ниже первого разреза накладывается следующий кожный разрез длиною 5—6см.Из этого разреза производится дальнейшая препаровка сосуда вверх и вниз.

После того как сосуд выделен из окружающих тканей, можно без особого труда перевязать его ветви в пределах подкожного туннеля, между двумя разрезами, проводя на инструментах лигатуры вокруг этих ветвей. После перевязки ветвей захватывают верхний отрезок вены длинным инструментом, проведенным через туннель, и протаскивают его книзу. Если при этом крючком несколько приподнять кожный покров этого туннеля, то можно хорошо осмотреть все находящееся внутри и производить необходимые действия не вслепую, а под контролем зрения. Продолжая продвигаться в дистальном направлении, действуют подобно описанному выше и производят дальнейшие разрезы, пока не выделят и удалят необходимой длины участок вены.

Выделение и изъятие большой скрытой вены может быть произведено также из разреза, который служит для выделения бедренной артерии. Несколько небольших разрезов дают лучший косметический эффект, чем два широких разреза. Кроме того, при небольших разрезах заживление раны протекает лучше.

Изъятый участок большой скрытой вены промываетсяв направлении снизу вверхсолевым раствором гепарина. При этом под некоторым давлением проверяется наличие или отсутствие боковых отверстий. Если в одном из мест в стенке вены оказалась фонтанирующая боковая ветвь, то ее или перевязывают, или прошивают атрав-матичной иглой. Адвентицию вены удалять не следует. Только в пределах линии швов анастомоза сосуд несколько освобождают от адвенти-ции, чтобы облегчить наложение швов.

Если при наложении лигатур на ветви вены адвентиция несколько натягивается и образует небольшой изгиб сосуда, то тонкими сосудистыми ножницами надрезают ее в этом натянутом месте и устраняют изгиб сосуда. В особенности хорошо видны эти места натяжения адвентиции, когда сосуд заполняется раствором под давлением.

Последним, однако весьма важным моментом этого этапа операции по подготовке вены для шунта является маркировка нижнего конца сосуда.Учитывая наличие в вене клапанов, ствол вены переворачивают нижним концом кверху так, чтобы нижний конец был соединен во время наложения анастомоза швами с центральной частью артерии. Крайне неприятное ощущение испытывает хирург, когда после, казалось бы, блестяще выполненной шунтирующей операции заполнение шунта кровью сверху вниз происходит только до первого венозного клапана, и на протяжении этого отрезка определяется пульсация (здесь не следует заблуждаться, если имеется передаточная пульсация). Еще хуже обстоит дело, если происшедшая ошибка обнаруживается толь-

ко при послеоперационном контроле, во время ангиографии. Все это может произойти из-за недостаточной внимательности, приведшей к неправильному расположению аутовены.

Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани

Для применения большой скрытой вены имеется ряд ограничений. Наиболее существенным ограничением является недостаточная прочность этой вены. На больших магистральных сосудах (аорта, подвздошные, подключичные, общие сонные артерии), где трансплантат подвергается высокому давлению, большая скрытая вена, что само собой разумеется, неприменима. В этих случаях применяются искусственные протезы. Лучше всего себя зарекомендовали для этих операций протезы из фторолон-лавсана, тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда по своей структуре может быть тканой, вязаной или гомогенной (велюр).

Тканые,проницаемой структуры пористые протезы в биологическом отношении более выгодны. Они легче прорастают элементами соединительной ткани. Однако эта пористость стенки протеза из-за высокой проницаемости должна быть обязательно защищена по описанному ниже способу.

У больного забирается небольшое количество неподвергнутой еще гепаринизации крови в небольшой сосуд, в который помещают затем синтетический сосудистый протез. Избыток крови удаляют из протеза, сжимая его и протаскивая между двумя сомкнутыми пальцами. Если не подготовить таким образом сосудистый протез, может возникнуть большая кровопотеря.

Пористостьвязаныхсинтетических протезов меньше, поэтому описанная выше подготовка их не обязательна. Наряду с этим прорастание таких сосудов соединительной тканью протекает более длительно, и в связи с этим осложнения возникают тоже более часто. В целом эти сосудистые протезы повышенной плотности применяются при таких операциях, когда необходимо уменьшение проницаемости (при нарушениях свертываемости крови, как, например, при геморрагическом диатезе или при операциях, производимых с экстра-корпоральным кровообращением и т. д.). Такого рода протезы применяются у больных при общем тяжелом состоянии, в пожилом возрасте, когда потери даже небольшого количества крови через протез следует строго избегать.

Гомогенные (велюровые)протезы изготовляются по специальной текстильной технологии. Они хорошо заполняются и смачиваются кровью и объединяют в себе положительные качества обоих ранее упомянутых образцов протезов, однако они значительно дороже.

В целях улучшения биологических свойств сосудистых протезов из синтетического волокна были предложены различные методы пропитыва-