Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

можно разделить на три группы: лабильные (неустойчивые); стабильные (устойчивые); перманентные (постоянные). Лабильные и стабильные клетки способны к регенерации на протяжении всей своей жизни, в то время как перманентные – не способны к делению. Поэтому при повреждении перманентных клеток восстановление их структуры не происходит, а наблюдается замещение их рубцовой тканью.

Лабильные клетки делятся постоянно, возмещая изношенные или погибшие клетки. К этому типу относятся клетки эпителия слизистых оболочек, лимфоидные клетки и клетки костного мозга. Особенно быстро регенерируют клетки слизистой оболочки ротовой полости, желу- дочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мужских и женских половых путей, эпителиальных покровов. Клетки указанных эпителиальных выстилок заменяются ежедневно или в течение нескольких дней, так как они обладают чрезвычайно высокой скоростью деления. Клетки костного мозга и лимфоидных органов, включая селезенку, также относятся к лабильным клеткам, поскольку в этих органах происходит постоянная замена изношенных клеток на молодые. Однако продолжительность жизни клеток в этих органах составляет от нескольких дней до нескольких лет и, в отличие от эпителиальных клеток, они не обладают столь высокой регенераторной активностью.

Стабильные клетки имеют латентную способность к регенерации и поэтому они в физиологических условиях не делятся. Срок их жизни более длительный, чем у лабильных клеток, и измеряется годами. К стабильным клеткам относятся паренхиматозные элементы всех желез, включая печень, поджелудочную железу, слюнные железы, железы эндокринной системы и кожи, клетки эпителия канальцев почки. Например, в печени взрослого человека в нормальных условиях фигуры митоза в гепатоцитах не встречаются, но при частичной резекции органа в сохранившейся паренхиме начинается активное деление печеночных клеток, о чем свидетельствуют фигуры митозов. Это приводит к увеличению массы печени. В случаях удаления в эксперименте 80% печеночной паренхимы уже через неделю за счет интенсивной гиперплазии гепатоцитов их масса может достигать исходной (регенерационная гипертрофия).

К стабильным клеткам относятся также мезенхимальные клетки и их дериваты. Известно, что фибробласты и более примитивные мезенхимальные клетки сохраняют высокую регенераторную активность и обладают способностью в процессе деления дифференцироваться в клетки различных типов. Например, при повреждении стенки мочевого пузыря можно наблюдать пролиферацию мезенхимальных клеток, которая сопровождается дифференцировкой не только в фибробласты, но и хондробласты, остеобласты и жировые клетки.

140

Эндотелиальные и гладкомышечные клетки тоже являются стабильными элементами. В норме эндотелиальные клетки обновляются медленно, а при повреждении сосудов они регенерируют быстро. Гладкомышечные клетки миометрия интенсивно пролиферируют под влиянием половых гормонов. При повреждении сосудов мышечного типа наблюдается активное размножение гладкомышечных клеток.

К перманентным клеткам относятся нейроны, клетки скелетных мышц и миокарда. При гибели нейронов ЦНС восстановление их структуры не наблюдается. Вместе с тем если повреждение касается аксонов, а тела нервных клеток сохраняются, то регенерация аксонов возможна. Установлено, что скорость роста аксонов составляет от 3 до 4 мм в день, при этом важно, чтобы сохранялось ложе аксона. Дезориентированный рост аксона может привести к формированию массы спутанных нервных стволов, которые называют ампутационной или травматической невромой.

При гибели кардиомиоцитов и клеток скелетных мышц регенерация происходит за счет соединительнотканых элементов с образованием рубца (рис. 54 на цв. вкл.). В этих органах, как и в нервной системе, регенерационная гипертрофия осуществляется за счет массы специализированных структур в сохранившихся клетках (внутриклеточная гиперплазия). Например, в миокарде на месте погибших мышечных волокон образуется рубец, а в сохранившихся мышечных волокнах происходит увеличение числа органелл и их размеров (миофибрилл, митохондрий), что сопровождается гипертрофией, т.е. увеличением длины и толщины мышечных волокон.

Физиологическая регенерация происходит на протяжении всей жизни организма в виде непрерывного обновления паренхиматозных элементов, а также клеток и волокнистых структур стромы органов. Непрерывно обновляются и клетки крови. Это связано с тем, что ежедневно у человека физиологическому разрушению подвергаются эритроциты и лейкоциты. В организме нет такого органа или ткани, где ежечасно, ежеминутно и незаметно не происходили бы регенерационные процессы. В результате физиологической регенерации постоянно меняются кожа, ногти, волосы, происходит замена клеток внутренних органов.

Самыми существенными морфологическими признаками физиологической регенерации являются признаки клеточного деления. В физиологических условиях наблюдается постоянное обновление внутриклеточных структур, т.е. происходит их непрерывная регенерация, вследствие чего нервные и мышечные клетки, не способные к делению, через определенные промежутки времени не являются уже теми, которые были недавно. Физиологическая регенерация протекает тем активнее,

141

чем моложе субъект. Чем старше человек, тем медленнее осуществляется восстановление, тем сильнее проявляется угасание регенерации. Это в свою очередь лежит в основе возрастной инволюции.

Репаративная регенерация – это процесс восстановления ткани после повреждения, травмы или патологического процесса, когда наблюдается более быстрая, чем в физиологических условиях, гибель клеток. При этом виде регенерации происходит замена погибших клеток более молодыми жизнеспособными клетками с восстановлением нарушенной структуры и функции, поэтому данный вид регенерации называется репаративной (восстановительной) регенерацией.

Репаративную регенерацию следует рассматривать как нормальную реакцию организма на повреждение, которая протекает в различных тканях по-разному.

Репаративная регенерация может быть полной или неполной. Полная регенерация, или реституция, характеризуется возмещением дефекта тканью, абсолютно идентичной погибшей. Она отмечается в тканях, где преобладает клеточная регенерация (например, в соединительной ткани, коже и слизистых оболочках). При неполной регенерации, или субституции, дефект замещается соединительной тканью (рубцом). Субституция характерна для органов и тканей, в которых преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо она сочетается с клеточной. Следует отметить, что смысл субституции – не замещение дефекта ткани рубцом, а компенсаторная гиперплазия элементов сохранившейся специализированной ткани, масса которой увеличивается, поэтому неполную регенерацию называют регенерационной гипертрофией. Регенерационная гипертрофия может осуществляться за счет гиперплазии клеток (печень, почки, поджелудочная железа, легкие и др) или гиперплазии и гипертрофии внутриклеточных ультраструктур (миокард, головной мозг).

Нарушение иннервации, отсутствие достаточного кровоснабжения (атеросклероз, венозный застой, старческий возраст, дефицит витаминов, особенно витамина С), белковая недостаточность – все эти факторы могут способствовать развитию патологической регенерации. Этот вид регенерации может выражаться в замедлении процесса регенерации или, напротив, избыточного образования регенерирующей ткани (цирроз печени). Кроме того, при интенсивном размножении клеток на первом этапе регенерации может нарушаться дифференцировка пролиферирующих клеток и, как следствие, появляться атипические элементы с возможной последующей малигнизацией. В соответствии с вышеприведенными данными патологическую регенерацию разделяют на следующие виды: замедленная, избыточная и атипическая.

142

5.5.2. Регенерация отдельных тканей и органов

Регенерация эпителия происходит интенсивно с полным восстановлением эпителиальной ткани. Особенно хорошо регенерирует покровный эпителий кожи и слизистых оболочек.

При регенерации эпидермиса по краям дефекта усиленно размножаются клетки зародышевого (камбиального) слоя, затем они дифференцируются. Образующийся многослойный плоский эпителий ничем не отличается от предшествующего и состоит из слоев, характерных для эпидермиса. Созревание клеток сопровождается синтезом в их цитоплазме кератогиалина, специфического белка, характерного для ороговевающего эпителия.

Регенерация покровного эпителия слизистых оболочек независимо от их строения (многослойный плоский, переходный, призматический и т.д.) протекает аналогичным образом. Дефект слизистой оболочки восстанавливается за счет пролиферации камбиальных клеток, выстилающих крипты и выводные протоки желез. Образующиеся молодые недифференцированные клетки имеют уплощенную форму, затем они увеличиваются и принимают форму, свойственную эпителиальной выстилке. Параллельно восстанавливаются и железы слизистой оболочки.

Регенерация соединительной ткани начинается с пролиферации молодых мезенхимальных элементов и новообразования микрососудов. Таким образом формируется молодая, богатая клетками и тонкостенными сосудами соединительная ткань, которая имеет характерный вид. Это сочная темно-красная ткань с зернистой, как бы усыпанной крупными гранулами поверхностью, которую называют грануляционной тканью. Гранулы представляют собой выступающие над поверхностью петли новообразованных тонкостенных сосудов, которые составляют основу грануляционной ткани. Между сосудами много недифференцированных лимфоцитоподобных клеток соединительной ткани, лейкоцитов, плазматических клеток и лаброцитов. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани, в основе которого лежит дифференцировка клеточных элементов, волокнистых структур, а также сосудов. Число гематогенных элементов уменьшается, а фибробластов увеличивается.

В связи с синтезом фибробластами коллагена в межклеточных пространствах образуются сначала аргирофильные, а затем и коллагеновые волокна. Синтез фибробластами гликозаминогликанов служит образованию основного вещества соединительной ткани. По мере созревания фибробластов количество коллагеновых волокон увеличивается, они группируются в пучки, одновременно уменьшается количество сосудов, они дифференцируются в артерии и вены. Созревание грануляци-

143

онной ткани завершается образованием грубоволокнистой рубцовой ткани.

Образование соединительной ткани происходит не только при ее повреждении, но и при неполной регенерации других тканей, а также при организации(инкапсуляции), заживленииран, продуктивномвоспалении.

Созревание грануляционной ткани может иметь те или иные отклонения. Так, воспаление в грануляционной ткани приводит к задержке ее созревания, чрезмерная синтетическая активность фибробластов – к избыточному образованию коллагеновых волокон с их последующим выраженным гиалинозом. В таких случаях возникает рубцовая ткань в виде опухолевидного образования синюшно-красного цвета, которое возвышается над поверхностью кожи в виде келоида. Келоидные рубцы образуются после травматических повреждений кожи, особенно после ожогов.

Регенерация жировой ткани происходит за счет образования соединительнотканых клеток, которые затем превращаются в жировые путем накопления в цитоплазме липидов. Затем жировые клетки складываются в дольки, между которыми располагаются прослойки соединительной ткани с сосудами и нервами.

Регенерация поперечно-полосатых мышц происходит лишь при со-

хранении сарколеммы. Внутри трубок из сарколеммы осуществляется регенерация ее органелл, в результате чего появляются клетки, называемые миобластами. Миобласты вытягиваются, число ядер в них увеличивается, в саркоплазме дифференцируются миофибриллы, и трубки сарколеммы превращаются в поперечно-полосатые мышечные волокна.

Регенерация скелетных мышц может быть связана и с клетками-са- теллитами, которые располагаются под сарколеммой, т.е. внутри мышечного волокна, и называются камбиальными. При травме клетки-са- теллиты начинают усиленно делиться, затем подвергаются дифференцировке и обеспечивают восстановление мышечных волокон.

Если при повреждении мышцы целостность волокон нарушается, то на концах их разрывов возникают колбообразные выбухания, которые содержат большое число ядер и называются мышечными почками. В таких случаях восстановления непрерывности мышечных волокон не происходит, место разрыва заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец (мышечная мозоль).

Регенерация мышцы сердца при ее повреждении, как и при повреждении поперечно-полосатой мускулатуры, заканчивается рубцеванием дефекта (рис. 55 на цв. вкл.), однако в сохранившихся мышечных волокнах происходит интенсивная гиперплазия ультраструктур, что ведет к гипертрофии волокон и восстановлению функции органа.

144

Регенерация крови наблюдается обычно после кровопотери. Плазма возмещается за счет поступления в сосуды тканевой жидкости, а форменные элементы крови – путем усиленного новообразования в органах кроветворения. Эритроциты, зернистые лейкоциты и тромбоциты образуются в красном костном мозге, лимфоциты – в селезенке и лимфатических узлах.

При острых кровопотерях репаративная регенерация отличается от физиологической большей интенсивностью. При этом происходит также расширение территории кроветворной ткани, которая в норме кроме селезенки и лимфатических узлов сосредоточена в губчатом костном веществе тел позвонков, грудины, ребер, мелких костей.

Иногда регенерация крови может носить патологический характер. Например, на фоне глубоких нарушений кроветворения (лейкемия) при усиленной регенерации в кровь поступают незрелые, функционально неполноценные красные и белые кровяные тельца, которые быстро разрушаются. Миелоидному превращению подвергается жировой костный мозг. Островки кроветворной ткани интенсивно появляются в других органах (печень, почки и др.), которые рассматриваются как экстрамедуллярные очаги кроветворения.

Регенерация сосудов. Наибольшей способностью к регенерации обладают мелкие сосуды. Регенерация сосудов происходит двумя путями: почкованием или аутогенно.

При регенерации сосудов путем почкования в их стенке появляются боковые выпячивания за счет усиленно делящихся эндотелиальных клеток (ангиобласты), которые образуют клеточные тяжи, где возникают просветы. Тяжи превращаются в выстланные эндотелием трубки, в которые поступает кровь или лимфа материнского сосуда. Другие элементы сосудистой стенки образуются за счет дифференцировки эндотелия.

Аутогенное новообразование сосудов состоит в том, что в соединительной ткани появляются скопления недифференцированных клеток, между которыми возникают щели, в эти щели открываются предсуществующие капилляры и изливается кровь. Клетки соединительной ткани, окружающие щели, образуют эндотелиальную выстилку и другие элементы стенки сосуда.

Крупные сосуды при повреждении их стенки (атеросклероз, артериит, аневризма, травма) обладают способностью восстанавливать лишь структуры внутренней оболочки (эндотелиальная выстилка). Элементы средней и наружной оболочек обычно замещаются соединительной тканью, что ведет к сужению или облитерации просвета сосуда.

Регенерация костной ткани при переломе костей в значительной мере зависит от степени разрушения кости, правильной репозиции

145

костных отломков, местных условий (состояния кровоснабжения, наличия воспаления и т.д.).

При неосложненном костном переломе, когда костные отломки неподвижны, происходит первичное костное сращение (рис. 56). Оно начинается с врастания в область дефекта и образовавшейся между отломками костей гематомы молодых мезенхимальных клеток и сосудов. Так возникает предварительная соединительнотканая мозоль, в которой сразу же начинается образование кости. Оно связано с активацией и пролиферацией остеобластов в зоне повреждения, но, прежде всего, в периосте и эндосте. В остеогенной фиброретикулярной ткани появляются малообызвествленные костные балочки, число которых неуклонно нарастает, и в результате образуется предварительная костная мозоль. В дальнейшем она созревает и превращается в зрелую пластинчатую кость. Так образуется окончательная костная мозоль, которая по своему строению отличается от нормальной костной ткани лишь беспорядочным расположением костных перекладин. После того как кость начинает выполнять свою функцию и появляется статическая нагрузка, вновь образованная ткань с помощью остеокластов и остеобластов подвергается перестройке, появляется костный мозг, восстанавливаются васкуляризация и иннервация.

При нарушении местных условий регенерации кости (расстройство кровообращения, подвижность отломков кости, обширность диафизарных переломов) может происходить вторичное костное сращение (см. рис. 56). Оно характеризуется образованием между костными отломками сначала хрящевой ткани, на основе которой строится костная ткань. Поэтому при вторичном костном сращении говорят о предварительной костно-хрящевой мозоли, которая со временем превращается в зрелую кость. Вторичное костное сращение встречается чаще, чем первичное, и занимает больше времени.

При неблагоприятных условиях регенерация может быть нарушена. Например, в случаях открытых переломов при инфицировании раны регенерация кости задерживается. Костные осколки, которые при нормальном течении регенераторного процесса выполняют функцию каркаса для новообразованной кости, в условиях нагноения раны поддерживают воспаление, что тормозит регенерацию. В таких случаях костно-хрящевая мозоль не дифференцируется в костную, и концы сломанной кости остаются подвижными – образуется ложный сустав.

Избыточная продукция костной ткани в ходе регенерации приводит к появлению костных выростов (экзостозов).

Регенерация хрящевой ткани происходит неполно. Лишь небольшие дефекты хряща могут замещаться новообразованной тканью за счет

146

Рис. 56. Стадии репаративной регенерации костей

камбиальных элементов надхрящницы – хондробластов. Эти клетки создают основное вещество хряща, а затем превращаются в хрящевые клетки. Крупные дефекты хрящевой ткани замещаются рубцом.

5.6. Организация и заживление ран

Организация является одним из проявлений адаптации. Под этим процессом понимают замещение участка некроза или тромба соединительной тканью, а также инкапсуляцию.

Замещение участка омертвения или тромботических масс соединительной тканью происходит в том случае, когда указанные массы подвергаются рассасыванию и одновременно в них врастает молодая соединительная ткань, которая превращается затем в рубцовую.

147

Об инкапсуляции говорят в тех случаях, когда омертвевшие массы тканей, животные паразиты, инородные тела не рассасываются, а обрастают соединительной тканью и отграничиваются от остальной части органа капсулой. Нередко во внутренних слоях капсулы путем метаплазии образуется кость.

К организации, в частности, относят заживление ран. Заживление ран происходит по «законам» репаративной регенера-

ции. Темпы заживления ран во многом зависят от степени и глубины раневого повреждения, особенно органа, общего состояния организма и, конечно, методов лечения.

Различают следующие виды заживления ран: непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова; заживление под струпом; заживление раны первичным натяжением;

заживление раны вторичным натяжением, или заживление раны через нагноение.

Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова –

это простейшее заживление, заключающееся в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем. Такой вид заживления наблюдается на роговице глаза, слизистых оболочках.

Заживление под струпом происходит при мелких дефектах, на поверхности которых возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови и лимфы. Эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает в течение 3–5 суток после ранения.

Заживление первичным натяжением наблюдается в ранах с по-

вреждением кожи и подлежащей ткани, причем края раны ровные. Рана заполняется свертками крови, что предохраняет ее края от дегидратации и инфекции. Под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис свертка крови и тканевого детрита; нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые фагоцитируют остатки поврежденной ткани. Содержимое раны удаляется сначала (уже в первый день ранения) с экссудатом самостоятельно или при обработке раны. Эти два процесса составляют первичное очищение раны. На 2–3-и сутки появляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные капилляры – появляется грануляционная ткань, пласт которой невелик. К 10–15-м суткам грануляционная ткань полностью созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком.

В хирургической ране заживление первичным натяжением ускоряется, так как края раны стягиваются шелком или кетгутом. Вокруг нитей хирургического материала скапливаются гигантские клетки инородных тел, поглощающие элементы этого материала.

148

Заживление вторичным натяжением (заживление через нагноение)

отмечается при обширных ранениях, сопровождающихся образованием значительного количества тканевого детрита, проникновением в рану инородных тел и патогенных микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро развиваются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с мертвыми тканями. Далее (5–6-е сутки) некротические массы отторгаются, этот процесс носит название вторичное очищение раны. В краях раны развивается грануляционная ткань, созревание которой сопровождается регенерацией эпителия. Однако на месте раны практически всегда образуется рубец.

Таким образом, заживление ран является сложным феноменом, включающим острое воспаление, регенерацию паренхиматозных клеток, миграцию и пролиферацию как паренхиматозных, так и соединительнотканых клеток, а также коллагенизацию и натяжение раны. В основе большинства этих процессов лежат уже ранее описанные механизмы: медиаторы острого воспаления, факторы роста, взаимодействие клеток с внеклеточным веществом в процессе миграции клеток, их пролиферации и дифференцировки.

ГЛАВА 6. ОПУХОЛИ

6.1. Общие сведения

Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blastо – росток) – па-

тологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, автономностью роста и атипией.

Автономность (автономный, или бесконтрольный, рост) – первое из основных свойств опухоли. Автономность имеет относительный характер, поскольку опухолевая ткань постоянно получает от организма, в котором она развивается, различные питательные вещества (кислород, гормоны, цитокины), приносимые с током крови. Кроме того, она испытывает воздействие иммунной системы и прилежащей окружающей неопухолевой ткани.

Таким образом, автономность опухоли следует понимать не как полную независимость опухолевых клеток от организма, а как приобретение опухолевыми клетками способности к самоуправлению. В злокачественных опухолях автономный рост выражен в значительной степени, а в доброкачественных – крайне слабо.

Атипизм (от греч. atypicus – отклонение от нормы) – совокупность признаков, отличающих опухоль от нормальной ткани. В опухолях вы-

149