Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Недзьведь_М_,_Черствый_Е_Патологическая

сдвигбалансамеждуТ-хелперами1-гои2-готиповвсторонухел- перов 1-го типа (Т-хелперы 2-го типа подавляют функцию аутореактив- ныхТ-хелперов1-готипапутемсекрецииинтерлейкина-10 итрансформирующего фактора роста В);

молекулярная мимикрия (изменчивость). Антигенные эпитопы (фрагменты) некоторых инфекционных агентов схожи с аутоантигенами, и иммунная реакция, направленная против этих возбудителей, может повредить и собственные ткани;

поликлональная активация лимфоцитов. Некоторые сложные вещества, например компоненты бактериальной клеточной стенки, вирусов или паразитов, несущие множество антигенных эпитопов, могут стимулировать АГ-неспецифическую иммунную реакцию, при которой среди большого количества активированных клонов лимфоцитов могут активироваться и аутореактивные клетки. Например, описано появление аутоантител, развитие ревматоидного артрита, системной красной волчанки после перенесенной вирусной, бактериальной или паразитарной инфекции;

повреждение гистогематических барьеров. Ранее считалось, что АГ так называемых забарьерных органов не знакомы собственной иммунной системе организма и при повреждении барьера вызывают выраженную иммунную реакцию. Современными методами установлено, что большинство из этихAГ, например тиреоглобулин, в небольших количествах присутствуют в крови и экспрессируются в тимусе и, следовательно, знакомы иммунной системе. Вместе с тем распределение таких АГ, как кристаллин хрусталика глаза и белки спермы, действительно ограничено глазом и яичком соответственно, и при травме этих органов возникает аутоиммунная реакция.

Эффекторные механизмы. В основе повреждения тканей при АЗ лежат реакции гиперчувствительности II, III, IV и V типов (табл. 8).

Таблица 8. Типы реакций гиперчувствительности при различных АЗ

130

Классификация аутоиммунных заболеваний. При АЗ поражение может носить локализованный либо системный характер. В первом случае воспаление ограничено преимущественно одним органом, во втором – распространяется на два и более органа. АЗ, при которых поражается преимущественно один орган, называют органоспецифиче-

скими.

В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются два и более органа, АЗ относят к органонеспецифическим (табл. 9). Хотя во многом это деление условно, оно широко применяется в клинической практике.

Таблица 9. Органоспецифические и органонеспецифические АЗ

4.5. Реактивные состояния иммунной системы

При антигенной стимуляции, например при инфекционных заболеваниях (вирусных и бактериальных) и опухолевых процессах, в лимфатических узлах развиваются фолликулярная, паракортикальная и синусовая гиперплазии.

Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов чаще наблюдается при бактериальных инфекциях и характеризуется расширени-

131

ем коркового вещества за счет большого количества лимфоидных фолликулов разных размеров с выраженными герминативными центрами.

Паракортикальная гиперплазия обычно сопровождает вирусные инфекции. При этой форме гиперплазии наблюдается расширение паракортикальной зоны с гиперплазией артериол.

Синусовая гиперплазия – самый частый вид гиперплазии лимфатических узлов. Синусовая гиперплазия (синусовый гистиоцитоз) наблюдается при инфекционных и опухолевых процессах. Морфологически отмечается расширение лимфатических синусов мозгового вещества за счет большого количества макрофагов в их просвете.

Тимус состоит из коркового и мозгового вещества. В мозговом веществе происходит АГ-независимое созревание Т-лимфоцитов. С возрастом тимус атрофируется – происходит возрастная инволюция. В детском возрасте тимус активно реагирует на антигенную стимуляцию в виде развития акцидентальной трансформации. У недоношенных плодов и новорожденных с незрелым тимусом развивается акцидентальная трансформация незрелого типа (АТНТ); у доношенных плодов, новорожденных и детей раннего возраста развивается акцидентальная трансформация зрелого типа, которая проходит несколько фаз:

1-я фаза – пролиферация лимфобластов и макрофагов, появление картины «звездного неба»;

2-я фаза – в корковой зоне тимуса наблюдается гнездное исчезновение лимфоцитов;

3-я фаза – за счет продолжающегося уменьшения содержания лимфоцитов в корковом веществе создается впечатление, что мозговое вещество более темное, чем корковое: инверсия слоев, начинающееся коллабирование; активация ретикулоэпителия, что приводит к увеличению числа телец Гассаля;

4-я фаза – уменьшается содержание лимфоцитов в мозговом веществе, слои перестают быть различимыми; тельца Гассаля сливаются и формируют кистозно расширенные образования (рис. 50 на цв. вкл.), заполненные эозинофильным содержимым;

5-я фаза – наступает резкое коллабирование долек, иногда в виде тяжей, тельца Гассаля уменьшаются в количестве и размерах.

Чаще наблюдается АТЗТ в раннем детском возрасте при инфекционных заболеваниях и злокачественных опухолях. Четвертая и пятая фазы АТЗТ соответствуют развитию вторичного иммунодефицита на фоне выраженной антигенной стимуляции.

132

ГЛАВА 5. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Приспособление – широкое биологическое понятие, объединяющее все процессы жизнедеятельности, благодаря которым осуществляется взаимодействие организма с внешней средой.

Приспособительные реакции охватывают как здоровье, так и болезнь и направлены на сохранение вида.

Компенсация – частное проявление приспособления для возмещения нарушенной структуры и функции при болезни. При болезнях процессы приспособления и компенсации сочетаются, поэтому в медицине принято говорить о компенсаторно-приспособительных процессах.

Процессы компенсации наиболее ярко представлены регенерацией, гипертрофией и гиперплазией; процессы приспособления – атрофией, перестройкой, метаплазией и организацией.

Процессы приспособления и компенсации в своем становлении и развитии проходят три стадии.

Первая стадия (становление, аварийная фаза) – это острая стадия, которая характеризуется усилением функции структурных компонентов клеток и органов с включением структурных резервов.

Вторая стадия (закрепление) – характерна относительно устойчивая компенсация, которая может длиться очень долго (например, компенсированный порок сердца).

Третья стадия (истощение или декомпенсация) – в разные сроки болезни в зависимости от многих условий наступает расходование всех компенсаторных реакций.

5.1. Атрофия

Атрофия – уменьшение объема клеток, тканей, органов со снижением или прекращением их функции. При атрофии уменьшение объема тканей и органов происходит за счет паренхиматозных элементов.

Атрофию необходимо отличать от гипоплазии (врожденного недоразвития органов и тканей).

Атрофию принято делить на физиологическую и патологическую, общую и местную.

Физиологическая атрофия происходит на протяжении всей жизни человека (атрофия тимуса, половых желез, костей, межпозвоночных хрящей и т.д.).

Патологическая атрофия возникает при нарушениях кровообращения, нервной регуляции, интоксикациях, воздействии биологических,

133

физических и химических факторов, недостаточности питания. Патологическая атрофия может быть общей и местной.

Общая патологическая атрофия проявляется истощени-

ем (кахексия), при этом отмечаются выраженные снижение массы тела, сухость и дряблость кожных покровов. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует, нет жировой клетчатки в большом и малом сальнике, вокругпочек, сохранившиесяееучасткиимеютбуро-коричневыйцветиз-за накоплениялипохромов. Впечениимиокарденаблюдаетсябураяатрофияс накоплениемвклеткахэтихоргановлипофусцина(рис. 51 нацв. вкл.). Внутренниеорганыижелезывнутреннейсекрецииуменьшенывразмерах.

Различают следующие виды истощения: алиментарное, развивающееся вследствие нарушения пищеварения (при нарушениях усвоения пищи, голоде); истощение при раковой кахексии (чаще при раке пищевода, желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта); истощение при гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса при разрушении аденогипофиза); истощение при церебральной кахексии, возникающее при сенильных формах деменции, болезнях Альцгеймера и Пика вследствие вовлечения в процесс гипоталамуса; истощение при других заболеваниях – хронические инфекции (туберкулез, дизентерия, бруцеллез).

Местная атрофия бывает дисфункциональной, вызванной недостаточностью кровоснабжения, от давления на органы или ткани, нейротической, от воздействия физических и химических факторов.

Дисфункциональная атрофия (атрофия от бездействия) развивает-

ся вследствие снижения функции органа (атрофия мышц при переломах костей, различных заболеваниях суставов, костной ткани альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов).

Атрофия вследствие недостаточности кровоснабжения развива-

ется при различных патологических процессах в артериях (атеросклероз, тромбоз) и артериолах, кровоснабжающих данный орган или ткань, например атрофия почек вследствие гиалиноза артериол при гипертонической болезни, атрофия головного мозга при атеросклерозе мозговых артерий.

Атрофия от давления на органы или ткани, например гидроцефа-

лия (водянка головного мозга) (рис. 52 на цв. вкл.), возникающая в результате давления накапливающего в избытке в желудочковой системе ликвора при нарушении его оттока, а также гидронефроз (водянка почки), когда нарушается отток мочи при закупорке мочеточника камнем или сдавлении его опухолью или воспалительным процессом. При этом почка превращается в мешок с тонкими стенками.

Нейротическая атрофия возникает при нарушении связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников. Чаще всего она

134

развивается в поперечно-полосатых мышцах при гибели мотонейронов спинного мозга или путей, иннервирующих данные мышцыпри полиомиелите. Примером нейротической атрофии также является атрофия мышц пригибелипирамидныхнейроновголовногомозгаубольныхсинсультом. Приэтомпоперечно-полосатыемышцыатрофируютсянеравномерно.

Примерами атрофии от воздействия физических и химических факторов являются атрофия костного мозга под воздействием лучистой энергии, атрофия коры надпочечников при длительном применении кортикостероидов.

Макроскопически внешний вид органов при местной атрофии различен: в большинстве случаев орган уменьшается, поверхность его гладкая (гладкая атрофия), реже отмечается зернистая атрофия (почки, печень).

5.2. Перестройка тканей

Перестройка тканей отражает их адаптацию к меняющимся условиям функционирования и проявляется гиперпластическими, атрофическими и регенераторными процессами. Примером перестройки тканей может служить коллатеральное кровообращение при затруднении тока крови в магистральных сосудах. При нем происходит расширение просвета вен и артерий, отходящих от пораженного магистрального сосуда, утолщение стенок за счет гипертрофии мышечных и новообразования эластических волокон. Структура мелких сосудов приобретает характер более крупных.

Особенно демонстративна перестройка остеонов в костях при изменении направления нагрузки на кость: после перелома кости, при рахите, заболеваниях суставов (см. далее «Регенерация костной ткани»).

Изменяется строение ткани в участках ателектаза легких (альвеолоциты приобретают кубическую форму в результате прекращения поступления воздуха).

Уплощение эндотелия кровеносных сосудов легких у новорожденных при расправлении легких и прекращении фетального кровотока – также пример перестройки тканей (адаптация к изменившимся условиям функционирования).

5.3. Метаплазия

Метаплазия – патологический процесс, при котором одна вполне дифференцированная ткань замещается другой вполне дифференцированной в пределах одного гистиотипа (эпителиального, реже – мезенхимального). Нервным и мышечным тканям метаплазия не свойственна.

135

Наиболее распространенной формой адаптационной метаплазии является замещение однослойного призматического или цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий при каком-либо хроническом раздражении или воспалении. Этот процесс, называемый также эпидермизацией, встречается в виде отдельных очагов (реже – в виде участков) в бронхах у заядлых курильщиков. Аналогичные изменения наблюдаются при формировании камней в выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, а также в желчных путях.

Дефицит витамина А в тканях вызывает эпидермизацию респираторного эпителия и выстилки мочевых путей. В этих органах, особенно в мочевомпузыре, плоскоклеточнаяметаплазиябываетиприхроническом воспалении. Если метаплазия сопровождается ороговением на участке вновь сформированного плоского эпителия, то внешне это выглядит в виде белых бляшек, от которых возникло название «лейкоплакия».

Смысл метаплазии как приспособительного процесса заключается в том, что во всех ранее приведенных примерах более прочный и устойчивый плоский эпителий лучше приспособлен к выживанию даже при воздействии на него твердыми камнями, выдыхаемым дымом сигарет и т.д. Однако многие естественные качества нормальной выстилки (секреция слизи, обеспечение скольжения желчи, мочи, герметичность и пр.) в зонах эпидермизации утрачиваются, поэтому в большинстве случаев такая метаплазия сопровождается дальнейшими осложнениями. Более того, если обстоятельства, предрасполагающие к метаплазии, сохраняются, то с течением времени они могут привести к малигнизации ткани.

Существует множество форм рака, возникших из очагов метаплазии (плоскоклеточные карциномы бронха, мочевого пузыря, молочной железы и др.). До настоящего времени нет четких представлений о том, когда происходит метаплазия – до начала канцерогенеза (развития рака) или на каком-то его этапе.

Ряд авторов допускают возможность метаплазии многослойного эпителия в однослойный цилиндрический, даже секретирующий (например, слизь). Так, на влагалищной порции шейки матки среди плоскоклеточной выстилки могут появляться островки железистого эпителия. Этот процесс называется псевдоэрозией шейки матки. Аналогичное замещение может происходить в дистальной трети пищевода при рефлюксном эзофагите (пищевод Баррета).

5.4. Гипертрофия и гиперплазия

Гипертрофия (от греч. hyper – чрезмерно, trophe – питание) – увеличение органа или ткани за счет ее паренхиматозных элементов (увеличение объема клеток).

136

Гиперплазия (от греч. hyper – чрезмерно, plaseo – образую) представляет собой увеличение количества клеток в органе или ткани, она наблюдается лишь в том случае, если клеточная популяция способна к синтезу ДНК.

Гипертрофия реализуется как за счет гиперплазии клеток, так и за счет увеличения размеров отдельных клеток. Это происходит в тех случаях, когда функциональная нагрузка велика и длительна, гиперплазия ультраструктур клетки может достигнуть высоких степеней, масса клетки увеличивается. Наблюдая этот процесс в световом микроскопе, говорят о гипертрофии клетки.

Ворганах, клетки которых не размножаются (миокард, ЦНС), этот процесс выражается исключительно в гиперплазии (увеличении числа структурных элементов) ультраструктур и, соответственно, в гипертрофии клеток. Там же, где клетки способны размножаться, орган увеличивается как за счет гипертрофии клеток, так и их гиперплазии.

Таким образом, гипертрофия есть «внешнее» выражение высокой степени гиперплазии.

Клинико-морфологически различают следующие виды гипертрофии: рабочая, или компенсаторная; викарная, или заместительная; гормональная (нейрогуморальная), или коррелятивная.

Рабочая, или компенсаторная, гипертрофия возникает под воздей-

ствием усиленной нагрузки, предъявляемой к органу или ткани. В физиологических условиях примером рабочей гипертрофии является увеличение массы поперечно-полосатой мускулатуры у лиц тяжелого физического труда, спортсменов.

Вусловиях болезни или патологического процесса органу либо его части приходится усиленно функционировать. Такой вид гипертрофии обычно встречается в полых органах: желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь.

Вклинической практике большое значение имеет рабочая гипертрофия миокарда. Морфологически различают два вида гипертрофии этого органа: концентрическую (рис. 53 на цв. вкл.), когда происходит утолщение миокарда без расширения полостей сердца, и эксцентрическую, сопровождающуюся значительным расширением полостей сердца.

Концентрическая гипертрофия развивается, как правило, при симптоматических артериальных гипертензиях. В таких случаях толщина стенки левого желудочка может достигать 3–4 см (в норме – 1,2 см).

Вслучаях декомпенсации полости сердца могут расширяться. Эксцентрическая гипертрофия возникает при пороках сердца, ког-

да в его полостях накапливается остаточная кровь. В таких случаях сердце может достигать больших размеров, особенно при аортальных пороках.

137

Микроскопически при гипертрофии миокарда кардиомиоциты увеличиваются в объеме, неравномерно утолщаются, их ядра становятся крупными, в строме увеличивается количество капилляров и аргирофильных волокон, увеличивается количество и размеры ультраструктур каждой клетки.

Если устранена причина, исход рабочей гипертрофии благоприятный. В противном случае происходит декомпенсация гипертрофированного органа с развитием в нем дистрофических, некротических и склеротических процессов.

Викарная, или заместительная, гипертрофия чаще развивается в парных органах при удалении одного из них или при удалении части органа (например, в легких).

Примером гормональной (нейрогуморальной), или коррелятивной,

гипертрофии в физиологических условиях может явиться увеличение матки при беременности.

Помимо гипертрофии и гиперплазии существует такое понятие, как гипертрофические разрастания. Они чаще всего возникают при воспалении в виде гиперпластических полипов, кондилом или же при нарушении лимфообращения и застое лимфы в нижних конечностях, что приводит к развитию слоновости вследствие разрастания соединительной ткани.

Кроме того, существуют виды патологической гипертрофии, когда увеличение органа происходит при отсутствии соответствующего стимула, например различные варианты циррозов печени, дилатационные и констриктивные формы кардиомиопатии.

Существует понятие ложной гипертрофии, когда орган увеличен в размерах не за счет паренхиматозных элементов (увеличение размеров сердца за счет разрастания жировой клетчатки при простом ожирении сердца).

Гиперплазия и гипертрофия тесно связаны и часто развиваются как сопутствующие друг другу процессы.

Гиперплазия бывает физиологической и патологической. Физиологическая гиперплазия подразделяется на гормональную и

компенсаторную. Первая из них представлена пролиферацией эпителиальных структур в молочной железе или матке во время беременности, вторая встречается в печени после ее частичного удаления (гемигепатэктомии).

Большинство форм патологической гиперплазии служат примерами избыточной гормональной стимуляции или воздействия факторов роста на клетки мишени. Примером влияния дисгормонального процесса является развитие железистой гиперплазии эндометрия (рис. 54 на цв. вкл.). Эта пролиферация обеспечивается воздействием гормонов гипо-

138

физа и эстрогенов яичников. В норме она останавливается повышенными уровнями прогестерона обычно за 10–14 дней до ожидаемой менструации, однако в некоторых случаях равновесие между содержанием эстрогенов и прогестерона может быть нарушено. Это приводит к абсолютному или относительному возрастанию уровня эстрогенов с последующей гиперплазией желез эндометрия.

Патологическая гиперплазия эндометрия является предраковым процессом, поскольку в ряде случаев на ее фоне может развиваться рак тела матки.

5.5.Регенерация

5.5.1.Общее учение о регенерации

Регенерация (от лат. regeneratio – восстановление, возмещение) – восстановление структуры и функции тканей после их повреждения и изнашивания. Регенерация представляет собой физиологический процесс, нормальное биологическое явление, обеспечивающее обновление структур в процессе жизнедеятельности организма. Однако в условиях повреждения тканей она приобретает несколько иной, более выраженный характер.

Различают следующие виды регенерации: физиологическую, репаративную и патологическую. Ранее считали, что регенерация ограничивается лишь органным и тканевым уровнями. В настоящее время стало очевидным, что физиологическая и репаративная регенерация – явление универсальное, свойственное не только тканевому и клеточному уровням, но и внутриклеточному, включая молекулярный. Например, регенерация поврежденной структуры ДНК, когда происходит сшивание поврежденных нуклеотидов и восстановление структуры нити ДНК. Регенерация, протекающая на молекулярном и ультраструктурном уровнях, ограничивается клетками, поэтому она получила название внутриклеточной.

Регенерация присуща всему животному и растительному миру, но проявления ее вариабельны у различных видов животных и растительных организмов. Так, у низших животных (плоские черви, некоторые иглокожие) она может быть тотальной, т.е. 1/100 или 1/1000 часть тела может регенерировать до восстановления целого организма. Например,

утритонов оторванные конечности вообще регенерируют полностью.

Увысших животных и человека такие формы регенерации не наблюдаются, так как по мере усложнения организации животных в процессе филогенеза регенерация приобретает новые качества. Все клетки организма человека в зависимости от их способности к регенерации

139