Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

При легкой степени анемии развиваются компенсаторные процессы и клинически это состояние ничем не манифестируется. При средней степени включаются дополнительные механизмы перераспределения крови от кожи к внутренним органам, что сопровождается бледностью кожных покровов, тахикардией и тахипноэ. При анемии тяжелой степени появляются клинические симптомы в виде гипоксии и дистрофических изменений паренхимы внутренних органов, так как организм не в состоянии компенсировать дефицит крови.

Подавляющее большинство анемий являются вторичными и их возникновение можно рассматривать с различных точек зрения, поэтому существует множество классификаций. Общие принципы подхода при распределении анемий по группам предусматривают следующие классификации анемий.

По течению: острые и хронические.

По морфологии эритроцитов: нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные.

По величине цветного показателя: нормохромные, гипохромные, гиперхромные.

По времени и характеру возникновения: наследственные, приобретенные.

Важной является классификация анемий по этиологии и механизмам развития:

постгеморрагические анемии (вследствие кровопотери); гемопоэтические анемии (вследствие недостаточного образова-

ния эритроцитов); гемолитические анемии (вследствие повышенного разрушения

эритроцитов).

8.1.1. Постгеморрагические анемии

Постгеморрагические анемии развиваются вследствие кровопотери. Различают острые и хронические постгеморрагические анемии, при которых формируются следующие морфологические изменения:

гиперплазия красного костного мозга и метаплазия желтого костного мозга в красный;

появление очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в селезенке, печени, лимфатических узлах, жировой ткани;

жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Причиной острой анемии могут быть: разрыв сосудов и аорты, травмы сердца, аррозия сосудов (язва желудка, опухоли, легочное кровотечение при туберкулезе), внематочная беременность и др.

230

Восстановление объема крови после острой кровопотери происходит за счет увеличения жидкой части, что приводит к временному разжижению и снижению количества эритроцитов. В костном мозге быстро развивается ретикулоцитоз, который свидетельствует об уровне гемопоэза. В течение нескольких часов наблюдается умеренная нейтрофильная реакция и тромбоцитоз. При анемиях легкой и средней степени отмечается восстановление картины крови за несколько суток. В тяжелых случаях развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность, выраженное малокровие внутренних органов с дистрофическими и некротическими процессами в жизненно важных органах. Без возмещения дефицита крови тяжелые острые постгеморрагические анемии заканчиваются летальным исходом.

При длительной умеренной кровопотере (дисфункциональные маточные кровотечения, геморрой, кровоточащие дефекты по ходу же- лудочно-кишечного тракта, кровохарканье при легочном туберкулезе, папиллома мочевого пузыря и т.д.) развивается хроническая постгеморрагическая анемия. При хроническом течении, как правило, развивается железодефицитная анемия вследствие потери железа. В крови – гипохромная анемия, в костном мозге – гиперплазия эритроцитарного ростка с увеличением количества нормоцитов. Во внутренних органах наблюдается жировая дистрофия, атрофические и склеротические процессы, очаги экстрамедуллярного кроветворения. Часто отмечается геморрагический синдром и другие изменения, характерные для анемий.

8.1.2. Гемопоэтические анемии

Гемопоэтические анемии развиваются вследствие недостаточного образования эритроцитов. Они подразделяются:

на апластические; железодефицитные; мегалобластные; сидеробластные; при хронических заболеваниях.

Апластические анемии – анемии вследствие выраженного угнетения гемопоэза, в первую очередь молодых форменных элементов костного мозга. Выделены две группы таких анемий: экзогенного и эндогенного характера.

Экзогенные апластические анемии развиваются в результате воздей-

ствия радиационных и токсических (бензол) факторов, некоторых лекарственных препаратов (барбитураты, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики). При этом отмечается подавление ге-

231

мопоэза в виде частичного угнетения регенераторной способности

костного мозга. В костном пунктате обнаруживаются молодые формы как эритропоэза, так и миелопоэза. Однако при длительном воздействии отмечается полное угнетение, и костный мозг замещается жировой тканью. В случаях полного опустошения костного мозга и его замещения жировой тканью говорят о «чахотке» костного мозга – пан-

миелофтизе.

Наряду с этим может развиваться гемолиз с общим гемосидерозом, множественные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки как результат тромбоцитопении. Отмечаются вторичные изменения во внутренних органах в виде жировой дистрофии миокарда, печени, почек, а также язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно по ходу желудочно-кишечного тракта.

Эндогенные апластические анемии обусловлены наследственными факторами и представлены апластической анемией Фанкони и гипопластической анемией Эрлиха. Данная группа характеризуется врожденным поражением эритробластического ростка (эритрона) с потерей способ-

ности костного мозга к регенерации, что прежде всего отличает их от экзогенных анемий. Костный мозг представлен полями жировой ткани, среди которой встречаются единичные мелкие островки гемопоэза. Таким образом, патологический процесс заканчивается панмиелофтизом.

При анемиях Фанкони и Эрлиха имеют место стигмы дисэмбриогенеза, умственная отсталость, геморрагический синдром как результат тромбоцитопении, желтуха, жировая дистрофия внутренних органов, инфекционные осложнения вследствие агранулоцитоза.

Железодефицитная анемия – анемия, обусловленная недостаточным поступлением железа в организм. В норме в организме человека содержится около 3–4 г железа, 70% которого включено в гем гемоглобина. Интенсивность его всасывания и выделения контролируется тонкой кишкой. Запасы железа сосредоточены в основном в макрофагах селезенки, костного мозга и печени, а также имеются в гепатоцитах.

Причинами железодефицитной анемии являются следующие. Хроническая кровопотеря при длительных маточных кровотече-

ниях, скрытых пептических язвах ЖКТ, опухолевых процессах, глистной инвазии со значительным кровотечением (Аncylostoma duodenale – вид гельминта, распространенный в тропических странах).

Синдром мальабсорбции – нарушение всасывания в тонкой кишке, как результат глютеиновой энтеропатии, ахлоргидрии, при резекции желудка (агастрическая анемия), опухолевом и воспалительном поражении тонкой кишки.

Недостаточное поступление железа в организм (алиментарная анемия) или в результате повышенной потребности железа, например у

232

беременных и кормящих женщин или у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз).

Изменения в организме при железодефицитной анемии проявляются эритроидной гиперплазией в костном мозге (гипохромные и микроцитарные эритроциты с пойкилоцитозом). В шейном отделе пищевода появляется складчатость, развивается атрофический глоссит (воспаление языка), трещины в углах рта и дисфагия (нарушение глотания). Комплекс таких изменений получил название синдрома Пламмера – Винсона, который рассматривается как предраковое состояние пищевода.

Мегалобластные анемии – анемии, проявляющиеся мегалобластным кроветворением при продукции гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Они являются примером макроцитарной анемии. Наиболее частая причина их развития – дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Реже это заболевание может развиться как результат цитотоксического воздействия лекарственных средств, ингибирующих синтез ДНК (метотрексат, цитарабин, противоопухолевые препараты).

Биохимическое значение витамина В12 и фолиевой кислоты сводится к коферментному воздействию на синтез метионина, ДНК и РНК при нормальном делении клеток. Из этого вытекает их биологическое значение для поддержания нормального гемопоэза.

Витамин В12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Для этого также необходим внутренний фактор Касла – гастромукопротеин, вырабатываемый добавочными клетками фундальных желез желудка. Происходит образование белково-вита- минного комплекса, который всасывается слизистой желудка и тонкой кишки, попадает в печень и активирует фолиевую кислоту. В дальнейшем активированная фолиевая кислота и витамин В12 поступают в костный мозг, где обеспечивают нормальный гемопоэз.

Причиной развития данных анемий могут быть:

недостаточность поступления витамина В12 и фолиевой кислоты с пищей(большевсегоихсодержитсявмясе, рыбеибобовыхрастениях); поражения тонкого кишечника при болезни Крона, резекции кишки, лимфоме кишечника, глистных инвазиях, целиакии, синдроме маль-

абсорбции; изменение рН среды в просвете кишки при хроническом панкреа-

тите, приеме лекарственных препаратов, цитостатической терапии; отсутствие внутреннего фактора Касла при резекции желудка с

ахлоргидрией, атрофическом гастрите (гастрит А); повышенное потребление витамина В12 и фолиевой кислоты (бе-

ременность, гипертиреоз);

233

тяжелые заболевания (дефицит ферментов, болезни печени, почек, хронический алкоголизм).

Анемия Аддисона – Бирмера, или пернициозная анемия, развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите (гастрит А). Классическая анемия Аддисона – Бирмера распространена среди коренных жителей Северной Европы, имеется тенденция семейной заболеваемости.

Патологическая анатомия. Отмечается бледность кожных покровов, гемосидероз внутренних органов, жидкая кровь в полости сердца. Наиболее заметные морфологические изменения развиваются в кроветворной системе, органах ЖКТ и нервной системе.

Кроветворная система:

костный мозг малиново-красный, сочный, в трубчатых костях – в виде малинового желе;

эритропоэз протекает по мегалобластному типу с анизоцитозом и пойкилоцитозом;

аномальные гигантские гранулоциты (метамиелоциты) при снижении мегакариоцитов, что приводит к тромбоцитопении;

гемосидероз печени, селезенки, лимфатических узлов. Органы ЖКТ:

«гунтеровский глоссит» (язык гладкий, блестящий, красного цвета, трещины слизистой, атрофия сосочков, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация подлежащей стромы с выраженным венозным полнокровием);

атрофия слизистой пищевода, глотки, желудка с исчезновением париетальных клеток (ахлоргидрия), тонкого кишечника.

Нервная система (изменения развиваются исключительно при дефиците витамина В12):

«фуникулярный миелоз» – поражение задних канатиков и корти- ко-спинальных трактов в виде распада миелиновых оболочек и осевых цилиндров преимущественно в шейных сегментах спинного мозга;

очаговая демиелинизация по ходу пирамидных путей в головном мозге и в крупных периферических нервах.

Анемии при хронических заболеваниях. Гемопоэтические анемии часто сопровождают хронические тяжелые воспалительные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, злокачественные опухоли с обширными метастазами и др. При этом развивается микроцитарная анемия, связанная с блокадой железа в макрофагах, что препятствует его попаданию в костный мозг и приводит к нарушению созревания эритробластов.

234

8.1.3. Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов. Это многочисленная группа анемий, признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. Классификаций гемолитических анемий существует достаточно много. В основе большинства из них лежит внутри- и внесосудистый гемолиз.

Внутрисосудистые гемолитические анемии развиваются в результа-

те попадания в организм гемолитических ядов (соли тяжелых металлов, яды грибов и змей), при переливании несовместимых групп крови (посттрансфузионные анемии), при тяжелых ожогах (токсические анемии), при малярии, сепсисе (инфекционные анемии).

Выделяют большую группу иммунных гемолитических анемий, которую подразделяют на изоиммунные гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные гемолитические анемии (при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, системной красной волчанке, вирусных инфекциях, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии).

Общая характеристика гемолитических анемий. При внутрисо-

судистом гемолизе происходит выделение гемоглобина в кровь. Вслед за фагоцитозом эритроцитов молекула гемоглобина распадается на гем и глобин и химический цикл заканчивается образованием билирубина. Когда уровень билирубина превышает 50 мкмоль/л, появляется желтуха. При этом образуется большое количество непрямого билирубина, который в печени превращается в прямой билирубин. Высокая концентрация билирубина в желчи предрасполагает к образованию пигментных желчных камней. Повышенный уровень билирубина, например при гемолитической болезни новорожденных, может обусловить токсическое поражение базальных ядер головного мозга (билирубиновая энцефалопатия).

При гемолитической желтухе в костном мозге значительно увеличивается эритропоэз с нарастанием количества ретикулоцитов. Анемия, как правило, носит нормоцитарный характер, но иногда имеется небольшой макроцитоз. В костном мозге развивается эритробластическая гиперплазия, а его ткань распространяется по каналам длинных трубчатых костей, расширяя их полость, приводя к атрофии трабекул и истончению кортикальной кости. При тяжелом и хроническом течении анемии наблюдается экстрамедуллярный гемопоэз, накопление гемосидерина в звездчатых эндотелиоцитах (клетках Купфера) и макрофагах селезенки.

В настоящее время принято также выделять анемии с внутрисосуди-

стым гемолизом, вызванным механическими повреждениями эритро-

235

цитов, например при пороках сердца, эндопротезах клапанов и сосудов, при применении аппарата искусственного кровообращения. Примером такой анемии является маршевая гемоглобинурия – острое пароксизмальное заболевание, развивающееся при долгих пеших переходах или при продолжительном беге по твердой поверхности, что обусловлено механическим повреждением эритроцитов в сосудах стоп.

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внесосудистым гемолизом, носят наследственный характер. Данную группу подразделяют на эритропатии, эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии. Исходя из терминов становится ясно, что эритропатии обусловлены врожденными дефектами структур мембраны эритроцитов (микросфероцитарная гемолитическая анемия, наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия).

Эритроцитоферментопатии возникают при нарушении активности ферментов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы характеризуется острыми гемолитическими кризами при вирусных инфекциях, приеме некоторых лекарств, употреблении бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается при дефектах гликолиза (пируваткиназы).

Гемоглобинопатии, или гемоглобинозы, связаны с нарушением син-

теза гемоглобина и его цепей (α- и β-талассемия), что ведет к появлению аномальных гемоглобинов (серповидно-клеточная гемоглобинопатия, С-гемоглобинопатия, S-C-гемоглобинопатия и др.).

При этих анемиях распад эритроцитов происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в меньшей степени – костного мозга, печени и лимфатических узлов. Гемолиз проявляется желтухой и гемосидерозом с выраженной спленомегалией. Таким образом, для данной группы анемий характерна триада – анемия, спленомегалия и желтуха.

8.2. Опухоли системы крови (гемобластозы)

8.2.1. Лейкозы

Лейкоз (лейкемия) – клональная злокачественная опухоль кроветворнойсистемы, характеризующаясянеконтролируемымростомнезрелых гемопоэтических клеток как в костном мозге, так и в других органах и тканях. Разрастания опухолевых клеток получили название лей-

кемических инфильтратов.

Морфологические исследования показали, что при лейкозе происходит блокада дифференцировки на определенном этапе размножения стволовой лейкозной клетки, но сами бласты при этом продолжают

236

длительно бесконтрольно генерировать. Опухолевые клетки разрастаются в месте первичной локализации, т.е. в костном мозге, и постепенно замещают нормальные ростки кроветворения как механическим путем, так и за счет цитотоксического эффекта. Гибель остальных нормальных клонов приводит к утрате этих ростков кроветворения и развитию основных клинических проявлений заболевания в виде анемии, инфекционных процессов, кровоизлияний и др.

В дальнейшем развивается метастазирование – лейкозные клетки из костного мозга попадают в периферическую кровь и инфильтрируют внутренние органы (печень, селезенка, лимфатические узлы и другие ткани), где также образуются вторичные очаги опухолевой пролиферации.

Этиология и эпидемиология. В развитии лейкозов играют роль: генетические, иммунологические нарушения, факторы внешней среды.

Наличие генетических дефектов подтверждается высокой частотой лейкозов при синдромах Дауна, Блума и Фанкони, для которых характерно нарушение репарации ДНК. При синдромах Вискотта – Олдриджа, атаксии-телеангиэктазии, где отмечается первичная недостаточность иммунитета, также регистрируется высокая частота лейкозов.

Не только наследственные, но и приобретенные дефекты иммунитета способствуют развитию лейкозов. Выраженная иммуносупрессия, обусловленная цитотоксическими препаратами, облучением или введением антилимфоцитарной сыворотки в сочетании с цитостатиками, применяемыми при трансплантации внутренних органов или костного мозга, иммунодефицит при ВИЧ-инфекции – все это приводит к значительному учащению лейкозов в данной группе больных.

К факторам внешней среды, способным индуцировать опухолевую трансформацию, относят физические (ионизирующая радиация, электромагнитные поля), химические (бензол, триптофан, мышьяк, хлорамфеникол и др.), биологические (вирус Т-клеточного лейкоза человека (НTLV-I и НТLV-II), вирус лимфомы Беркитта, ретровирус С).

Общепринятым предположением о патогенезе лейкозов является то, что они возникают в результате различных поломок хромосом. Это отчасти подтверждается наличием цитогенетических дефектов в лейкозных клетках в виде полной или частичной делеции (потеря участка хромосомы), дупликации (повторение участка хромосомы), транслокации (перенос участка хромосомы на другую хромасому) и инверсии (изменение порядка генов в хромосоме на обратный). Вышеперечисленные этиологические факторы способны индуцировать цитогенетические нарушения, которые приводят к расстройству регуляции геновсупрессоров опухолей, активации онкогенов или синтезу белков с транскрипторной активностью.

237

Средний показатель частоты развития болезни, как среди взрослых, так и среди детей, составляет 9 случаев на 100 тыс. населения в год. Частота лейкозов у детей в возрасте до 15 лет в среднем в мире составляет около 3,75 случая на 100 тыс. Отмечено значительное увеличение частоты регистрации в возрастной группе 65 лет и старше – 69 случаев на 100 тыс. в год.

Клиникоморфологические проявления всех форм лейкозов однотипны и характеризуются развитием различных синдромов:

гиперпластического (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки);

геморрагического (геморрагии в кожу, слизистые и внутренние органы);

инфекционного и язвенно-некротического (стоматиты, гингивиты, ангины, пневмонии, колиты, сепсис и др.);

интоксикационного (субфебрильная температура, общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, тахикардия);

анемического(бледностькожныхпокрововивидимыхслизистых, снижение АД, низкий гемоглобин крови);

болевого костно-суставного (разрастания бластных клеток в костном мозге с деструкцией кости);

изменений в анализах крови (гиперлейкоцитоз или снижение содержания лейкоцитов, тромбоцитопения, анемия, бластные формы).

В зависимости от стадии и формы лейкоза сочетание и выраженность данных синдромов могут быть различны, что отражает морфофункциональные свойства клеточных элементов крови. Так, острый моноцитарный лейкоз сопровождается поражением десен и выраженным ДВС-сидромом, а хронический миелоцитарный лейкоз характеризуется значительной спленомегалией. В свою очередь хронический лимфоцитарный лейкоз манифестируется выраженным гиперпластическим синдромом селезенки и лимфатических узлов, а при течении острого миебластного лейкоза на первое место выступают инфекционные и язвенно-некротические осложнения.

Общая диагностика лейкозов основывается на клинической симптоматике, анализах крови и трепанобиоптата (подвздошная кость) или пунктата (грудина) костного мозга с проведением иммуногистохимического исследования (ИГХ).

Общая морфологическая картина лейкозов представлена следующими изменениями.

Выраженное разрастание опухолевого клона в костном мозге с подавлением остальных ростков костномозгового кроветворения, что сопровождается нарушением эритропоэза, лейкоцитопоэза, тромбоцитопоэза.

238

Развитие лейкемических инфильтратов во внутренних органах, как периваскулярных, так и в паренхиме (печень, селезенка, лимфатические узлы, головной мозг, мягкие ткани и др.), с нарушением их функции и болевым синдромом.

Общие проявления анемии (жировая дистрофия, атрофия паренхимы внутренних органов, склеротические процессы).

Инфекционные осложнения и язвенно-некротические поражения слизистых (стоматиты, ангины, пневмонии, язвы в желудке и кишечнике, некрозы мягких тканей).

Геморрагический синдром (обширные кровоизлияния во внутренние органы, серозные и слизистые оболочки) и расстройства кровообращения (инфаркты – как результат тромбоза опухолевыми клетками сосудов).

Морфологическая диагностика лейкозов основана на распознавании самих бластных клеток, определении их клональной линии и степени дифференцировки. Она включает цитологический и гистологический методы. В настоящее время цитологическая диагностика является ведущей, так как позволяет с помощью цитохимических реакций и иммунофенотипирования определять опухолевый клон.

Лейкозы необходимо дифференцировать с лейкемоидными реакциями, которые представляют собой реактивные воспалительные реакции крови, характеризующиеся выраженным лейкоцитозом с наличием всех переходных созревающих форм миелоидных клеток и отсутствием типичных лейкемических инфильтратов во внутренних органах. Лейкемоидные реакции крови исчезают по мере устранения этиологического фактора.

Причины, вызывающие лейкемоидные реакции, могут быть разнообразными: хронические инфекционные заболевания, сепсис, ревматические болезни, злокачественные опухоли негематогенной природы, вирусные и паразитарные инфекции и др.

Принято выделять девять типов лейкемоидных реакций. Приводим наиболее значимые из них:

нейтрофильная – сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением палочкоядерных лейкоцитов (тяжелые инфекционные заболевания, сепсис);

эозинофильная – увеличение эозинофильных лейкоцитов более 20% (гельминтозы, аллергические заболевания);

моноцитарная – увеличение моноцитов более 15% (инфекционный мононуклеоз);

лимфоцитарная – увеличение лимфоцитов более 70% (вирусные инфекции).

239