Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

разование «панцирного» сердца, когда в сросшиеся листки перикарда происходит отложение солей извести. Формирование «панцирного» сердца заканчивается прогрессирующим развитием сердечно-сосуди- стой недостаточности.

При полиартритической форме ревматизма в клинической картине ведущими симптомами являются припухание, краснота и боли в суставах. В суставах возникает серозное воспаление с развитием в синовиальных оболочках очагов фибриноидного набухания и некроза, нередко атипичных гранулем. Обычно поражаются крупные суставы (коленные, тазобедренные, плечевые), которые отекают и становятся красными и горячими на ощупь. Правильное и своевременное лечение достаточно быстро приводит к исчезновению неприятных клинических проявлений. Однако при этом нельзя забывать образное выражение Ласега, что «ревматизм лижет суставыикусаетсердце».

Церебральная форма ревматизма чаще проявляется малой хореей

(chorea minor), для которой клинически характерны гиперкинезы (непроизвольные мышечные сокращения – пляска святого Вита) и мышечная гипотония. Малой хореей чаще болеют девочки школьного возраста. Эта форма связана с ревматическими васкулитами в области полосатых тел, мозжечкеи субталамическихядрах. Внейронах ядерныхгрупп отмечаются обратимые дистрофические изменения, обусловленные, главным образом, гипоксией. Склеротические изменения кровеносных сосудов при этой форме развиваются крайне редко. Существует мнение, что сердце значительно не повреждается.

У людей среднего и пожилого возраста может встречаться менингососудистая форма церебрального ревматизма, морфологически проявляющаяся фибриноидными изменениями стенок церебральных сосудов с развитием периваскулярных круглоклеточных инфильтратов.

Нодозная форма встречается крайне редко, чаще у детей и подростков, и характеризуется появлением ревматических безболезненных узелков в коже, периартикулярной ткани, области апоневрозов. Морфологически это крупные очаги фибриноидного некроза, окруженные лимфоцитами и плазмоцитами с примесью небольшого количества нейтрофилов. Диаметр их от 1–2 мм до 1 см. Как правило, эта форма сочетается с тяжелыми поражениями сердца.

Осложнения ревматизма связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита, как правило, развивается порок сердца, чаще митральный, и в дальнейшем рано или поздно, в зависимости от характера проводимого лечения, образа жизни, наступает декомпенсация этого порока с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Во время ревматической атаки за счет острого бородавчатого и возвратнобородавчатого эндокардитов возможны тромбоэмболические осложнения в сосудах большого круга кровообращения в виде инфарктов.

280

10.3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология пока не ясна. Чаще болеют женщины – носители антигена гистосовместимости НLА/В27 и D/DR4. Основное значение в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите имеют гуморальные иммунные реакции. В сыворотке крови и синовиальной жидкости обнаруживаются иммунные комплексы, состоящие из иммуноглобулинов и так называемых ревматоидных факторов (аутоантитела против собственных иммуноглобулинов), которые, фиксируя на себе комплемент, повреждают ткани суставов. Этим иммунным комплексам, фиксирующим на себе комплемент, принадлежит основная роль в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите. Иммунные комплексы фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, что сопровождается выделением лизосомальных ферментов (кислой фосфатазы и других гидролаз, в том числе и коллагеназы). Эти энзимы также воздействуют на мезенхимальные ткани, преимущественно суставов. Кроме гуморальных реакций при ревматоидном артрите имеет значение и реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая развивается в синовиальной оболочке.

При ревматоидном артрите в соединительной ткани мелких суставов кистей рук и стоп развиваются процессы дезорганизации. Процесс обычно носит симметричный характер. Затем дезорганизация затрагивает ткани крупных суставов (чаще коленных).

Процесс начинается с мукоидного и фибриноидного набухания и переходит в фибриноидный некроз. В ответ на некроз появляются клеточные реакции со скоплением макрофагов и даже гигантских клеток. Заканчивается процесс склерозом. Дезорганизация соединительной ткани в синовиальных оболочках приводит к развитию синовиита, протекающего в три стадии.

1-я стадия. Синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, суставной хрящ при этом сохранен. В строме ворсин развиваются процессы дезорганизации, вплоть до некроза отдельных ворсин, которые выпадают в полость сустава, образуя подобие рисовых телец. В синовиальной жидкости много нейтрофилов, которые содержат ревматоидный фактор и называются рагоцитами (от греч. ragos – гроздь винограда). Эта стадия может длиться несколько лет.

2-я стадия. Разрастание грануляционной ткани в ворсинах и проникновение ее сосудов в суставной хрящ приводит к образованию пан-

281

нуса (от лат. pannus – лоскут, представляет собой врастание сосудов в бессосудистые структуры). Под влиянием грануляций и воспаления гиалиновый хрящ постепенно истончается и разрушается, вследствие чего костная поверхность эпифиза обнажается.

3-я стадия. Характеризуется разрастаниями соединительной ткани с образованием фиброзно-костного анкилоза, обусловливающего неподвижность сустава.

Морфологические изменения при ревматоидном артрите могут появляться в соединительной ткани сосудов серозных оболочек (фибринозный плеврит и перикардит), сердца (экссудативно-продуктивный миокардит, иногда с исходом в кардиосклероз), легких, печени и почек (мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит). Иногда заболевание, особенно у детей, протекает с развитием иридоциклита, который может закончиться повреждением роговицы, катарактой и значительным снижением зрения. Редкие случаи ревматоидного артрита протекают более злокачественно, когда поражаются артерии мелкого и среднего калибра. При этой форме развивается полинейропатия, некроз и изъязвления кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов. Такая форма, как правило, развивается внезапно и через несколько недель или месяцев заканчивается летальным исходом.

Ревматоидный артрит у детей носит название синдрома Стилла (описанв1897 г.). Удетейпатологическийпроцессприревматоидномартрите длительноевремянаходитсяв1-йстадии. Заболеваниеудетейпроявляетсяхроническимполиартритом, генерализованнымувеличениемлимфатическихузлов, селезенкииперикардитом, протекаетнамногоострее, чему взрослых. Суставы значительно опухают, синовильная оболочка утолщена, однако, суставная поверхность хрящей относительно сохранена.

Типичным осложнением болезни является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек и развитием хронической почечной недостаточности. Прогноз заболевания зависит от степени морфологических изменений внутренних органов.

Существует мнение, что болезнь Бехтерева у мужчин представляет собой ревматоидный спондилит, который также сопровождается вторичным амилоидозом и заканчивается костными анкилозами суставов позвоночника.

10.4. Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (болезнь Либмана – Сакса) – хрони-

ческое системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. В 90% случаев страдают молодые женщины, реже – дети. Этио-

282

логия системной красной волчанки остается неясной. Высказываются предположения о роли РНК-содержащих вирусов из группы парамиксовирусов.

При этой болезни нарушается регуляция гуморального и клеточного иммунитета, снижается Т-клеточный контроль (предположительно вирусной природы), развивается сенсибилизация организма компонентами клеточных ядер, в плазме крови появляются аутоантитела к различным компонентам ядра и цитоплазмы (к ДНК и РНК), к эритроцитам, лимфоцитам и тромбоцитам. Появляется большое количество иммунных комплексов, которые вызывают фибриноидный некроз и образование лимфомакрофагальных инфильтратов, разрушающих тканевые элементы многих органов.

Для системной красной волчанки характерны различные тканевые и клеточные реакции, которые условно можно разделить на пять групп.

Первая группа представлена острыми альтеративными изменениями соединительной ткани, от мукоидного набухания до фибриноидного некроза, которые чаще всего возникают в стенках кровеносных сосудов, особенно МЦР. В очагах фибриноидных изменений определяется большое количество ядерного белка и глыбок хроматина, что характерно для этой болезни.

Вторая группа включает в себя подострое интерстициальное воспаление всех органов с обязательным включением в процесс капилляритов, артериолитов и венулитов. Воспалительные инфильтраты в межуточной ткани представлены лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками.

Третью группу составляют склеротические изменения, которые являются исходом первой и второй групп. Следует отметить, что наличие склеротических изменений и свежих очагов дезорганизации свидетельствует об обострении болезни.

Четвертая группа включает в себя изменения иммунокомпетентной системы в виде очаговых скоплений лимфоцитов и плазмоцитов в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге, продуцирующих иммуноглобулины.

К пятой группе относятся изменения ядер клеток, которые наблюдаются во всех органах и тканях. Так, в очагах фибриноидного некроза появляются обломки ядер клеток, получивших название гематоксилиновых телец. В костном мозге и крови больных образуются типичные для болезни волчаночные клетки – нейтрофильные лейкоциты, в цитоплазме которых обнаруживается фагоцитированное ядро поврежденных клеток. Такие изменения чаще наблюдаются в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенках кровеносных сосудов и являются достоверным морфологическим маркером болезни.

283

Применение кортикостероидной терапии существенно замедляет течение этого заболевания.

В 1/3 случаев болезни поражается сердце, при этом морфологические изменения могут обнаруживаться в эндокарде, миокарде и перикарде. У некоторых больных развивается абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана – Сакса.

На коже лица у больных появляются красные шелушащиеся участки в виде бабочки. В селезенке можно обнаружить картину периартериального «луковичного» склероза, который является результатом склеротических изменений. В почках развивается морфологическая картина гломерулонефрита либо особого волчаночного нефрита (люпус-не- фрит): почки увеличены, пестрые с кровоизлияниями, в сосудистых петлях клубочков – очаговые фибриноидные некрозы с явлениями кариорексиса. Базальные мембраны клубочков утолщены, в просветах петель – гиалиновые тромбы. Мембраны клубочков становятся толстыми и напоминают «проволочные» петли, типичные для волчаночного нефрита. Иммуноморфологически можно выявить депозиты (иммунные комплексы ДНК – антинуклеарные антитела, комплемент), которые фиксированы на базальных мембранах клубочков субэндотелиально. Эти же комплексы присутствуют и в просвете клубочков. К таким изменениям присоединяется пролиферация клеток, в исходе которой развивается склероз клубочков. Поражение большого количества почечных клубочков приводит к развитию прогрессирующей почечной недостаточности и уремии.

Часто у больных, получающих большие дозы кортикостероидов, развивается туберкулез и сепсис, которые также являются причинами их смерти.

10.5. Узелковый периартериит

Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля – Мейера) – рев-

матическое заболевание, которое также относят в группу системных васкулитов, характеризующееся системным поражением соединительной ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибра. Болезнь встречается в любом возрасте, одинаково часто как у детей, так и взрослых, чаще – у лиц мужского пола.

Этиология и патогенез не установлены. Считается, что это заболевание – выражение аллергической реакции сосудов на циркулирующие в крови антигены. Отдельные авторы указывают на значение аллергизации к медикаментам, особенно при лечении антибиотиками и сульфаниламидами.

284

Воснове болезни лежит васкулит. Патологический процесс в стенке артерий складывается из последовательной смены альтеративных и воспалительных изменений. В первой стадии болезни в средней оболочке артерий возникает сегментарный фибриноидный некроз, который в ряде случаев затрагивает всю окружность кровеносного сосуда. Затем в наружной оболочке сосудов развивается экссудативная и продуктивная клеточная реакция и формируется периваскулярный инфильтрат (рис. 100 на цв. вкл.). Клеточные инфильтраты состоят из эозинофилов, макрофагов, плазматических клеток, плазмоцитов и лимфоцитов. Процесс заканчивается склерозом и гиалинозом с образованием узелковых утолщений вдоль кровеносных сосудов, откуда и название болезни – узелковый периартериит. При исследовании невооруженным глазом особенно хорошо эти узелки видны по ходу сосудов брыжейки.

Взависимости от стадии течения болезни выделяют деструктивный, деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты. Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. При остром и подостром течении во внутренних органах развиваются фокусы ишемии, инфаркты и кровоизлияния, при хроническом – склеротические и дистрофические изменения в сочетании с некротическими. Среди артерий мелкого и среднего калибра почечные сосуды поражаются в 90–100%, венечные – 88–90%, брыжеечные – 57–60%, печеночные, головного мозга – 46%, реже – сосуды других органов. Изменения кровеносных сосудов с облитерацией просветов приводят к возникновению инфарктов в различных органах, а также к формированию мелких аневризм, диаметром не более 0,5 см, которые могут разорваться и быть причиной смертельных кровотечений и кровоизлияний.

Впочках, кроме мелких инфарктов, которые часто обнаруживаются

убольных узелковым периартериитом, может развиваться подострый экстракапиллярный продуктивный и хронический мезангиальный громерулонефрит. Нередко наступает смерть от почечной недостаточности. При поражении сосудов брыжейки заболевание осложняется гангреной того или иного отдела кишечника и перитонитом. Изменения сосудов сердца могут закончиться развитием инфаркта миокарда, а сосудов головного мозга – острым нарушением мозгового кровообращения в виде кровоизлияния или ишемического инсульта.

10.6. Системная склеродермия

Системная склеродермия (системный склероз) – хроническое за-

болевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи и висцеральными проявлениями. При этом заболевании имеет место синтез аномального коллагена, что ведет к его распаду с формированием фиброза. В развитии заболевания не исключается роль вирусов

285

и генетической предрасположенности. При системной склеродермии в коже и внутренних органах наблюдаются все виды дезорганизации соединительной ткани со слабо выраженными клеточными реакциями, что заканчивается грубым склерозом и гиалинозом.

Морфологические изменения в коже протекают стадийно. Стадия плотного отека – в коже отмечается атрофия эпидерми-

са со сглаженностью базального слоя и вакуольной дистрофией в эпителиальных клетках. Ретикулярный слой дермы утолщен с очагами мукоидного и фибриноидного набухания и небольшими круглоклеточными инфильтратами.

Стадия индурации (склероза) – изменяется окраска кожи в области очагов поражения. При исследовании невооруженным глазом определяются чередующиеся очаги гиперпигментации и депигментации, местами с отчетливым сосудистым рисунком. На лице и на груди появляются телеангиэктазии. Микроскопически определяются склероз ретикулярного слоя дермы и ее сосудов с облитерацией их просветов, выраженная атрофия эпидермиса. Кожа у больных в этой стадии плотная, малоподвижная.

Стадия атрофии характеризуется выраженным склерозом дермы с атрофией ее сосочкового слоя и эпидермиса. В этой стадии появляются характерное натяжение и блеск кожи. Вокруг рта возникают кисетоподобные складки, что затрудняет его открывание, нос заостряется. В пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры со склеродактилией и акросклерозом. В отдельных фалангах возникают процессы остеолиза, что приводит к укорочению пальцев.

При системной склеродермии кроме кожи патологический процесс затрагивает все внутренние органы, но особо значительные изменения развиваются в почках, легких, сердце и суставах.

Поражение почек проявляется нефропатией. При легком течении болезни в почках в междольковых сосудах происходит гомогенизация и набухание их стенок, иногда с выраженным периваскулярным склерозом и круглоклеточными инфильтратами. При тяжелом течении формируется типичная склеродермическая почка, при которой в коре на фоне дистрофических и атрофических процессов появляются очаги некроза коры. В почечных клубочках отмечаются очаги фибриноидного некроза приносящих артериол, гомогенизация и набухание отдельных капиллярных петель с очагами фибриноидных изменений, склероза и гиалиноза. В строме мозгового слоя почек также нарастают склеротические изменения. Массивные, сливающиеся некрозы коры могут явиться причиной острой почечной недостаточности.

Изменения сердца регистрируются у 2/3 больных склеродермией. При этом отмечается гипертрофия миокарда с расширением полостей

286

сердца и мелкими и крупными очагами кардиосклероза. Эндокард и эпикард – с белесоватыми плотными очагами склероза. По краю створок клапанов (чаще митрального) – утолщения за счет склероза. Таким образом формируется склеродермическое сердце. Микроскопически в эндокарде выявляются очаги мукоидного и фибриноидного набухания, склероза. В миокарде – мелкие очажки некроза кардиомиоцитов, различные виды кардиосклероза (периваскулярного, очагового или диффузного интерстициального). В отдельных случаях может сформироваться аневризма сердца. Смерть больных наступает от острой либо хронической сердечной недостаточности.

Влегких может развиться фиброз базальных отделов, постепенно распространяющийся на остальные участки легочной ткани. Пневмосклероз сопровождается формированием бронхоэктазов и участков эмфиземы. Различают два варианта пневмосклероза при склеродермии: кистовидный – с образованием субплевральных полостей и компактный, представленный обширными полями склероза и гиалиноза легочной ткани. У таких больных формируется легочное сердце и нарастают признаки легочно-сердечной недостаточности, которая и является непосредственной причиной смерти больных.

Всуставах при склеродермии отмечается уменьшение количества суставной жидкости, в поверхностных отделах синовиальных оболочек появляются очаги фибриноидного набухания в виде полосок, в просветах сосудов – тромбы. В дальнейшем нарастают склеротические изменения, что приводит к утолщению синовиальных оболочек и выраженному сужению просветов кровеносных сосудов.

Вжелудочно-кишечном тракте при этом заболевании также часто развивается склероз подслизистого слоя.

10.7. Дерматомиозит

Дерматомиозит – ревматическое заболевание, главным клиникоморфологическим проявлением которого является системное поражение поперечно-полосатой мускулатуры, меньше – гладкой мускулатуры и кожи, сопровождающееся микроангиопатией в виде гиперплазии эндотелиальных клеток и облитерации просветов сосудов МЦР. Когда кожа не поражена говорят о полимиозите. Заболевание встречается в любом возрасте, однако, чаще у детей и лиц женского пола. Предполагается, что заболевание имеет вирусную природу, в ряде случаев определенную роль играет генетическая предрасположенность. Очевидно, в первую очередь при этом заболевании повреждаются капилляры интерстиция мышечной ткани, что подтверждается отложением в них цитотоксических антител, активированных комплементом. Отмечена связь развития болезни с опухолями.

287

Наиболее часто поражаются скелетные мышцы, мышцы глотки, гортани и диафрагмы. Мышцы становятся бледно-желтыми, отечными, микроскопически развиваются дистрофические изменения, исчезает поперечная исчерченность, появляются очаги некроза, которые подвергаются обызвествлению. Между измененными мышечными волокнами на фоне отека возникают воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. Прогрессирование болезни приводит к нарастающему интерстициальному фиброзу и атрофии мышечных волокон.

Во внутренних органах развиваются дистрофические и склеротические изменения (часто в сердце, желудочно-кишечном тракте), в коже – морфологические изменения, характерные для склеродермии.

Выделяют первичную идиопатическую форму, которой чаще болеют дети, и вторичную паранеопластическую (опухолевую) форму, она нередко встречается у больных раком яичника, молочной железы, легкого, желудка. Иногда дерматомиозит может быть первичным проявлением опухоли. Дифференциальным диагностическим признаком дерматомиозита от других типов миозитов являет вовлечение в процесс кожи.

До применения в терапии болезни кортикостероидов смертность достигала 50%. Если патологический процесс распространяется на дыхательные мышцы, то у больных развивается бронхопневмония и нарастает дыхательная недостаточность.

10.8. Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (сухой синдром Шегрена) – ревматическое заболе-

вание, являющееся результатом аутоиммунизации при различных аутоиммунных заболеваниях и вирусных гепатитах В и С. Возможно, что причиной болезни Шегрена могут являться и другие вирусы. Определенную роль в развитии болезни имеет генетическая предрасположенность.

Дляболезнихарактернатриадаклинико-морфологическихсимптомов: полиартрит, по морфологической картине напоминающий ревма-

тоидный артрит; сухость конъюнктивы (ксерофтальмия);

сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия). Последний признак обусловлен воспалением слюнных желез, в ко-

торых появляются лимфоплазмоцитарные и лимфомакрофагальные инфильтраты, вследствие чего уменьшается продукция слюны. В слюнных железах нарастают процессы склероза и атрофии.

Ксерофтальмия обусловлена воспалением конъюнктивы.

В лимфатических узлах и селезенке имеют место гиперпластические процессы.

288

ГЛАВА 11. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Системадыханиявключаетвсебянетольковоздухоносныепути, легкие, плевру, межреберныемышцыидиафрагму, ноидыхательныйцентр. Эта система снабжает организм кислородом и удаляет углекислый газ. Изменяя уровень напряжения углекислого газа в крови, она принимает участие в поддержании постоянства кислотно-основного состояния и в результате выделения тепла с выдыхаемым воздухом способствует поддержаниюпостоянства температурытела. С помощью кашлевогои чихательного рефлексов она осуществляет защитную функцию. Дыхание оказывает влияние на систему кровообращения, обеспечивая, в частности, возврат венозной крови к сердцу во время вдоха.

В легких происходит три основных процесса: вентиляция альвеол, перфузия (протекание крови по легочным капиллярам) и диффузия газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Взаимосвязь этих процессов лежит в основе нормальной работы легких.

Заболевания легких и дыхательных путей могут приводить к развитию обструктивных и рестриктивных нарушений вентиляции. Обструктивные расстройства возникают вследствие нарушения проходимости воздухоносных путей, например при попадании инородных веществ в трахею и бронхи, утолщении их стенок в связи с воспалением или развитием опухоли, при спазме бронхов и накоплении в них воспалительного экссудата. Рестриктивные расстройства возникают вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких или снижения их растяжимости. Это наблюдается при воспалительных процессах в легких, эмфиземе легких, пневмосклерозе, опухолях бронхов, хирургическом удалении части или всего легкого. Нередко причиной рестриктивных расстройств является коллапс – спадение легкого или его части, которое может возникать вследствие попадания воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), скопления в ней жидкости, например транссудата (гидроторакс) или крови (гемоторакс). Уменьшение дыхательной поверхности легких может происходить вследствие снижения образования сурфактанта – вещества, вырабатываемого клетками альвеолярного эпителия. Сурфактант образует пленку, выстилающую стенки альвеол и снижающую поверхностное натяжение, в результате чего альвеолы не спадаются. Уменьшение образования сурфактанта возникает при гипоксии и гипероксии, ацидозе, нарушении кровообращения в легких.

Нарушение перфузии легочных капилляров часто развивается при снижении сократительной функции правых отделов сердца, в результате чего уменьшается объем крови, поступающей в легкие, а также при снижении сократительной функции левого желудочка сердца, что приводит к застою крови в легких и уменьшению объема протекающей по ним крови. Нарушение перфузии легочных капилляров имеет место и

289