Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

Заболевание впервые было описано Т. Ходжкиным в 1832 г. на основе семи клинико-морфологических наблюдений. В дальнейшем детально было изучено К. Штернбергом и Д. Рид, что дало основание для названия диагностических клеток их именами. В России данные клетки описывались Березовским, поэтому в русскоязычной литературе применяется термин «клетки Березовского – Штернберга».

Если ранее опухолевая природа заболевания подвергалась сомнению, то в последние годы была доказана принадлежность опухолевых клеток Ходжкина (КХ) и Рид – Березовского – Штернберга (РБШ) к классу неопластических лимфоцитов. Поэтому есть второй синоним заболевания – лимфома Ходжкина (ЛХ).

Заболеваемость ЛГМ неравномерно распределяется по возрастным группам. Так, наибольший пик приходится на возраст 15–34 года и после 55 лет. Дети составляют до 10% всех случаев, заболевание у них протекает более благоприятно и с лучшими результатами лечения.

Патологическая анатомия. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов шеи или средостения, гораздо реже – другой локализации. Иногда дебют может манифестироваться в коже или костном мозге. Очень быстро процесс переходит на окружающие ткани и/или прилежащие лимфатические узлы. В дальнейшем в процесс вовлекается селезенка и еще позднее – костный мозг и печень. Селезенка, вследствие появления очагов некроза и разрастаний опухолевых клеток, имеет на разрезе пестрый вид и получила название порфировой селезенки (рис. 88 на цв. вкл.). В финале заболевания поражаются внутренние органы. Весь этот последовательный процесс отражает возможности метастазирования опухолевых клеток и соответствует стадиям заболевания. Исходя из стадии, определяются лечебная тактика и прогноз.

Макроскопически лимфатические узлы увеличены, сливаются между собой, образуя конгломераты (рис. 89 на цв. вкл.). На разрезе они серовато-розового цвета, могут содержать желтоватые зоны некроза.

Микроскопически заболевание характеризуется рядом опухолевых клеток, которые являются диагностическими:

малыеибольшиеклеткиХоджкина– крупныеодноядерныеклетки со слабоэозинофильной цитоплазмой и крупным ядром, содержащим незначительное количество хроматина и крупное ядрышко;

клетки Рид – Березовского – Штернберга – крупные двуядерные или многоядерные клетки с крупными ярами, содержащими ядрышки. Нередко ядра симметричны в виде зеркального отражения (рис. 90 на цв. вкл.);

рop-corn-клетки (РС-К) – разновидность многоядерных клеток в виде многодольчатых ядер, напоминающих воздушную кукурузу (рис. 91 на цв. вкл.);

250

лакунарные клетки – крупные светлые клетки с обильной цитоплазмой.

Вгистологической картине обязательно сочетаются эти клетки с нормальными лимфоидными, плазмоцитарными, гистиоцитарными, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитарными клеточными элементами, соотношение которых зависит от стадии заболевания. Наряду с этим отмечаются склероз и зоны некроза. Все это в целом приводит к стертости архитектоники лимфатического узла и нередко напоминает реактивный воспалительный гранулематозный процесс.

Всовременной классификации выделяют пять основных гистологических форм, которые соответствуют стадиям заболевания.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладани-

ем. Отличается от всех остальных морфологически, фенотипически и клинически. Характеризуется относительной сохранностью цитоархитектоники лимфатического узла при наличии нодулярных (узелковых) очагов поражения, преобладанием количества лимфоцитов, гистиоцитов

иочень редким количеством клеток РБШ. Обнаруживаются РС-К-клет- ки, которые отличаются цитоморфологически и иммунофенотипически. В то же время в инфильтрате отсутствуют нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты и плазматические клетки.

Лимфоцитарное преобладание (классическая болезнь Ходжки-

на). Этот тип составляет около 10% всех случаев, встречается преимущественно у молодых мужчин. В гистологической картине отмечено явное преобладание нормальных лимфоцитов, пролиферирующие гистиоциты формируют гранулемы, встречаются клетки типа РС-К, классический вариант клеток РБШ обнаруживается редко.

Нодулярный склероз. Представляет собой наиболее распространенный тип заболевания, составляет 60–70% случаев. Болеют преимущественно взрослые и чаще женщины. Уже макроскопически можно определить фиброзные тяжи, окружающие и разделяющие лимфатические узлы на узелки (нодули). Микроскопически данные узелки очерчены плотными пучками коллагеновых волокон в пределах одного узла. Клеточный состав разнообразен: классические клетки РБШ, КХ, лакунарные клетки, лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, макрофаги, эозинофильные лейкоциты в различном соотношении.

Смешанно-клеточный тип. Составляет около 20% случаев болезни. Поражаются в основном лица среднего возраста. Гистологически большую часть опухолевой ткани составляют классические клетки РБШ и КХ. В то же время присутствуют лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и эозинофилы. Все более отчетливо отмечается разрастание ретикулярных волокон.

251

Лимфоцитарное истощение. На этот тип приходится менее 5% случаев, которые регистрируются, как правило, у пожилых людей. Гистологически наблюдается резкое снижение числа лимфоцитов, значительное количество классических клеток РБШ, РС-К и выраженный заместительный склероз лимфатического узла с явным угнетением лимфоцитов.

Прогноз заболевания и выживаемость больных зависят от типа гистологической структуры опухоли. Все варианты, где отмечается преобладание лимфоцитов, дают хорошие результаты лечения. В целом же пятилетняя выживаемость составляет 75–90% больных.

Причины смерти больных при лимфогранулематозе: инфекционные осложнения; сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами; кахексия; амилоидоз.

8.3. Гистиоцитозы

Под понятием гистиоцитозы объединяется несколько самостоятельных реактивных и неопластических заболеваний, основу которых составляет инфильтрация мононуклеарными фагоцитами. Клетки этой системы представляют единую линию дифференцировки от костномозговых элементов – моноцитов до органоспецифических макрофагов.

Все клетки данной системы подразделяются: на антигенпредставляющие, или клетки-помощники (захват и переработка антигена с передачей информации на лимфоциты) – клетки Лангерганса, ретикулярные интердигитирующие клетки, фолликулярные дендритные клетки стромы лимфатических узлов; антигенперерабатывающие (фагоцитоз и переработка антигена) – мононуклеарные фагоциты костного мозга.

Гистиоцитозы делятся на три класса: первый, второй, третий классы. К первому классу относится лангергансоклеточный гистиоцитоз, к которому относится пролиферация гистиоцитов специального типа. Это заболевание до недавнего времени называли гистиоцитозом Х. Болезнь имеет разнообразные проявления, которые подразделены на три клинических варианта с одинаковой морфологической структурой: эозинофильная гранулема – локализованная форма, чаще всего возникает в костях черепа, бедра и ребрах у пациентов различных возрастных групп; болезнь Хенд – Шюллер – Кристчен – хроническое диссеминированное поражение одной определенной органной системы, чаще всего костной, у детей первых лет жизни; болезнь Летерер – Зиве – острое генерализованное прогрессирующее поражение различных органов и систем, чаще всего мальчиков первого года жизни. Прогноз

252

особенно плохой у детей с полиорганным распространением. У 80% пациентов отмечается поражение костей и прилежащих мягких тканей. Кожные инфильтраты представлены в виде геморрагических высыпаний на лице, туловище, кистях и стопах. Кроме того, могут поражаться лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, тимус, легкие, печень, желудочно-кишечный тракт. Микроскопически отмечается диффузное разрастание клеток Лангерганса, выявляется примесь элементов реактивного воспаления – нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, пенистые макрофаги, фибробласты. Обилие эозинофильных лейкоцитов, местами формирующих скопления типа эозинофильных абсцессов, объясняет один из распространенных терминов – эозинофильная гранулема кости.

Исходы ЛГ могут различаться в каждом конкретном случае. Известны спонтанные излечения локализованных очагов и, наоборот, быстро прогрессирующее течение генерализованных форм с полиорганной недостаточностью, приводящее к смерти.

Гистиоцитозы второго класса представлены пролиферацией макрофагов без признаков клеточного атипизма и характерных для клеток Лангерганса маркеров.

Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – заболевание,

сопровождающееся стойкой лихорадкой и гепатоспленомегалией и возникающее у младенцев первых месяцев жизни, имеющих кровных родственников с данной патологией. При этом появляются петехиальные кровоизлияния, лимфаденопатия и прогрессирующая панцитопения. Микроскопически определяется интенсивная инфильтрация активированными макрофагами с признаками эритрофагоцитоза и эмпириополеза (фагоцитоз лимфоцитов). Очаги инфильтрации также встречаются в костном мозге, ЦНС и лимфатических узлах. Прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный, причиной смерти служат инфекционные осложнения, геморрагический синдром и неврологические нарушения.

Реактивный гемофагоцитарный вирус-ассоциированный синдром –

пролиферация гистиоцитов-макрофагов во многих органах, связанная с вирусным поражением (например, вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Эпстайна – Барр). Проявляется теми же признаками, что и семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, или болезнь Розаи – Дорфмана, – заболевание, поражающее преимущественно детей и подростков, главным проявлением которого является увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Микроскопически в синусах лимфатических узлов отмечается выраженная инфильтрация крупными пенистыми гистиоцитами с округлыми пузырьковидными ядрами.

253

Этиология и патогенез этого заболевания окончательно неясны, заболевание не относится к злокачественным поражениям, хотя известны случаи со смертельным исходом.

Гистиоцитозы третьего класса представлены истинно неопластическими пролифератами клеток системы мононуклеарных фагоцитов.

К ним относятся острый монобластный и хронический миеломонобластныйлейкозы, атакжезлокачественныйгистиоцитозигистио-

цитарная саркома. Последние две единицы, очевидно, имеют общее происхождение и перекрывают друг друга по клинико-морфологиче- ским параметрам. Морфологические особенности строения гистиоцитарных новообразований не имеют специфических проявлений, и дифференциальный диагноз опирается исключительно на иммуногистохимическое исследование, которое позволяет определить моноцитарномакрофагальный иммунофенотип опухолевых клеток.

8.4. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии

Тромбоцитопенией считается состояние, когда количество тромбоцитов ниже 150 109/л. Спонтанные кровотечения обычно не развиваются, есликоличество тромбоцитов не падает ниже пороговой величины

20 109/л.

Причинами развития данных состояний могут быть повышенное разрушение или потребление тромбоцитов, а также недостаточное их образование.

Повышенное разрушение тромбоцитов – наиболее частая причина тромбоцитопении.

Классификация тромбоцитопений по причинам их возникновения предусматривает четыре основные группы.

I.Снижение продукции тромбоцитов.

Приобретенные: изменения костного мозга;

апластические и гипопластические анемии;

синдром замещения костного мозга (лейкозные поражения, метастазы опухолей в костный мозг);

мегалобластные анемии (дефицит витамина В12); лекарственноеитоксическоевоздействие(алкоголь, цитотокси-

ческие препараты, токсины, диуретики); вирусные инфекции (вирус Эпстайна – Барр, герпес);

Наследственные – синдром Вискотта – Олдрича.

II. Иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов.

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

254

Изоиммунные неонатальные и посттрансфузионные состояния. Реакция лекарственной гиперчувствительности.

Вирусные инфекции (вирус Эпстайна – Барр, ВИЧ).

III. Увеличенная потребность в тромбоцитах.

ДВС-синдром.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Микроангиопатические нарушения: гемолитический уремиче-

ский синдром.

Секвестрация (изоляция) тромбоцитов при гиперспленизме, гигантских гемангиомах.

IV. Причины смешанного характера.

Тяжелые инфекции, сепсис, массивные гемотрансфузии. Снижение продукции тромбоцитов отмечается чаще всего как при-

обретенное состояние, что связано с неблагоприятным воздействием на костный мозг.

Иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов. Яр-

ким примером является аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпу-

ра, которая в основном наблюдается у детей и молодых людей. Начинается остро, нередко после вирусной инфекции, продолжается 2–4 недели. Ее развитие связано с действием антител и иммунных комплексов на тромбоциты. Иногдаданнаятромбоцитопениясочетаетсясдругимиаутоиммунными заболеваниями, например системной красной волчанкой, аутоиммунной гемолитической анемией, тяжелой миастенией. Эта форма может также осложнять течение хронического лимфоцитарного лейкоза.

Изоиммунная неонатальная и посттрансфузионная тромбоци-

топении наблюдается в определенных случаях. Примерно у 2% взрослого населения имеется антигенное различие в строении тромбоцитарной мембраны (РLА-1-негативные лица), у которых при гемотрансфузии от остальных лиц вырабатываются антитела к собственным тромбоцитам с последующим развитием тромбоцитопении. В то же время PLA-1-отрицательная женщина во время беременности может иммунизироваться по отношению к своему PLA-1-положительному плоду, при этом развивается неонатальная тромбоцитопения.

Увеличенная потребность в тромбоцитах. Наиболее характерным примером является ДВС-синдром, при котором отмечается значительное потребление тромбоцитов в результате повышенного тромбообразования на первой стадии. В то же время при таких заболеваниях, как ми-

кроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, а также в больших сосудистых опу-

холях тромбоциты вместе с эритроцитами могут механически разрушаться, что приводит к тромбоцитопении. При тромботической тромбоцитопеническойпурпуретромбоцитысобираютсявмногочисленные

255

пробки в сосудах микроциркуляторного русла, чему способствует их повышенная адгезия к эндотелию. Клинически при этом заболевании ведущее значение имеет почечная недостаточность и кровотечения.

Патологическая анатомия. Для тромбоцитопений характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями: множественные кровоизлияния в коже (петехии и экхимозы), в слизистых оболочках, реже – во внутренние органы. Кровотечения возможны как желудочные, кишечные, маточные, так и легочные. Встречаются кровоизлияния и в головной мозг. Нередко отмечается увеличение селезенки как результат гиперплазии лимфоидной ткани, а также увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге.

Тромбоцитопатии – группа заболеваний и синдромов, характеризующаяся нарушением качественного строения или функции тромбоцитов. Данные заболевания подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные заболевания встречаются редко, в их основе лежат аутосомно-рецессивные нарушения синтеза мембран тромбоцитов и их секреции: тромбастения Гланцманна – Негели, которая выражается в отсутствии агрегации у тромбоцитов и нарушенном связывании с фибриногеном; синдром Бернара – Сулье, характеризующийся крупными тромбоцитами и сниженной способностью к адгезии. Клинически все эти заболевания проявляются массивными кровотечениями.

Приобретенные формы тромбоцитопатий встречаются значительно чаще и могут наблюдаться: при гемобластозах; миелопролиферативных заболеваниях; В12-дефицитной анемии; циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени; гормональных нарушениях (гипотиреоз, гипоэстрогении); лучевой болезни; ДВС-синдроме; массивных гемотрансфузиях; лекарственных и токсических воздействиях (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы, алкогольная интоксикация); цинге.

Патологическая анатомия. Характеризуется геморрагическим синдромом и последующей анемией.

ГЛАВА 9. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Система кровообращения – одна из систем, объединяющих все органы и ткани организма и делающих его единым целым. Эта система обеспечивает снабжение тканей кислородом, питательными веществами, удаляет из них продукты метаболизма, поддерживая тем самым гомеостаз организма в постоянно изменяющихся условиях внешней среды. Важная роль кровообращения проявляется в условиях патологии, когда на различные органы и системы падает повышенная

256

нагрузка, требующая значительного увеличения образования энергии и повышенной доставки тканям энергетических, пластических субстратов и кислорода. Система кровообращения обладает большими приспособительными и компенсаторными возможностями, которые, однако, не безграничны. Декомпенсация сердца и сосудов ведет к нарушению функции практически всех органов и систем и приводит к гибели больного.

Болезни системы кровообращения могут быть связаны с нарушениями функции сердца и сосудов, расстройствами их нейрогуморальной регуляции. Заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с нарушениями ЦНС, приобретают все большее значение в современном мире. Высокая нервно-психическая нагрузка на современного человека в значительной степени является причиной того, что болезни сердечнососудистой системы ежегодно уносят наибольшее количество жизней на Земле. Среди болезней системы кровообращения ведущее место принадлежит атеросклерозу, артериальной гипертензии и инфаркту миокарда, которые часто сопровождаются нарушениями ритма сердца и тонуса кровеносных сосудов.

Заболевания сердца воспалительного генеза представлены эндокардитами, миокардитами и перикардитами. Воспаление эндокарда и миокарда носит название кардита. Панкардит – воспаление всех трех оболочек сердца.

9.1. Эндокардиты

Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, чаще всего развивается при различных заболеваниях инфекционной или инфекци- онно-аллергической природы (вторичный эндокардит): ревматизм, системная красная волчанка, туберкулез, бруцеллез и др. В ряде случаев эндокардит выступает в качестве самостоятельной нозологической формы (первичный эндокардит): бактериальный (септический эндокардит) и фибропластический эндокардит с эозинофилией.

Бактериальный (септический) эндокардит является одной из клини- ко-морфологических форм сепсиса и будет рассмотрен в гл. «Сепсис».

Фибропластический эндокардит с эозинофилией (эндокардит Леффлера). Эндокардит Леффлера (системный эозинофильный васкулит с пристеночным эндокардитом) – редкое заболевание, связанное с патогенным действием циркулирующих в крови больных иммунных комплексов. Заболевание сопровождается выраженным эозинофильным лейкоцитозом, прогрессирующей сердечной недостаточностью и сочетается с морфологическими изменениями кожи и внутренних органов.

257

Этиология болезни до конца не изучена. Полагают, что она связана с бактериальной или вирусной инфекцией, которая вызывает в организме человека иммунные нарушения, о чем косвенно свидетельствует наличие в крови больных LE-клеток.

Основное морфологическое проявление болезни – утолщение эндокарда (констриктивный эндокардит), приводящее к сужению полостей сердца. В эндокарде появляются некротические изменения, которые подвергаются организации с развитием фиброза. Эластические волокна эндокарда разрушаются и замещаются коллагеновыми волокнами. Из-за повреждения эндотелия на эндокарде происходит образование тромботических масс, которые также могут подвергаться организации. При тяжелом течении болезни фибропластический процесс переходит на эндокард сосочковых мышц и сухожильные нити (хорды). Повреждение последних может приводить к формированию недостаточности митрального или трикуспидального клапанов.

В коже, строме внутренних органов, поперечно-полосатых мышцах, головном мозге появляются инфильтраты из эозинофилов и эозинофильные васкулиты с тромбозами, инфарктами и кровоизлияниями.

Смерть больных наступает от тромбоэмболических осложнений и прогрессирующей сердечной недостаточности.

9.2. Миокардиты

Миокардит – воспаление средней (мышечной) оболочки сердца. Чаще всего воспаление миокарда вторично, т.е. является морфологическим проявлением или осложнением различных заболеваний. Миокардиты могут возникать при вирусных инфекциях (Коксаки и ЕСНО, корь, инклюзионная цитомегалия, полиомиелит, мононуклеоз, ОРВИ), сыпном тифе, дифтерии, скарлатине, туберкулезе, сифилисе, менингококковой инфекции, боррелиозе, трипаносомозе, кандидозе, инфекци- онно-аллергических заболеваниях. Прижизненная диагностика миокардитов достаточно трудна.

Прижизненный достоверный диагноз миокардита может быть установлен только на основании гистологического исследования биоптата, полученного с помощью эндомиокардиальной биопсии. Морфологическое изучение биоптатов позволяет, прежде всего, дифференцировать тяжелые формы миокардита и дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), имеющих много общих клинических черт (кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность и др.).

Для морфологического подтверждения миокардита за рубежом используют диагностические критерии, рекомендованные группой американских морфологов в 1986 г. (Даллас, США) – так называемые далласские критерии (табл. 14).

258

Таблица 14. Далласские критерии гистологической диагностики миокардита

Для гистологического подтверждения диагноза «миокардит» («определенный» миокардит) необходимым и достаточным считается обнаружение в биоптате двух морфологических признаков: воспалительного клеточного инфильтрата; некроза или повреждения кардиомиоцитов. Если в биоптате выявляется воспалительная инфильтрация, но отсутствуют признаки повреждения кардиомиоцитов, то диагноз миокардита сомнителен (хотя и вполне вероятен). Наконец, отсутствие воспалительных инфильтратов в гистологическом препарате является основанием для отрицательного диагностического заключения. Таким образом, главным морфологическим признаком миокардита является обнаружение в биоптате воспалительного клеточного инфильтрата. Считается, что при вирусных миокардитах в инфильтрате преобладают лимфоциты, а при бактериальном миокардите – нейтрофилы. Аллергические миокардиты сопровождаются инфильтрацией эозинофи-

лами. Гигантоклеточная инфильтрация характерна для миокардита,

отличающегося крайне тяжелым течением, быстрым прогрессированием и неизбежным возникновением летального исхода. Первичный миокардит представлен идиопатическим миокардитом Абрамова – Фидлера.

Идиопатический миокардит (миокардит Абрамова – Фидлера).

Представляет собой заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся изолированным воспалительным процессом миокарда, быстро прогрессирующим тяжелым течением и частым летальным исходом. Также известны случаи хронического рецидивирующего течения.

Миокардит Абрамова – Фидлера обычно возникает после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, вакцинаций, введения в организм сывороток и лекарственных препаратов, что свидетельствует об инфекционно-аллергическом генезе болезни.

259