Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

определяемое при иммунофлюоресцентном или иммуногистохимическом исследовании. Также могут обнаруживаться мезангиальные депозиты IgM, IgG и С3-компонента комплемента, однако окрашивание при этом менее интенсивное. При электронной микроскопии в мезангиальной области обнаруживают электронно-плотные депозиты, которые способны отличаться по размерам и плотности у разных пациентов. Депозиты могут также располагаться субэндотелиально и субэпителиально. Обычно они маленькие и плоские.

Под IgА-нефропатией первоначально подразумевали гематурический нефрит с рецидивами макрогематурии на фоне или сразу после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или желудочнокишечного тракта. С ростом числа наблюдений выяснилось, что в дебюте IgА-нефропатии могут отмечаться макрогематурия, изолированный мочевой синдром в виде микрогематурии и протеинурии, острый нефритический синдром, нефротический синдром, нефротический синдром с гематурией и гипертензией. Как правило, нарушения функции почек и гипертензия не отмечаются в начале заболевания, однако, могут развиваться в дальнейшем, коррелируя с выраженностью протеинурии и возрастом возникновения заболевания. Прогноз более благоприятен у пациентов с рецидивирующей макрогематурией, нежели с изолированным мочевым синдромом в виде постоянной микрогематурии, которая практически всегда сочетается с протеинурией. Наиболее тяжелые поражения почек выявляют у пациентов, у которых в дебюте заболевания отмечались нефритический или нефротический синдромы. При высокой активности процесса и формировании «полулуний» возможно быстропрогрессирующее течение IgА-нефропатии.

Прогноз IgА-нефропатии неоднозначен. Вероятность прогрессирования заболевания и развития хронической почечной недостаточности различны. В среднем каждый год после постановки диагноза почечная недостаточность развивается у 1–2% больных. Среди неблагоприятных прогностических факторов называют позднее начало заболевания, отсутствие макрогематурии, персистирующие гипертензию и протеинурию, выраженность микрогематурии, а также снижение скорости клубочковой фильтрации. Установлено, что степень протеинурии коррелирует с тяжестью поражения клубочков, а минимальная протеинурия или ее отсутствие является благоприятным прогностическим фактором. Морфологическими факторами, которые позволяют судить о прогнозе заболевания, являются распространенность и выраженность мезангиальной пролиферации (неблагоприятный прогноз отмечается при диффузной выраженной мезангиальной пролиферации), процент клубочков со склеротическими изменениями и формированием «полулуний», а также выраженность тубулоинтерстициальных изменений.

350

13.1.2.Невоспалительные гломерулопатии

Вэту группу относятся амилоидоз почек, липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями), мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) и фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз).

Амилоидоз почек

Амилоидоз почек может быть наследственным при семейной средиземноморской лихорадке, может развиваться при парапротеинемических лейкозах (AL-амилоидоз) или быть проявлением приобретенного (вторичного) амилоидоза при хронических нагноительных заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит), туберкулезе, ревматоидном артрите (сывороточный амилоид А), болезни Ходжкина и др. Протекает амилоидный нефроз в виде нескольких стадий.

Первая скрытая (или латентная) стадия морфологически проявляется отложением амилоидных масс в сосочках пирамид мозгового вещества, по ходу собирательных трубочек и в стенках кровеносных сосудов. Макроскопически почки не изменены.

Во второй (протеинурической) стадии амилоид откладывается на базальных мембранах канальцев и появляется в клубочках. Почки увеличены, плотные, на разрезе корковый слой матовый, мозговое вещество сального вида (большая сальная почка).

Третья (нефротическая) стадия характеризуется отложением амилоидных масс в мезангиуме капиллярных петель клубочков. Почки макроскопически увеличены, плотной консистенции, становятся восковидными («большая белая амилоидная почка»).

Четвертая (уремическая) стадия проявляется нарастанием склеротических изменений клубочков и атрофических изменений, вследствие чего формируются «амилоидно сморщенные почки». Почки уменьшены в размерах, плотные, с рубцовыми втяжениями (нефросклероз).

Амилоидный нефроз может сопровождаться развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Больные умирают от ХПН, реже – острой почечной недостаточности (ОПН), бронхопневмонии, осложнений, связанных с подъемом артериального давления.

Липоидный нефроз

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями, болезнь минимальных изменений, нефротический синдром с минимальными изменениями, болезнь малых ножек подоцитов) – это не-

351

пролиферативнаягломерулопатия, неимеющаякаких-либоморфологиче- скихкритериевприсветовоймикроскопии, обусловленнаяповреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном анализе в виде диффузного слияния малых ножек подоцитов. Повреждение подоцитов определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома. На долю этого заболевания приходится более чем 70% случаев нефротического синдрома у детей до 10 лет, и около 50% – старше 10 лет. Изредка может наблюдаться и у взрослых. Существует взаимосвязь нефропатии с минимальными изменениями с приемом некоторых медикаментов (НПВС, пенициллины, рифампицин, интерферон), вирусными инфекциями, пищевой аллергией (атопией). Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора широкая, желтого цвета, пирамиды полнокровные (большие желтые почки). Такой вид почек обусловлен отложениями нейтрального жира с двойным лучепреломлением в клетках извитых проксимальных канальцев и интерстиция. При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными, иногда обнаруживают минимальную мезангиальную пролиферацию. Может отмечаться жировая дистрофия проксимальных, реже дистальных канальцев, пенистые макрофаги в интерстиции. При иммуногистохимическом исследовании нефробиоптатов не обнаруживают признаков иммунных депозитов. Клубочковые изменения выявляются лишь при электронной микроскопии и заключаются в исчезновении отростков ножек висцеральных эпителиоцитов (подоцитов) («болезнь малых отростков подоцитов»). Наиболее часто заболевание начинается внезапно, появляется массивная протеинурия, чаще всего селективная, и развивается нефротический синдром, который представляет собой симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (белок > 50 мг/кг за 24 ч), гипоальбуминемию (сывороточный альбумин < 30 г/л), гиперлипидемию и гиперхолестеринемию (сывороточный холестерин >180 мг/дл), генерализованные отеки с/без олигурии. Гипертензия отмечается редко, функция почек, как правило, не страдает. Прогноз при данной форме благоприятный, что обусловлено высокой частотой достижения лекарственно-индуцированной ремиссии и коротким протеинурическим периодом. В редких случаях при прогрессировании процесса возможно развитие фокального сегментарного гломерулярного склероза (гиалиноза) с хронической почечной недостаточностью.

Мембранозная нефропатия

При мембранозной нефропатии, которую иногда называют мем-

бранозным гломерулонефритом (в то время как воспалительные изменения отсутствуют), почки увеличены, бледно-розовые, реже – жел-

352

товатые. Поверхность их гладкая. Мембранозная нефропатия – наиболее частая причина идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Этиология заболевания неизвестна. Заболевание связывают с засорением почечного фильтра циркулирующими иммунными комплексами с неизвестным антигеном. Иммунные комплексы локализуются в субэпителиальном слое гломерулярной капиллярной стенки (рис. 116 на цв. вкл.). Отсутствие воспалительных изменений на отложение иммунных комплексов объясняют наследственным или приобретенным дефицитом рецепторов мезангиальных макрофагов.

Микроскопически в начальных стадиях клубочки могут казаться нормальными. Позже капиллярные стенки утолщаются с сужением просвета капилляров. При серебрении обнаруживаются субэпителиальные выступы («шипики») вдоль капиллярных петель, связанные с отложением нового материала базальных мембран, прилежащего к депозитам. На поздних стадиях депозиты располагаются внутри капиллярной базальной мембраны, полностью покрытые новым материалом базальных мембран, и капиллярные стенки приобретают «двойной» контур. В дальнейшем происходит слабая пролиферация клеток мезангия и склероз клубочков.

ПрииммунофлюоресценциивыявляетсягранулярноесвечениеIgG, C3. При электронной микроскопии выявляются субэпителиальные элек- тронно-плотные депозиты и слияние отростков висцеральных эпители-

альных клеток.

Прогноз мезангиальной нефропатии различен. Приблизительно у 25% пациентов развивается спонтанная ремиссия, примерно у трети – половины пациентов болезнь прогрессирует с развитием хронической почечной недостаточности или они умирают от осложнений нефротического синдрома (спонтанные венозные и артериальные тромбозы и эмболии, инфекции, острое повреждение почек и развитие выраженной гиповолемии с ортостатической гипотензией и гиповолемическим шоком).

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз)

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – клинико-

морфологический синдром с различными причинами и патогенетическими механизмами. ФСГС может формироваться при прогрессировании ряда первичных гломерулопатий, таких как болезнь Берже, мезангиопролиферативный гломерулонефрит. При большинстве вариантов ФСГС отмечается в отдельных клубочках, в которых поражена часть сегментов. В ряде случаев обнаруживают коллапс капиллярных петель клубочка, гипертрофию и пролиферацию висцеральных эпителиоцитов, глобальный гломерулосклероз и выраженные тубулоинтерстици-

353

альные изменения (коллабирующая гломерулопатия). Часто обнаруживают фокальные атрофию канальцев и интерстициальный фиброз. При иммуногистохимическом исследовании нефробиоптатов неизмененные клубочки могут быть слабопозитивны на мезангиальный IgM, а в склерозированных непостоянно обнаруживаются С3-, С1q-, IgM-де- позиты. Электронно-микроскопические признаки неспецифичны для ФСГС. Основное проявление – неселективная протеинурия, ненефротическая (1–2 г/сут), или массивная, сопровождаемая полным или неполным симптомокомплексом нефротического синдрома. Гематурия отмечается примерно у половины пациентов с ФСГС. Часто наблюдаются повышение АД и снижение почечных функций. При ФСГС высока частота стероидрезистентности, в связи с чем заболевание характеризуется длительным персистированием массивной протеинурии. Течение прогрессирующее с частым исходом в хроническую почечную недостаточность. У 30–50% пациентов наблюдается рецидив после трансплантации почек. При последующей пересадке почки риск рецидива возрастает до 85%.

13.2. Тубулопатии

Тубулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением канальцев.

По этиологии тубулопатии также можно разделить на приобретенные и наследственные. По характеру процесса – на некротизирующие и обструктивные. Приобретенные некротизирующие тубулопатии представлены некротическим нефрозом, приобретенные обструктивные тубулопатии – подагрической и миеломной почкой. Наследственные тубулопатии представляют собой группу энзимопатий детского возраста. Сюда относят тубулопатию с полиурическим синдромом, тубулопатию с нефролитиазом и нефрокальцинозом, фосфат-диабет, синдром Олбрайта.

13.2.1. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (некротический нефроз) –

синдром или осложнение различных заболеваний, морфологически проявляющийся некрозом эпителия канальцев почек и тяжелыми нарушениями почечного кровообращения.

Острый некротический нефроз возникает в результате отравлений (соли тяжелых металлов, сулема, этиленгликоль, яд грибов и т.д.). Это морфологическое проявление или осложнение тяжелых инфекций (холера, брюшной тиф и др.), ДВС-синдрома, бактериального шока и дру-

354

гих шоковых состояний. Может осложнять течение заболеваний печени (гепаторенальный синдром), возникать при массивных травматических повреждениях (синдром длительного сдавления), обширных ожогах, массивном гемолизе («гемолитическая» почка).

Частой причиной ОПН, особенно у маленьких детей, является гемо- литико-уремический синдром (синдром Гассера), который характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, микроангиопатией и развитием ОПН. Синдром гетерогенен, существуют наследственные и приобретенные формы, возможно с наследственной предрасположенностью. Описаны семейные случаи. В настоящее время установлено, что в этиологии болезни наиболее важную роль играет веротоксинпродуцирующая кишечная палочка, являющаяся частой причиной геморрагического колита, предшествующего развитию синдрома.

Воснове патогенеза некротического нефроза лежит нарушение почечного кровообращения, которое проявляется спазмом сосудов коры почек и сбросом основного кровотока на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту (шунт Труета).

Всвоем развитии некротический нефроз проходит несколько стадий. Начальная (шоковая) стадия проявляется выраженным полно-

кровием интермедиарной зоны и пирамид, ишемией коркового слоя. Макроскопически почки увеличены в размерах. Капсула напряжена, при разрезе сползает с коркового вещества. Кора набухшая, бледная, контрастирует с темно-красными пирамидами. Микроскопически в эпителии канальцев выявляется гиалиново-капельная, гидропическая или жировая дистрофия. Просветы канальцев неравномерно расширены, могут содержать цилиндры.

Олигоанурическая стадия характеризуется нарастанием некротических изменений эпителия канальцев. Первыми некротизируются дистальные канальцы. Нарастает отек и лейкоцитарная инфильтрация интерстиция почек, появляются кровоизлияния. Разрушение канальцев

ицилиндры затрудняют отток первичной мочи из капсул клубочков. В участках, где произошло разрушение базальной мембраны канальцев, начинает образовываться соединительная ткань.

Стадия восстановления диуреза – полнокровие клубочков, отек

иинфильтрация почек уменьшаются, очажки регенерация эпителия канальцев чередуются с очажками некроза и склероза. В канальцах с сохранившейся базальной мембраной происходит полное восстановление эпителия. Если произошло разрушение базальной мембраны, то разрастается соединительная ткань.

Морфологические изменения при некротическом нефрозе различной этиологии почти однотипные. Однако имеются некоторые различия. Так, при отравлении сулемой (сулемовые почки) в очагах некроза

355

почек происходит отложение солей кальция, при отравлении антифризом – отложения кристаллов щавелевой кислоты, при гемолитической почке – скопление в просветах канальцев гемоглобина, при травмах и сдавлении мягких тканей – миоглобина, при отравлении сульфаниламидами – сульфаниламидные кристаллы.

Смертельный исход обычно наступает в шоковой или олигоанурической стадии и зависит от выраженности некротического процесса коркового вещества почек. Однако при своевременном применении гемодиализа обычно наступает выздоровление.

13.3.Стромальные заболевания почек

13.3.1.Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит возникает в результате пора-

жения интерстиция и тубулярных базальных мембран иммунными комплексами, аутоантителами и иммунокомпетентными клетками.

Этиология болезни крайне разнообразна: радиационные и токсические воздействия (лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики), соли тяжелых металлов), метаболические (гиперкальциноз, гипокалиемия) нарушения, инфекционные агенты (вирусы, бактерии), иммунные и сенсибилизирующие факторы. Заболевание может развиваться при системных васкулитах, лейкозах и лимфомах, иметь наследственную природу.

Воснове патогенеза лежат иммунопатологические механизмы: иммунокомплексный, антительный, клеточный иммунный цитолиз.

Различают первичный и вторичный, острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Вторичная форма болезни обычно возникает при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Гудпасчера (пневморенальный синдром), хроническом активном гепатите, некоторых формах гломерулонефрита и др.

Взависимости от клеточного состава различают несколько вариантов острого тубулоинтерстициального нефрита. Если отечная межуточная ткань почек инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами, то говорят о лимфогистиоцитарном варианте болезни, если преобладают плазмоциты и плазмобласты – о плазмоцитарном варианте, если эозинофилы – об эозинофильном. Иногда тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется появлением эпителиоидно-клеточных гранулем (гранулематозный вариант). Клетки инфильтрата по ходу сосудов проникают в межканальцевые пространства и разрушают эпителий канальцев. На базальной мембране канальцев появляются иммунные комплексы.

356

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы и периваскулярным и перидуктальным склерозом. В отдельных случаях болезни в инфильтратах обнаруживают большое количество ксантомных клеток.

Тубулоинтерстициальный нефрит может закончиться развитием нефросклероза.

13.3.2. Пиелонефрит

Пиелонефрит – гнойное воспаление почек, вызываемое различными микробами. Наиболее частым этиологическим фактором является кишечная палочка. Бывает одно- и двусторонним, острым или хроническим, в зависимости от путей проникновения в почки инфекции – восходящим (по мочевыводящим путям) и нисходящим (с током крови).

При остром пиелонефрите почки увеличены, капсула напряжена. После ее снятия определяются серо-желтые участки и полосы. В некоторых случаях в корковом и мозговом веществе видны гнойнички (рис. 117, а на цв. вкл.) различных размеров (апостематозный пиелонефрит). Слизистая лоханок и чашечек тусклая, с мелкими кровоизлияниями, иногда покрыта гнойно-фибринозными наложениями. При микроскопическом исследовании определяется очаговая или диффузная инфильтрация как коры, так и мозгового вещества нейтрофильными лейкоцитами, небольшие участки некротизированной ткани. В просветах канальцев обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов и гнойных телец. При нисходящем пиелонефрите в центре гнойничков могут располагаться колонии микробов.

Осложнениями острого пиелонефрита являются пионефроз, перинефрит (воспаление капсулы почек), паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки), иногда – уриногенный сепсис. В редких случаях при остром пиелонефрите может возникать некроз сосочков пирамид мозгового вещества с развитием острой почечной недостаточности.

Хронический пиелонефрит характеризуется очаговыми изменениями в виде круглоклеточной инфильтрации почечной паренхимы и стромы, с развитием так называемой «щитовидной почки», при которой эпителий канальцев резко атрофирован, просветы их значительно расширены и напоминают по строению фолликулы щитовидной железы (рис. 117, б на цв. вкл.). Заболевание может сопровождаться нефрогенной артериальной гипертензией. В почке развиваются склеротические изменения с исходом в «пиелонефритически сморщенную почку» и ХПН.

357

13.4. Поликистоз почек

Поликистоз почек – наследственный ВПР, характеризующийся множеством кист в паренхиме почек. В зависимости от типов наследования различают аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный варианты, отличающиеся не только типами наследования, но и морфологией, клиническими симптомами, течением и прогнозом. Кисты могут локализоваться только в коре (гломерулокистозная почка), или в мозговом слое (медуллярная кистозная болезнь).

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (мелкокистозная почка, поликистоз почек «инфантильного» типа) характеризуется поражени-

ем обеих почек и билиарной системы. Различают две формы – классическую и форму поликистоза с врожденным фиброзом печени.

При классической форме обе почки значительно увеличены. На разрезе кора и мозговой слой имеют губчатый вид из-за многочисленных радиально ориентированных, веретенообразных кист диаметром 1–2 мм, которые замещают всю кору. В мозговом слое кисты более округлые. Чашечно-лоханочная система и мочеточники не изменены. Микроскопически кисты представляют собой кистозно-расширенные собирательные канальцы. В 100% случаев наблюдаются изменения в печени: портальные тракты расширены, с различной степенью фиброза и увеличенным количеством желчных протоков. Желчные протоки могут быть кистозно-расширенными и ветвящимися. При классической форме дети рождаются мертвыми или умирают в первые дни после рождения от дыхательной недостаточности вследствие вторичной гипоплазии легких.

Форма с врожденным фиброзом печени встречается у детей старшего возраста и даже у взрослых. У детей более старшего возраста имеются признаки цирроза печени.

Степень поражения почек у больных с врожденным фиброзом печени вариабельна. Кистозные изменения обычно недиффузные, поражена только часть собирательных трубочек (не более 1–20%). Кисты, как правило, больших размеров, чем при классической форме (диаметром 2 см), и более сферические.

При аутосомно-доминантном поликистозе почек (поликистоз почек «взрослого» типа, крупнокистозная почка) различают две формы:

классическую, или поликистоз «взрослого» типа, и форму у новорожденных и детей раннего возраста. Фиброз печени не характерен.

При обеих формах почки значительно увеличены. Вся паренхима замещена разной величины и формы кистами, чашечно-лоханочная система не изменена или деформирована выбухающими кистами. Кисты заполнены прозрачным содержимым. Если дети с пренатально диагно-

358

стированным поликистозом выживают, то заболевание в дальнейшем протекает агрессивно, с развитием почечной недостаточности и с артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия часто присутствует уже с рождения или выявляется на первом году жизни. При менее выраженной экспрессивности порока почки увеличены незначительно, кисты округлой формы диаметром от нескольких миллиметров до 3 см, расположены в коре и мозговом слое, хотя в этом возрасте значительное количество паренхимы сохранено.

Солитарные кисты почек могут быть одно- и двусторонними. Чаще локализуются в области лоханки (лоханочные) и чашечек (чашечные). Клинически проявляются у взрослых. Могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные солитарные кисты встречаются при нефросклерозе, длительном гемодиализе, хронической почечной недостаточности.

13.5. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс,

вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов при хронических прогрессирующих заболеваниях почек. Это в большинстве случаев необратимый прогрессирующий процесс, приводящий в терминальной стадии к развитию уремии.

Развитием хронической почечной недостаточности заканчиваются хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), диффузные болезни соединительной ткани, протекающие с поражением почек (системная красная волчанка, склеродермия), болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра), сосудистые нарушения (артериальная гипертензия, атеросклеротический стеноз почечных артерий), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы).

В начальной стадии ХПН диурез сохранен и может быть несколько усилен (полиурия), что обусловлено снижением реабсорбции воды в дистальных канальцах нефрона и концентрационной способности почек (гипоизостенурия). У больных отмечаются уменьшение скорости клубочковой фильтрации, азотемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, почечный ацидоз, анемия, отеки, гипертензия.

Втерминальную стадию ХПН развиваются олигурия и уремия. Уремия (от лат. uron – моча, haima – кровь, или мочекровие) – кли-

нический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся нарушениями метаболизма и функций многих органов и систем. Уремия может развиться при неблагоприятном исходе

359