210

ные и крестцовые позвонки, кости основания черепа, кости таза и ребра, при этом (как правило) сдавления спинного мозга не происходит.

Метастатические опухоли пиальной оболочки и субарахнои-

дального пространства. Наблюдаются, прежде всего, при раке молочной железы и желудка с развитием менингеального карциноматоза.

Метастазы в вещество головного и спинного мозга могут быть одиночными (аденокарциномы желудочно-кишечного тракта) и множественными (при меланоме). Для них характерна широкая перитуморозная зона отека. Чаще поражаются кора и прилежащее белое вещество больших полушарий головного мозга. В большинстве случаев метастазы в ЦНС возникают на поздних этапах развития основного заболевания и при наличии распространенного метастатического поражения других органов.

Метастазы при лейкозе могут наблюдаться как в оболочках, так и в веществе мозга. Поражение оболочек встречается преимущественно при остром лейкозе (прежде всего лимфобластном). Своеобразный вид имеет поражение ЦНС при остром миелобластном лейкозе – гранулоцитарная саркома или хлорома. При этом опухолевые узлы располагаются обычно в эпиили субдуральных пространствах головного или спинного мозга.

6.11. Опухоли периферических нервов

Периферические нервы состоят из дорсальных и вентральных нервных корешков, их окончаний, вегетативных ганглиев и нервных волокон. Большинство нервов обладает смешанным строением и состоит из соматических (относящихся к туловищу), двигательных (моторных) и чувствительных (сенсорных) висцеральных и вегетативных волокон.

Периферические нервы построены из безмиелиновых (диаметр 0,4– 3 мкм) и миелиновых (диаметр 1–15 мкм) волокон, сгруппированных в своеобразные пучки. Каждый из двух типов волокон покрыт поддерживающими леммоцитами (шванновскими клетками), образующими оболочку вокруг осевого цилиндра. Эти клетки являются дериватами нервного гребня.

Опухоли периферических нервов возникают не только в обычных локализациях, но и в полости черепа, спинномозговом канале.

В группе опухолей периферических нервов преобладают две, тесно связанные друг с другом формы – шваннома и нейрофиброма.

Шваннома (неврилеммома, нейринома) – доброкачественная опу-

холь, наиболее часто возникающая в зонах корешков чувствительных спинальных нервов. Опухоль также может поражать черепные нервы, особенно преддверную (вестибулярную) ветвь VIII пары этих нервов

211

(вестибулярная шваннома) или слуховой нерв (акустическая шванно-

ма). В первом случае узел опухоли локализуется в зоне мостомозжечкового угла (ри. 84 на цв. вкл.), во втором – узел может врастать во внутренний слуховой проход. Иногда шваннома растет в дистальных отделах периферических нервов, проходящих в мягких тканях или даже во внутренних органах.

Макроскопически шваннома – это одиночная, четко отграниченная и инкапсулированная опухоль диаметром 2–3 см. Как правило, шваннома прикрепляется к нервному стволу, но может быть и отделена от него. На разрезе в плотной сероватой ткани опухолевого узла выявляются кисты с буроватой жидкостью.

Микроскопически определяются пучки и тяжи из многочисленных овальных и вытянутых клеток среди развитой сети аргирофильных и коллагеновых волокон. Пучки и тяжи могут располагаться беспорядочно или формировать упорядоченные фигуры: завихрения, палисадные структуры, параллельные ряды.

Палисады – ритмичные структуры из чередующихся в виде лестницы длинных рядов параллельно расположенных ядер клеток и фибриллярных зон, последние образованы тонкими отростками опухолевых клеток. Палисады (тельца Верокаи) – специфический и основной признак варианта шванномы типа А по Антони (N.R.E. Antoni). Существует тип В, или фасцикулярный, для которого характерно наличие значительного количества ксантомных клеток. Считается, что клинически I тип шванном протекает более доброкачественно.

Нейрофиброма – это доброкачественная опухоль из эндопериневрия. Она, как и шваннома, связана с пораженным нервным стволом и обычно локализуется в мягких тканях, под кожей в зонах корешков спинного мозга. Реже опухоль обнаруживается в средостении или внутренних органах.

Микроскопически ткань опухоли представляет собой смешанную популяцию из шванновских элементов, периневральных клеток и фибробластов, довольно рыхло расположенных в миксоидной строме, которая содержит разное количество коллагена. Клетки опухоли формируют пучки, собирающиеся в ленты или волны, реже пучки образуют завихрения.

При наличии множественных нейрофибром говорят о нейрофиброматозе (болезнь Реклингхаузена). Это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Различают два типа нейрофиброматоза – NF1 и NF2. Первый тип характеризуется наличием нейрофибром, шванном слухового нерва, глиом зрительного нерва, менингиом, пигментных узелков на радужной оболочке глаз (узелки

212

Лиша) и пигментированных макул на коже вида «кофе с молоком». Опухоли, возникающие при NF1, гистологически идентичны тем нейрофибромам, которые встречаются спорадически; NF2 наблюдается реже I типа. Для него характерно наличие двусторонней нейрофибромы слухового нерва, иногда множественных менингиом и пятен вида «кофе с молоком».

Микроскопически нейрофибромы слухового нерва по строению схожи со шванномами.

Злокачественная опухоль периферических нервов (злокачествен-

ная шваннома). По существу она является высокозлокачественной саркомой. Для этой опухоли характерны местная инвазия, метастазы и многократное рецидивирование после удаления. Несмотря на название, злокачественная шваннома никогда не возникает в результате малигнизации доброкачественной шванномы, она появляется de novo.

Микроскопически всегда имеются признаки анаплазии, большое количество фигур митоза и участки некроза.

6.12. Опухоли вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система (ВНС) – это часть нервной систе-

мы организма, регулирующая деятельность внутренних органов, систем обмена веществ и функциональное состояние тканей.

Симпатическая часть ВНС представлена серым веществом боковых столбов спинного мозга от VIII шейного до III поясничного сегмента; симпатическими стволами с их ганглиями; межузловыми и соединительными ветвями; ветвями и ганглиями, участвующими в формировании нервных сплетений.

Парасимпатическая часть ВНС состоит из глазодвигательного, лицевого, язычного, глоточного, блуждающего нервов и их ядер; нейронов боковых столбов спинного мозга на уровне II–IV крестцовых сегментов, а также связанных с ними ганглиев и постганглионарных волокон.

Группу опухолей ВНС составляют опухоли периферических ганглиев и параганглиев (рис. 85).

Нейробластома – самая частая опухоль периферических ганглиев. Она характерна для детского возраста, особенно для периода новорожденности. Нейробластома составляет 54% всех врожденных опухолей у детей. Она является злокачественной опухолью из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. По современным представлениям, нейробластома – лишь одна из форм нейробластических опухолей. Существует три классических вида этих опухолей, которые отражают спектр созре-

213

Рис. 85. Опухоли вегетативной нервной системы

вания и дифференцировки нейробластов: нейробластома, ганглионейробластома и ганглионеврома. Основным отличительным признаком этих опухолей является наличие и степень преобладания в строме опухоли шванновских клеток и фиброзной ткани. В нейробластоме мало шванновских клеток, в ганглионейробластоме много шванновских клеток, в ганглионевроме шванновские клетки доминируют.

Нейробластомы в зависимости от степени дифференцировки подразделяются на недифференцированные, недифференцированные плеоморфные, плохо дифференцированные, а также дифференцирующиеся.

Недифференцированные нейробластомы представлены мелкими,

средними и крупными округлыми нейробластами без признаков диф-

ференцировки или нейропиля. Недифференцированная плеоморфная нейробластома состоит из крупных нейробластов с плеоморфными ядрами, выраженными ядрышками, умеренной или обильной цитоплазмой, нейропиль отсутствует.

Плохо дифференцированная нейробластома – гистологически ха-

рактеризуется признаком, при котором менее 5% нейробластов синхронно дифференцируется в направлении ганглионарных клеток.

Дифференцирующаяся нейробластома – более 5% нейробластов синхронно дифференцируется в направлении ганглионарных клеток.

Опухоли параганглиев. Параганглии представляют собой скопления нейроэндокринных клеток, имеющих общее происхождение с ганглиями вегетативной нервной системы. Они располагаются в различных участках тела; часть из них связана с симпатической, другая – парасимпатической нервной системой. Наиболее крупные скопления ней-

214

роэндокринных клеток находятся в мозговой части надпочечников, а развивающиеся из них опухоли называются феохромоцитомами. Их аналоги, возникающие во вненадпочечниковых параганглиях, называ-

ются параганглиомами.

Опухоли, растущие из паравертебральных параганглиев, например из поясничного аортального параганглия (т.е. органа Цуккеркандля), имеют связь с симпатической нервной системой. Клетки этих опухолей хромаффинны, их цитоплазматические гранулы окрашиваются красителями, содержащими соли хрома, и, подобно феохромоцитомам, в половине случаев вырабатывают катехоламины. Поэтому такие опухоли называют хромаффинными параганглиомами (например, симпатиче-

ская параганглиома, вненадпочечниковая феохромоцитома). Параганглии, связанные с крупными сосудами, включая каротидные

тела, яремно-барабанные ганглии, узловой ганглий блуждающего нерва и пучки, локализованные в зонах полости рта, носа, носоглотки, гортани и орбиты, иннервируются парасимпатической нервной системой. Исходящиеизнихопухолиназываютнехромаффиннымипараганглио-

мами.

Среди параганглиом большое клиническое значение имеют параганлиомы каротидного тела (сонного гломуса, кародитной железы, межсонного параганглия). Новообразования, развивающиеся из этого параганглия, называют хемодектомами.

Хемодектома каротидного параганглия тесно прилегает к зоне бифуркации общей сонной артерии либо охватывает ее. Опухоль имеет тонкую капсулу. Микроскопически характерно наличие солидных гнезд из светлых и полигональных, часто мономорфных, клеток, нередко с зернистой и эозинофильной цитоплазмой, ядра клеток – пузырьковидные. Клеточный полиморфизм и митотическая активность, как правило, минимальны. Опухолевые клетки дают положительную аргирофильную реакцию и иммуногистохимические реакции на серотонин, соматостатин, бомбезин. После неполного хирургического иссечения хемодектома обычно рецидивирует. Несмотря на относительно доброкачественное строение, опухоль часто дает метастазы.

6.13. Опухоли у детей

Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Злокачественные неоплазии детского возраста составляют всего 2% всех злокачественных опухолей человека, однако среди причин смерти у детей они занимают одно из ведущих мест. В экономически развитых странах смертность детей от этих опухолей находится на втором месте (10%) после несчастных случаев.

215

Опухоли детского возраста имеют ряд особенностей, значительно отличающие их от опухолей взрослых:

удетей преобладают доброкачественные опухоли, которые чаще локализуются в мягких тканях, коже, костях;

существует предрасположенность некоторых органов и тканей к возникновениюопухолейвдетскомвозрасте. Например, симпатическая нервная система, почки, мягкие ткани;

среди злокачественных опухолей доминируют лейкемия, саркомы мягких тканей, нейробластомы, в то время как у взрослых чаще встречается рак определенных локализаций (желудок, кишечник, молочная железа, матка и др.). У детей рак встречается реже и локализуется в эндокринных органах (щитовидная железа), а также почках и назофарингеальной области;

удетей в возрасте до 1 года 80–90% опухолей – врожденные. Всего врожденный характер опухолей отмечается почти у 25% детей с опухолями в возрасте от 0 до 14 лет;

многие опухоли детского возраста (2/3 доброкачественных опухолей) имеют дизонтогенетическое происхождение, т.е. связаны с тканевыми пороками развития пораженного опухолью органа (сосудистые фиброзные гамартомы, герминоклеточные опухоли, нефробластома, гепатобластома);

опухоли у детей, особенно в раннем возрасте, нередко сочетаются

сврожденными пороками развития (ВПР). Например, лейкоз с синдромом Дауна, гепатобластома и нефробластома с синдромом Видемана – Беквита;

особенностями опухолей детского возраста в морфологическом аспекте являются:

–высокий уровень пролиферации опухолевых клеток и быстрый рост не только злокачественных, но и некоторых доброкачественных опухолей (например, инфантильная гемангиома);

–способность к дифференцировке и вызреванию, несмотря на высокий пролиферативный индекс, что иногда наблюдается в нейробластомах, эмбриональной рабдомиосаркоме и герминоклеточных опухолях;

–выраженная вариабельность гистологического строения не только

вгруппе опухолей, но и в одной опухоли (нефробластома, гепатобластома, опухоль желточного мешка);

наследственность. У детей чаще, чем у взрослых, отмечается генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность к опухолевому росту. В пользу этого свидетельствует наличие группы наследственных опухолевых синдромов, которые предрасполагают к развитию опухоли в детском возрасте; в настоящее вре-

216

мя их известно более ста. Приводим некоторые наиболее известные синдромы: синдром Горлина (базально-клеточный рак, кисты челюстей, аномалии ребер, сколиоз, спинномозговая грыжа), синдром Бурневилля (туберозный склероз, аденомы сальных желез на лице), синдром Блюма (аномалии лица, телеангиэктазии, предрасположенность к развитию злокачественных опухолей лимфоретикулярных органов, органов желудочно-кишечного тракта после 30 лет), хромосомные синдромы (Дауна, делеция длинного плеча 11-й и 13-й хромосом (11q-, 13q-), при которых имеются как ВПР, так и дизонтогенетические опухоли).

Классификация. Классифицирование детских опухолей для статистических целей ведется в соответствии с международной классификацией болезней для онкологии (ICD-О), в которой эти опухоли распределены в 12 основных диагностических группах: лейкемии, лимфомы, опухоли ЦНС, симпатической нервной системы, ретинобластома, опухоли почек, печени, костей, мягких тканей, герминоклеточные и эпителиальные опухоли и редкие или неспецифические новообразования.

Структура злокачественных опухолей у детей представлена в табл. 12.

Таблица 12. Структура злокачественных опухолей у детей

Нейробластома (НБ) – одна из наиболее частых детских опухолей, у новорожденных она является самой частой опухолью (54% всех врожденных опухолей). Представляет собой круглоклеточную опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников эмбрионального типа.

Локализация: чаще всего первичные очаги НБ располагаются в надпочечниках и симпатических брюшных ганглиях, несколько реже –

217

всимпатических ганглиях грудной полости, еще реже – в шее и малом тазу. Существуют и нетипичные места локализации НБ: орбита, легкие, кожа, яичники, семенной канатик, мочевой пузырь.

Большинство НБ функционально активны и сопровождаются повышенной продукцией катехоламинов и выделением их метаболитов с мочой, что используется в диагностике заболевания.

Макроскопические особенности НБ в определенной мере зависят от ее первичной локализации. В типичных случаях (при локализации

внадпочечниках либо заднем средостении) НБ имеет вид четко очерченного солидного узла диаметром от 1 до 10 см, покрытого фиброзной псевдокапсулой. На разрезе опухоль представлена несколькими узлами с пестрой окраской от темно-красного до коричневого или се- ро-коричневого цвета. Нередки кровоизлияния, которые приводят к формированию кист, отмечаются очаги некроза и/или кальцификации. Вненадпочечниковые НБ могут состоять из нескольких соприкасающихся между собой узлов либо быть представлены нечетко определяемым инфильтрирующим образованием в плотном фиброзном ложе.

Микроскопически в НБ можно выделить три основных компонента: нейробластоматозный, ганглионейроматозный и промежуточный. Нейробластоматозный компонент (опухолевые нейробласты) – недифференцированные мелкие круглые клетки с большими ядрами и узким ободком цитоплазмы. В ядрах хорошо различим хроматин, имеющий вид «соли с перцем», много ядрышек, они крупные, хорошо видны при обычных окрасках. Часты митозы, отчетливо выражен полиморфизм клеток.

Ганглионейроматозный компонент представлен ганглиозными клетками и пучками тончайших отростков – нейритов, окруженных шванновскими клетками, имеющими вид мелких веретенообразных или продолговатых клеток.

Промежуточный компонент состоит из сочетаний нейробластов, зрелых и атипичных ганглиозных клеток, параллельно расположенных пучков нейропиля и веретенообразных или продолговатых клеток, которые, вероятно, являются созревающими шванновскими клетками.

Кспецифическим гистологическим структурам в НБ относят розетки Флекснера, которые представляют собой концентрические клеточные образования с центрально расположенным каналом, и ложные розетки Хомера – Райта – псевдорозетки с центральной фибриллярностью и не имеющие канала.

Гистологические виды НБ в зависимости от степени дифференцировки представлены в табл. 13.

218

Таблица 13. Гистологическая классификация нейробластом

Нейрабластома метастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы и гематогенно – в легкие, костный мозг, печень, кожу.

В зависимости от размера опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов в соответствии с системой TNM в клинической практике широко используется международная классификация стадий роста НБ 1–4, которые будут подробно изучаться на клинических дисциплинах.

Прогноз при НБ неоднозначен и зависит от множества факторов. Существует ряд параметров и маркеров, которые могут помочь в определении прогноза опухоли. На прогноз во многом влияют такие показатели, как возраст ребенка и стадия роста опухоли. Наилучший прогноз имеют дети до 1 года, независимо от стадии заболевания: суммарно выживаемость среди них составляет 85–90%, а у детей этого возраста с НБ 1–2-й стадии (односторонняя опухоль без метастазов) она достигает 98%. У детей старше 1 года прогноз значительно хуже, при наличии лимфогенных и гематогенных метастазов выживаемость не превышает 10%.

Кроме возраста из практически важных маркеров следует назвать делецию короткого плеча 1-й хромосомы дистальнее р32, что приводит к потере супрессорного гена НБ и существенно влияет на прогноз. Это наиболее типичная цитогенетическая аномалия при НБ, но она встречается и при других злокачественных опухолях.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также амплификация онкогенов Nmyc и Nras; множественные копии Nmyc (в некоторых случаях до 300) обнаруживаются при диссеминации опухоли.

219